demande de devis multirisques habitation

SUFFREN ASSURANCES ASSOCIES
26, avenue de Suffren - 75015 PARIS
Téléphone 01 70 64 41 70 - Télécopie 01 70 64 41 78
www.socaf.fr
DEMANDE DE DEVIS MULTIRISQUES HABITATION
Nom et Prénom :.................................................................................................. Date de Naissance : .....................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................
Code postal et Ville : ....................................................................................................................................................................
RISQUE :
Vous êtes :
 Locataire
Il s’agit de votre :
 Résidence Principale
Votre habitation est un(e) :
 Appartement (  Meublé )
Le bâtiment a-t-il moins de 10 ans ?  OUI  NON
Nombre de pièces principales
|_|_|
Y a-t-il un détecteur de fumée ?  OUI  NON
 Propriétaire
 Copropriétaire
 Résidence Secondaire
 Maison individuelle
(Meublé )
Est-il en construction ?  OUI  NON
ADRESSE DU RISQUE :
N° et rue : ..............................................................................................................................................................................................
Commune ou Lieu-dit : .........................................................................................................................................................................
Code Postal et Ville : ....................................................................................................................................................................
RISQUES GARANTIS
Incendie et événements assimilés, Tempête, Grêle, Neige, Attentats, Dégâts des eaux, Vol/Vandalisme, Bris de Glaces,
Catastrophes Naturelles, Dommages électriques, Responsabilité Civile, Défense-Recours, Assistance au domicile
OPTIONS
 Accidents Ménagers
 Assurance scolaire :
 Remplacement à Neuf
Nom et prénom des enfants :
Date de naissance
- ....................................................................................
- ....................................................................................
- ....................................................................................
- ................................................
- ................................................
- ................................................
ANTECEDENTS D’ASSURANCE :
Le risque proposé a-t-il été assuré au cours des 24 derniers mois ?  OUI
Si oui :
Auprès de quelle compagnie ……………….…..
 NON
N° de contrat …………………………………….
Avez-vous eu, au cours des 24 derniers mois, des sinistres susceptibles d’être couverts par les garanties demandées ?
 OUI  NON
Date
.........................................
.........................................
.........................................
Nature
..............................................
..............................................
..............................................
Nombre
...............................................
...............................................
...............................................
Avez-vous fait l’objet d’une résiliation à l’initiative d’un précédent assureur ?  OUI
Si oui, motif exact, nom de la compagnie, n° de contrat :
•
•
•
Montant
............................................
............................................
............................................
 NON
Refus de souscription si 3 sinistres ou plus
Merci de nous retourner cette fiche de renseignements à : SAA - 26, avenue de Suffren 75015 PARIS ou par fax au 01 70 64 41 78
N° de Sociétaire SO.CA.F.: SP. .........................
Cachet de l’administrateur :
Votre numéro de fax : ....................................
Votre email : ...................................................
Garantie Financière et Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances Société Anonyme à
Conseil d'administration - Capital Social 180.000 €- R.C.S. PARIS B 392382768 - N° ORIAS 07 019 210
N° de TVA intracommunautaire : FR 63 392 382 768