titre de transport accompagnateur 2015-2016

Titre de transport à présenter au conducteur à chaque montée
ANNEE SCOLAIRE 2015/2016
ECOLES PRIMAIRES (maternelles et élémentaires)
Demande d'autorisation exceptionnelle de transport sur service scolaire TED’
Accompagnateurs scolaires
Titulaire
Remplaçant
Cette demande doit être transmise obligatoirement au Conseil Départemental
A remplir obligatoirement par l’accompagnateur majeur et à viser par l’employeur
Mme/Melle/M. (rayer la mention inutile)……………………………………………………………
Adresse complète (rue, n°, commune)………………………………………… ………………
Trajet demandé : commune départ …………………….commune arrivée……………….......
Etablissement scolaire où sont déposés les élèves ………………………………………………
Période du ………………………………………………… au ……………………………………..
Entreprise de transport …………………………………… numéro de circuit ……………………
Fait le :…………………………………………………..
Signature de
l’accompagnateur
Cachet de
l’établissement scolaire
Cachet signature
de l’employeur
coordonnées employeur :
mail ……………………………….@............................. téléphone : ………………………….
Cadre réservé au service Transports Conseil Départemental de Meurthe-et-Moselle
Accord
Copie envoyée le :
au transporteur
Refus
cachet et signature :
à l’établissement
à l’employeur
à l’accompagnateur
⌧ sous réserve de places disponibles
⌧ sur les kilomètres en charge seulement
Conseil Départemental de M. & M. – Service Transports – 48 Esplanade Jacques Baudot – 54035 NANCY Cedex