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FACULTE DE MEDECINE LYON SUD - CHARLES MERIEUX
Sujet d’examen du module 4 « Handicap, incapacité de dépendance »
Du Professeur Emmanuel Broussolle
Deuxième cycle des études médicales
Année Universitaire 2009-2010
CAS CLINIQUE MODULE 4
ENONCE
Un homme de 76 ans, droitier, est hospitalisé aux urgences en milieu de journée pour la survenue d’un
déficit moteur hémicorporel gauche à prédominance brachio-faciale. L’interrogatoire nous apprend
que le patient a ressenti une première fois une faiblesse de la main gauche deux jours auparavant, mais
que les signes ont régressé en 30 minutes. La veille au soir de l’hospitalisation, le patient a noté une
maladresse de la main gauche au moment du dîner. Il a préféré aller se coucher. C’est au réveil le
lendemain matin que le patient a noté un déficit hémicorporel gauche plus net, qui s’est aggravé
nettement vers 10h du matin, conduisant à l’hospitalisation vers 12h. Les antécédents comportent une
HTA non traitée, une hypercholestérolémie traitée par pravastatine 20 mg le soir, un tabagisme évalué
à 20 paquets-année, arrêté vers l’âge de 50 ans. Sur le plan chirurgical, on retrouve une intervention
pour hernie inguinale droite à l’âge de 45 ans, la mise en place d’un stent coronarien à l’âge de 67 ans,
et une opération de cataracte des deux yeux à l’âge de 72 ans. Il n’y a pas d’antécédent traumatique.
L’examen clinique montre une hémiplégie gauche avec déficit moteur massif au membre supérieur
gauche. Le patient peut mobiliser sur ordre le moignon de l’épaule, mais ne peut pas élever le bras
gauche. Il y a simultanément une hypotonie du membre supérieur gauche. La marche est possible avec
un frottement du pied gauche à chaque pas. La force oppositionnelle est diminuée au membre inférieur
gauche. Il existe une paralysie faciale gauche d’allure centrale, avec affaissement de la commissure
labiale gauche, mais préservation de la fermeture des yeux. Le patient a une légère dysarthrie. Les
réflexes sont plus vifs à gauche. Le réflexe cutané plantaire gauche indifférent. Le reste de l’examen
neurologique ne montre pas d’autre anomalie. Il est évoqué un accident vasculaire cérébral (AVC) et
demandé un scanner cérébral sans injection. L’examen est réalisé dans l’après-midi vers 16h.
QUESTION N°1
Voici l’image du scanner cérébral sans injection. Décrivez l’image, et indiquez le mécanisme de
l’AVC.
QUESTION N°2
Après la prise en charge en service de médecine, le patient est muté en en centre de rééducation au
15ème jour. A ce stade, la dysarthrie a quasi disparu, tandis que la régression du déficit brachial gauche
est incomplète. Sur ordre, le patient peut lever le bras gauche, mais avec une main creuse du côté
gauche. La force oppositionnelle est diminuée au bras gauche, au poignet gauche, aux doigts de la
main gauche. La force de la pince pouce-index est insuffisante du côté gauche, et le patient ne parvient
pas à réaliser facilement l’opposition entre le pouce et successivement les autres doigts de la main
gauche. Le pianotage est également difficile à réaliser au niveau de la main gauche. Les réflexes sont
vifs et diffusés aux membres inférieur et supérieur gauches, et on note des syncinésies, un signe de
Babinski gauche et un signe de Hoffmann gauche.
Un testing musculaire est réalisé par le kinésithérapeute. Quel est l’intérêt de celui-ci, quels sont les
différents scores et leur signification, et, dans le cas de ce patient, quel score donneriez-vous en
proximal et en distal au membre supérieur gauche d’après les données de l’examen clinique ?
QUESTION N°3
Après un mois de rééducation, le patient semble avoir assez bien récupéré de son déficit du membre
supérieur gauche. L’interrogatoire de l’équipe soignante note cependant que le patient a toujours des
difficultés importantes. Il utilise peu sa main gauche dans les gestes de la vie quotidienne. Il oublie parfois d’explorer le côté gauche du corps lors de la toilette, ou du visage lors du rasage, et son espace
gauche (pour la prise des aliments ou des objets, ou lors des déplacements). Lorsque vous demandez
au patient d’élever les deux bras en même temps, il n’élève que le bras droit. Dans la manipulation des
objets, le patient tente de se débrouiller avec sa seule main droite. Quel syndrome vous évoquent ces
observations ? Quelle en est sa définition ? Quels autres signes recherchez-vous à l’examen ?
QUESTION N°4
Le patient s’inquiète sur un possible handicap résiduel. Quelle est la définition du handicap, quelle est
la principale échelle de handicap utilisée dans le suivi des patients atteints d’AVC ?
QUESTION N°5
Les difficultés rencontrées par ce patient âgé posent le problème de l’autonomie lors du retour à
domicile. Donnez les différents items et les niveaux d’évaluation constituant l’échelle de Mesure
d’Indépendance Fonctionnelle (MIF), très employée chez les personnes âgées.
CORRIGE DES QUESTIONS
QUESTION N°1
Le scanner montre un processus lésionnel de l’hémisphère droit, au niveau du cortex moteur primaire
dans la circonvolution frontale ascendante droite. Cette lésion se présentant comme une hypodensité,
ceci est en faveur d’un processus ischémique récent de l’artère cérébrale moyenne (ou sylvienne)
droite (branche pré-rolandique).
QUESTION N°2
Le testing musculaire permet de réaliser une cartographie du déficit musculaire, en attribuant à chaque
muscle ou groupe musculaire un chiffre sur une échelle en 6 points :
-
0 : absence de toute contraction
-
1 : contraction sans déplacement perceptible (contraction palpable, visible)
-
2 : déplacement possible mais après élimination de l’effet de la pesanteur
-
3 : déplacement possible contre la pesanteur
-
4 : résistance possible à une force supérieure à la pesanteur, mais déficitaire
-
5 : force musculaire normale
Le testing musculaire a un intérêt diagnostique (permet d’identifier précisément les muscles touchés et
ainsi les niveaux d’atteinte de la motricité), et de suivi évolutif (permet d’apprécier l’aggravation ou
l’amélioration spontanée d’un déficit, ou encore l’efficacité d’une thérapeutique, médicament, ou
rééducation) .
Dans le cas du patient présenté, le score au testing musculaire peut-être estimé à 4/5 en proximal et à
3/5 en distal.
QUESTION N°3
Le patient présente très vraisemblablement une hémi-négligence gauche. La négligence unilatérale
est l’incapacité de rendre compte, de répondre à ou de s’orienter vers les stimuli
controlatéraux à une lésion non expliquée par un déficit sensoriel ou moteur. Chez les sujets
droitiers, il s’agit le plus souvent d’une négligence gauche. Le patient a une négligence
motrice gauche typique, mais celle-ci semble aussi intéresser son espace gauche.
A l’examen, lorsque l’hémi-négligence gauche est complète, celle-ci est mise en évidence par
les tests suivants: dessin spontané (horloge), copie (ex une marguerite), dénomination et
désignation d’images distribuées sur une page ; biffage de lignes, repérage de signes sur une
page, lecture et dictée de phrases et mots (omission de la partie gauche de la feuille et des
stimuli ; évocation de lieux connus ; extinction visuelle ou tactile (le patient lors de la
stimulation bilatérale ne perçoit plus le stimulus du côté gauche qui est perçu correctement de
manière unilatérale).
QUESTION N°4
Un handicap résulte pour un individu donné d’une déficience ou d’une incapacité qui limite ou
interdit l’accomplissement d’un rôle normal (en rapport avec l’âge, le sexe, les facteurs sociaux et
culturels). On parle parfois de « désavantage social ».
L’échelle de handicap dans les AVC est l’échelle de Barthel
QUESTION N°5
L’échelle de Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (MIF) a les caractéristiques suivantes :
-
Il y a 6 items : Soins personnels, Contrôle des Sphincters, Mobilité-transfert, Locomotion,
Communication, Conscience du monde extérieur.
-
Les niveaux de dépendance vont de 1 à 7 : 7 : indépendance complète ; 6 : Indépendance
modifiée (avec appareillage par exemple) ; 5 : Surveillance ; 4 : Aide minimale (25%) ; 3 :
Aide moyenne (50%) ; 2 : Aide maximale (75%) ; 1 : Aide totale (100%).