Extrait - S

74 – Complications neurologiques liées à l’alcool Attention,icinesontévoquéesquelescomplicationsneurologiquesliéesàl’alcool.Uneversionexhaustivedel’item
addictionàl’alcoolseradisponibledansleSAROdepsychiatrie.
Source : ‐ Collègedesenseignantsdeneurologie4eédition(janvier2016),iECN2016,2017,2018.
QUESTIONS Quelestlepourcentaged’hospitalisationsliéesdirectementounonàl’alcoolisme?
Quelestlenombreannueldedécèsimputableàl’alcoolismeenFrance?
Quelssontlesmécanismespouvantexpliquerleseffetsdel’alcoolsurlesystèmenerveux?
Àquellesautresétiologiesfaut‐ilsystématiquementpenserencasdesuspiciondecomplicationneurologiqued’origine
alcoolique?
Quelestleréflexesystématiqueàavoirencasd’hospitalisationd’unpatientalcoolique,quelqu’ensoitlemotif?
Complications neurologiques de l’intoxication alcoolique aiguë Quellessontles4principalescomplicationsneurologiquesdel’intoxicationalcooliqueaiguë?
Quellessontles4structuresnerveusestouchéesaucoursd’uneivressesimple?
Quelssontles8signescliniquesclassiquesdel’ivressesimple?Surquelexamensondiagnosticrepose‐t‐il?
Quelssontles3signescliniquespossiblesdel’ivressepathologique?
Quelssontles2symptômesquifonthabituellementsuiteàuneivressepathologique?
Quelleestlaphysiopathologiedel’ivresseconvulsivante?Quelestletyped’épilepsieretrouvéedanscettesituation?
Queltraitementestàprivilégierdanscetteindication?
Quelssontles6signesdegravitéàrechercheraucoursd’uncomaéthylique,imposantletransfertenréanimation?
Quelssontles3troublesmétaboliquesàrecherchersystématiquementencasdecomaéthylique?
Quellessontles2principalesséquellesneurologiquespossiblesaudécoursd’uncomaéthylique?
Complications neurologiques aiguës du sevrage alcoolique Quelestlesited’actiondel’alcoolauniveaudusystèmenerveuxcentral?Endéduireleseffetsneurologiquesd’un
sevragealcoolique.
Quelestleréflexeàavoirdevanttoutsyndromedesevragealcoolique?
Quellessontles2principalescomplicationsneurologiquesaiguësdusevragealcoolique?
Surquelterrainlacrised’épilepsiecompliquantunsevragealcooliquesurvient‐ellepréférentiellement?
Queltypedecrised’épilepsieretrouve‐t‐onessentiellementaucoursdusevragealcoolique?
Quelestledélaihabitueldesurvenuedelacrised’épilepsiecompliquantunsevragealcoolique?
Quelssontles2examensutilesencasdecrised’épilepsiecompliquantunsevragealcoolique?
Quelestletraitementàutiliserencasdecrised’épilepsiecompliquantunsevragealcoolique?
Quelssontles6signescliniquesprodromauxdudeliriumtremens?Quelleconduiteàtenirimposent‐ils?
Quelssontles9signescliniquesdudeliriumtremens?
Quelleestlapriseenchargedudeliriumtremens?
Quelssontles3voletsdelapréventiondesmanifestationsneurologiquesdusevragealcoolique?
Complications neurologiques de l’intoxication alcoolique chronique Quelssontles10signescliniquesd’imprégnationalcooliquechronique?
Quellessontles12complicationsneurologiquesdel’intoxicationalcooliquechronique?
Encéphalopathies Quelleestlaphysiopathologiedel’encéphalopathiedeGayet‐Wernicke?
Quelssontles4signescliniquesdel’encéphalopathiedeGayet‐Wernicke?
Quelssontles2signesparacliniquesdediagnosticdel’encéphalopathiedeGayet‐Wernicke?
Quelssontlesélémentsdepriseenchargeetdepréventiondel’encéphalopathiedeGayet‐Wernicke?
Quelleestlaphysiopathologiedel’encéphalopathiepellagreuse?
Quelssontles4signescliniquesdel’encéphalopathiepellagreuse?Quelleenestlapriseencharge?
Quelssontlessignescliniquespossiblesdel’encéphalopathiehépatique?Quelsensontlessignesélectriques(EEG)?
Quelleestlaprésentationcliniquedel’astérixis?
Quelleestlapriseenchargedel’encéphalopathiehépatique?
Troubles cognitifs Quelleestlaphysiopathologiedeladémencealcoolique?
Quelssontlessignescliniqueslesplusfréquentsdeladémencealcoolique?
Quelleestlaprésentationparacliniquedeladémencealcoolique?
QuelleestlalésionresponsabledelamaladiedeMarchiafava‐Bignami?
Quelssontles5principauxsignescliniquesdelamaladiedeMarchiafava‐Bignami?
QuelssontlessignesdelamaladiedeMarchiafava‐Bignamiàl’imagerie?Quelenestlepronostic?
DequoilesyndromedeKorsakoffest‐ilsouventlaconséquence?
QuellessontlesstructuresléséesaucoursdusyndromedeKorsakoff?
Quellessontles3manifestationscliniquesdusyndromedeKorsakoff?
QuelssontlesélémentsdelapriseenchargedusyndromedeKorsakoff?
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74–Complicationsneurologiquesliéesàl’alcool
Épilepsie Quelestletableaucliniquedel’épilepsiecompliquantuneintoxicationalcooliquechronique?
Quelleestl’indicationdetraitementdel’épilepsiecompliquantuneintoxicationalcooliquechronique?Quellessontles3
précautionsàprendreaveclestraitementsantiépileptiquesdanscecontexte?
Atrophie cérébelleuse Quellepartieducerveletestconcernéeparl’atrophiecérébelleuseaucoursdel’intoxicationalcooliquechronique?
Quelssontles2principauxsignescliniquesdel’atrophiecérébelleusesecondaireàl’intoxicationalcooliquechronique?
Quelleenestl’évolution?
Neuropathies Quelssontles4signescliniquesdelaneuropathieoptiquealcoolotabagique?Quelenestletraitement?
Quellessontlesfibresnerveusesprincipalementtouchéesaucoursdelapolyneuropathiealcooliquechronique
longueur‐dépendante?
Quelssontles8signescliniquesclassiquesdelapolyneuropathiealcooliquechronique?
Quelssontles5élémentsdepriseenchargedelapolyneuropathiealcooliquechronique?
Quelleestl’évolutionhabituelledelapolyneuropathiealcooliquechronique?
VousévoquezunsyndromedeGuillain‐Barréchezunpatientalcooliquechronique.Queldiagnosticdifférentielfaut‐il
savoirenvisager?
Quelssontles2typesdemyopathiesecondairesàl’intoxicationalcooliquechronique?Quellessontleurs
caractéristiquesrespectives?
Complications neurologiques indirectes de l’alcoolisme Quellessontles6principalescomplicationsneurologiquesindirectesdel’alcoolisme?
Quelleestlaphysiopathologiedelamyélinolysecentropontine?Quelsensontles3signescliniques?
Quelleestlapriseenchargedelamyélinolysecentropontine?
Quelssontlesmécanismesexpliquantlaplusgrandefréquencedesaccidentsvasculairescérébrauxaucoursde
l’intoxicationalcooliquechronique?
Àquelleinfectionneurologiquelessujetsalcooliquessont‐ilsplussujets?Quelsensontles2mécanismes
physiopathologiques?
Quelestleprincipaleffetindésirabledudisulfirame?Avecquoinefaut‐ilpasleconfondre?
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74–Complicationsneurologiquesliéesàl’alcool
RÉPONSES Généralités Quelestlepourcentaged’hospitalisationsliéesdirectementounonàl’alcoolisme?
15à25%.
Quelestlenombreannueldedécèsimputableàl’alcoolismeenFrance?
35000.
Quelssontlesmécanismespouvantexpliquerleseffetsdel’alcoolsurlesystèmenerveux?
‐ toxicitédirecte:
 l’alcoolsefixesurlesphospholipidesmembranaires,notammentsurlesrécepteursdessystèmesGABAergiqueet
glutamatergique
 responsabled’unedysfonctiondescanauxioniques
‐ toxicitéindirecte:
 carencesvitaminiques:mauvaisenutrition,gastritechronique
 conséquencedel’atteinted’organesretentissantsurlecerveau:insuffisancehépatique,cardiomyopathiealcoolique,
dépressionimmunitaire
 troublesinduits:traumatismescrâniens,accidents
Àquellesautresétiologiesfaut‐ilsystématiquementpenserencasdesuspiciondecomplicationneurologique
d’originealcoolique?
Complicationdutabagismechronique,consommationsouventassociéeàl’intoxicationalcooliquechronique:métastase
d’uncancerbronchique,encéphalopathierespiratoiredueàuneBPCOetc.
Quelestleréflexesystématiqueàavoirencasd’hospitalisationd’unpatientalcoolique,quelqu’ensoitlemotif?
Préventiondesprincipalescomplicationsneurologiquesdel’alcoolparlaprescriptionsystématiquedesuppléments
vitaminiquesB1,B6,B12,folatesetPP.
Complications neurologiques de l’intoxication alcoolique aiguë Quellessontles4principalescomplicationsneurologiquesdel’intoxicationalcooliqueaiguë?
‐ ivressesimple
‐ ivressepathologique
‐ ivresseconvulsivante
‐ comaéthylique
Quellessontles4structuresnerveusestouchéesaucoursd’uneivressesimple?
‐ substanceréticuléedutronccérébral
‐ noyauxvestibulaires
‐ cervelet
‐ cortex
Quelssontles8signescliniquesclassiquesdel’ivressesimple?Surquelexamensondiagnosticrepose‐t‐il?
‐ haleinecaractéristique:œnolique
‐ injectiondesconjonctives
‐ jovialité,désinhibition
‐ hypomaniemaisparfoistristesse
‐ proposincohérentsetdysarthrie
‐ troublescérébelleux
‐ vertiges
‐ tempsderéactionallongé
‐ diagnostic:mesuredel’alcoolémie
Quelssontles3signescliniquespossiblesdel’ivressepathologique?
‐ troublesducomportement:agressivité,violences,dangerosité,actesclastiquesdélictueux
‐ hallucinations
‐ délire
Quelssontles2symptômesquifonthabituellementsuiteàuneivressepathologique?
‐ sommeilprofond
‐ amnésielacunairedel’épisode
Quelleestlaphysiopathologiedel’ivresseconvulsivante?Quelestletyped’épilepsieretrouvéedanscette
situation?Queltraitementestàprivilégierdanscetteindication?
‐ physiopathologie:abaissementduseuilépileptogèneparl’alcool
‐ typed’épilepsie:crisegénéraliséeuniqueaucoursd’uneintoxicationaiguëchezunbuveuroccasionnel
‐ pasdetraitementantiépileptiquenécessaire!
Quelssontles6signesdegravitéàrechercheraucoursd’uncomaéthylique,imposantletransferten
réanimation?
‐ dépressionrespiratoire
‐ hypothermie
‐ hypotension
‐ aréactivité
‐ mydriase
‐ hypotonie
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74–Complicationsneurologiquesliéesàl’alcool
Quelssontles3troublesmétaboliquesàrecherchersystématiquementencasdecomaéthylique?
Cesontdestroublesmétaboliquesassociésàlaprisemassived’alcooletsusceptiblesdemettreenjeulepronosticvital:
‐ hypoglycémie
‐ hyponatrémie(chezlesgrosbuveursdebièrenotamment)
‐ acidocétose
Quellessontles2principalesséquellesneurologiquespossiblesaudécoursd’uncomaéthylique?
‐ compressionsnerveusespériphériquestronculaireset/ouplexuelles
‐ troublesmnésiquespost‐anoxiques
Complications neurologiques aiguës du sevrage alcoolique Quelestlesited’actiondel’alcoolauniveaudusystèmenerveuxcentral?Endéduireleseffetsneurologiques
d’unsevragealcoolique.
‐ action:agonistedesrécepteursGABAergiques(doncfonctioninhibitrice)
‐ encasdesevrage:baissedelatransmissionGABAergiqueavecpourconséquenceunehyperexcitabilité
Quelestleréflexeàavoirdevanttoutsyndromedesevragealcoolique?
Rechercheruneaffectionintercurrente,facteurdéclenchantclassiquedusevrage:infection,traumatismeetc.
(l’hospitalisationpeutêtreàelleseulel’occasiond’unsevrage!).
Quellessontles2principalescomplicationsneurologiquesaiguësdusevragealcoolique?
‐ crised’épilepsie
‐ deliriumtremens
Surquelterrainlacrised’épilepsiecompliquantunsevragealcooliquesurvient‐ellepréférentiellement?
Patientencorejeune,stadeoùlesautrescomplicationsneurologiquessontencorerares.
Queltypedecrised’épilepsieretrouve‐t‐onessentiellementaucoursdusevragealcoolique?
‐ leplussouvent:crisegénéraliséetonico‐cloniqueunique
‐ maisunétatdemalépileptiqueestpossibleaussi:dans5%descas
Quelestledélaihabitueldesurvenuedelacrised’épilepsiecompliquantunsevragealcoolique?
Dansles12à24heuresdusevrage.
Quelssontles2examensutilesencasdecrised’épilepsiecompliquantunsevragealcoolique?
‐ scannercérébralsystématiquedevantunepremièrecrise:chercherunepathologieassociéeavantd’imputerlacrise
ausevrage
‐ EEG:nonsystématique,leplussouventnormal,anomaliesparoxystiquespossiblesàlastimulationlumineuse
intermittente
Quelestletraitementàutiliserencasdecrised’épilepsiecompliquantunsevragealcoolique?
Pasd’indicationàuntraitementanti‐épileptiquemaisutilisationponctuellepossibledesbenzodiazépines,utiles
égalementpourlesautressymptômesdusevrage!
Quelssontles6signescliniquesprodromauxdudeliriumtremens?Quelleconduiteàtenirimposent‐ils?
‐ signescliniques:
 inversiondurythmenycthéméral
 cauchemars
 irritabilité
 anxiété
 sueurs
 tremblementposturaldesmains
‐ conduiteàtenir:
 hydratationperosavecvitaminothérapieB1,B6,PP
 benzodiazépinesperosouparvoieparentéralesiagitationplusimportante,imposantunesurveillance
cardiorespiratoire
 doubleintérêtdutraitement:priseenchargesymptomatiquedel’agitationmaissurtoutpréventiondel’évolution
versundeliriumtremensavéré
Quelssontles9signescliniquesdudeliriumtremens?
‐ syndromeconfuso‐onirique:
 proposincohérents
 agitation
 hallucinationsmultiples:surtoutvisuellesaveczoopsies,scènesd’agressioncausesd’agressivitéetderéactionsde
frayeur
‐ syndromephysique:
 fièvre,sueurs
 trémulations
 signesdedéshydratationparfois
 modificationdelapressionartérielle
 tachycardie,troublesdurythme
 possiblescrisesd’épilepsievoireétatdemalépileptique
Quelleestlapriseenchargedudeliriumtremens?
Urgencemédicale:
‐ installationenchambreéclairée,calme,passagerégulierdessoignantsàviséederéassurance
‐ hydratationadaptée:répéterlebilanhydroélectrolytiqueavecsurveillancedeladiurèse,correctiondel’hypokaliémie
‐ apportvitaminiqueB1,B6etPP
10
Questions séquence iconographies 1.
2.
Vousrecevezauxurgencesunepatientede55ans,amenéeparlespompierspourcéphaléesintensesd’apparition
rapidementprogressive.Elleapourprincipauxantécédentsunehypertensionartérielledepuisdenombreusesannées
noncontrôlée,unecholécystectomieetunasthmeintermittent.Àl’examen,lapatienteestconsciente,orientée,
apyrétique,hypertendueà210/110mmHgetprésenteunehémiparésiegauche.
Interprétezlesimages.Quelestvotrediagnostic?Quelleenestlacauselaplusprobabledanscecontexte?
DevantcetracéEEG,queltyped’épilepsiecliniquesuspectez‐vous?Quelestlefacteurdéclenchantclassiquedescrises,
potentiellementutilisépouroptimiserl’enregistrementEEG?
321
Réponsesséquenceiconographies
Réponses 1.
Vousrecevezauxurgencesunepatientede55ans,amenéeparlespompierspourcéphaléesintenses
d’apparitionrapidementprogressive.Elleapourprincipauxantécédentsunehypertensionartérielledepuisde
nombreusesannéesnoncontrôlée,unecholécystectomieetunasthmeintermittent.Àl’examen,lapatienteest
consciente,orientée,apyrétique,hypertendueà210/110mmHgetprésenteunehémiparésiegauche.
Interprétezlesimages.Quelestvotrediagnostic?Quelleenestlacauselaplusprobabledanscecontexte?
‐ accidentvasculairecérébralhémorragiquecapsulolenticulairegauche:
 A=scannercérébralnoninjectéencoupeaxiale:hyperdensitéspontanéecapsulolenticulairegaucheavecœdème
périlésionnelhypodense
 B=IRMséquenceT1(lasubstanceblancheestblanche,leLCRestnoir)noninjectéeencoupeaxiale:lésion
isointensecapsulolenticulairegaucheavecœdèmepérilésionnelhypointense
 C=IRMséquenceT2(lasubstanceblancheestnoir,leLCRestblanc)encoupeaxiale:lésionenhypersignal
capsulolenticulairegaucheentouréed’unœdèmepérilésionnelenhypersignal
 surles3images:effetdemassesurlesventricules
 terrain:patientede55ansavecunehypertensionartérielleanciennenoncontrôlée
 clinique:céphaléesrécentes,intensesetinhabituelles,déficitneurologiquefocald’apparitionbrutale(hémiparésie
gauche),hypertensionartériellesévère
 imageriecérébrale:imageenfaveurd’unelésionhémorragiquenonsystématiséeàunterritoireartériel(≠
AVCischémique)
‐ étiologielaplusprobable:
 hypertensionartériellechroniquenoncontrôlée
 argumentdefréquence:l’hypertensionartériellechroniqueestlacauselaplusfréquented’AVChémorragique
PROFOND!
2.
DevantcetracéEEG,queltyped’épilepsiecliniquesuspectez‐vous?Quelestlefacteurdéclenchantclassiquedes
crises,potentiellementutilisépouroptimiserl’enregistrementEEG?
‐ tracécaractéristiquedesabsencestypiques:
 anomaliespathognomoniques
 déchargesdequelquessecondes,généralisées,bilatéralesetsynchrones
 depolypointes‐ondesà3Hz
 dedébutetfinbrusques
 interrompantuntracénormal
‐ facteurdéclenchant:
 hyperpnée
 épreuved’hyperpnéeutiliséepouroptimisercetexamen:épreuved’accélérationetd’augmentationdela
respirationpendantaumoins3minutes(respirationample)
3.
Vousrecevezauxurgencesunpatientde33ansquiconsulteenraisond’uneasymétrieduvisageapparue
brutalement.Voicicequevousobservezàl’examencliniquelorsquevousdemandezaupatientdefermerles
yeux.Quelestvotrediagnostic?Quelleenestl’étiologielaplusprobable?
Paralysiefacialepériphériquedroite:
‐ atteintedelapartiesupérieureduvisage,quiestabsenteencasdeparalysiefacialecentraledoncpasbesoindureste
delaphotographie!
‐ signescliniquesenfaveur,àdroite:
 signedeCharlesBell:occlusiondel’œildroitimpossibleavecdéviationduglobeverslehaut
 disparitiondesridesdufront
 abaissementdusourcil
‐ probablementsecondaireàunzonaauriculairedroit:éruptiondouteusedelazonedeRamsay‐Hunt(oreilledroite),il
fallaitregarderlaphotosanssonintégralité!
4.
Pourlesplusobservateursd’entrevous,l’imageci‐dessusmontraiteneffetuneéruptiondouteusedel’oreille
droite.Voiciunephotographiecentréesurleslésions.Quelestvotrediagnosticdéfinitif?Dequelsautressignes
cliniquespourraitdoncsouffrirvotrepatient?
‐ zonaauriculairedroitcompliquéd’uneparalysiefacialedroitedevant:
 paralysiefacialedroitepériphériqued’apparitionbrutale
 éruptionvésiculo‐croûteusedelazonedeRamsay‐Hunt,pathognomonique
‐ autressignespossibles,àrechercherenfaveurdudiagnostic:
 céphalées
 otalgiesintensesayantpuprécéderl’éruption
 signesdenévritedunerfVIII:surdité,vertige,acouphènes
5.
Unhommede56ansvousestamenéenconsultationparsafemmecarellearemarquéqu’ilavaitdes
mouvementsanormauxdesdeuxmains.Ellenepeutpaslesdécrireprécisémentmaissignalequ’ilssontmoins
importantsaprèsdesbonsrepasbienarrosésetaggravésaprèslecafédumatin.
Àl’examenclinique,vousavezréaliséletestsuivant.Quelest‐il?Quelestlediagnosticleplusprobable?
‐ testdelaspiraleoudel’escargot:ondemandeaupatientdedessinerunespiraleenpassantau‐dessusdutraitpré‐
dessiné,lerésultattraduitchezcepatientuntremblementdetypepostural
‐ probabletremblementessentieldevant:
 améliorationparl’alcool
 aggravationparlacaféine
337
Questionsséquenceiconographies
3.
4.
5.
Vousrecevezauxurgencesunpatientde33ansquiconsulteenraisond’uneasymétrieduvisageapparuebrutalement.
Voicicequevousobservezàl’examencliniquelorsquevousdemandezaupatientdefermerlesyeux.Quelestvotre
diagnostic?Quelleenestl’étiologielaplusprobable?
Pourlesplusobservateursd’entrevous,l’imageci‐dessusmontraiteneffetuneéruptiondouteusedel’oreilledroite.
Voiciunephotographiecentréesurleslésions.Quelestvotrediagnosticdéfinitif?Dequelsautressignescliniques
pourraitdoncsouffrirvotrepatient?
Unhommede56ansvousestamenéenconsultationparsafemmecarellearemarquéqu’ilavaitdesmouvements
anormauxdesdeuxmains.Ellenepeutpaslesdécrireprécisémentmaissignalequ’ilssontmoinsimportantsaprèsdes
bonsrepasbienarrosésetaggravésaprèslecafédumatin.
Àl’examenclinique,vousavezréaliséletestsuivant.Quelest‐il?Quelestlediagnosticleplusprobable?
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