bulletin d`adhésion Biotop

Biotop
Demande d’adhésion 2017
(à compléter et à renvoyer à : Biotop - 11 rue A. Fresnel - Unité G3 - 17180 Périgny)
Raison sociale de l’entreprise : .............................................................................................................
Numéro de SIRET : ......................................................
Code NAF :.................................................
Adresse : .................................................................................................................................................
Tél :................................................................................
Adresse mail : ...........................................
Nom du dirigeant : .......................................................
Nombre de salariés en 2016 : ..................
Adresse mail : .............................................................
Site internet : ............................................
Description de l’activité : ......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Nom, prénom et mail des interlocuteurs de l’entreprise intéressés par la vie du réseau Biotop :
-
Cotisation annuelle 2017
Cochez la catégorie correspondant au nombre de salariés de l’entreprise :
Taille de votre entreprise
Coût (hors champs de TVA)
> Entreprise sans salariés
100 €
o
> De 1 à 3 salariés
200 €
o
> De 4 à 9 salariés
300 €
o
> De 10 à 20 salariés
500 €
o
> De 21 à 40 salariés
800 €
o
> + de 40 salariés
1.500 €
o
Merci d’enregistrer ma demande d’adhésion au réseau Biotop pour l’année 2017.
Dès réception de ce document une facture vous sera envoyée. Chèques à l’ordre de «Biotop».
Cachet de l’entreprise :
Biotop est un projet porté par :
L’association Sphère(s) - 11 rue A. Fresnel - 17180 Périgny
Association loi 1901, créée le 06/12/2013, SIREN 801 908 567, siège au 6 rue Ampère - 17180 Périgny
Un justificatif vous sera envoyer par retour.
www.reseau-biotop.com