kW km/h DOT DOT DOT DOT 1. 2. 3. 4. bar bar

Formulaire de réclamation pour pneus
Fabricant de pneus
Hanse-Trading
Reifenservice GmbH
Hegelstraße 28
15517 Fürstenwalde
Propriétaire des pneus
Concessionnaire
Nom
Entreprise
Rue
Rue
CP / Localité
CP / Localité
N° tél. avec préfixe
N° tél. avec préfixe
Tél: +49 3361 36 72 0
Fax: +49 3361 36 72 50
[email protected]
www.hanse-trading-reifenservice.de
Syst. de contrôle pression d'air
Indications relatives au véhicule
Traction avant
Traction arrière
4x4
ABS
Susp. pneumatique
Ralentisseur
Moto
Voiture
Camion léger
Camion
Véhicule spécial
Tracteur
Side-car
Break
Bus/autocar
Véh. de chantier
Camping-car
Tract. semi-remorq.
Remorque
Semi-remorq.
Tout-terrain
Cochez la roue s.v.p.
v
v = devant
h = derrière
h
Deux-roues (avec side-car)
h
v
v
Voiture particulière
v
h
Véhicule utilitaire
Fabricant du véhicule
h
Remorque
Modèle et type de véhicule
Première immatriculation
Puissance du moteur
Vitesse maxi
kW
km/h
Pneus sur lesquels porte la réclamation
Première monte
Date d'achat (joindre justificatif)
Oui
Pression d'air
Kilométrage en km
1er axe
ou heures de fonctionnements
2ème axe
Utilisation du pneu
No
,
bar
,
bar
Petites dist.
Gravière
Taxi
Grandes dist.
Carrière
Circ. urbaine
Chantier
Agriculture
Roue de réserve
Divers
Expl. forestière
Commentaire du fabricant
Taille, modèle et sculpture du pneu
1.
DOT
2.
DOT
3.
DOT
4.
Dégâts matériels dus à défaillance pneu? :
Privé
DOT
Oui
Non
Blessures corporelles suite à défaillance pneu ?
Oui
Non
Raison de la réclamation
Ces indications sont complètes et ont été faites en âme et conscience. Je certifie que les bandages qui font l'objet de la réclamation étaient montés sur le véhicule cité ci-avant. Ces bandages peuvent
être découpés par le fabricant à des fins d'essais. Après émission de l'avis de crédit proportionnel, les pneus peuvent être mis aux rebuts. Dans le cadre du règlement de la réclamation, le signataire
approuve le régime de responsabilité du fabricant lui ayant été communiqué par le concessionnaire. La sauvegarde des données citées ci-avant et ayant trait à la personne est autorisée.
Lieu/Date
Signature propriétaire pneus
Signature concessionnaire