stratégie diagnostique et thérapeutique devant des douleurs

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DEVANT DES DOULEURS ABDOMINALES
CHEZ LA FEMME ENCEINTE (1)
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DEVANT DES DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LA FEMME
ENCEINTE
Dr Aurélia Chauveaud-Lambling
Pr Hervé Fernandez
1. GÉNÉRALITÉS
La grossesse entraîne assez rapidement d'une part des modifications anatomiques (migration de l'appendice, des anses) et
d'autre part une prise en charge modifiée par la présence de cet utérus gravide.
Par ailleurs, la distension de la paroi abdominale entraîne une diminution du réflexe de défense de la paroi pouvant
entraîner un retard au diagnostic.
On retrouve des modifications du bilan biologique qui doivent être considérer comme physiologiques chez la femme
enceinte telles que l'hyperleucocytose, l'augmentation de la vitesse de sédimentation (c'est pour cela que l'on dose
préférentiellement la CRP), les modifications de l'amylasémie avec une augmentation régulière du taux de la 6éme à la
25éme semaine d'aménorrhée puis une stabilité de ce taux qui reste toutefois supérieur à la normale. Les infections
urinaires sont très fréquentes ; l'ECBU peut retrouver des germes et égarer le diagnostic.
Toute pathologie abdominale va avoir elle même une répercussion sur la grossesse. La contractilité utérine va augmenter
en réponse à une situation fébrile , inflammatoire ou infectieuse ; il y a donc un risque d'avortement ou d'accouchement
prématuré. Il faudra ajouter une tocolyse à la prise en charge médico -chirurgicale des urgences abdominales et à partir du
seuil de viabilité fœtale (24 SA), discuter de la corticothérapie à faibles doses ( Célésténe 12 mg IM / jour pendant 48 H ) à
visée f œtale (accélération de la maturité pulmonaire) ainsi que de la prise en charge dans une maternité adaptée. La
césarienne dans le même temps qu'un traitement chirurgical peut être envisagée si on estime le f œtus assez mature et
avec un meilleur pronostic ex utero ; c'est le cas après 34 SA en général ou en cas de souffrance fœtale aiguë.
Dans le même ordre d'idée, il faudra penser à protéger au mieux le f œtus des irradiations par les rayons X . Sachant
qu'une dose inférieure à 5 rads est sans risque malformatif et sans risque de retard de croissance pour le f œtus et qu'un
ASP délivre 290 mrads, il suffit donc d'éviter la répétition inutile des examens. Le scanner peut être fait si il est nécessaire
pour la prise en charge maternelle. L'IRM doit être privilégiée si elle apporte les mêmes informations et l'échographie,
abdominale et transvaginale, peut être évidemment l'examen de départ à répéter sans problème si elle est suffisamment
contribuable.
2. Appendicite aiguë et grossesse
Le diagnostic est souvent difficile car sa présentation peut être atypique ; il sera alors d'autant plus tardif et on retrouve
ainsi une fréquence élevée des formes perforées et des péritonites.
La fréquence de l'appendicite , plus importante pendant le deuxième trimestre (1 cas sur 2), est identique à celle en dehors
de la grossesse pour le même age mais on note une diminution actuelle en raison du taux élevé d'antécédent
d'appendicectomie chez la jeune femme.
Le pronostic de la grossesse est altéré par la survenue de cette pathologie et ce majoritairement lorsqu'il y a un contexte
de péritonite. La mortalité maternelle n'est pas toujours nulle en fonction des séries. L'accouchement prématuré est la
complication la plus fréquente, déclenché une fois sur deux lorsqu'il y a un contexte de perforation. On peut aussi voir des
chorioamniotites par contiguïté ou par voie hématogène. Devant tout vomissement, même au premier trimestre de la
grossesse quand des vomissements gravidiques sont souvent diagnostiqués, on doit éliminer le diagnostic d'appendicite. La
fièvre et la défense abdominale orientant habituellement le diagnostic, sont inconstantes.
Les diagnostics différentiels sont la fausse couche spontanée précoce fébrile, la torsion d'annexe, le kyste hémorragique du
corps jaune et la grossesse extra utérine droite. L'échographie fera le diagnostic ; il est rare d'avoir à réaliser une
cœlioscopie pour obtenir le diagnostic mais cela peut être nécessaire.
Au dernier mois de la grossesse, le diagnostic est difficile et le pronostic est sévère. La contracture utérine est globale ou
encore localisée au bord droit (1 cas sur 2). La fièvre peut être absente ou modérée.
Les diagnostics différentiels sont alors une pyélonéphrite droite aiguë (mais attention, elle peut être associée), une
nécrobiose de fibrome, une cholécystite aiguë ou une pancréatite aiguë.
Il a été décrit des formes pendant le travail ou le post-partum mais de façon très rare.
Le diagnostic est très souvent confirmé par l'échographie mais la cœlioscopie peut être diagnostique et thérapeutique. Elle
est possible jusqu'à 24 à 28 semaines d'aménorrhée (SA) avec idéalement un démarrage de l'intervention par une micro
cœlioscopie dans l'hypochondre gauche ou à mi -distance entre la xiphoïde et l'ombilic. Selon l'habitude du chirurgien,
l'utilisation de l'open c œlioscopie peut être ici tout à fait utile. Evidemment on s'abstiendra de toute canulation endoutérine
comme il est souvent fait en gynécologie. On aura veillé à dessiner le fond utérin sur la peau au préalable afin d'avoir ce
repère que l'on perd une fois le pneumopéritoine installé. La pression intra abdominale est maintenue à 12 mmHg
maximum. Les conséquences à long terme du CO2 sur le fœtus ont été étudiées et aucune morbidité n'a été signalée. La
bascule latérale gauche et la mise en position de Trendelenburg de la patiente peuvent être utiles. On peut être amené à
convertir par une incision en FID mais la c œlioscopie aura permis de localiser l'abcès. Passé le terme de 24-28 SA,
l'intervention nécessite une laparotomie d'emblée ; par McBurney, Jalaguier, transversale ou médiane sous ombilicale. Une
tocolyse et une antibiothérapie intraveineuses seront instaurées. La césarienne dans le même temps peut être envisagée
(cf. Généralités).
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Conduite à tenir devant une occlusion intestinale aiguë (1)
Conduite à tenir devant une occlusion intestinale aiguë (2)
Conduite à tenir devant une occlusion intestinale aiguë (3)
Les péritonites de l’adulte (1)
Les péritonites de l’adulte (2)
Les péritonites de l’adulte (3)
Les péritonites de l’adulte (4)
Les péritonites de l’adulte (5)
Diagnostic des syndromes douloureux de la fosse iliaque droite
Stratégie diagnostique et thérapeutique devant des douleurs abdominales chez la femme enceinte (2)
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