A 2016 - Ligamys
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A 2016 TRAITEMENT PRIMAIRE Registre Suisse LCA LCA - Ligament croisé antérieur minimal Nom Instructions Prénom Sexe m / f N° de patient (interne) Rue Veuillez répondre à toutes les questions sauf autre indication. Pays Code postal Ville Date de naissance (JJ.MM.AAAA) Sozialversicherungsnr. (AHV) Côté Type de question I Droit I Gauche I réponse unique J à choix multiple Nom de naissance Lieu de naissance Informations obligatoires Pays de naissance (si pas CH) Informations recommandées (suivi de cas*) Données de base Date de l'accident/de la rupture Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 9 10 11 12 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 AnnéeIIIIIIIIIIIII Taille Poids ................ (en cm) (3 chiffres) ................ (en kg) (2 ou 3 chiffres) BMI sera calculé online Activité sportive principale Football Ski Tennis / Badminton Athlétisme Handball I I I I I Taille / Poids I non connus / non documentés I Squash I Uni hockey I Vélo I autres Interventions antécédentes du genou atteint aucune Suture méniscale médiale Méniscectomie médiale Suture méniscale latérale Méniscectomie latérale autres ....................... J J J J J J ....................... LACHMAN Examen Clinique Méthode de mesure Rolimeter KT1000/ KT2000 I I Lachmann côté lésé IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 >20 Lachmann controlatéral IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 >20 La différence sera calculée automatiquement Rupture du LCA antécédente controlatérale I oui I non Rupture du LCA antécédente controlatérale traitée chirurgicalement I oui I non Tegner Score (version validée) I I I I I I I I I I I 01234- Sick leave or disability pension because of knee problem Work: sedentary work, walking on even ground possible Work: light labour, walking on uneven ground possible but impossible to walk in forest Work: light labour (e.g. nursing); competitive and recreational sports, e.g. swimming, walking in forest possible Work: moderatly heavy labour (e.g. truck driving, heavy domestic work); recreational sports e.g. cycling, jogging on even ground at least twice weekly 5 - Work: heavy labour (e.g. building, forestry); competitive sports e.g. cycling, cross country skiing; recreational sports, jogging on uneven ground at least twice weekly 6 - Recreational sports: tennis and badminton, handball, basketball, downhill skiing, jogging at least five times per week 7 - Competitive sports: tennis, athletics (running), motocross, speedway, handball, basketball; recreational sports: soccer, ice hockey, squash, athletics (jumping)" 8 - Competitive sports: squash or badminton, athletics (jumping), downhill skiing 9 - Competitive sports: lower divisions, e.g. soccer, ice hockey, wrestling, gymnastics 10 - Competitive sports: national and international, e.g. soccer *Fallverfolgung: *Suivi de cas: Dans le but de pouvoir suivre le cas pour révisions chirurgical ou réoperations dont le suivi est réalisé par différentes cliniques et pour obtenir une bonne sécurité dans le croisement des données anonymisées, nous avons mis en place plusieurs Hashcodes (encodage à sens unique). Les informations relatives à l'identité (clinique, médecin, patient) sont stockées sur un serveur séparé dans un environnement sécurisé; le serveur central ne reçoit aucune donnée sensible, mais uniquement des clés neutres servant à suivre les patients. Copyright MEMdoc, 2016 All rights reserved (not scannable) 01.07.2016 A TRAITEMENT PRIMAIRE Registre Suisse LCA LCA - Ligament croisé antérieur minimal Page 2 de 3 Traitement Date du début de traitement Jour Mois IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Année IIIIIIIIIIIII Médecin traitant: Traitement traitement conservateur sans intervention chirurgicale traitement chirurgical avec auto- ou allogreffe traitement chirurgical avec dispositif médical I I I .................................................................... Prénom / nom En cas de traitement chirurgical avec greffe (Auto- ou Allogreffe) Nature de la greffe Type de greffe autogreffe tendon rotulien tendon quadricipital allogreffe semitendinosus autre ............... semitendinosus et gracilis I I I I I I I Fixation fémorale vis d'interférence non résorbable vis d'interférence résorbable pins buttons autre ......................... Saisie du dispositif médical I oui I non Fixation tibiale vis d'interférence non résorbable vis d'interférence résorbable pins buttons autre ......................... I I I I I OUI, Sélection du catalogue électronique. Si NON, description: ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... I I I I I En cas de traitement chirurgical avec dispositif médical J >=3 mm de translation antérieure en comparaison au côté controlatéral J Tegner Score >=4 J le patient n'est pas prêt à diminuer ses activités J sport à pivot/activité professionnelle J rupture primaire du LCA récente (<= de 21 jours lors Commentaires .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... de l'intervention) Lésions associées: traumatisme aucune ménisque médial ménisque latéral cartilage condyle médial cartilage condyle latéral cartilage plateau tibial médial cartilage plateau tibial latéral J J J J J J J Optionnel en cas de traitement conservateur sans chirurgie J cartilage rotulien J cartilage trochlée J LCP (PCL) J LLI (MCL) J LLE (LCL) J os J autres Localisation de la rupture du LCA ............................. J J J J J J J J microfractures plateau tibial médial J microfractures plateau tibial latéral J reconstruction du LCP J méniscectomie partielle médiale J méniscectomie partielle latérale J autres ............................. Classification de la rupture * (selon Fig. 1) Optionnel en cas de traitement conservateur sans chirurgie Localisation de la rupture du LCA A - proximale B - tiers moyen C - distale I I I Enveloppe synoviale du LCA 1 - intacte 2 - intacte > 50% I I Type de rupture du LCA 1 - un faisceau 2 - deux faisceaux 3 - effiloché I I I I 3 - intacte < 50% A - proximale Fig. 1- Classification de la rupture du LCA Gestes chirurgicaux associés aucun PRF (Platelet Rich Fibrin) collagen fleece suture ménisque médial suture ménisque latéral microfractures condyle médial microfractures condyle latéral B - tiers moyen C - distale Type de rupture du LCA 1 - un faisceau 2 - deux faisceaux 3 - effiloché Enveloppe synovial du LCA 1 - intacte 2 - intacte > 50% 3 - intacte < 50% Commentaires / Descriptions * Références Henle, P.R., C.;Perler, G.;Heitkemper, S.;Eggli, S., Dynamic Intraligamentary Stabilization (DIS) for treatment of acute anterior cruciate ligament ruptures: case series experience of the first three years. BMC Musculoskelet Disord, 2015. 2015, 16:27 Copyright MEMdoc, 2016 All rights reserved (not scannable) 01.07.2016