INSCRIPTION NATATION COURSE JEUNES SAISON 2015

CERCLE NAUTIQUE de POISSY
Natation F.F.N. 13 078 2703
1 avenue de l’Ile de Migneaux 78300 Poissy
Tél : 01.30.74.25.74 E-mail : [email protected]
Site internet : http://cn-poissy.e-monsite.com
INSCRIPTION NATATION COURSE JEUNES SAISON 2015-2016
 ESPOIR (2005 à 2007)
 COMPETITION 1 (à partir de 2002)
 BENJAMIN et MINIME 1 (2002 à 2004)
 COMPETITION 2 (à partir de 2002)
COORDONNEES DE L’ADHERENT
NOM :
Né(e) le :
Représentant légal : NOM :
Adresse :
Code Postal :
Tél :
E-mail :
Nouvel adhérent :  non
Sexe :  M
PRENOM :
Nationalité : Française
PRENOM :
F
Ville :
Portable :
 oui  Transfert Club :
ENGAGEMENT AUX COMPETITIONS
Nb. Adhérents de la famille :
Je soussigné(e)
, Représentant légal de
m’engage à la participation de mon enfant, sous réserve de sélection par le club, aux compétitions inscrites au
calendrier sportif de l’année, et en particulier aux compétitions suivantes : Interclubs Toutes Catégories, Interclubs de
Catégorie d’Age, Finales de Catégorie d’Age et Championnats des Yvelines.
AUTORISATIONS
J’autorise mon enfant à pratiquer une activité sportive au sein du Cercle Nautique de Poissy.
J’autorise les Responsables de l’Association à le faire hospitaliser et à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence, sur
recommandation du Corps Médical, en cas d’accident durant les activités du club.
Je reconnais avoir reçu ce jour le règlement intérieur du CN Poissy et en accepte les conditions.
J’autorise le CN Poissy à utiliser des photographies/vidéos réalisées dans le cadre de ses activités pour diffusion sur le site Internet
du club ou autre support.
Je reconnais que le CN Poissy décline toute responsabilité sur les vols pouvant survenir pendant les activités.
J’accepte de recevoir les informations officielles par courriel.
Poissy, le
ASSURANCE ANNULATION
Signature :
L’assurance annulation est obligatoire pour prétendre à un remboursement total ou partiel, et ne couvre que le motif d’ordre
médical ou mutation professionnelle. Elle ne peut être souscrite qu’à l’inscription.
La demande de remboursement se fera uniquement par courrier, dès lors que l’interruption est accompagnée du justificatif
médical ou professionnel. Le remboursement interviendra uniquement sur les trimestres non effectués (tout trimestre commencé
restant dû), déduction faite des frais d’adhésion de 30€, du montant de la licence FFN et de l’assurance annulation. Pas de
remboursement à la séance ni pour une interruption inférieure à un trimestre complet.
 OUI, je souscris l’assurance annulation pour la somme de 12 € et accepte les conditions ci-dessus.
 NON, je ne souscris pas l’assurance annulation et renonce à tout remboursement suivant les motifs ci-dessus.
Poissy, le
 Poissy
 Autres Communes
1- COTISATION :
€
Signature :
REGLEMENT
 CERTIFICAT MEDICAL daté du
2- ASSURANCE ANNULATION :
€
3- REDUCTION :
 ∼10%
 ∼20%
 CHEQUES (Possibilité en 4 fois au 10 du mois)
Sept.
€
Oct.
€
Nom de l’émetteur si différent de l’adhérent :
 ESPECES (Totalité à l’inscription) :
€
 DELIVRANCE D’UNE FACTURE le :
Inscrit par :
TOTAL A REGLER 1+2 :
Banque :
Nov.
 Licence
€
/
Déc.
 COUPONS SPORT :
 Fichier
 Extranat
/
€
€
€
Le CN Poissy décline toute responsabilité en cas d’annulation de séances sur décision municipale de fermeture technique des piscines. Les séances seront
reportées si possible, mais ne donneront pas droit à remboursement. Les horaires et créneaux peuvent évoluer en cours de saison sportive en fonction des
disponibilités des piscines déterminées par la ville de Poissy. Un stage peut être organisé pendant la seconde semaine des vacances scolaires.