Inscription Moto

Moto-Cross / Yverdon
Emplacement : Montagny s/Yverdon
Le dimanche 28 juillet 2013
Course dans le cadre du Championnat Suisse
Side-car, pré 68, pré 75B, TwinShock
BULLETIN D’ENGAGEMENT
PILOTE :
Nom et Prénom
Adresse
Ville
N° Postal
Né le
N° téléphone
E-mail
N° natel
Marque
de la moto :
Cylindrée :
Année
N° départ souhaité
L'horaire des courses et le règlement sont consultables sur le site : www.romailler.com Le pilote déclare d’ores et
déjà en respecter les clauses sans réserve.
Signature du pilote :
Catégories :
______________________
Pré-68A
Pré-75B
Date : ______________________
TwinShock Side-cars
Vintage
Club
PASSAGER :
Nom et Prénom
Adresse
NPA
Ville
Né le
L'horaire des courses et le règlement sont consultables : www.romailler.com Le passager déclare d’ores et déjà en
respecter les clauses sans réserve.
Signature du passager :
______________________ Date : ______________________
Le soussigné certifie être en possession d’une assurance accident personnel. Le club organisateur décline toute
responsabilité et poursuite à son égard.
Vous pouvez consulter votre inscription sur le site : www.romailler.com
Montant des engagements : (sauf cat. Club) CHF. 60.—
Bulletin à retourner au plus vite à l’adresse suivante :
Engagement et renseignements :
Romailler Claude-Alain
Av Kiener 21
1400 Yverdon-les-Bains
Natel 076 456 40 77