FORUM FRANCOPHONE DE LA SECURITE ROUTIERE LA SECURITE ROUTIERE DES

Un Peuple Un but Une Foi
FORUM FRANCOPHONE DE LA SECURITE ROUTIERE
LA SECURITE ROUTIERE DES JEUNES
Enjeu de développement dans l’espace francophone
Hôtel des Almadies - Dakar 6 et 7 Novembre 2014
Formulaire d’inscription
Ce formulaire peut être photocopié.
Il est à compléter par chaque personne intéressée et à renvoyer à l'adresse suivante :
LASER International
BP 24338 – Ouakam – Dakar SENEGAL - Tel: (+ 221) 77 63 737 08 - par mail: [email protected]

 Monsieur
 Madame
 Mademoiselle
Nom.................................................................................................................................................................................................................................
Prénom………………………………………………………………………………………………………..............................................................................
Pays : …………………………………………………… Délégué officiel Membre délégation Association  ONG  Autres……...
Organisme.....................................................................................................................................................................................................................
Fonction.......................................................................................................................................................................................................................
Adresse...........................................................................................................................................................................................................................
Code postal.........................................................................Ville.....................................................................................................................................
Téléphone........................................................................Télécopie....................................................Portable.............................................................
Email................................................................................................................................................................................................................................
JOUR DE PARTICIPATION ENVISAGÉE
 6 NOVEMBRE
 7 NOVEMBRE
FRAIS D’INSCRIPTION :
Pour la participation à la totalité du Forum francophone, les frais d’inscription sont d'un montant 60 000 FCFA ou 90 €.
Ils couvrent les frais d’inscription, le dossier du Forum, la participation aux sessions, la restauration, le dîner de gala
Le dossier d'inscription complet doit être accompagné du règlement de la totalité des frais par virement ou par
chèque. Une facture est adressée sur demande de l’intéressé.
Inscription au Forum - 60 000 FCFA ou 90€
Le règlement est effectué :
 par chèque ci-joint

Facture demandée 
Date...........................................
 par virement interbancaire


 oui
Identification BANCAIRE
LASER INTERNATIONAL
Banque SGBS – Point E Bd de l’Est Dakar
Code établissement SN011 SGBS
Code guichet
01017
N° de compte
14000796123
Clé RICE
84
 non
Signature...................................
LASER INTERNATIONAL - BP 24 338 Ouakam – Dakar SENEGAL – Tel : (221) 77 637 37 08
[email protected]
Un Peuple Un but Une Foi
HEBERGEMENT / DAKAR
Les frais d’inscription ne couvrent pas l’hébergement qui est à la charge du congressiste , ainsi que
les frais annexes
a) Hôtels :
- King Fahd Palace**** 4étoiles luxe - Adresse : Route de la pointe des Almadies - DAKAR
- Hôtel Fleur de Lys *** 3 étoiles luxe – Adresse : Route de la Pointe des Almadies - DAKAR
- Hotel Océan – Adresse : Yoff ranrhar - DAKAR
b) Déplacements – les transferts aéroport hôtel sont assurés sur demande par des navettes ;
- Distance entre hôtel des Almadies, lieu de la manifestation et King Fahd Palace : 400 m
environ,
- Distance d’avec l’Hôtel Fleur de Lys : 1 km environ ;
- Distance d’avec l’hôtel Océan : 4,5 km environ
Choix 1 :
Hôtels / Hotels
Chambre single
Hôtel King Fahd Palace**** luxe
1km de la manifestation
Standard + petit déjeuner
Tarifs FCFA
Chambre double (prix 2 personnes)
Tarifs Euros
80 000
Tarifs F CFA
Tarifs Euros
99 €
65 000
121€
Choix 2 :
Hôtels / Hotels
Chambre single
Hôtel Fleur de Lys*** luxe
1km de la manifestation
Tarifs FCFA
Standard + petit déjeuner
Chambre double (prix 2 personnes)
Tarifs Euros
80 000
121€
Tarifs F CFA
65 000
Tarifs Euros
99 €
Choix 3 :
Hôtels / Hotels
Chambre single
Hôtel Océan
5 km de la manifestation
Tarifs FCFA
Standard + petit déjeuner
Chambre double (prix 2 personnes)
Tarifs Euros
50 €
33 000
Tarifs F CFA
36 000
Tarifs Euros
55 €
Merci de cocher vos choix :

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Date et heure d’arrivée prévues :………………………………………………………………………………
Dates et heures de départ prévues :……………………………………………………………………………
Nous vous remercions de renvoyer le formulaire
mail à [email protected]
Le règlement est effectué :
 par chèque ci-joint

 par virement interbancaire

Facture demandée  
 oui
Date...........................................
 non
Identification BANCAIRE
LASER INTERNATIONAL
Banque SGBS – Point E Bd de l’Est Dakar
Code établissement SN011 SGBS
Code guichet
01017
N° de compte
14000796123
Clé RICE
84
Signature...................................
LASER INTERNATIONAL - BP 24 338 Ouakam – Dakar SENEGAL – Tel : (221) 77 637 37 08
[email protected]