11h15 – 11h30
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11h15 – 11h30
Nouvelles modalités du dépistage de la trisomie 21 en Nouvelle Calédonie Dr Xavier BARON Service de Gynécologie-Obstétrique CHT Magenta Journée Médicale de Nouvelle Calédonie – 22 Juin 2012 Jusque récemment les indications d’amniocentèse suite à dépistage de la T21 étaient plus ou moins empiriques, volontiers élargies par crainte du médicolégal Age > 38 ans risque 1/130… par définition 5% de la population car choix économique et non médical. A noter que 75% des T21 naissent de femmes < 38 ans… MSMT2 (« HT21 ») valeur seuil ECONOMIQUE à 1/250 en France, soit 5% de Hyperclarté nucale valeur seuil souvent empirique (3 mm?) retenu, Soit +/-15%+ d’amniocentèses 3 fois plus que voulu par les Coût++ Pertes foetales (1%) le plus souvent sur fœtus sain la population mais souvent <95e percentile Souvent subjectif: exemple récent: « nuque un peu épaisse » LCC 72, CN 2.6 mm. Or, OR 1… instances, avec comme conséquences: Les modalités du dépistage de la T21 sont maintenant bien codifiées (et considérablement simplifiées) Décret ministériel du 03/07/2009 en France Arrêté du 07/02/2012 du gouvernement de Nouvelle Calédonie On doit proposer à TOUTES les femmes en début de grossesse une procédure de dépistage combiné de la T21 (jurisprudence…) Echographie entre 11 SA et 13 SA + 6 jours (LCC 45 à 84 mm, c’est cette échographie qui date la grossesse++) par échographiste agréé par le réseau (notion de contrôle de qualité) Puis: Dans la même période, dosage des MSMT1 par labo agréé. Ne peut rendre un résultat de MSM T1 que si l’échographiste est agréé +++ Ou MSMT2 entre 14+1 et 17 SA Le laboratoire rend un résultat combiné en un temps Si échographiste non agréé On ne prendra en compte que les MSMT2 (qui tiennent compte de l’âge maternel) Si le cliché est de bonne qualité, il pourra être pris en compte par le CPDPN pour calcul d’un risque intégré Idem si écho du 1er trimestre non faite mais les MSMT2 doivent être proposés Il n’est pas sérieux de doser les MSM sans datation échographique (influence de l’âge gestationnel sur les résultats) Les MSM (T1 ou T2) ne sont pas nécessaires pour poser l’indication d’amniocentèse si la clarté nucale mesurée est >3.5 mm (95e percentile) De même persiste la possibilité d’amniocentèse sans dépistage en cas d’antécédent personnel d’enfant atteint d’anomalie chromosomique ou de parent porteur d’une translocation Il n’y a plus d’indication d’amniocentèse sur âge maternel seul+++ Elle peut se discuter si la patiente a plus de 38 ans ET n’a eu ni échographie du premier trimestre, ni MSMT1, NI MSMT2… L’âge seul n’apparaît plus dans les indications… mais est « hors convention » Garder à l’esprit que depuis 15 ans on assiste aux USA à une montée en puissance des procès en rapport avec des pertes foetales suite à amniocentèses rétrospectivement dites « abusives »… Évolution 2008-2011 au CHT Nombre de PLA par indication, et T21 trouvées en DEPISTAGE (Malformations exclues) Anné Année 2008 2009 2010 2011 Indication Age seul 30 PLA (0 T21) 19 PLA (1 T21, pas de 14 PLA (0 T21) 5 PLA (0 T21) calcul de risque) HT21 57 PLA dont 6 >38ans (0 T21) 69 PLA (1 T21) dont 13 >38 ans (1 T21) 32 PLA (1 T21) dont 14 >38 ans (0 T21) 45 PLA (0 T21) dont 10 > 38 ans (0 T21) HCN 11 PLA (0 T21) 4 PLA (0 T21) 6 PLA (3 T21) 6 PLA (1 T21) Toutes RI > 1/250 Total 103 PLA 0 T21 96 PLA 3 T21 65 PLA 4 T21 62 PLA 1 T21 En France, 1er semestre 2011 Couverture du dépistage combiné du 1er trimestre: 47% Nombre de cas de T21 dépistés stable Mais diminution nette du nombre de prélèvements invasifs (environ 5%) F. Muller et al., Morzine 2012 Problématique des femmes >38 ans, calcul du risque sur CN (non intégrée) et MSMT2 On a 1 risque rendu: les MSMT2… et une clarté nucale non intégrée au calcul, quasi inutile en l’état (si échographiste agréé on a UN risque intégré (CN + MSM) MSMT2 est un risque vrai en population générale. A de bonnes chances d’être >1/250 puisque l’âge est pris en compte… (38 ans: risque 1/130…) Or, la patiente a passé un pré-test (mesure de la CN) qui la classe en population à bas risque (puisque CN fine, « normale »), les T21 ayant une nuque « épaisse » les sortant de la population à bas risque Donc MSMT2 est un risque faux si la CN est « normale » (en fait faux dès qu’une CN a été mesurée) Rassurer+++ les patientes à CN fine même si HT21 > 1/250 (Ne dispense pas de proposer l’amniocentèse, selon le décret: choix éclairé de la patiente) Rendre un résultat intégrant la CN, beaucoup plus pertinent (cf VPP respectives) Agrément par le réseau+++ On retiendra: Age maternel seul: détection des 25% des T21 La VPP des MSMT2 est de 1/109: il faut faire 109 amniocentèses pour trouver une T21 La VPP de (CN + MSMT1) est de 1/29: il ne faut plus faire que 29 amniocentèses pour détecter une T21, avec un taux de détection similaire En France en 2010, on estime que l’application du dépistage au femmes >38 ans a évité 33500 amniocentèses, et donc +/- 300 pertes fœtales pour 95% de dépistage de T21 Donc… faites-vous agréer, choisissez des correspondants échographistes agréés!!! Merci de votre attention