FORMULAIRE D`INSCRIPTION « ACTEUR »

FORMULAIRE D’INSCRIPTION « ACTEUR »
Les champs soulignés sont obligatoires. S'ils ne sont pas complétés, votre inscription ne pourra être validée
COORDONNEES PROFESSIONNELLES
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………
PRENOM : …………………………………………………………………………………………………………
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Tél (direct ou standard ; au choix) : ……………………………………………………………………………..
Portable : …………………………………………………………………………………………………………..
Fax : ………………………………………………………………………………………………………………..
E mail : ……………………………………………………………………………………………………………..
SITUATION PROFESSIONNELLE
FONCTION (titre et résumé rôle): ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
SPECIALITES : cochez jusqu’à 3 cases. Vous avez la possibilité :
-
soit de cocher des grands types de spécialités (exemple ci-dessous : « Botanique »), qui restent définis à un
niveau assez général,
-
soit de rentrer plus dans le détail en vous rapportant aux propositions faites ci-dessous (sous-spécialités).
Algologie et Phanérogame marine
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Macro-algue
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Phytoplancton
-
Phanérogame
Botanique
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Orchidées
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Graminées
-
…
Parasitologie et Microbiologie
-
…
Entomologie et Arachnologie
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Arachnides
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Coléoptères
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Diptères (y compris Moustiques)
-
Lépidoptères (= Papillons)
-
Odonates (= Libellules)
-
…
Annuaire Pôle lagunes, fiche acteur, page 1/4
Crustacés
-
Décapodes
-
…
Malacologie
Ichtyologie
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Anguillidés
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Sparidés
-
…
Herpétologie
-
Reptiles
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Amphibiens
Ornithologie
-
Anatidés (= Canards et Oies)
-
Ardéidés (= Hérons et Aigrettes)
-
Laridés (= Mouettes, Sternes et Goélands)
-
Limicoles
-
…
Mammalogie
-
Chiroptères
-
…
Ecologie des milieux aquatiques / zones humides
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Lagunes
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Marais
-
Ripisylves
-
Roselières
-
Sansouïres
-
…
Gestion des milieux naturels
-
Gestion des zones humides
-
Gestion des aires protégées
-
…
SIG / Cartographie / Inventaire des zones humides
-
Cartographie d’habitats
-
Photo-interprétation
-
Inventaire des zones humides
-
…
Annuaire Pôle lagunes, fiche acteur, page 2/4
Agriculture / élevage
-
Agri-environnement (CAD / Contrat Natura 2000)
-
Pastoralisme
-
Saliculture
-
…
Halieutique (pêche et élevage marin)
-
Aquaculture
-
Conchyliculture
-
Pêche lagunaire
-
…
Eau / Assainissement
-
Chimie de l’eau et mesures physico-chimiques
-
Eaux usées
-
Hydraulique
-
Hydrologie / Hydrobiologie
-
Ecotoxicologie
-
…
Géologie / Hydrogéologie
-
Genèse des lagunes
-
Géologie du littoral
-
…
Océanologie / Océanographie
-
Courantologie
Sédimentologie
Aménagement du territoire
-
Urbanisme
-
Aménagement du littoral
-
Paysagisme
-
…
Histoire
-
Histoire des zones humides
Economie
-
Economie des pêches
-
Economie de l’environnement
-
…
Juridique / Sciences politiques
-
Droit de l’environnement
-
Loi Littoral
-
Politique de l’eau (loi sur l’eau, DCE, etc.)
-
Politique des zones humides
-
Politique des pêches
-
…
Annuaire Pôle lagunes, fiche acteur, page 3/4
Sociologie
Formation
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Formation aux SIG
-
…
Education / Sensibilisation / Communication
-
Education à l’environnement et sensibilisation
-
Vulgarisation scientifique
-
Journalisme
-
…
Activités culturelles
-
…
Autres : Précisez
SITUATION EXTRA-PROFESSIONNELLE
AUTRE(S) RESPONSABILITE(S) (ex. président d’association, membre de comités de pilotage, etc.) :
………………………………….……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
L’ensemble de ces informations sera
intégrée dans l’annuaire du pôle relais,
accessible sur : www.pole-lagunes.org
J’autorise la diffusion de ces informations
Fait le :
Signature :
Annuaire Pôle lagunes, fiche acteur, page 4/4