Dossier inscription Opel Adam Cup 2014

Opel ADAM Cup 2014
Dossier d’inscription concurrent(e)
Cette demande d’engagement doit être adressée par courrier à l’adresse suivante :
2HP Compétition - Opel ADAM Cup 2014
à l’attention de Karine HOT - Z.I. N°4 - 88700 RAMBERVILLERS
Tél : 03 29 37 18 62 - Fax : 09 67 21 18 62
Portable 06 82 55 42 89 - e.mail : [email protected]
1. CONCURRENT(E) / PILOTE
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse :
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………………………………………………………………………………………………
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Tél. portable :
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Tél. professionnel : ………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile :
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E.mail (obligatoire) : ………………………………………………………………………………………………
Site web :
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Licence de conducteur N° :
Nom de la fédération :
Groupe sanguin :
………………………………
………………………………
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Code A SA : ……………………………..
Type licence : …………………….……
Rhésus : ………………
N° permis de conduire :
………………………………
Délivré le / à : …………………………..
2. STRUCTURE D’EXPLOITATION
Nom structure d’exploitation :
Nom du Team Manager :
Adresse complète :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………
Fax : ……………………………………
Tél. portable Team Manager :
…………………………………………………………………………..
E.mail : ………………………………………….……
Site Web : ………………………………………....
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3. BENEFICIAIRE DES PRIMES
Concurrent :
Association :
Société :
oui
oui
oui
nom
non
non
Nom de l’association ou de la société: …………………………………………………………………………
(à remplir si le bénéficiaire des primes n’est pas le concurrent en nom propre)
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Le règlement des primes sera effectué par chèque bancaires, libellés à l’ordre du bénéficiaire
indiqué ci-dessus.
4. COMBINAISON ET DOTATION VESTIMENTAIRE PILOTE
Une combinaison Sparco et une dotation vestimentaire (1 veste, 2 T.Shirts ignifugés, 1 sac de
sport et 1 cartable copilote) seront remises aux équipages ayant réglé les droits d’inscription à
l’Opel ADAM Cup 2014.
5. DROITS D’INSCRIPTION
Le montant des droits d’inscription est de 1.500,00 €HT, soit 1.800,00 € TTC, par équipage à
régler par chèque bancaire à l’ordre de 2HP Compétition.
Je soussigné(e) Prénom et NOM du pilote,…………………………………………………… confirme mon
inscription à l’Opel ADAM Cup 2014.
Je m’engage à respecter le règlement sportif et technique de l’Opel ADAM Cup 2014, dans son
intégralité, tant dans sa forme que dans son esprit, ainsi que le règlement particulier de
chaque épreuve, sous peine de sanctions pouvant aller jusqu’à l’exclusion.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, sachant que
toute fausse déclaration figurant dans ce dossier m’exposerait à une sanction pouvant aller
jusqu’à l’exclusion de l’Opel ADAM Cup 2014 et que, dans un tel cas, toutes les sommes versées
resteraient acquises à 2HP Compétition.
Date :
Signature du pilote, précédée de la mention « Lu et approuvé. »
Récapitulatif des documents à joindre obligatoirement à ce dossier d’inscription à l’Opel ADAM Cup
2014 afin que celui-ci puisse être validé :
Règlement par chèque bancaire des droits d’inscription : 1.800,00 € TTC.
Une photocopie lisible de la licence pilote de l’année en cours.
Une photocopie lisible du permis de conduire.
Une photocopie lisible de la carte d’identité ou du passeport.
Une photo d’identité récente du pilote.
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