Formulaire de don pour les Bouchons d`Amour

Association
Les Bouchons d'Amour
Région Île de France
Association reconnue
d'Intérêt Général
Association de Bienfaisance
et d'Assistance
Présidente : Françoise COURTIN
3 rue de la Paix 93100 MONTREUIL
01.48.55.62.59/06.62.57.57.91
http://bouchonsfranciliens.webnode.fr
LES BOUCHONS D'AMOUR R6
Françoise COURTIN
3, rue de la Paix
93100 MONTREUIL
Vous pouvez participer au développement de la collecte des bouchons en
plastique en faisant un don. Le chèque sera libellé au nom "Les Bouchons
d'Amour".
Un reçu fiscal vous sera délivré par l'association nationale "Les Bouchons
d'Amour" qui reversera le montant de votre don en fonction des choix exprimés
ci-dessous.
MERCI pour votre soutien.
Société ......................................................
Mme, M. ...................................................
souhaite faire un don de ..........................
à l'association

Bouchons d'Amour ............ (indiquer le n° de département)
Pour son fonctionnement
Pour le financement de dossiers
(1 ou 2 choix possibles)

Bouchons d'Amour Région 6 (Ile de France)
Pour son fonctionnement
Pour le financement de dossiers
(1 ou 2 choix possibles)
 Bouchons d’Amour (association nationale)
Pour son fonctionnement
Pour le financement de dossiers
(1 ou 2 choix possibles)
Fait à ........................................................
Le ..............................................................
Signature
Bureau : Alain BROCARD – Françoise COURTIN – Jean-Michel DELETAIN - Gilles SECQ
Présidente de la Région 6 : Françoise COURTIN, 3 rue de la Paix 93100 MONTREUIL 01 48 55 62 59 [email protected]
Siège social : Les Bouchons d'Amour 14, rue Jules Chaplain 61400 MORTAGNE AU PERCHE