Prévention du risque d`erreur lors de l`administration du Chlorure de

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Commission sécurisation de la prise en charge
thérapeutique du patient
Version n°1
I.
Date de validation :
Mars 2013
Prévention du risque d’erreur lors de l’administration du
Chlorure de potassium injectable
DEFINITION :
Repérer les différentes étapes à risque dans l’utilisation du Chlorure de potassium
II.
OBJECTIFS :
Sensibiliser le personnel médical, paramédical et pharmaceutique de l’existence non
négligeable de risque lors de l’administration de KCl
Donner des outils pouvant limiter ces risques
III.
TEXTES REGLEMENTAIRES ET BIBLIOGRAPHIE :
Circulaire N°DGOS N°DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 relative au management
de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé ;
Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ;
Circulaire N°DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en vue de l’application du
décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables
associés aux soins dans les établissements de santé.
IV.
RAPPELS :
Le Chlorure de Potassium est un produit à risque, il fait parti de la liste des « never
events » du National Health Service en Grande –Bretagne et des accidents survenus en
France.
Pour le KCl,
 L’étiquetage des ampoules a été revu (AFSSAPS 2007)
 L’information de la notice RCP (Vidal) a été complétée.
V.
COMMENT LIMITER LES RISQUES ?
1. Disponibilité
Limiter la dotation des ampoules aux services qui en ont réellement besoin. Sécuriser la
dotation des services avec un minimum de présentation de produit (concentration,
volume).
S’assurer que des solutions de perfusion toutes prêtes contenant du potassium (solutés
polyioniques…) ne sont pas utilisables dans les protocoles de perfusion du service.
2. Stockage dans les services
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Commission sécurisation de la prise en charge
thérapeutique du patient
Date de validation :
Mars 2013
Prévention du risque d’erreur lors de l’administration du
Chlorure de potassium injectable
Version n°1
Identifier le produit comme médicament à risque avec une marque distinctive
(autocollant) dans l’emplacement de stockage qui doit être spécifique. Cette marque
correspondant à un minimum de connaissance sur l’utilisation de ce produit.
3. Prescription médicale
Réaliser une prescription claire et lisible en g de KCl/h
Standardiser la prescription par protocole
Avoir le plus souvent recours au KCl per os
4. Préparation infirmière : Nécessité d’un double contrôle
Vérifier le contenu de l’ampoule
Diluer le produit, ne pas dépasser une concentration maximum de 4g de KCl/l,
chez l’adulte
Etiqueter la seringue avec la dilution du produit
5. Administration : Nécessité d’un double contrôle
Passer le produit en perfusion I.V. lente avec une vitesse maximum de 1g de KCl/h
Surveiller régulièrement le passage de la perfusion, les paramètres vitaux et la
clinique du patient
Traçabilité rigoureuse des doses administrées
6. Formation
Informer dès l’IFSI, les futurs professionnels de la dangerosité potentielle du produit
et des règles fondamentales de préparation et d’administration
Mettre en place une vérification des connaissances des professionnels nouvellement
arrivés dans un service (ex quizz KCl annexe n°1)
7. Evaluation de la sécurité, de la prescription, de la dispensation, du stockage et de
l’administration du chlorure de potassium injectable dans l’établissement :
questionnaire à destination des établissements (annexe n° 2 Fiche d’évaluation de la
sécurité, de la prescription, de la dispensation, du stockage et de l’administration du
chlorure de potassium injectable dans l’établissement).
ANNEXE N°1 : QUIZZ
LE CHLORURE DE POTASSIUM (KCl)
UN DANGER POTENTIEL
CONNAISSEZ-VOUS LES REGLES DE PREPARATION ?
TESTEZ-VOUS
1. Que faire avant de débuter toute préparation ?
2. De quelle couleur sont les mentions sur l’étiquette du KCl ?
3. Comment reconnait-on une solution hypertonique ?
4. Quelles sont les règles d’administration d’une solution hypertonique de KCl ?
5. Quel est le contenu d’une ampoule (en grammes et en mmol) :
a. de 10 ml de KCl à 10% ?
b. de 20 ml de KCl à 20% ?
6. Quelle est la concentration maximale de la préparation du KCl chez l’adulte ?
7. Quelle est la vitesse maximale d’administration du KCl chez l’adulte ? Qu’arrive-t’il si la vitesse est
trop rapide ?
8. Doit-on préparer seul du KCl ?
9. Le KCl est-il compatible avec tous les autres médicaments ?
10. Que doit-on surveiller après l’administration de KCl ?
11. Que faire en cas d’erreur lors de l’administration ?
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LE CHLORURE DE POTASSIUM (KCl)
UN DANGER POTENTIEL
FICHE REPONSES ET AUTO EVALUATION : Cocher la case si réponse connue
1.
2.
Il est indispensable de vérifier la prescription et les mentions de l’étiquette du produit.
Règle des 5 B :
Bon
Patient (Nom, prénom, date de naissance)
Bon
Médicament (KCl …%)
Bonne
Dose
Bonnes
Modalités d’administration (IV lente,...)
Bon
Moment
□
□
Les mentions des étiquetages des spécialités à base de chlorure de potassium sont de couleur
rouge.
□
3. Une solution hypertonique se reconnait par la présence d’un bandeau bleu.
□
4. Une solution hypertonique doit être :
diluée
perfusée en IV lente
jamais d'injection IV directe.
perfusée à l’aide d’un système de contrôle de débit (PSE ou régulateur manuel type
dialaflow)
□
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5.
a. Une ampoule de 10 ml de KCl à 10% contient 1g de KCl soit 13,4 mmol.
b. Une ampoule de 20 ml de KCl à 20% contient 4g de KCl soit 53,6 mmol.
□
6. Chez l’adulte, la concentration maximale de la préparation est de 4g/l de KCl soit 53,6 mmol/l de
KCl.
□
7. Chez l’adulte, la vitesse maximale de perfusion doit être de 1g/h de KCl soit environ 13,4 mmol/h.
Si l’administration est trop rapide, le patient risque de faire un arrêt cardiaque.
□
8. Un double contrôle de la préparation à l’administration du produit est indispensable pour limiter
les erreurs, c'est-à-dire : lors des calculs de dose, des programmations de pompes, des lignes de
perfusions. La préparation doit être identifiable jusqu’à l’administration et l’étiquetage ne doit jamais
être enlevé avant emploi.
□
9. Non, le KCl est incompatible avec :
la phénytoine dans du G5% injection en Y (cristallisation immédiate)
dans du Ringer ou du NaCl 0,9% injection en Y (cristallisation en 4 h à T°C ambiante)
la méthylprednisolone
dans du NaCl 0,9% injection en Y (trouble en 4 h à T°C ambiante)
dans du Ringer lactate injection en Y (trouble immédiat)
l'amphotéricine B dans du G5% (physiquement incompatible)
le diazépam (injection en Y) (trouble apparaît et globules se forment)
La solution de KCl diluée a un pH compris entre 5 et 7 (légèrement acide).
□
10. Le potassium peut entrainer des troubles cardiaques , il faut réaliser un ECG de contrôle, il faut
surveiller également le ionogramme surtout la kaliémie.
Surveiller les paramètres cliniques,
biologique et cardiovasculaire du patient.
□
11. Lors d’une erreur deux cas de figures sont à distinguer :
administration d’une dose trop élevée : risque d’hyperkaliémie avec les signes : picotements,
paresthésie, faiblesse musculaire, hypotension, modifications de l’ECG, bradycardie…
administration d’une dose trop faible : le patient reste en hypokaliémie avec les signes : sensation de
fatigue, paresthésie, faiblesse musculaire, myalgies, perturbations du rythme cardiaque/
modifications de l’ECG, paralysie musculaire
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ANNEXE N°2 : FICHE EVALUATION
Evaluation de la sécurité, de la prescription, de la dispensation, du stockage et
de l’administration du chlorure de potassium injectable dans l’établissement
Etablissement :
date :
Nom de l’enquêteur :
qualité :
Critères de bonnes pratiques pour la prévention des erreurs d’administrations de
chlorure de potassium (KCL) 1,2,3
Fait
A faire et
date
échéance
Tous les services de soins utilisateurs de KCL injectable sont sensibilisés au risque
d’erreur (affiche produite par l’ANSM, etc…
Le personnel soignant concerné par la prescription, l’administration et la dispensation
de KCL injectable est formé au risque d’erreur lié à l’administration de KCL injectable
Le protocole d’accueil des nouveaux personnels soignants prévoit une formation aux
erreurs médicamenteuses dont celles liées aux KCL injectable
Les prescriptions de KCL injectable indiquent clairement la posologie, la solution de
dilution, le volume total et le débit de perfusion.
La prescription informatisée pour le KCL est développée et impose une dilution. Elle
fait apparaître un rappel sur le risque d’erreur lors d’administration de solution trop
concentrée ou trop rapide
L’établissement dispose de protocoles formalisés sur l’usage du KCl, précis, validés,
facilement accessibles et indiquant les concentrations maximales, les débuts de
perfusion maximum et les modalités de surveillance.
Un double contrôle des préparations injectables de KCl est toujours effectué avant
administration, par une personne différente.
Le stockage dans les services de soins des ampoules de KCl injectable est bien distinct
et isolé des autres injectables.
Autres actions prioritaires de prévention mises ne œuvre par l’établissement :
1- Agence nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé « Erreur lors de l’administration du
chlorure de potassium injectable » 2011.
2- NHS- National Patient Safety Agency ‘Patient Safety Alert ‘ 23 july 2002
3- Tubman et Coll “Best practices for safe handling of products containing concentrated potassium” BMJ 2005 ;
331 / 274-7
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ANNEXE N°3 : PLAQUETTE KCl
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