Merci de l`intérêt que vous portez à notre association et de votre

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Merci de l`intérêt que vous portez à notre association et de votre
Merci de l'intérêt que vous portez à notre association et de votre demande d'informations
sur notre programme d’accueil des chiens d’assistance en formation.
MILA est une association sans but lucratif qui a été créée par des familles d'accueil, des
personnes en situation d’handicap et des instructeurs canins. L’une de ses missions est
d'aider les personnes en situation d’handicap en leur fournissant gratuitement des chiens
d’assistance.
MILA entraîne quatre types de chiens d’assistance différents:




Les chiens d’Eveil pour les enfants ayant un trouble autistique ou pour les adultes
ayant un problème de sociabilité lié à un handicap;
Les chiens d’Alerte qui aident les personnes épileptiques ou souffrants de diabètes;
Les chiens Entendeurs pour les personnes ayant une déficience auditive;
Les chiens d’Aide qui travaillent avec les personnes handicapées médicaux ou
physiques.
Les familles d'accueil sont bénévoles. Les frais de nourriture ainsi que les frais vétérinaires
liés au suivi des chiens sont entièrement pris en charge par MILA.
Les familles d'accueil sont accompagnées dans leur mission de sociabilisation et d'éducation
du futur chien d'aide par l'équipe MILA. Elles s'engagent donc à respecter ses
recommandations et à lui transmettre toute information utile sur les chiens qu'elles
accueillent. Les chiots et chiens en formation MILA ne peuvent pas être laissés seuls à la
maison pendant plus de quelques heures chaque jour.
Les familles d'accueil acceptent d'assurer un suivi vétérinaire du chien qui lui est confié
auprès des vétérinaires partenaires de l'association MILA. Elle participe, au minimum deux
fois par mois, aux cours organisés par MILA.
A la fin de la formation, lorsque le chien est attribué à son bénéficiaire, la famille d'accueil
est invitée à assister à une cérémonie de remise des chiens.
Les familles d'accueil constituent un maillon crucial du processus de formation des chiens
d'assistance MILA.
Vous voulez nous rejoindre ? Vous souhaitez accueillir un chien en formation, lui apporter la
joie d'une vie de famille, la sociabilisation et l'éducation nécessaire à son futur métier ?
Merci de compléter et de nous retourner le formulaire de candidature ci-joint.
MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642
[email protected] - www.milaasbl.be
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Dés réception, nous prendrons contact avec vous afin de vous rencontrer et faire plus ample
connaissance. Ensuite, vous serez convié à participer à plusieurs journées de formation avant
d'accueillir votre premier chien d’assistance en formation.
Nous nous tenons à votre entière disposition à tout moment, si vous avez des questions ou
commentaires.
MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642
[email protected] - www.milaasbl.be
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Merci de compléter toutes les parties de ce formulaire en lettres capitales. Nous ne
pouvons terminer le processus de candidature si le formulaire n’est pas totalement
complété.
Informations générales
Nom: ...........................................................
Adresse:
Prénom: ...........................................................
rue: ......................................................................... n°: ........................................
ville: ........................................................................ code postal: ........................
Téléphone: .................................................................................................................................
GSM: ...........................................................................................................................................
e-mail: ........................................................................................................................................
Comment avez-vous entendu parler de l'association MILA ?
Pour quelles raisons souhaitez-vous devenir famille d'accueil MILA ?
Quelles sont vos motivations ?
MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642
[email protected] - www.milaasbl.be
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Lieu de vie
Dans quel type de logement habitez-vous ?
⃝ Maison
⃝ Appartement
⃝ Autre: ......................................................................................................................
Etes-vous propriétaire ou locataire de votre logement ?
⃝ Propriétaire
⃝ Locataire
⃝ Autre: ......................................................................................................................
Dans quel environnement se situe votre logement ?
⃝ Ville
⃝ Campagne
⃝ Autre: ......................................................................................................................
Disposez-vous d'un jardin privatif ?
Si oui, est-il clôturé ?
⃝ Oui
⃝ Non
⃝ Oui
⃝ Non
Si il n'est pas clôturé, pouvez-vous l'aménager ? ⃝ Oui
⃝ Non
Si non, pouvez-vous décrire votre solution pour les besoins naturels du chien et
pour son exercice quotidien ?
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[email protected] - www.milaasbl.be
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Age
Occupation
Expérience avec
les chiens
(oui/non)
Lien de
parenté
Handicap
(non/oui, lequel ?)
Nom/prénom
Allergie aux chiens
(oui/non)
Merci de compléter le tableau suivant pour toutes les personnes vivant sous votre toit.
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Possédez-vous des animaux de compagnie sous votre toit ?
⃝
⃝
⃝
⃝
Chat(s)
Oiseau(x)
Rongeur(s)
Chiens
Race
Sexe
Age
Prénom
⃝ Autre: ......................................................................................................................
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[email protected] - www.milaasbl.be
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Vie quotidienne
Pensez-vous devoir laisser le chien MILA en formation seul fréquemment ?
⃝ Oui
⃝ Non
Si oui, pouvez-vous nous en communiquer la raison et la durée ?
Pensez-vous emmener le chien MILA en formation avec vous au travail ou à l'école ?
⃝ Oui
⃝ Non
Si oui, avez-vous l'accord de votre employeur/établissement scolaire ?
⃝ Oui
⃝ Non
Merci de nous communiquer le nom de l'employeur/établissement scolaire ?
.......................................................................................................................................
Quels sont vos engagements réguliers susceptibles de réduire votre disponibilité ?
Durant combien d'heure chaque jour pouvez-vous vous occuper du chien MILA en
formation ?
MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642
[email protected] - www.milaasbl.be
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A qui sera confiée la garde du chien en cas d'absence ?
Etes-vous disposé à prendre le chien MILA en formation avec vous en vacances ?
⃝ Oui
Possédez-vous une voiture ?
⃝ Non
⃝ Oui
⃝ Non
Vos souhaits
Avez-vous des préférences sur la race ou l'âge du chien MILA que vous pourriez accueillir ?
Etes-vous intéressé par l'accueil d'un chiot ?
⃝ Oui
⃝ Non
Quand désirez-vous commencer à accueillir un chien MILA en formation ?
MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642
[email protected] - www.milaasbl.be
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Commentaires/remarques
Vous pouvez utiliser l'encadré ci-dessous pour apporter toutes les précisions que vous jugez
utile.
En signant ce formulaire de candidature, vous attestez que tous les renseignements fournis
sont exacts au meilleur de votre connaissance à la date de la signature.
.................................................................................. ...........................................................
Signature du candidat
Date
MILA asbl – 25 rue de Haneffe - 4537 Verlaine – Tel 04/2594260 - fax 04/2597642
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