Fièvre méditerranéenne familiale(FMF) Fièvre hibernienne familiale

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Version : 1
form.demande analyse Traps/FMF
Date : 02/03/2011
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Hôpital Erasme
Laboratoire de Génétique Moléculaire
Route de Lennik, 808 – B – 1070 Bruxelles
Professeur Marc Abramowicz ([email protected])
Formulaire de demande d’analyse du gène MEFV de la fièvre méditerranéenne familiale OU du gène TNFRSF1A
de la fièvre hibernienne familiale (TRAPS)
Ce formulaire complété est à joindre a tout prélèvement réalisé pour une recherche de mutation du gène MEFV de la fièvre
méditerranéenne familiale ou du gène TNFRS1A de la fièvre hibernienne familiale ou à envoyer au secrétariat du service de
Génétique Moléculaire (FAX : 02/555.42.12)
Courrier électronique : [email protected]
Identification du patient
Nom :
…..…………………………………………………………………………………………
Prénom : …..………………………………………………………………………………………..
Date de naissance (jj/mm/aaaa): …..………………………………………………………
Référence de notre laboratoire (numéro de secteur) : …..………………………
Origine ethnique du patient : …..……………………………………………………………
Médecin demandeur : …..………………………………………………………………………
Fièvre suspectée :
Fièvre méditerranéenne familiale(FMF)
Fièvre hibernienne familiale (TRAPS)
Raison de la demande :
Confirmation de diagnostic
Diagnostic de portage
Données cliniques
Confirmation de diagnostic :
Y a-t-il d’autres personnes atteintes dans la famille ?…………………… Les parents sont-ils consanguins ?………………………………….
Fièvre
Périodicité des fièvres (nombre d’épisodes/an) : …..……………………………………
Durée des épisodes de fièvres : …..……………………………………………………………
Température : …..…………………………………………………………………………………….
Douleurs abdominales
rash cutané
douleurs thoraciques
conjonctivite
diarrhées
Le patient est-il traité à la colchicine ? ……………..
vomissements
péritonite
sérosite
arthralgie
myalgie
amyloïdose
autres symptômes … : ……………………………………………………..
Si oui, répond-il favorablement au traitement ? …………………………………….
Diagnostic de portage :
Identification du cas index (sujet atteint) : …..………………………………………………………………………………………………………………….
Mutations identifiées chez le cas index (sujet atteint) : ……………………………………………………………………………………………………..
Liens de parenté avec le cas index (sujet atteint) : …………………………………………………………………………………………………………..