FICHE DE RENSEIGNEMENTS / Saison 2014 - 2015

FICHE DE RENSEIGNEMENTS / Saison 2014 - 2015
PIECES A FOURNIR :
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Bulletin d’inscription (peut être fourni le jour de l’inscription)
Photocopie du Certificat médical (daté de moins de trois mois) / L'original devra toujours rester avec vous!
o A l'exception du passage N.1 de plongée, il devra être rédigé par un médecin fédéral FFESSM ou
médecin du sport
En cas de changement
1 photo d’identité
d'adresse
postale,
de
Paiement par chèque uniquement
numéro de téléphone,
o (possibilité de payer en 3 fois)
d'adresse mail, merci de
Autorisation parentale pour les mineurs
nous avertir dans les plus
Photocopie de la carte d’étudiant (tarif étudiant seulement)
bref délais afin que nous
Photocopie des diplômes obtenus (ex: cartes CMAS, plongée N.1, RIFA, TIV, ...)
mettions à jour votre fiche.
DATE D’INSCRIPTION :
Mardi 16 septembre 2014 à 20h30 à la Direction des Sports Pour les Anciens
Palais des Sports Pierre de Coubertin, Avenue de Geesthacht – 78370 PLAISIR
Jeudi 18 septembre 2014 à 20h30 à la Direction des Sports
Pour les Nouveaux
Palais des Sports Pierre de Coubertin, Avenue de Geesthacht – 78370 PLAISIR
COTISATIONS :
- Plaisirois : 191 €
- Non Plaisirois : 205 €
- Etudiants : 150 €
- Enfants : 100 €
Ces prix comprennent la licence et l’assurance loisir 1
- En supplément: un chèque de 15€ pour les plongeurs qui passeront le N.1
(Comprend: Carnet de plongée, Passeport, Carte de N.1)
- Pour les moins de 16 ans: un des parents ou le tuteur légal devra prendre une ''Assurance Passager'' et devra
être présent lors des séances.
HEURES D’ ENTRAINEMENT :
Piscine Intercommunale des Clayes sous Bois - Rue Pablo Neruda
- Plongée Niveau 1 & (2)
- Nage avec palmes
Le Mardi de 20h30 à 22h30
- Tir sur cible
-
Plongée Niveau (1), 2, 3, 4
Nage avec palmes
Apnée
Le Jeudi de 21h00 à 23h00
Reprise le mardi 23 septembre
Reprise le jeudi 25 septembre
LISTE DES MEDECINS FEDERAUX A PROXIMITE:
- Thierry DESMARCHELLIER - Tel. : 01 75 21 33 34
Rue Guillaume de Bois Nivard 78640 NEAUPHLE LE CHÂTEAU
(à l’entrée de NEAUPHLE LE CHATEAU, à gauche en venant de PLAISIR, au rez-de-chaussée)
- Pierre LACOMBE - Tel. : 01 30 69 63 00
Centre Médical Claude Bernard 3, avenue du Mont Cassel - 78990 ELANCOURT
- Cette liste n’est pas exhaustive, voici les adresses internet pour plus d’information :
Liste des médecins de la FFESSM : http://www.ffessm-cif.fr/accmedecins.html
Contacts:
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Notre Président: José XAVIER (06 32 65 59 47 ou [email protected])
Notre Secrétaire: Alain GUERNON ([email protected])
Notre Trésorier: François TUOT ([email protected])
IMPORTANT
L’inscription ne sera définitive qu’une fois le dossier complet.
Sans ce sésame, il n'y aura pas d'accès à la Piscine.
http://www.lapalmeplaisiroise.fr