DÉCLARATION INITIALE DE SINISTRE Intempéries de novembre

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DÉCLARATION INITIALE DE SINISTRE
Intempéries de novembre 2011
Nom de l'entreprise : ___________________________________________________
Activité : _________________________ SIRET _____________________________
Nom du contact : _______________________________________________________
Fonction au sein de l’entreprise ____________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tél : _____________________________ Portable ____________________________
Fax : ____________________________ Email : _____________________________
Coordonnées du comptable _______________________________________________
Date du sinistre ________________________________________________________
---o o o o o-1) Quels dégâts votre entreprise a-t-elle subi?
Descriptif sommaire
Montant estimé HT
Immobilier :
Matériel et outillage :
Stocks, marchandises :
2) Dans quelle proportion votre établissement a-t-il été touché ? _________________%
DECLARATION INITIALE DE SINISTRE – INONDATIONS NOVEMBRE 2011 - 1/4
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3) Etes-vous assuré(e) pour les dommages matériels subis ?
OUI 
NON 
4) Subissez-vous une perte d’exploitation ?
OUI 
NON 
5) Etes-vous assuré(e) pour cette perte d'exploitation ?
OUI 
NON 
6) Dans quels délais devriez-vous être indemnisé(e) ?
_____________________________________________________________________
7) Rencontrez-vous des difficultés avec votre compagnie d'assurances ?
OUI 
NON 
Lesquelles :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8) Dans l'attente de cette indemnisation, avez-vous des besoins notamment en termes
financiers (trésorerie) ?
OUI 
NON 
_____________________________________________________________________
9) Les dégâts occasionnés ont-ils des répercussions sur les emplois dans votre
entreprise (mise au chômage technique, partiel) ?
OUI 
Nombre d'emplois concernés : ________
NON 
10) Etes-vous à jour du paiement de vos cotisations sociales ?
OUI 
NON 
_____________________________________________________________________
11) Avez-vous pris contact avec vos caisses sociales pour une intervention éventuelle ?
OUI 
NON 
_____________________________________________________________________
DECLARATION INITIALE DE SINISTRE – INONDATIONS NOVEMBRE 2011 - 2/4
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12) Enregistrez-vous des annulations de commandes, ou pour les entreprises de
tourisme, des annulations ?
OUI  dans quelle proportion ?______%
NON 
_____________________________________________________________________
13) Commentaires particuliers du chef d'entreprise sur sa situation :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14) Avez-vous été sinistré(e) en juin 2010 ?
OUI 
NON 
15) Avez-vous perçu des aides publiques :
FISAC 
Montant : __________
REGION
 1 000 €
CMAV 
Montant : __________
Conseil Général  Montant :__________
Questionnaire rempli le ________________
par ________________________________
Signature et cachet de l'entreprise
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IMPORTANT
Comment procéder ?

Remplissez la déclaration initiale

La renvoyer à :
 La Chambre de Métiers et de l’Artisanat du Var
Service ECONOMIQUE – BP 5 – La Valette – 83040 TOULON CEDEX 9
Tél : 04 94 61 99 35 / Fax: 04 94 61 99 34 / [email protected]
Contact : Coralie AUBET
Site internet : www.cma-var.fr
OU
 La Chambre de Commerce et d’Industrie du Var
Agence de Brignoles – Centre d’Affaire l’Hexagone Bat A 83170 BRIGNOLES
Tél : 04 94 37 22 00 / Fax : 04 94 69 33 73 / [email protected]
Agence de Draguignan – 247 rue Jean Aicard – 83300 DRAGUIGNAN
Tél : 04.94.60.64.28 / Fax : 04.94.68.21.01 / [email protected]
Agence de Fréjus / Saint-Raphaël – 190 Place Coullet – 83700 SAINT RAPHAEL
Tél : 04.98.11.41.41 / Fax : 04.98.11.41.31 / [email protected]
OU
 Union Patronale du Var
Antenne UPV Brignoles – Centre d’Affaire l’Hexagone Bat C 83170 BRIGNOLES
Tél : 04 94 69 14 70 / Fax : 04 94 69 61 46 / [email protected]
Antenne UPV Draguignan – 3 Avenue du Maréchal Juin – 83300
Tél : 04.94.68.71.41 / Fax : 04.94.68.13.34 / [email protected] ou [email protected]
Antenne UPV Fréjus – Résidence L’Auriasque – 20 rue de l’Argentière - 83600
Tél : 04.94.51.18.30 / Fax : 04.94.51.74.61 / [email protected]

Pensez à prendre des photographies

Rassemblez le plus de documents possibles (contrats
d’assurance, factures,…)
 A réception de votre déclaration initiale de sinistre, un agent
prendra contact avec vous afin de convenir d’une visite sur place.
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