demande de licence “loisir” 2015-2016

Association Française de Culture Physique et de Culturisme Naturel
32 rue des Marronniers - 33110 Le Bouscat
Tél. : 07 86 41 51 80 - Courriel : [email protected] - Site internet : www.afcpcn.fr
DEMANDE DE LICENCE “LOISIR” 2015-2016
Nom du club :
Code Postal :
Noter obligatoirement le numéro de licence si l’adhérent était déjà licencié la saison précédente (les informations concernant l’adhérent ne sont pas à compléter dans ce cas, sauf si
modification)
Coût de la licence loisir (assurance comprise) : 18 €
RENOUVELLEMENT
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Noter ici le numéro de licence :
Nom .............................................................................. Prénom ....................................................................
Adresse complète ............................................................................................................................................
Code postal .............................. Ville ...............................................................................................................
Email ................................................................................ Date de naissance : ......... / ......... / .............. Nationalité .........................................
Discipline : Culture Physique
Signature :
ASSURANCES
Je reconnais avoir pris connaissance (son représentant légal si mineur), sur site www.afcpcn.fr, onglet « Affiliation – Licence », par mon club :
• des garanties « responsabilité civile et individuelle accident » dont je bénéficie par le biais de ma licence,
• de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires :
Je décide de souscrire aux garanties complémentaires, et je m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur. (document téléchargeable sur site
www.afcpcn.fr, onglet « Affiliation – Licence), ATTENTION UNE COPIE DE CETTE DECLARATION DOIT ETRE ENVOYE A L’ASSOCIATION
Coût de la licence loisir (assurance comprise) : 18 €
RENOUVELLEMENT
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Noter ici le numéro de licence :
Nom .............................................................................. Prénom ....................................................................
Adresse complète ............................................................................................................................................
Code postal .............................. Ville ...............................................................................................................
Email ................................................................................ Date de naissance : ......... / ......... / .............. Nationalité ....................... ..................
Discipline : Culture Physique
Signature :
ASSURANCES
Je reconnais avoir pris connaissance (son représentant légal si mineur), sur site www.afcpcn.fr, onglet « Affiliation – Licence », par mon club :
• des garanties « responsabilité civile et individuelle accident » dont je bénéficie par le biais de ma licence,
• de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires :
Je décide de souscrire aux garanties complémentaires, et je m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur. (document téléchargeable sur site
www.afcpcn.fr, onglet « Affiliation – Licence), ATTENTION UNE COPIE DE CETTE DECLARATION DOIT ETRE ENVOYE A L’ASSOCIATION
Coût de la licence loisir (assurance comprise) : 18 €
RENOUVELLEMENT
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Noter ici le numéro de licence :
Nom .............................................................................. Prénom ....................................................................
Adresse complète ............................................................................................................................................
Code postal .............................. Ville ...............................................................................................................
Email ................................................................................ Date de naissance : ......... / ......... / .............. Nationalité .........................................
Discipline : Culture Physique
Signature :
ASSURANCES
Je reconnais avoir pris connaissance (son représentant légal si mineur), sur site www.afcpcn.fr, onglet « Affiliation – Licence », par mon club :
• des garanties « responsabilité civile et individuelle accident » dont je bénéficie par le biais de ma licence,
• de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires :
Je décide de souscrire aux garanties complémentaires, et je m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur. (document téléchargeable sur site
www.afcpcn.fr, onglet « Affiliation – Licence), ATTENTION UNE COPIE DE CETTE DECLARATION DOIT ETRE ENVOYE A L’ASSOCIATION
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties d’assurances liées à la licence ainsi que de l’intérêt de souscrire des garanties complémentaires offertes par l’assureur (informations sur site
www.afcpcn.fr, onglet « Affiliation – Licence »,) et de la notice jointe par le club lors de l’adhésion. Je déclare accepter que les informations portées sur ma fiche individuelle soient traitées
informatiquement sachant que la loi du 6 janvier 1978 (art. 26 et 27) me donne droit d’accès et de rectification, et que mes coordonnées puissent être transmises à des organismes
extérieurs.
(*1) : En signant ce document, le Président du club :
LE PRÉSIDENT DU CLUB (*1)
- atteste avoir en sa possession le certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives des
Cachet et Signature
adhérents ci-dessus, ainsi que l’autorisation parentale des licenciés mineurs,
- s’engage à transmettre, et diffuser les informations concernant les garanties d’assurances auquel souscrivent l’adhérent, par la
licence,
- s’engage à faire signer aux licenciés le présent document ou tout autre document interne au club précisant les éléments ciDate : ........... / ........... / .....................
dessus.
FEUILLET A REMPLIR PAR LE LICENCIER et LE CLUB
A noter :
Le montant de l’affiliation est à régler par chèque, à l’ordre de la « AFCPCN ».
er
Les chèques ne seront encaissés qu’à partir du 1 septembre, date à laquelle commence la saison sportive.
Association Française de Culture Physique et Culturisme Naturel
- 32, rue des Marronniers - 33110 Le Bouscat, France
[email protected] – Association N°W332018782