Numéro Juin 2016 - Revue Médicale des Grands Lacs

Transcription

Revue Médicale des Grands Lacs Vol7, No2, Juin 2016
EDITORIAL
Ces derniers temps beaucoup de jeunes qui
s’intéressent à la recherche me posent inlassablement la même question : comment
commencer une recherche?
Je voudrai donner dans cet éditorial les premiers pas pour commencer une bonne recherche. Mes collègues, routiniers dans ce
domaine pourront m’en excuser par la simplicité de mon résumé. Surement qu’ils comprendront qu’il faut employer des termes
simples et précis pour que ceux qui font leurs
premiers pas dans la recherche. Ceci pour aller tout droit à l’essentiel.
Comment pourrai-je résumer le processus
de recherche ? Je n’aborderai que les trois
premières étapes dans cet éditorial pour
faire court et précis.
qui semble particulièrement efficace, penser à utiliser un groupe contrôle ;
laquelle on peut répondre par des expérimentations contrôlées.
- chercher à comprendre ce qui se passe :
étudier un événement qui vous semble curieux, car il donne des résultats contre-intuitifs, essayer de le faire se reproduire et
proposer une explication ;
Une question de recherche résulte donc
d’une incertitude qu’un chercheur veut résoudre au sein d’une population en prélevant des données (effectuant des mesures)
dans un échantillon de sujets représentatifs
de cette population.
- chercher les liaisons : mettre en relation
deux variables qui semblent liées et en
étudier la corrélation ;
- chercher dans la littérature : deux auteurs
proposent chacun leur manière de voir un
événement, étudier cet événement et proposer sa propre vision des choses ; de plus,
les auteurs proposent souvent, dans leurs
conclusions, des pistes de recherches que
l’on peut reprendre ;
- chercher dans le prêt-à-penser : si le bon
sens comprend souvent des jugements
adéquats, certains sont peut-être non fondés, vous pouvez en trouver un et le tester
(et être possiblement surpris de ne pas
avoir confirmation de l’évidence) ;
Voici les 5 étapes que nous estimons nécessaires dans tout processus de recherche :
-Trouver un sujet
- Se poser une question de recherche
- Formuler une problématique
- Préciser la question
-Formuler les hypothèses
1. Trouver un sujet
D’après nous, le plus difficile est de se fixer
un sujet de recherche intéressant. Voici
quelques idées pour en trouver un (les idées
peuvent évidemment se combiner) :
- chercher à côté : transposer une notion
d’un domaine à un autre;
Quels sont les éléments d’une question de
recherche ? Il y en a trois :
-Variable explicative (exposition)
-Variable expliquée (évènement : souvent
une maladie)
-Population cible.
3. Formuler une problématique
Une problématique formule un écart constaté entre une situation de départ, insatisfaisante, et une situation d’arrivée, désirable.
Ce doit être un énoncé sous forme de question exigeant une réponse logique.
Et traite d’une relation entre au moins deux
variables. Il faut avoir la possibilité de vérifier
la/les relation(s) entre ces variables.
- chercher en utilisant un autre matériel :
reprendre une étude en utilisant un autre
matériel et en vérifiant son impact sur certaines variables ;
La question posée doit être :
• heuristique : elle apporte du nouveau.
• testable : on peut la vérifier par l’expérience.
- chercher dans ses dadas : utiliser sa propre
expertise dans un domaine pour monter
une expérimentation utilisant une de ses
productions, etc.
Je vous inviterai donc à commencer et à ne
pas hésiter. Certes le chemin est long mais il
faut vite démarrer.
2. Se poser une question de recherche
Il y a trois types de questions de recherche,
amenant à des méthodes très différentes :
Vous verrez que vous êtes la personne clé car
vos observations et votre intérêt personnel
sont la source des idées de recherche.
Merci et bonne chance,
• Que se passe-t-il ? À laquelle on peut répondre par des questionnaires ou des enquêtes ;
- chercher ce qui dysfonctionne : étudier une
situation qui dysfonctionne, concevoir un
moyen de remédier à cela et le tester ;
• Quels sont les événements qui apparaissent ensemble ? À laquelle on peut
répondre par des analyses en corrélation,
ou des analyses factorielles. Ce sont des
outils puissants, mais peu aisés à utiliser
sans guidage expert.
- chercher ce qui va bien : tester un moyen
• Quels événements causent quels autres ? À
Prof. Dr Ahuka Ona Longombe, MD, PhD,
MHPE (Maastr)
Editeur en Chef
Revue Médicale des Grands Lacs
1
Great Lakes Medical Review Vol7, No2, June 2016
HYPONATREMIE CHEZ TRAUMATISE CRANIEN :
A PROPOS DE 43 CAS
Rochdi Jawad1 , &,Lahmadi Khalid1, Laatiris Abdelkader1, Tellal Saida1.
1 Laboratoire de biochimie Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Médecine et de Pharmacie de Rabat Maroc
Auteur correspondant : Jawad Rochdi, Laboratoire de biochimie Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Médecine et de Pharmacie de Rabat Maroc
Tel : +212661403947.
E mail : [email protected]
Résumé
Introduction : Les traumatismes crâniens
(TC) sont des pathologies fréquentes touchant essentiellement la population jeune.
Ils engendrent des séquelles parfois très
graves et qui peuvent rendre impossible la
réinsertion socio-économique du malade.
Les troubles hydro-électrolytiques sont parmi les problèmes rencontrés dans leur prise
en charge en réanimation. L’hyponatrémie
est le trouble le plus fréquent, ses étiologies
sont liées à l’agression cérébrale et aux thérapeutiques mises en œuvre.
Objectifs : Nous nous sommes intéressés
dans ce travail à déterminer la prévalence de
l’hyponatrémie chez une série de traumatisés crâniens et son évolution au cours de leur
hospitalisation en réanimation chirurgicale.
Patients et méthodes : Nous avons inclus 43
traumatisés crâniens hospitalisés au service
de réanimation chirurgicale de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V Rabat (HMIMV) entre janvier 2007 et novembre 2008.
Ces malades ont été classés selon la gravité
du traumatisme crânien en se basant sur le
score de Glasgow (GCS). Les variations de la
natrémie et de l’osmolarité plasmatique ont
été suivies pendant une durée de 22 jours.
Résultats : Dans notre série, l’âge moyen
des traumatisés crâniens était de 39.26 ±
17 ans, les hommes étaient plus touchés
avec un sex ratio de 6.17. Les accidents de la
voie publique étaient la première cause des
traumatismes crâniens (86.05%). L’incidence
de l’hyponatrémie était de 34.9% dont 80%
étaient légères ; 67% des hyponatrémies ont
été observées chez les traumatisés crâniens
graves. L’installation de l’hyponatrémie était
plus tardive chez les traumatisés crâniens
graves. La correction de l’hyponatrémie chez
les traumatisés crâniens graves a nécessité
4.16±1.16 jours contre 1.20±0.20 jour chez
ceux qui avaient un GCS > 8. La mortalité
chez les patients ayant fait au moins un épisode d’hyponatrémie était de 13.3%.
Conclusion : l’hyponatrémie chez le traumatisé crânien est fréquente et peut évoluer
défavorablement. Le diagnostic précoce et la
prise en charge rapide et prudente permet
une bonne évolution, d’où l’intérêt du suivi
biologique durant les premiers dix jours de
l’hospitalisation.
Mots clés : traumatisme crânien ; hyponatrémie ; score de Glasgow
Summary
Introduction: Traumatic brain injuries (TBI)
are common diseases primarily affecting the
young population. They generate some very
serious consequences and may make it impossible to socio-economic reintegration of
the patient. The electrolyte disturbances are
among the problems encountered in their
care in the intensive care unit (ICU). Hyponatremia is the most common disorder, its
causes are related to brain injury and therapeutic implemented.
Objectives: We were interested in this work
to determine the prevalence of hyponatremia in a series of head injury and its evolution during their hospitalization in a surgical
intensive care unit.
2
Patients and Methods: We included 43 cranial trauma patients hospitalized in the surgical ICU of HMIMV between January 2007
and November 2008. These patients were
classified according to the severity of head
injury based on the Glasgow Coma Score.
Changes in serum sodium and plasma osmolarity were followed for a period of 22 days.
Results: In our series, the average age of TBI
was 39.26 ± 17 years; men were more affected with a sex ratio of 6.17. Accident public
roads were the primary cause of head injuries (86.05%). The incidence of hyponatremia was 34.9%, of which 80% were mild.
67% of hyponatremia have been reported in
severe head trauma. The installation of hyponatremia was later in severe head trauma.
The correction of hyponatremia in severe
traumatic brain injury necessitated 4.16 ±
1.16 days against 1.20 ± 0.20 days for those
with a GCS> 8. Mortality among patients
who had at least one episode of hyponatremia was 13.3%.
Conclusion: hyponatremia in the brain injury
is common and may progress unfavorably.
Early diagnosis, prompt and prudent management allow a good evolution. Hence the
importance of biological monitoring during
the first ten days of hospitalization.
Keywords: Traumatic brain injury; hyponatremia; Glasgow Coma Score
Introduction
L
es traumatismes crâniens constituent
un problème majeur de santé publique
tant en raison de leur fréquence que des
coûts de santé qu’ils engendrent. [1] Les désordres circulatoires et métaboliques cérébraux jouent un rôle important dans la physiopathologie des traumatismes crâniens, ils
sont à l’origine des lésions secondaires ayant
comme conséquence une ischémie globale
ou focale qui s’associent aux lésions traumatiques primaires constituées lors de l’impact.
On décrit après un traumatisme crânien des
troubles hydro-électrolytiques notamment
une hyponatrémie, qui nécessite une prise
en charge adéquate et prudente, d’où l’intérêt du suivi biologique par le dosage de l’ionogramme sanguin et urinaire. [2]
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et analytique d’une série de cas sur une
période de 23 mois allant de Janvier 2007 à
novembre 2008, réalisée au service de réanimation chirurgicale de l’Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V de Rabat. Nous
avons inclus tous les patients traumatisés
crâniens ayant séjourné au service de réanimation chirurgicale pendant une durée d’au
moins 3 jours. Nous avons exclu les dossiers
qui manquaient de données sur les examens
biologiques. Le recueil des données cliniques, scanographiques, biologiques et thérapeutiques a été réalisé à partir du registre
d’hospitalisation, du dossier médical et de la
fiche de prescription.
Ainsi, nous nous sommes proposé, dans ce
travail, d’évaluer la prévalence et le pronostic de l’hyponatrémie chez 43 traumatisés
crâniens admis au service de réanimation
chirurgicale de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V.
Les patients ont été répartis selon la gravité
du traumatisme crânien en se basant sur le
score de Glasgow: TC grave (GCS≤8), modéré
(9≤GCS≤12), et léger (GCS>13). [3]
Nous avons suivi l’évolution de la natrémie
pendant une durée de 22 jours et nous avons
classé les patients selon le degré de l’hypo-
natrémie : sévère (inférieure à 125 mmol/l),
modérée (125-130 mmol/l) et légère (131 et
135 mmol/l). Parallèlement, nous avons relevé les valeurs de la kaliémie, de la glycémie
et de l’urémie et nous avons calculé l’osmolarité à partir de ces données. La détermination de la volémie a été basée sur la valeur
de la pression veineuse centrale (PVC). La
prise en charge thérapeutique a été représentée par la perfusion des solutés de remplissage (Sérum salé isotonique 0.9% ; Sérum
salé hypertonique) ; du mannitol à 20% ; du
Minirin (desmopressine).
Nous avons relevé le nombre des patients
hyponatrémiques et nous avons déterminé
la relation entre l’évolution et la durée d’installation et de correction de l’hyponatrémie
en utilisant la méthode de Kaplan-Meier
avec le test Log Rank ; le seuil de significativité a été fixé à 0.05.
L’analyse statistique a été effectuée par le logiciel SPSS 10.
Résultats
1. Le profil épidémiologique et étiologique
L’étude a porté sur 43 traumatisés crâniens dont 37 étaient des
hommes (86%) et 6 étaient des femmes (14%). Le sexe masculin
était ainsi prédominant avec un sex ratio de 6.17. L’âge moyen de
notre population était de 39.26 ± 17 ans avec des extrêmes de 15
et 85 ans. La tranche d’âge la plus concernée était celle de 20 à 39
ans (48.84%). Les accidents de la voie publique étaient la première
cause de traumatismes crâniens dans notre série (86.05%), les chutes
venaient en seconde position (9.3%) (Figure 1). Le Score de Glasgow
moyen était de 9.70± 3.21 (avec des extrêmes de 3 et 15). Cinquante
trois pourcent des patients étaient des traumatisés crâniens graves,
18.6% étaient modérés et 27.91% étaient légers. Les contusions hémorragiques et l’œdème cérébral étaient prédominants, avec un
pourcentage respectivement de 48.84% et 39.53%.
Figure 2: Répartition des patients selon le degré de l’hyponatrémie
3. Hyponatrémie et gravité du traumatisme crânien
Chez les hyponatrémiques, 66.7% avaient un TC grave, 20% un TC
modéré et 13.3% un TC léger (Figure 3). Le délai moyen de survenue
de l’hyponatrémie était de 7,536±1,058 jours après le traumatisme
chez les traumatisés crâniens graves et de 4,550±0,715 jours chez les
modérés et légers (p=0.047).
Le délai moyen de correction de l’hyponatrémie chez les traumatisés
crâniens graves était de 4.160±1.166 jours après le début du
traitement, alors que chez les patients ayant un GCS supérieur à 8,
elle était de 1.200±0.200 (p=0.020).
Deux patients hyponatrémiques sont décédés, alors que les 13
restants ont eu une bonne évolution, soit une mortalité de 13.3%.
Figure 1 : Répartition des patients selon l’étiologie du traumatisme
crânien
AVP* : Accident de la voie publique.
2. Le degré d’hyponatrémie
L’hyponatrémie était présente chez 15 patients, soit une prévalence
de 34.9%. L’hyponatrémie était légère chez 12 patients (80%),
modérée chez 2 patients (13.33%), et sévère chez un seul patient
(6.67%) (Figure 2).
Figure 3 : Répartition des hyponatrémies selon la gravité du
traumatisme crânien
3
4. Installation hyponatrémie et gravité du traumatisme crânien (Tableau I)
Tableau I : Délai moyen d’installation de l’hyponatrémie en fonction
de la gravité du traumatisme crânien
Paramètre
CS≤8
GCS>8
Durée moyenne
(jours)
IC à 95%
P
7.536±1.058
4.550±0.715
(5.463-9.608)
(3.149-5.951)
0.047
5. Correction de l’hyponatrémie et gravité du traumatisme crânien
(Tableau II)
Tableau II : Délai moyen de correction de l’hyponatrémie en fonction
la gravité du traumatisme crânien
Paramètre
La comparaison du délai moyen de survenue de l’hyponatrémie chez
les patients qui avaient ayant un GCS≤ 8 et chez ceux qui avaient un
GCS>8 a montré que l’apparition de l’hyponatrémie était plus tardive
chez les traumatisés crâniens graves avec une différence statistiquement significative (p = 0.047). (
GCS≤8
GCS>8
Durée moyenne
(jours)
IC à 95%
P
4.160±1.166
1.200±0.200
(1.875-6.445)
(0.808-1.592)
0.020
La correction de l’hyponatrémie chez les traumatisés crâniens graves
a nécessité 4.160±1.166 jours contre 1.200±0.200 jour chez ceux
qui avaient un GCS > 8. La comparaison de la durée de correction
de l’hyponatrémie chez ces deux groupes a objectivé une différence
statistiquement significative (p=0.020).
Discussion
L’incidence réelle de l’hyponatrémie reste
mal connue même si elle est le désordre
électrolytique le plus couramment rencontré
en pratique courante [4]. Si la natrémie varie
physiologiquement entre 138 et 142 mmol/l,
l’hyponatrémie est définie par une valeur inférieure à 136 mmol/l selon Adrogué et al.
[5]. A notre connaissance, très peu d’études
se sont intéressées exclusivement aux traumatisés crâniens, la plupart ont été réalisées
dans des services différents notamment en
chirurgie, aux urgences, en gériatrie, en médecine interne et en milieu de réanimation
[6-9].
Dans une étude menée dans le service de
réanimation médicale de l’hôpital Ibn Sina,
l’incidence de l’hyponatrémie (<130 mmol/l)
était de 13,7 % [10]. Dans celle réalisée au
service de réanimation médico-chirurgicale
de l’HMIMV, l’incidence de l’hyponatrémie
était plutôt de 17% [11]. Cerda et al. ont
montré, dans une étude réalisée en 2010,
que 14.6% des 130 patients inclus dans
l’étude étaient hyponatrémiques [12]. Dans
une autre étude réalisée en 2004 par Nobohiro et al. pour évaluer la prévalence de
l’hyponatrémie et la réponse au traitement,
16.8% des 298 patients avec TC présentaient
une hyponatrémie [13]. D’autre part, Paiva
et al. ont trouvé une incidence de 20% [14],
alors que pour Agha et al. elle est de 13.7%
dans un travail sur 102 patients suivis pour
TC modérés et graves[15].
Dans une autre étude réalisée sur 26 traumatisés crâniens hospitalisés durant 2004
- 2005 en unité de soins intensifs au Brésil,
Costa et al. ont trouvé une prévalence de
34.6% [16]. Born et al. ont rapporté, dans
une étude sur 109 patients avec TC grave,
36 cas d’hyponatrémie, soit une prévalence
de 33.0% [17]. Chitsazian Z et al. ont rapporté une prévalence de 31.6% [18] tandis
que Adiga et al. ont trouvé une incidence
de 24% [19]. Dans une autre étude conduite
par Sabouri et al, entre 2002 et 2003 sur 100
patients admis au service de neurochirurgie
de l’hôpital Kashani et Alzahra à Isfahan,
l’hyponatrémie a été observée chez 42% des
4
patients [20]. En Chine, une étude effectuée
en 2008 s’est intéressée à l’exploration des
mécanismes physiopathologiques des hyponatrémies centrales chez les traumatisés crâniens. Ainsi, parmi 68 traumatisés crâniens,
27 cas d’hyponatrémie ont été relevés, soit
une incidence de 39.7% [21]. Dans notre
étude, cette incidence était de 34.9%, comparable aux résultats rapportés par Costa et
al [16], Born et al [17] et Chitsazian et al [18],
mais plus élevée que certaines autres [14,
15,19].
Ainsi, l’hétérogénéité de ces chiffres rapportés dans les différentes études s’explique par
la diversité de l’origine de recrutement, le
type de l’hyponatrémie étudiée, c’est-à-dire
d’admission ou survenant au cours de l’hospitalisation, le seuil de définition de l’hyponatrémie et l’âge des malades. On a constaté
que 66.7 % des hyponatrémies étaient observées chez les traumatisés crâniens graves.
Dans l’étude faite en Chine [21], l’incidence
de l’hyponatrémie était de 80% chez les traumatisés crâniens graves.
Dans la littérature, l’hyponatrémie post traumatique survient dans les 3 à 15 jours après
le traumatisme crânien et persiste pendant
10 à 15 jours.
talle en fin de la 1ère semaine et au début de
la 2ème semaine d’hospitalisation, ce qui est
concordant avec notre résultat.
Treize pourcent des patients ayant présenté
au moins un épisode d’hyponatrémie sont
décédés et la cause du décès était le choc
septique (pneumopathie nosocomiale).
Ce taux est moins élevé que celui rapporté
dans l’étude menée au même service en
2005 qui a trouvé un pourcentage de 66.6% ;
signalons toutefois que la comparaison n’est
pas tout à fait valable du fait de la différence
de recrutement et du seuil de l’hyponatrémie choisi [11].
Par ailleurs, plusieurs études ont montré que
l’altération de la conscience évaluée par le
score de Glasgow est un facteur de mauvais
pronostic [10]. Dans notre étude, les deux
patients hyponatrémiques qui sont décédés
avaient un score de Glasgow inférieur à 8.
Cela est en faveur d’un trouble fonctionnel,
secondaire à un ébranlement hypothalamique avec facilitation ou défaut d’inhibition
transitoire de la libération d’ADH par les afférences corticales ou limbiques sus-jacentes,
ou parasympathiques sous-jacentes [22].
Nous n’avons pas pu établir le lien entre la
sévérité de l’hyponatrémie et le décès car la
majorité des hyponatrémies étaient légères.
Certains auteurs n’ont pas mis en évidence
de lien entre le niveau de la natrémie et le
décès des patients, alors que d’autres dont
Erasmus et al. [24] ont montré que la sévérité de l’hyponatrémie influençait significativement la mortalité. Dans l’étude menée à
l’hôpital Ibn Sina, cette sévérité était un facteur pronostique indépendant de mortalité
hospitalière [10].
Dans notre étude, l’hyponatrémie s’est installée en moyenne au 6ème jour. L’étude réalisée par Nobohiro et al. a révélé que l’hyponatrémie s’est développée entre le 3ème et
le 8ème jour après le traumatisme [13]. Dans
l’étude faite par Costa et al, l’hyponatrémie
était présente entre le 2ème et 10ème jour
d’hospitalisation [16]. Dans une étude portant sur 1698 patients traumatisés crâniens
en Ireland en 2009, Sherlock et al. ont conclu
que le délai moyen d’installation de l’hyponatrémie était de 6.7 jours [23]. Toutes ces
études montrent que l’hyponatrémie s’ins-
Le mécanisme physiopathologique de l’hyponatrémie (syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique ou syndrome de perte de sel d’origine cérébrale)
n’a pas été déterminé dans notre étude à
cause de manque de données sur la diurèse
et de l’ionogramme urinaire et également à
cause de l’absence de dosage de l’hormone
antidiurétique (ADH). La question qui reste
posée est de savoir si l’hyponatrémie représente par elle-même un facteur pronostique
indépendant ou elle est le reflet de la gravité
et de l’évolutivité du traumatisme crânien.
Conclusion
Chez le traumatisé crânien, plusieurs facteurs favorisent l’installation de l’hyponatrémie. Un diagnostic rapide et une prise en
charge adéquate et prudente permettent
une bonne évolution, d’où l’intérêt d’un
suivi biologique journalier par le dosage de
l’ionogramme sanguin et urinaire.
Conflits d'intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts
Contribution des auteurs
Tous les auteurs sus cités ont contribué à la
réalisation de cet article depuis la collecte
de données jusqu'à la rédaction finale du
travail. Tous les auteurs ont contribué à la
conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la
version finale du manuscrit.
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5
ACTIVITE PHYSIQUE CHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2 VUES
AU SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE DE CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE BEFELATANANA ANTANANARIVO,
MADAGASCAR
Rafamatanantsoa JF (1, 2), Andriamifidison NZR(1, 2), Ravololomanana N (3),Ratsimbazafy NS (1, 2),Rakotomalala ADP (3),
RanjalahyRasolofomanana J (1, 2)
(1):Département Santé Publique, Faculté de Médecine, Antananarivo, Madagascar
(2):Institut National de Santé Publique et Communautaire, Antananarivo, Madagascar
(3):Département Médecine Interne, Faculté de Médecine, Antananarivo, Madagascar
- Auteur correspondant : Docteur Rafamatanantsoa Jean Florent
Adresse complète : Lot CIK 13 Andraifaingana Ankadivoribe Soalandy Antananarivo Atsimondrano 102, Madagascar
Coordonnées : - téléphone : +2613471 44111
E-mail : [email protected]
Résumé
Contexte de l’étude: L’activité physique fait
partie intégrante de la prise en charge du
diabète de type 2. Cette étude a eu pour
objectifd’évaluer la pratique de l’activité physique chez les diabétiques de type 2.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude
transversale rétrospective auprès des diabétiques de type 2 vues en consultation externe au sein de service d’Endocrinologie de
centre hospitalier universitaire Joseph RasetaBefelatanana, Antananarivo Madagascar,
du mois d’Avril au mois de Juin 2014.
Résultats: Au total, 110 diabétiques de types
2 ont été enquêtés. Un total de 87,3% pratique la marche à pied régulièrement, 74,0%
avec une fréquence supérieure à trois
séances par semaine, et 77,1% marchent
moins de 60 minutes par séance. Un total
de 64,5% des patients a effectué l’activité
physique de façon régulière et seuls 26,8%
suivent la recommandation. L’activité physique de type endurance a été la plus prati-
quée par les diabétiques de type 2, représentant plus de 75,0%.
Conclusion : Pour améliorer le bien-être,
nous recommandons de pratiquer l’activité
physique selon les normes chez les diabétiques de type 2.
Mots-clés : Activité physique,Diabète type
2, Endocrinologie, Madagascar
Summary
Background: Physical activity is an integral
part of the management of type 2 diabetes.
The aim of this study was to evaluate the
practice of physical activity in type 2 diabetic
patients.
Materials and Methods: This is a retrospective cross-sectional study with type 2 diabetes seen in outpatients in Endocrinology
Department of Antananarivo University Hos-
pital, University Hospital Joseph RasetaBefelatanana, realized between April to June
2014.
Results: A total of 110 diabetic patients
were surveyed, and 87.3% of these patients
practice regularly walking, 74.0% practice walking more than three sessions per
week, 77.1% for less than 60 minutes in one
séance, 64.5% performed physical activity
with a regular rhythm,and only 26.8% follow
the recommendations. The physical activity
type most practiced by type 2 diabetesis endurance. It represents more than 75.0%.
Conclusion: So we recommend practicing
physical activity according to the standards
in type 2 diabetic.
Key-words: Physical activity, Type 2 diabetes, Endocrinology, Madagascar
Introduction
A
ctuellement le diabète de type 2
constitue une épidémie mondiale. Il
touche 194 millions de personnes et à
ce rythme, il pourra atteindre 300 millions en
2025 [1-3]. Le diabète est considéré comme
une maladie des pays riches. Or, en Afrique
Sub-saharienne, soutenue par le vieillissement de la population, l’urbanisation accrue
et l’importance des autres facteurs de risque
comme le tabagisme, l’obésité et l’inactivité physique, il est évident que l’importance
6
relative des maladies non transmissibles va
croître [4]. En France, le diabète de type 2 atteint 4,4% de la population [5]. La prévalence
générale du diabète est de 2,4 % en Afrique
et ce taux varie selon les pays. En Algérie 8%
des personnes souffrent de diabète dont
90% de type 2 [6]. En 2013, chez les adultes,
la prévalence de diabète était estimée à 3,3
% à Madagascar, soit 670 000 malades et
seulement 39% sont traités pharmacologiquement [7] Au niveau du CHU Joseph Ra-
setaBefelatanana, dans le service d´Endocrinologie, selon l’enregistrement des malades
hospitalisés, 94 % des malades hospitalisés
ont été admis pour complication du diabète
de type 2, responsable de 13% des décès au
sein de ce service en 2011. Pour prévenir
l’apparition des complications précoces liées
au diabète de type 2, l’activité physique fait
partie des moyens qui influencent l’équilibre
glycémique.
Nous émettons comme hypothèse que les
diabétiques de type 2 ne suivent pas les recommandations relatives aux activités physiques. Cette étude a pour objectif d’évaluer
la pratique de l’activité physique chez les diabétiques de type 2 vus au service d’Endocrinologie de CHU Befelatanana Antananarivo.
MATERIELS ET METHODE
Une étude descriptive rétrospective transversale a été menée au sein du service d’Endocrinologie de Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, Hôpital Joseph Raseta
Befelatanana. Il s’agit d’une étude exhaustive
du mois d’Octobre au mois de Décembre
2014. Ont été inclus les patients diabétiques
de type 2 vus en consultation externe avec
au moins deux consultations successives par
un même médecin. Ont été exclus les patients diabétiques de type 2 présentant des
handicaps. La variable dépendante concerne
les pratiques de l’activité physique ou non
chez les diabétiques de type 2. L’activité
physique se définit comme « tout mouvement corporel produit par la contraction
des muscles squelettiques et entraînant une
augmentation des dépenses d’énergie par
rapport à la dépense de repos» [8, 9]. Les variables indépendantes concernent les profils
sociodémographiques, la pratique régulière
de la marche à pied et la pratique régulière
de l’activité physique. On entend par activités régulières toutes activités de même durée dans un jour ou des jours fixes pendant
une semaine. Les données concernant la pratique de l’activité physique ont été collectées
par des entretiens individuels et dans des
fiches pré établies. Une autorisation du chef
de service et le consentement du patient ont
été obtenus avant de débuter l’enquête. La
saisie des données et l’analyse statistique
ont été effectuées par le logiciel Epi-info
version 3.5.4.
Résultats
1. Caractéristiques socio-démographiques des patients diabétiques type 2 et pratiquant la marche à pied régulière
Au total, 110 patients diabétiques de type 2 ont été recrutés. Plus
de 99% ont un âge supérieur ou égal à 40 ans avec un âge moyen
de 54,6 ( Le sex-ratio a été de 1,2 (60% sont de sexe masculin) et le
statut marié a été retrouvé dans 85,5%. Près de 4 patients sur 10
(38,2%) ont atteint un niveau d’études supérieur. Un peu plus de la
moitié (52,8%) des patients retrouvés dans l’étude travaille comme
fonctionnaire et salarié privé (26,4%). Moins de la moitié (47,3%)
perçoit un salaire plus de quatre cent mille ariary (soit plus de 134
€) par mois. Parmi les 110 diabétiques, 87,3 % soit 96 malades ont
pratiqué la marche à pied de façon régulière. Le tableau 1 montre
les caractéristiques de la marche à pied chez les diabétiques de
type 2.
Tableau I : Répartition des patients diabétiques de type 2 pratiquant la marche à pied régulière selon ses caractéristiques sociodémographiques (n=96).
Marche à pied
n
%
RYTHME (par semaine)
≤ 3 séances
> 3 séances
25
71
26
74
38
36
22
39,6
37,5
22,9
DUREE (par séance)
< 30 min
30-60 min
> 60 min
Source : Service d’Endocrinologie de Centre Hospitalier Universitaire Joseph RasetaBefelatanana Antananarivo
2. Caractéristiques socio-démographiques des patients diabétiques type 2 et pratiquant l’activité physique régulière
Trois quarts (74%) des diabétiques pratiquent la marche à pied
pour une fréquence supérieure à trois séances par semaine et
60,4% d’une durée supérieure à 30 minutes de marche par séance.
Concernant le rythme de l’activité physique pratiquée : parmi les
110 diabétiques, 64,5% soit 71 diabétiques de type 2 ont effectué
une activité physique régulière. Le profil sociodémographiques des
patients diabétiques de type 2 est représenté dans le tableau 2.
Tableau 2 : Répartition des patients diabétiques de type 2 pratiquant l’activité physique régulière selon leurs caractéristiques sociodémographiques (n=71).
ACTIVITE PHYSIQUE
RYTHME (par semaine)
≤ 3 séances
> 3 séances
n
%
n
%
AGE (année)
≤ 44
45 - 54
55 - 64
≥ 65
SEXE
Masculin
Féminin
STATUT : marié
Oui
Non
NIVEAU D’INSTRUCTION
Primaire
Secondaire
Supérieur
PROFESSION
Fonctionnaire
Libérale
Salarié privé
Ménagère
Paysans
REVENU PAR
MOIS (Ariary)
≤ 180 000
> 180 000
ANCIENNETE DU
DIABETE (année)
<1
1-4
5-9
≥ 10
Total
DUREE (min)
≤ 30
≤ 30
n
%
n
%
3
28
19
2
5,8
53,8
36,5
3,9
2
12
5
0
10,5
63,2
26,3
0
1
21
8
0
3,3
70,0
26,7
0
4
19
16
2
9,8
46,3
39,0
4,9
31
21
59,7
40,3
7
12
36,8
63,2
6
24
20,0
80,0
32
9
78,1
21,9
45
7
86,6
13,4
18
1
94,7
5,3
26
4
86,7
13,3
37
4
90,2
9,8
4
23
25
7,7
44,2
48,1
2
14
3
10,5
73,7
15,8
4
18
8
13,3
60,0
26,7
2
18
21
4,9
44,0
51,2
17
13
16
4
2
32,7
25,0
30,8
7,7
3,9
4
11
0
4
0
21,1
57,9
0
21,4
0
7
12
6
5
0
23,3
40,0
20,0
16,7
0
13
12
11
3
2
31,8
29,2
26,9
7,2
4,9
7
45
13,4
86,6
5
14
26,3
73,7
7
24
23,3
76,7
5
36
12,1
87,9
15
22
10
5
28,8
42,3
19,2
9,7
4
11
3
1
21,0
57,9
15,8
5,3
6
19
3
2
20,0
63,3
10,0
6,7
13
14
10
4
31,8
34,1
24,3
9,8
52
73,2
19
26,8
30
42,2
41
57,8
Source : Service d’Endocrinologie de Centre Hospitalier Universitaire Joseph RasetaBefelatanana Antananarivo
Seuls 26,8% ont pratiqué plus de trois séances d’activité physique
par semaine et 42,2% avec une durée inférieure à 30 min par
séance.
Dans la majorité des cas, le genre masculin, le niveau d’instruction supérieur, la profession fonctionnaire et le salaire supérieur à
quatre cent mille ariary (soit plus de 134€) par mois représentent
les caractéristiques les plus retrouvées chez les patients diabétiques de type 2 qui pratiquent l’activité physique à moins de trois
séances par semaine mais d’une durée plus de 30 minutes par
séance.
Selon le type de l’activité physique :
- 37,3 % ont brossé des parquets à la maison (dont 93,5 % sont de
genre féminin),
- 27,8 % ont pratiqué le trottinage (dont 91,3 % de genre masculin,
73,9 % de niveau d’instruction supérieur, 60,9 % fonctionnaire et
87 % ayant un salaire de plus de quatre cent mille Ariary par mois),
- 19,3 % se sont adonné à la musculation (87,5 % de niveau d’instruction supérieur),
- 12 % ont pratiqué du vélo,
- 3,6 % ont préféré d’autres activités physiques.
7
Discussion
L’âge moyen retrouvé dans cette étude est
identique à celui de l’étude de Carmoi [10] et
Carmoi a trouvé un sex-ratio de 1,84 contre
1,2 dans notre étude. Le niveau d’instruction
trouvé est plus élevé que celui de l’étude de
Hnatiuk [11] (38,2% vs 24% de patients de
niveau d’étude supérieur).
Selon la littérature [12], le diabète de type
2 est une maladie liée au mode de vie associé aux facteurs génétiques. Ce constat a
été confirmé dans cette étude car celle-ci
montre que 47,3% perçoivent un salaire de
quatre cent mille Ariary par mois. On peut
supposer que plus le salaire mensuel est élevé plus le risque de déséquilibre alimentaire
augmente.
Cette étude montre que 74% des patients
diabétiques de type 2 ont pratiqué la marche
à pied régulièrement avec un rythme supérieur à trois séances par semaine. Près
de 74% des patients diabétiques de type
2 ont donc suivi les normes recommandées. Concernant la durée et le rythme de
la marche à pied : 60,4% ont respecté les
normes de cette recommandation, c'est-àdire d’une durée plus de 30 min par marche
[13] et 74 % pratiquent plus de trois séances
de marche par semaine.
Les diabétiques de type 2 qui ne respecte pas
les recommandations de marche à pied peut
être due à la méconnaissance de la recommandation normale et/ou de l’inhabitude
des personnes.
Concernant le rythme de ces activités physiques, 64,5% des patients diabétiques de
type 2 le pratiquent de façon régulière. Plusieurs auteurs ont formulé des recommandations pour la pratique de l’activité physique
chez les diabétiques de type 2 [14-17]. Il
s’agit de pratiquer des activités physiques à
un rythme d’au moins trois séances par semaine et d’une durée d’au moins 30 min par
séance. Par rapport à ces recommandations,
cette étude montre que seuls les 26,8% pratiquent l’activité physique selon le rythme
normale et les 57,8% pratiquent l’activité
physique selon la durée recommandée.
Pour les 73,2% qui ne pratiquent pas le
rythme de l’activité physique selon la norme
recommandée, l’insuffisance de temps, les
méconnaissances des normes ou des bienfaits de ces activités sont les causes possibles et/ou la négligence de la part de ces
patients. Une étude menée à Dakar [18, 19]
montre que 74% des patients diabétiques
traités pharmacologiquement associent leur
prise en charge avec un traitement traditionnel.
Le genre masculin, le niveau d’instruction supérieur, la profession fonctionnaire et le salaire plus de quatre cent mille ariary par mois
sont les caractéristiques retrouvées chez les
diabétiques de type 2 qui pratiquent l’activité physique moins de trois séances par semaine mais d’une durée plus de 30 minutes
par séance. Ceci peut être expliqué par leur
occupation qui ne leur confrère pas un temps
suffisant pour pouvoir pratiquer leur activité
physique dans les normes, àl’exemple des
postes à responsabilité (dirigeants).
Par contre, les femmes accomplissent leurs
activités physiques en effectuant leur tâche
ménagère, surtout les femmes au foyer.
Concernant les types d’activité physique :
l’endurance (comme le brossage des parquets à la maison, le trottinage, le vélo) est
le plus pratiqué par les patients diabétiques
de type 2, représentant ainsi plus de 75%,
tandis que l’activité physique de contre résistance ou la musculation représente 19,3%
et les 3,6% des patients associent les deux
types d’activité. En général, l’activité physique de type endurance est toujours recommandée [20,21].
Les 93,5% des patients qui pratiquent le
brossage des parquets à la maison sont de
sexe féminin, cela veut dire que le brossage
des parquets à la maison constitue une activité de routine chez les femmes.
Le trottinage est plus retrouvé chez les patients de genre masculin et les fonctionnaires. On peut penser que chez ces personnes qui ont une occupation contraignant
moins de temps, l’habitude d’effectuer du
trottinage vient après leur disponibilité pour
cette pratique. L’activité physique de contre
résistance est la plus pratiquée chez les diabétiques de type 2 de niveau d’instruction
supérieur. Ces résultats peuvent s’expliquer
par la possibilité pour ces personnes de niveau d’instruction supérieure, de travailler
dans un secteur supérieur et de pouvoir accéder à ces moyens.
Conclusion
En conclusion, 64,5% des diabétiques de
type 2 pratiquent régulièrement l’activité
physique. Seuls 26,8% respectent le rythme
recommandé et 57,8% la durée normale.
Le genre masculin, le niveau d’instruction
supérieur, la profession fonctionnaire et le
salaire de plus quatre cent mille ariary par
mois sont les caractéristiques retrouvées
chez ces diabétiques de type 2 pratiquant
l’activité physique avec un rythme inférieur
à trois séances par semaine et d’une durée
de plus de 30 minutes par séance. Plus de
90% des diabétiques de genre féminin ont
pratiqué le brossage des parquets à la maison tandis que 91,3% des patients de genre
masculin pratiquent le trottinage. Plus des
trois quarts (87,5%) des patients pratiquant
l’activité physique de type contre résistance
sont de niveau d’instruction supérieur. Chez
les diabétiques de type 2, pour améliorer le
bien-être, nous recommandons la pratique
de l’activité physique selon la norme recommandée et le respect des consignes données
par les médecins traitants.
- Conflit d’intérêt : non déclaré
- Remerciements : tous les personnels pour
la réalisation de cet article
2012. 34-8.
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Par : (1) MUMBA MUKANDILA. A. ; (2) KABEYA KANYANGA. C; (1) KASONGO Wa KASONGO.J; (1) NGIELE MPUETA .A. (3) KASONGO N. W;
(2) KADIMA MUTOMBO. C ; (4) TSHIBANGU KABAMBA .E ; (2) BIAYI MIKENJI .J .
(1) Université de Kabinda ; (2) Université officielle de Mbujimayi ; (3) Médecin Directeur de la Maternité Christ-Roi ;
(4) Université de Mbujimayi.
Correspondance : Dr BIAYI MIKENJI Justin, Professeur à l’université officielle de Mbujimayi, département de gynécologie-obstétrique,
e-mail :[email protected]
Résumé
1. Objectifs
Comparer les fréquences, les causes et les
circonstances de décès maternel entre les
milieux urbain et rural de la province de l’Ex
Kasaï-Oriental en République Démocratique
du Congo.
2. Méthodologie
Cette étude est transversale, rétrospective
et multicentrique comparant deux milieux
urbain (ville de Mbujimayi représentée par
l’Hôpital de référence Bonzola dans la province du Kasaï-Oriental) et rural (les Villes
de Kabinda et de Mwene-Ditu, de la Province de la Lomami). Elle a été réalisée sur
une période de 4 ans et 5 mois (1er janvier
2010 au 30 mai 2015). Le taux de mortalité
maternelle (TMM), le profil des femmes décédées, les événements survenus au cours
de la grossesse, les circonstances de l’accouchement, la période de survenue du décès et
leurs causes ont été les paramètres étudiés
à l’aide du logiciel Epi Data.
3. Résultats
Le taux de mortalité maternelle a été de
192,3 pour 100 000 naissances vivantes avec
une forte disparité selon le type du milieu. Il
a paru sous-estimé en milieux ruraux avec 75
et 135 soit une moyenne de 105 décès pour
100 000 naissances vivantes alors que huit
fois élevé en milieu urbain avec de taux variant entre 620 et 1060 (TMM : 840,1).
Le profil des femmes décédées a varié très
peu avec le milieu. Dans la plupart de cas, il
s’agissait d’une analphabète (26,4%) ; paucipare en ville (43,6%), grande multipare en
milieu rural (45,1%) et multigeste (75,5%)
avec au moins un antécédent d’avortement
dans 34%. Elle était âgée de 29,9 ans ±8,1
(extrêmes : 14 et 51) avec une forte prédilection de la tranche d’âge comprise entre 18
et 34 ans (59,4%). Bien que les consultations
prénatales aient été jugées de mauvaise
qualité par leur fréquence (48,1%) et par la
qualité de l’examinateur (réalisée plus par
un infirmier dans 33%), seulement une morbidité maternelle chargée dans 68,9% a été
relevée lors de l’interrogation avant le décès
; marquée par les épisodes de paludisme en
milieu urbain et les tentatives d’avortement
provoqué en milieu rural.
Les causes obstétricales directes ont été les
hémorragies (35,9%) principalement du troisième trimestre (16,4%) et du post-partum
(16,4%) en ville et uniquement du post-partum (21,6%) en milieu rural suivies des infections du post-partum (17,0%). Ces décès
sont survenus presque dans les mêmes circonstances dans les deux milieux car dans
la majorité de cas en post-partum (53,8%) ;
immédiat (21,7%) et précoce (21,7%), après
un accouchement dystocique (45,3%) par
voie basse (42,5%) réalisé par un infirmier
(46,2%) alors que la patiente a été référée
(41,5%).
Près de la moitié de décès (52,6%) ont eu lieu
à l’HGR et plus d’un tiers (38,2%), en transit
vers cet hôpital en milieu urbain alors qu’en
milieu rural, plus d’un tiers dans les centres
de santé périphériques et plus d’un quart à
domicile (27,5%). Ces différences observées
ont été toutes significatives.
4. Conclusion
L’absence des données sur la mortalité maternelle dans l’Ex-province du Kasaï-Oriental constituait une lacune. Ce travail a eu le
mérite d’en évaluer le taux et d’en explorer
les déterminants dans les différents milieux
hospitaliers. Dans les limites qu’autorise la
nature rétrospective d’une étude, le nombre
limité d’hôpitaux par rapport à l’ensemble
de notre population et l’insuffisance dans la
tenue des dossiers des femmes décédées,
l’interprétation des résultats aboutit aux
conclusions suivantes :
9
- L’existence de la disparité entre les taux de
mortalité en milieux urbain et rural serait
due probablement à la sous-estimation au
niveau des villages suite aux taux élevés des
décès maternels à domicile ;
- Les causes, les circonstances et les déterminants de cette mortalité ont été jugés
presque identiques dans les deux milieux ;
- Une étude beaucoup plus fouillée serait indispensable.
Mots-clés : Mortalité maternelle - milieu
urbain - milieu rural - fréquence - facteurs
inhérents - causes.
Summary
1. Objectives
To compare frequencies, causes and circumstances of maternal decease between urban
and rural environments of the provinces of
Eastern Kasai and Lomami in Democratic Republic of Congo.
2. Methodology
This study is transversal, retrospective,
multicentric comparing two urban environements (Mbujimayi town represented by
Bonzola Hospital of Reference) and rural (Kabinda and Muene-Ditu, both in the Province
of Lomami). It has been carried out in four
years and five months time (from January 1,
2010 to May 30, 2015). The death maternal
rate (DMK), the deceased women’s profile,
happened events during pregnancy time, circumstances of childbirth, the happened period of decease and their causes have been
parameters we studied by means of software
Epi Data
3. Results
The death maternal rate during the last five
years has been 192,3 out of 100 000 living
births with a high disparity according to the
type of the environment. It seems to be
underestimated in rural environment with
75 and 135 that is to say an average of 105
deceases out of 100 000 living births with
eight times high in urban environment with
rates that vary between 620 and 1060 (DMR:
840,1).
The deceased women’s profile varies not
much with the environment. In most cases,
it is about an illiterate woman (26,4%). It was
not numerous in town (43,6%), but numerous in rural environment (45,1%) and a lot
of gestures (75,5%) with at least an antecedent abortion in 34%. She was 29,9 years old
more or less 8,1 (extremes: 14 and 51) with
a high predilection of age bracket including
18 and 34 years (59,4%). Although prenatal
control was a bad quality from their frequency (48,1%) and the examinator’s quality (carried out more by a nurse
in 33%), a maternal morbidity rate in 68,9%
was high at the time of questioning before
the decease, marked by phases of paludism
in urban environment and attempts of abortion provoked in rural environment.
Direct obstetrical causes were hemorrhage
(35,8%) mainly at third term in town (16,4%)
and deliverance (11,8%) in rural environment followed by infections of post-partum
period (17,0%).These deceases have almost
happened in the same circumstances in two
environments. In most cases, in postpartum
period (53,8%), immediate (21,7%) and precocious (21,7%), after dystocical childbirth
(45,3%) by lower passage (42,5%) carried out
by a nurse (46,2%) while the she-patient was
referred (41,5%).
Nearly half of deceases (52,6%) has taken
place at general hospital of reference and
more than a third (38,2%), in transit towards hospital of urban environment while in
rural environment, more than a third in the
outlying center of health and more than a
quarter at home (27,5%). These observed
differences are all of them meaningful.
The absence of data about maternal mortality in Eastern Kasai province was a serious
gap we encountered in this domain. This
work has got merit to assess the rate and
explore the determining factors in different
hospital environments. The study is subject
to the retrospective nature, the limited number of hospitals regarding all our population
and lack of file holding of deceased women.
The interpretation of results leads to the following conclusion:
- The existence of disparity between rates of
mortality in urban and rural environments
would be probably due to underestimation
at the level of the village further to high rates
of maternal deceases at home;
- The causes, circumstances and determining
factors of this mortality have been almost
identical in these two environments.
- A more researched study is necessary.
Keywords: maternal mortality-urban environment-rural environment-frequency-determining factors.
Introduction
L
a grossesse, l’accouchement et leurs
conséquences constituent toujours les
principales causes de décès, de maladies et d’incapacité chez les femmes en âge
de procréer des pays en développement (1).
Ainsi, la mortalité maternelle selon l’OMS
est tout décès d’une femme survenu au
cours de la grossesse ou dans un délai de 42
jours après sa terminaison, quelle qu’en soit
la durée ou la localisation, pour une cause
quelconque déterminée ou aggravée par
la grossesse ou les soins qu’elle a motivés,
mais ni accidentelle, ni fortuite (2, 3, 4). Actuellement, avec l’évolution des normes de
notification de la mortalité maternelle dans
la classification internationale des maladies
(CIM-10) de l’Organisation Mondiale de la
Santé, on définit la mortalité maternelle tardive « late maternal death » comme le décès
d’une femme résultant des causes obstétricales directes ou indirectes survenu plus de
10
42 jours, mais moins d’un an, après la terminaison de la grossesse (3).
En dépit des progrès de la technologie, la situation des femmes en période de grossesse
reste préoccupante du fait qu’elles soient en
position de risque élevé de décéder soit durant la grossesse ou lors de l’accouchement
ou en suites des couches (5, 6). Chaque année dans le monde, plus d’un demi million
de femmes âgées de 15 à 49 ans meurent en
cours de grossesse ou post-partum avec une
prédominance dans les pays en développement où la tragédie frappe plus d’une femme
à la minute et près de 95% se produisent en
Afrique et en Asie. En Afrique subsaharienne,
les femmes ont une chance sur 12 contre
une chance sur 4000 dans les pays riches au
cours de la grossesse ou d’un accouchement
; ce qui donne un risque moyen multiplié par
300 par rapport aux femmes des pays nan-
tis (7, 8).Le risque de décès maternel est de
1/1800 naissances dans l’ensemble de pays
développés, dont 1/3700 en Amérique du
Nord et 1/1400 en Europe avec un taux de
mortalité compris entre 6 et 9,6 pour 100
000 naissances vivantes en France (9, 10,
11, 12). Par contre, dans les pays en voie de
développement, ce risque est estimé à 1/48,
dont 1/16 en Afrique, 1/65 en Asie et 1/130
en Amérique latine-caraïbes (9). Le taux de
mortalité est de 1020 en Afrique Occidentale
(13), 510 à 690 au Sénégal (13), 564 à 821 en
Guinée Conakry (8), 2581,65 au Mali (14),
3500 au Bénin (6). Au Maghreb, la situation
approche les objectifs de l’OMD 5 avec 30
pour la Tunisie et 92,6 pour l’Algérie (7). Au
Maroc, le ratio de mortalité maternelle a diminué de près de 66% en vingt ans , passant
de 332 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 1992 à 112 décès pour
100 000 naissances vivantes en 2010 (15).
En République Démocratique du Congo,
selon les statistiques de l’OMS, le taux de
mortalité maternelle variait entre 700 et 870
dans l’intervalle compris entre 1993 et 1996
(16). L’estimation directe de ce taux à partir
de l’EDS-RDC pour la période 2002-2006 a
été de 549 décès maternels pour 100 000
naissances vivantes (17).
On notera que plus de trois quart de décès
maternels sont dûs à cinq causes médicales
directes : hémorragies, avortements (provoqués), infections (surtout en rapport avec
ces derniers), troubles hypertensifs de la
grossesse et dystocie. Les causes médicales
indirectes incluent l’anémie, le paludisme
et dans un nombre de plus en plus grand
de pays le sida et toutes les pathologies non
obstétricales associées à une grossesse ou
au post-partum qui peuvent influer sur son
cours (2, 4, 6, 8, 9, 10, 13, 18). Plus de trois
quarts de décès maternels se produisent
dans les établissements hospitaliers publics,
10% à domicile et 8% en clinique privée.
Un quart de morts maternelles surviennent
au cours de la grossesse, dont 9,5% avant
22 semaines d’âge gestationnel. Un tiers
survient dans les premières 24 heures
du post-partum et un autre tiers dans le
post-partum au-delà des 24 heures, mais à
moins de 42 jours. Enfin 6,5% correspondent
aux morts tardives (4). La plupart des décès
sont jugés évitables par le CNEMM, certainement dans 38% de cas et probablement
dans 16%. Dans 20% des cas, les experts
manquent d’éléments pour conclure (2).
Aussi longtemps que les statistiques restent
éloquentes à travers le monde et la mortalité
maternelle demeurant l’indicateur de santé
avec une plus grande disparité entre les pays
en développement et les pays développés
d’une part et l’estimation à l’échelle nationale du niveau de la mortalité adulte et particulièrement la mortalité maternelle étant
parmi les quinze objectifs principaux de l’Enquête Démographique de la Santé en République Démocratique du Congo (EDS-RDC II)
d’autre part (2,19), nous nous proposons de
mener une étude détaillée sur la situation de
notre pays et particulièrement l’Ex-province
du Kasaï-Oriental.
Non seulement une telle étude serait d’un
apport non négligeable aux statistiques ci-
haut dans lesquelles la République Démocratique du Congo semble moins documentée,
mais elle permettrait surtout d’améliorer la
prise en charge de la femme durant la période gravido-puerpérale. Tout en visant à
déterminer la fréquence et les causes de la
mortalité maternelle dans la présente étude,
elle dégagera aussi quelques déterminants
associés à cette mortalité.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective, analytique et multicentrique de deux populations
en âge de procréer en milieux urbain et rural. Les patientes de la ville de Mbujimayi,
chef-lieu de la province du Kasaï-Oriental
ont constitué le groupe de référence (milieu
urbain) tandis que celles de Kabinda (à 150
km Est) et Mwene-Ditu (à 120 km Ouest) de
la nouvelle Province de la Lomami, le groupe
de comparaison (milieux ruraux).
taux ou de zones de santé.
4. Paramètres d’étude
- Le taux de mortalité maternelle ;
- Profil des patientes décédées ;
• Âge maternel ;
• Niveau d’instruction de la mère ;
• Les antécédents (parité, gestité, notion
d’avortement) ;
- Qualités des consultations prénatales :
nombre de CPN, nombre d’échographie réalisées, qualité de l’examinateur et morbidité
maternelle ;
- Causes de mortalité et circonstances de décès ;
• Période de décès
• Mode d’admission aux soins
• Qualité de l’accoucheur
• Type et mode d’accouchement
• Lieu de décès
5. Analyse de données
L’étude a été réalisée sur une période de cinq
ans et 5 mois soit du 1er Janvier 2010 au 31
mai 2015 dans les hôpitaux de référence de
différentes villes (Hôpital Bonzola à Mbujimayi et Maternité Christ-Roi à Mwene-Ditu)
et au niveau de zones de santé (cas de Kabinda).
1. Critères de sélection
A été retenu comme décès maternel dans
cette étude, toute femme qui est morte durant la période de la gravido-puérpéralité et
au cours de la période de notre étude. Les
patientes décédées à Mbujimayi ont constitué notre groupe de référence tandis que
celles de Kabinda et Mwene-Ditu le groupe
de comparaison.
2. Echantillonnage
Il s’agit d’un échantillon de convenance portant sur une période de 5 ans afin d’évaluer
l’évolution de la mortalité maternelle sur
cette période selon les Enquêtes Démographiques et de la santé dans notre Pays
(17,19).
3. Recueil de données
Un protocole de récolte de données préalablement élaboré, définissant les différents
paramètres de notre étude et disposé dans
chaque milieu d’étude, a été rempli à partir
des dossiers des patientes décédées et/ou
des registres de décès au niveau des hôpi-
Pour analyser nos résultats, nous avons fait
recours au calcul des fréquences, de proportions et des paramètres de tendance
centrale et de dispersion (moyenne ± écarttype, médiane selon la nécessité c’est-à-dire
type de distribution). La relation entre les
paramètres étudiés et le décès maternel a
été appréciée à l’aide du test de Khi carré de
Pearson et à défaut, à l’aide du test de Yatt
corrigé. Les proportions ont été comparées
au moyen du test Z.
Les paramètres de tendance centrale de
distribution ont été comparés au moyen de
l’analyse des variances ANOVA par le test F
de Snedecor. A cet effet, la normalité et l’homogénéité des variances ont été vérifiées
grâce au test du khi carré de Bartlet. A défaut de normalité, une variante non paramétrique du test de Snedecor, à savoir le test H
de Kruskal-Wallis, a été mise à contribution.
Le seuil de signification de 95% (α=0,05) a
été utilisé pour interpréter tous les tests utilisés.
Les données ont été encodées sur une base
de données du tableur Excel (Microsoft Office, 2007) puis exportées pour analyse, sur
les logiciels Epi Data et SSP (Smith’s Statistical Package), version 2.80, 2005.
11
Résultats
Tableau I : Taux de mortalité maternelle
Période
(Année)
Milieux de survenue du décès maternel
Milieu urbain
P-value
Milieu rural
Global
NV
Décès
TMM
IC à 95%
NV
Décès
TMM
IC à 95%
NV
Décès
TMM
2008
1895
15
791,6
[751,6 – 831,6]
6123
8
130,7
[40,7 – 220,7]
8018
23
286,9
2009
1185
11
928,3
[873,3 – 983,3]
8312
7
84,2
[24,2 – 144,2]
9497
18
189,5
2010
841
2
237,8
[225,8 – 249,8]
9694
7
72,2
[22,2 – 112,2]
10535
9
85,4
2011
1051
12
1142,9
[1078,9 - 1207]
10315
12
116,3
[46,3 – 186,3]
11365
24
211,2
2012
1141
11
964,1
[907,1 - 1021]
10190
7
68,7
[18,7 – 118,7]
11331
18
158,9
2013
435
4
919,5
[867,5 – 971,5]
3935
10
254,1
[94,1 – 414,1]
4370
14
320,4
Total
6547
55
840,1
[620,1 - 1060]
48569
51
105,0
[75,0 – 135,0]
55116
106
192,3
0,00000
Le taux de mortalité maternelle en milieu urbain varie entre 237,8 et 1142,9 soit une moyenne de 840,1 pour 100 000 NV versus 105,0 en
milieu rural (varie entre 68,7 et 254,1). Le taux global est de 192,3 pour 100 000 NV dans l’Ex-Kasaï-Oriental. La différence observée entre le
taux de mortalité urbaine et rurale est statistiquement significative (p= 0,000000).
Tableau II : Profil des femmes décédées
1. Âge (Années)
Urbain
(n=55
Rural
(n=51)
Total
(n=106)
<20
4 (7,3%)
7 (13,7%)
11 (10,4%)
20 - 34
30 (54,5%)
28 (54,9%)
58 (54,7%)
≥35
21 (38,2%)
16 (31,4%)
37 (34,9%)
Moyenne
29,6 ± 7,4
29,4 ± 9,2
29,51 ± 7,2
Extrêmes
15 et 51
14 et 45
14 et 51
Nulliparité (0)
4 (7,3%)
8 (15,72%)
12 (11,3%)
Primiparité (1)
0 (0,0%)
2 (3,9%)
2 (1,9%)
Pauciparité (2-3)
24 (43,6%)
13 (25,5%)
37 (34,9%)
Multiparité (4-6)
10 (18,2%)
5 (9,8%)
15 (14,2%)
Grande parité (≥7)
17 (30,9%)
23 (45,1%)
40 (37,7%)
Moyenne
4,2 ± 3,2
4,6 ± 3,5
4,4 et 3,2
Extrêmes
0 et 11
0 et 15
0 et 15
Primigeste (1)
10 (18,2%)
12 (23,5%)
22 (20,8%)
Paucigeste (2)
2 (3,6%)
2 (3,9%)
4 (3,8%)
Multigeste (3)
43 (78,2%)
37 (72,5%)
80 (75,5%)
Moyenne
5,0 ± 3,4
5,0 ± 3,3
5,02 ± 3,32
Extrêmes
1 à 13
1 à 17
1 à 17
0
32 (58,2%)
38 (74,5%)
70 (66,0%)
≥1
23 (41,8%)
13 (25,5%)
36 (34,0%)
Moyenne
0,57 ± 0,90
0,34 ± 0,85
0,46 ± 0,88
Extrêmes
0 et 5
0 et 5
0 et 5
Seuil de signification
NS
2. Parité
NS
1. Gestité
NS
1. ATCD d’avortement
1. Niveau d’instruction
12
OR
IC à 95% p-value
Analphabète
1 (1,8%)
27 (52,9%)
28 (26,4%)
0,02
[0,00-0,12]
0,00
Primaire
0 (0,0%)
12 (23,5%)
12 (11,3%)
0,00
[0,00-0,32]
0,003
Secondaire
2 (3,6%)
11 (21,6%)
13 (12,3%)
0,13
[0,02-0,69]
0,009
Non renseigné
52 (94,5%)
1 (2,0%)
53 (50,0%)
900,0
[78,80-25530]
0,000
NS : Différence non significative
L’âge moyen des femmes décédées est de 29,51±7,2 ans dans l’Ex Kasaï-Oriental. L’âge compris entre 20 et 34 ans est majoritaire dans les
deux milieux soit 54,7% avec une prédominance de grandes pares (37,7%) sans aucun antécédent d’avortement dans plus de la moitié de cas
(66,0%) .Ces différences observées ne sont pas statistiquement significatives. Le niveau d’étude des défunts était significativement différent
entre la ville et les villages (p=0,00).
Tableau III : Qualité des consultations prénatales et morbidité maternelle
Qualité des CPN
Urbain
(n=55
Rural
(n=55)
TTotal
(n=55)
Suivie
24 (43,6%)
27 (52,9%)
51 (48,1%)
Non suivie
15 (27,3%)
24 (47,1%)
39 (36,8%)
Non renseigné
16 (29,1%)
0 (0,0%)
16 (15,1%)
Nombre moyen
1,8 ± 0,85
1,3 ± 1,5
1,5 ± 1,4
Extrême
1à4
0 et 4
1à4
Oui
10 (18,2%)
3 (5,9%)
13 (12,3%)
Non
14 (25,5%)
30 (58,8%)
44 (41,5%)
Non renseigné
31 (56,4%)
18 (35,3%)
49 (46,2%)
Seuil de signification
1. CPN
S*
1. Echographie
S*
1. Qualité de l’examinateur
Infirmier
24 (43,6%)
11 (21,6%)
35 (33,0%)
Médecin
3 (5,5%)
7 (13,7%)
20 (18,9%)
Non renseigné
28 (50,9%)
33 (64,7%)
61 (57,5%)
NS
1. Morbidité des femmes décédées
a) chargée
40 (72,7%)
33 (64,7%)
73 (68,9%)
- Paludisme
11 (20,0%)
4 (7,8%)
15 (14,2%)
- Infection uro-génitale
2 (3,6%)
0 (0,0%)
2 (1,9%)
- Autre infection
4 (7,3%)
2 (3,9%)
6 (5,7%)
- Anémie
3 (5,5%)
5 (9,8%)
8 (7,5%)
- Accouchement
sceptique
0 (0,0%)
2 (3,9%)
2 (1,9%)
- Avortement
5 (9,1%)
5 (9,8%)
10 (9,4%)
-Diabète
2 (3,6%)
1 (2,0%)
3 (2,8%)
- Gémellité
1 (1,8%)
0 (0,0%)
1 (0,9%)
- GEU
1 (1,8%)
1 (2,0%)
2 (1,9%)
- Placenta prævia
0 (0,0%)
2 (3,9%)
2 (1,9%)
- Hépato-carcinome
0 (0,0%)
1 (2,0%)
1 (0,9%)
- HTA
3 (5,5%)
3 (5,9%)
6 (5,7%)
- MAP
1 (1,8%)
1 (2,0%)
2 (1,9%)
-MAV
3 (5,5%)
3 (5,9%)
6 (5,7%)
- MFIU
1 (1,8%)
1 (2,0%)
2 (1,9%)
- Mole
1 (1,8%)
0 (0,0%)
1 (0,9%)
- Rupture utérine
0 (0,0%)
2 (3,9%)
2 (1,9%)
- Epaule négligée
2 (3,6%)
0 (0,0%)
2 (1,9%)
a) Non chargée
15 (27,3%)
18 (35,3%)
33 (31,1%)
NS
S* : Différence significative
La qualité de CPN dans les deux milieux a été médiocre par leur nombre moyen de 1,8 (Sd : 0,85) et 1,3 (Sd : 1,5) en milieux urbain et rural
respectivement et par la qualité de l’examinateur dont la plupart ont été réalisée par les infirmiers (33,0%). Dans les ATCD, il a été noté une
morbidité maternelle chargée dans plus de 2/3 de cas (68,9%) avec 72,7% en milieu urbain et 64,7% rural. Les deux milieux sont différents par
la fréquence des consultations prénatales uniquement.
13
Tableau IV : Causes de décès
Causes de décès
Urbain
(n=55)
Rural
(n=51)
Total
(n=106)
a) Causes directes
43 (78,2%)
35 (68,6%)
78 (73,6%)
- Troubles hypertensifs
2 (3,6%)
4 (7,8%)
6 (5,7%)
- Embolie amniotique
2 (3,6%)
0 (0,0%)
2 (1,9%)
- Hgie 1er trimestre
2 (3,6%)
3 (5,9%)
5 (4,7%)
- Hgie 3ème trimestre
9 (16,4%)
4 (7,8%)
13 (12,3%)
- Hgie du post-partum
9 (16,4%)
11 (21,6%)
20 (18,9%)
- Avortement
5 (9,1%)
5 (9,8%)
10 (9,4%)
- Infection post-partum
11 (20,0%)
7 (13,7%)
18 (17,0%)
- Diabète
2 (3,6%)
1 (2,0%)
3 (2,8%)
- Complication anesthésique
1 (1,8%)
0 (0,0%)
1 (0,9%)
b) Causes indirectes
12 (21,8%)
16 (31,4%)
28 (26,4%)
- Paludisme
2 (3,6%)
5 (9,8%)
7 (6,6%)
- Méningite
2 (3,6%)
1 (2,0%)
3 (2,8%)
- Infection urogénitale
0 (0,0%)
1 (2,0%)
1 (0,9%)
- VIH
3 (5,5%)
2 (3,9%)
5 (4,7%)
- Cardiopathie
0 (0,0%)
1 (2,0%)
1 (0,9%)
- Autre infection
0 (0,0%)
2 (3,9%)
2 (2,0%)
- Anémie
5 (9,1%)
3 (5,9%)
8 (7,5%)
- Hépato-carcinome
0 (0,0%)
1 (2,0%)
1 (0,9%)
Seuil de
Signification
NS
Les causes directes sont plus fréquentes dans le décès maternel soit 73,6% représentées par les hémorragies (35,9%) suivies des infections
du post-partum dans 17,0% qui passe au premier rang lorsque les causes sont considérées individuellement.
Tableau V : Circonstances de décès
Circonstances de décès
Urbain
(n=55)
Rural
(n=51)
Total
(n=106)
OR
IC à 95%
p-value
0,5903455
1. Période décès
- Au cours de la grossesse
12 (21,8%)
9 (17,6%)
21 (19,8%)
1,30
[0,45 – 3,79]
- Pendant l’accouchement
11 (20,0%)
17 (33,3%)
28 (26,4%)
0,50
[0,19 – 1,31]
0,1197444
- En post-partum
32 (58,2%)
25 (49,0%)
57 (53,8%)
1,45
[0,63 – 3,35]
0,3444896
• Immédiat
12 (21,8%)
11 (21,6%)
23 (21,7%)
1,01
[0,37 – 2,82]
0,9751543
• Précoce
17 (30,9%)
6 (11,8%)
23 (21,7%)
3,36
[1,10 – 10,68]
0,0168838
• Tardif
3 (5,5%)
8 (15,7%)
11 (10,4%)
0,31
[0,06 – 1,40]
0,1593792
Domicile
0 (0,0%)
14 (27,5%)
14 (13,2%)
0,00
[0,00 – 0,46]
0,003
HGR
31 (52,6%)
10 (19,6%)
41 (38,7%)
4,07
[1,65 – 10,19]
0,0006
SSP
0 (0,0%)
19 (37,3%)
19 (17,9%)
0,00
[0,00 – 0,32]
0,0003
En route vers HGR
21 (38,2%)
3 (5,9%)
24 (22,6%)
9,33
[2,37 – 42,82]
0,0002
Non renseigné
3 (5,5%)
5 (9,8%)
8 (7,5%)
0,23
[0,07 – 0,76]
0,0058
2. Lieu de décès
3. Type de consultation
Ordinaire
18 (32,7%)
25 (49,0%)
43 (40,6%)
0,85
[0,35 – 2,03]
0,682
Référée
31 (56,4%)
13 (25,5%)
44 (41,5%)
5,41
[2,18 – 13,62]
0,00004
Urgence
6 (10,9%)
13 (25,5%)
19 (17,9%)
0,00
[0,00 – 15,70]
0,955
4. Qualité de l’accoucheur
Infirmier
32 (58,2%)
17 (33,3%)
49 (46,2%)
2,78
[1,17 – 6,65]
0,0110353
Sage-femme
2 (3,6%)
4 (7,8%)
6 (5,7%)
0,44
[0,05 - 3]
0,6659585
Médecin
18 (32,7%)
9 (17,6%)
27 (25,5%)
2,32
[0,86 – 6,41]
0,0664528
Seule
0 (0,0%)
3 (5,9%)
3 (2,9%)
0,00
[0,00 – 2,06]
0,2154998
Autre
3 (5,5%)
18 (35,3%)
21 (19,8%)
0,11
[0,02 – 0,42]
0,0003094
Dystocie
22 (40,0%)
26 (51,0%)
48 (45,3%)
0,60
[0,26 – 1,39]
0,196
Eutocie
22 (40,0%)
8 (15,7%)
30 (28,3%)
3,38
[1,23 – 9,43]
0,0079
Non renseigné
11 (20,0%)
17 (33,3%)
28 (26,4%)
0,59
[0,23 – 1,50]
0,222
Voie basse
26 (47,3%)
19 (37,3%)
45 (42,5%)
1,56
[0,67 – 3,64]
0,2609265
Voie haute
15 (27,3%)
13 (25,5%)
28 (26,4%)
1,10
[0,42 – 2,84]
0,8352414
Non renseigné
14 (25,5%)
19 (37,3%)
33 (31,1%)
0,58
[0,23 – 1,43]
0,1898645
5. Type d’accouchement
6. Mode d’accouchement
14
Dans la plupart de cas, le décès maternel
était survenu dans le post-partum (53,8%)
après un accouchement dystocique (45,3%)
par voie basse (42,5%), réalisé par un in-
firmier (46,2%) sans aucune différence significative par rapport aux deux milieux
considérés. Les patientes décédées ont été
reçues après référence d’une autre structure
(41,5%) et dans ces conditions, 14 décès à
domicile ont été déplorés dans le milieu rural
soit 27,5% des cas.
d’auteurs Africains (6,16) mais un âge inférieur de 24,8 ans a été rapporté en Guinée
(8). En France, la femme décédée paraît encore plus âgée de 33 ans que celle de notre
série (4). La taille de l’échantillon pourrait
expliquer ces différences observées. Dans la
présente étude, la femme décédée était aussi caractérisée par le bas niveau d’instruction
(26,4%), une parité moyenne de 4,4, une gestité de 5,02 avec moins d’ATCD d’avortement
(34,0%) tandis qu’au Mali, elle est également
analphabète à grande échelle (89,2%), multigeste et multipare. L’âge maternel à l’accouchement est le premier facteur de risque
car il existe une corrélation entre les deux.
Ce risque est minimum entre 20 et 24 ans et
reste faible jusqu’à 29 ans pour augmenter
considérablement à partir de 35 ans (2).
deux milieux versus 26,4% de causes indirectes dont le paludisme (7%) et l’anémie
(7,5%) au premier rang.
3. Circonstances de décès au cours de la
grossesse
Parmi les facteurs étroitement liés aux
causes de décès, notons le mauvais contrôle
de grossesse, l’accouchement par personnel non qualifié, etc. (22). Dans notre série,
la grossesse a été contrôlée dans près de la
moitié de cas (48,1%) soit 43,6% en milieu
urbain et 52,9% rural avec un nombre moyen
respectif de 1,8 et 1,3 consultations prénatales par un infirmier dans la majorité de
cas (33,0%). La mortalité maternelle résulte
aussi de la morbidité maternelle sévère qui
a pu affecter les femmes avant la grossesse,
soit au cours de la grossesse considérée (21).
Ainsi, la morbidité maternelle a été chargée
dans plus de 2/3 de cas (68,9%) par le paludisme en milieu urbain (20,0%) et les tentatives d’avortement (9,8%) ainsi que l’anémie
(9,8%) en milieu rural.
Les troubles hypertensifs ont été incriminés dus 5,7% dans notre série dont 3,6% en
milieu urbain et 7,8% en milieu rural. Ces
troubles passent au premier plan de causes
en Algérie (7).
Discussion
Cette étude a visé à déterminer la fréquence
et les causes de la mortalité maternelle ainsi
que quelques facteurs y associés dans notre
milieu. Ainsi :
1. Taux de mortalité maternelle
Malgré des progrès mesurables durant ces
vingt dernières années, la situation sanitaire
des pays pauvres reste caractérisée par une
forte mortalité, une espérance de vie faible
et une morbidité toujours aussi préoccupante (20). Le taux de mortalité maternelle
dans l’Ex Kasaï-Oriental a été de 192,3 pour
100 000 NV contre 840,1 en milieu urbain
et 105,0 en milieu rural. La sous-estimation,
marquée par le taux élevé de décès survenus
à domicile dans le milieu rural (27,5%) d’une
part et la méthode de collecte de données
limitée au niveau de zone de santé d’autre
part, serait une explication à cette forte disparité régionale observée entre les deux milieux au sein d’une même province.
Sans tenir compte de cet écart, bien que
notre taux de 192,3 décès sur 100 000 NV
semble élevé par rapport à ceux des pays développés, il paraît faible par rapport à ceux
des pays africains : 510 à 690 au Sénégal (13)
; 564 en Guinée Conakry (8) ; 3500 au Bénin
(6) ; 2881,65 au Mali (14) ; 227 au Maroc (7)
; 450 au Madagascar (20) ; 566 au Burkina
Faso et 516,09 à Mbujimayi au Kasaï-Oriental (16). Par contre, au niveau de la région
Moyen-Orient, la situation s’est déjà améliorée avec des taux de mortalité proches de
l’OMD5 : 30 pour la Tunisie (7) ; 92,6 pour
l’Algérie.
Une étude encore plus détaillée et fouillée
selon les nouvelles normes d’enquête, pourrait davantage contribuer à l’amélioration
de ces données car le taux de mortalité maternelle est passé de 516,09 à 840,1 durant
les cinq dernières années précédant notre
étude au sein d’une même structure de référence en milieu urbain représenté par l’hôpital Bonzola (16).
La sous-estimation de la mortalité maternelle est générale et connue de longue date
(2). Elle a été mise en évidence, lors d’une
recherche comparant d’une manière rigoureuse deux Etats américains et deux Etats
européens et a été estimée entre 27 et 57%.
2. Profil des décès maternels
L’âge moyen des patientes décédées a été de
29 ans dans notre série avec des extrêmes
variant entre 14 et 51 ans, sans aucune différence significative selon le milieu considéré. Cette observation corrobore la majorité
Nos résultats sont superposables à ceux observés en Guinée où l’auteur rapporte 74%
de grossesse suivies (8). Par contre, un taux
élevé d’absence aux fréquentations de CPN
a été rapporté en milieu urbain au sein de
la même structure où nous avons actuellement noté 27,3% de non suivie de CPN. Cette
différence pourrait être due aux cas non renseignés (29,1%) d’une part et à l’augmentation du taux de mortalité maternelle passant
de 516,09 à 840,1 en ce jour d’autre part.
4. Causes et circonstances de décès
Dans 80% des cas, le décès maternel est en
relation directe avec la grossesse, l’accouchement et ses suites. Les autres causes de
décès sont le reflet du contexte épidémiologique de la population (11). Cette observation corrobore nos résultats avec près de
80% des causes directes (73,6%) représentées par les hémorragies (35,8%) dans les
Les causes obstétricales directes dominent
très largement à travers la littérature en
raison premièrement des hémorragies qui
restent le premier diagnostic même dans les
pays développés (9, 8, 14, 10, 4). Les hémorragies (35,8%), l’infection du post-partum
(17,0%), les avortements (9,4%), l’anémie
(7,5%) et le paludisme (6,6%) sont les cinq
causes de décès maternels dans notre milieu. En France, aux infections du post-partum au deuxième rang se substituent les
embolies amniotiques (12,3%) avec une diminution de la mortalité par complications
de l’hypertension artérielle (9,9%).
Dans notre série, plus de la moitié des cas
des décès maternels sont survenus dans
le post-partum (53,8%), particulièrement
précoce (21,7%) et immédiat (21,7%) après
un accouchement dystocique (45,3%) par
voie basse (42,5%) réalisé par un infirmier
(46,2%) dans la majorité des cas bien qu’il
s’agissait des patientes souvent référées
(41,5%). La fréquence de référence a été
plus observée en milieu urbain (46,4%), probablement suite à la présence d’un médecin
spécialiste gynécologue – obstétricien à cet
hôpital général de référence (Bonzola).
Nos résultats corroborent ceux observés en
Guinée avec plus de décès survenus à l’hôpital de référence (82%) et 10% à domicile (8).
De même au Mali trois quart des décès surviennent à la maternité dont 8% avant l’admission et la majorité sont des patientes
référées en urgence (65,5%) (14). Au Bénin,
61% des patientes décédées proviennent
des formations périphériques (6).
En France, plus de trois quart (77%) des décès maternels se sont produit dans les établissements hospitaliers publics, 10% à domicile et 8% en cliniques privées.
La plupart de temps, les femmes décèdent
après transfert dans une structure d’urgence
de réanimation, plus rarement dans le service d’obstétrique ou elles ont éventuellement accouché.
15
Conclusion
L’absence des données sur la mortalité maternelle dans la province du Kasaï-Oriental
constituait une lacune. Ce travail a eu le
mérite d’en évaluer le taux et d’en explorer
les déterminants dans les différents milieux
hospitaliers.
Dans les limites qu’autorise la nature rétrospective d’une étude, le nombre limite d’hôpitaux par rapport à l’ensemble de notre population et l’insuffisance dans la tenue des
dossiers des femmes décédées, l’interprétation des résultats aboutit aux conclusions
suivantes :
- L’existence de la disparité entre les taux de
mortalité en milieux urbain et rural serait
due probablement à la sous-estimation au
niveau des villages suite aux taux élevés des
décès maternels à domicile
- Les causes, les circonstances et les déterminants de cette mortalité ont été jugés
presque identiques dans les deux milieux
- Une étude beaucoup plus fouillée est indispensable.
Liste des abréviations :
ATCD
: Antécédent
BCF
: Battement du Coeur Foetal
BIP
: diamètre bipariétal
CPN
: Consultation Prénatale
DAT
: diamètre transversal
DS
: Détroit Supérieur
EDS-RDC II : Deuxième Enquête Démographique et de la Santé en R.D Congo
HTA
: Hypertension Artérielle
HU
: Hauteur Utérine
IMC
: Indice de Masse Corporel
MIBA
: Minière de Bakuanga
Nce
: Naissance
Nné
: Nouveau-né
OMD
: Objectifs du Millénium pour le
Développement
OR
: Odds Ratio
OS
: Occipito-Sacré
SA
: Semaine d’Aménorrhée
Sd
: Déviation standard (Ecart-type)
TV : Toucher vaginal
UNICEF : Fonds International des Nations
Unies pour la Formation des Enfants
USA
: United States of America
Conflit d’intérêt : Nous ne déclarons aucun
conflit d’intérêt.
et interprétation des données ;
(15) TSHIBANGU KABAMBA. E : contribution
substantielle à la conception et à la configuration, à l’acquisition de données, à l’analyse
(16) BIAYI MIKENJI. J : contribution substantielle à la conception et à la configuration, à
l’acquisition de données, à l’analyse, interprétation des données et à la supervision de
tout le travail ;
Contribution des auteurs :
Information sur les auteurs
(9) MUMBA MUKANDILA. A : contribution
(10) KABEYA KANYANGA. C : contribution
(11) KASONGO WA KASONGO. J: contribution substantielle à la conception et à la
configuration, à l’acquisition de données, à
l’analyse et interprétation des données ;
(12) NGIELE MPUETA. A : contribution substantielle à la conception et à la configuration,
à l’acquisition de données, à l’analyse et interprétation des données ;
(13) KASONGO N.W : contribution substantielle à la conception et à la configuration, à
l’acquisition de données, à l’analyse et interprétation des données ;
(14) KADIMA MUTOMBO. C : contribution
- M.M.A : Médecin et assistant Sénior en
Gynécologie-Obstétrique à l’Université de
Kabinda (UNIKAB) ;
- K.K.C : Médecin, Chef de Service et Spécialiste en Gynécologie-Obstétrique à l’Hopital
Général de Référence Bonzola et Chef des
Travaux à l’université Officielle de Mbujimayi
;
- K.K.J : Médecin et Assistant Junior en Santé
Publique à l’Université de Kabinda ;
- N.M.A : Assistante et Administrateur des
budgets à l’Université de Kabinda ;
- K.N.W : Médecin Directeur à l’Hopital Général de Référence Christ-Roi de Muene-Ditu ;
- K.M.C : Médecin Directeur à l’Hôpital Général de Référence /CHU Saint Sauveur et
assistant Sénior en Gynécologie-Obstétrique
à l’Université officielle de Mbujimayi (UOM);
- T.K.E : Médecin et Assistant Junior en Médecine Interne à l’Université de Mbujimayi ;
- B.M.J : Médecin, Professeur en Gynécologie-Obstétrique à l’Université Officielle de
Mbujimayi (UOM), à l’Université de Mbujimayi (UM) et à l’Université de Kabinda (UNIKAB) et Président du conseil d’administration
de l’Hôpital Général de Référence /CHU Saint
Sauveur.
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SEROPREVALENCE DES ANTICORPS ANTI- TOXOPLASMA
GONDII CHEZ LA FEMME ENCEINTE A LIBREVILLE – GABON
Khalid Lahmadi(1), Iroungou Amélie Berthe (2),Mohammed Er-rami(1)
(1) Laboratoire de Parasitologie Mycologie - Hôpital Militaire Moulay Ismail – Meknès.
(2) Hôpital d’Instruction des Armées Omar Bongo Ondimba – Libreville.
Auteur correspondant : LAHMADI KHALID. Laboratoire de Parasitologie Mycologie Hôpital Militaire Moulay Ismail – Meknès – Maroc.
Tel: 00212661460708.
E-mail : [email protected]
Résumé
A Libreville, en 1992, la séroprévalence des
anticorps anti-toxoplasmiques était estimée à 70,0% chez les personnes âgées de
plus de 15 ans. Cette séroprévalence variait
peu entre les différentes tranches d’âge et
il n’y avait pas de différence entre les sexes.
Notre étude a été menée dans le but d’évaluer le profil immunologique actuel vis-à-vis
de Toxoplasma gondii chez les femmes enceintes réalisé dans le cadre du bilan prénatal.
Nous avons consulté la base de données
de l’Hôpital d’Instruction des Armées Omar
Bongo Ondimba, on a noté les sérologies
de la toxoplasmose, réalisées pendant les
années 2006 et 2007, de 689 femmes enceintes. L’âge moyen était de 29,3 ans. Le
taux des IgG a été trouvé positif chez 71,6%,
l’IC à 95% [68,2-75,0] parmi lesquels 6,7%
avaient un taux ≥300UI/ml et présence
d’IgM chez 3,0% des cas. On n’a pas observé
de différences statistiquement significatives
du profil immunitaire vis-à-vis de la toxoplas-
mose entre les différentes tranches d’âge,
suggérant une immunité acquise avant l’âge
de procréation. La séroprévalence des anticorps anti-toxoplasmiques chez les femmes
enceintes à Libreville était élevée. Elle n’a
pas changé ces 15 dernières années. Une
contamination par les oocystes d’origine tellurique serait la plus prédominante.
Mots clés : Toxoplasma, séroprévalence,
femme enceinte.
17
Introduction
L
a toxoplasmose est une anthropozoonose cosmopolite, généralement bénigne sauf chez l’immunodéprimé chez
qui elle peut entrainer une affection opportuniste et chez le fœtus, chez qui elle peut
être responsable d’une embryofoetopathie
(3). Cette toxoplasmose congénitale est due
au passage transplacentaire de tachyzoïtes,
survenant lors de primo-infection pendant la
grossesse. D’où l’intérêt d’une surveillance
sérologique chez les femmes enceintes.
La toxoplasmose est une infection cosmopolite. Sa prévalence augmente avec l’âge et
varie en fonction de l’environnement et des
habitudes alimentaires(6). On note ainsi une
divergence de cette prévalence en fonction
des pays.
Dans les pays développés, la contamination
est essentiellement liée à la consommation de viande infectée. La prévalence est
faible, en général inférieure à 25%, dans
les pays où la viande est consommée bien
cuite (Royaume Uni, Scandinavie, Amérique
du Nord). En Asie du Sud-Est et au Japon la
prévalence est inférieure à 10% et de l’ordre
de 20 à 30% dans le continent indien et
au Proche Orient .Dans les pays tropicaux
d’Afrique et d‘Amérique la contamination
est plutôt liée à l’absorption d’oocystes. La
prévalence est faible dans les zones où le
climat est chaud et sec, peu favorable à la
survie des oocystes sur le sol. Elle est élevée,
jusqu’à 80% dans les régions humides (5).
En France L’enquête périnatale de 2010 chiffrait la prévalence à 36,7%(12).Dans les
pays africains, il s’avère que la prévalence
de la toxoplasmose au cours de la grossesse
varie selon les pays, ainsi, en Côte d’Ivoire
on trouve un taux de séroprévalence à 60%
(7), alors qu’au Nigeria, la prévalence est de
43,7% (8), tandis qu’au Sénégal la prévalence est de 34,5% (9). En République Centre
Africaine, elle est à 60% (10), alors qu’au
Gabon, la séroprévalence est de 60% (3). Au
Maroc, la séroprévalence toxoplasmique est
estimée à de 50,6 % (11). A Libreville, la dernière enquête date de 1992, la séroprévalence chez les femmes en âge de procréation
était élevée.
Le risque de primo-infection pendant la grossesse était par conséquent faible (1). Notre
but à travers de cette étude était d’actualiser
les données sur la prévalence des anticorps
anti-Toxoplasma gondii chez les femmes enceintes à Libreville 15 ans après la première
enquête.
Méthodes
Il s’agissait d’une étude rétrospective, réalisée à l’Hôpital d’Instruction des Armées
Omar Bongo Ondimba (HIAOBO) à Libreville
au Gabon. Le recueil des données à été fait
à partir d’une base de données disponible
au laboratoire de l’hôpital. Ont été inclus
tous les résultats sérologiques vis-à-vis de
la toxoplasmose des femmes enceintes effectués pendant les années 2006 et 2007
dans le cadre du bilan biologique prénatal.
Ce bilan a été demandé lors de leur première
consultation prénatale au premier trimestre
de grossesse.
Les services demandeurs étaient ceux de la
gynécologie, obstétrique de l’HIAOBO, ainsi
que d’autres structures de santé publique et
privées notamment les centres de prévention maternelle et infantile. N’ont pas été
inclus les résultats des sujets de sexe masculin, des enfants, des femmes âgées de plus
de 50 ans et les sujets pour qui la sérologie de la toxoplasmose a été demandée des
services de neurologie, d’ophtalmologie, des
urgences et de médecine interne.
La détermination du taux des IgG et des IgM a
été faite sur l’appareil Mini Vidas de (bioMérieux®) par une méthode immuno-enzymatique avec détection finale en fluorescence
«Enzyme Linked Fluorescent Assay* (ELFA).
Nous avons noté l’âge des femmes enceintes
et leurs résultats sérologiques. Nous avons
utilisé le test Chi-deux pour comparer la séroprévalence entre les tranches d’âge.
Résultats
689 résultats sérologiques ont été colligés, leur répartition en fonction des tranches d’âge sont reportés dans le tableau I et figure 1.
Tableau I : Résultats sérologiques en fonction des tranches d’âge.
Age (années)
Total
IgG +
IgG+ (%)
IgG -
IgG ≥ 300
IgM +
13 - 20
21 - 30
31 - 50
Indéterminé
Total
92
306
228
63
689
63
222
166
42
493
68,5
72,5
72,8
66,7
71,6
29
84
62
21
196
4
19
5
5
33 (6,7%)
1
7
5
2
15 (3%)
Figure 1: Répartition des séroprévalences en fonction des tranches
d’âge
18
Les données concernant l’âge n’ont pas été disponibles pour 63
femmes enceintes, pour les autres, l’âge moyen était de 29,3 ans. La
séroprévalence globale des IgG était de 71,6% parmi lesquels 6,7%
avaient un taux supérieur ou égal à 300UI/ml et présence d’IgM chez
3,0% des cas. On n’a pas trouvé de sérologies IgG négatif/IgM positif.
La comparaison, par le test Chi – deux, des séroprévalences pour les
tranches d’âges 13 – 20 ans, 21 – 30 ans et 31 - 50 ans n’a pas montré
de différences statistiquement significatives entre ces tranches d’âge
(p=0,71).
Discussion
La présente étude, a été réalisée à l’Hôpital
d’Instruction des Armées Omar Bongo Ondimba (HIAOBO) à Libreville au Gabon. Notre
objectif à travers cette étude était d’actualiser les données sur la prévalence des
anticorps anti-Toxoplasma gondii chez les
femmes enceintes à Libreville 15 ans après la
première enquête.
Dans notre série, la séroprévalence des anticorps anti-toxoplasmique était de 71,6%
IC à 95% [68,2 – 75,0] (Tableau I). A Libreville, en 1992, dans la série de Duong et al.
cette séroprévalence était de 70,0% IC à 95%
[66,7-73,3] pour les personnes âgées de plus
de 15 ans toutes tranches d’âges confondues
(n=751). Elle variait peu entre les différentes
tranches d’âge et il n’y avait pas de différence
entre les sexes (1). La séroprévalence des anticorps anti-Toxoplasma gondii n’a pas donc
changé depuis 1992.
Cependant, à Franceville, en 1997, Nabias et
al. ont trouvé une séroprévalence de 71,2%
IC à 95% [68,0-74,4] chez les femmes enceintes (n=767) avec présence d’IgM chez
2,6% des cas (4), puis 10 ans plus tard Mpiga
Mickoto et al. ont trouvé chez les femmes
enceintes (n=839) une séroprévalence de
56,0%, IC à 95% [52,6-59,4] avec présence
d’IgM chez 2,6% des cas (3). A Franceville, la
séroprévalence des anticorps anti-toxoplasmique a donc diminué cette dernière décennie. A l’instar de tous ces travaux, on a
observé que l’immunisation vis-à-vis de
Toxoplasma gondii a été acquise tôt avant
l’âge de procréation. Cette séroprévalence
élevée et l’acquisition tôt de l’immunité spécifique avant l’âge de procréation réduirait le
risque de primo – infection pendant la grossesse, sans pour autant l’exclure.
Pour les femmes qui avaient des IgM positifs ainsi que celles qui avaient un titre des
IgG≥300UI/ml, le test déterminant l’avidité
des IgG était nécessaire (3). Il situerait directement la primo-infection par rapport au début de grossesse. En effet, une faible avidité
d’IgG serait en faveur d’une immunisation
datant de moins de quatre mois, le risque
de toxoplasmose congénitale serait présent.
Des mesures de prévention secondaire devraient alors être entreprises puisqu’il s’agissait pour nos cas de femmes enceintes au
premier trimestre de grossesse.
Cet essai n’a pas été disponible.
Dans les coutumes culinaires de la popula-
tion Gabonaise la viande mal cuite est peu
consommée comparativement à certains
pays de l’Europe de l’Est et Centrale, où la séroprévalence de la toxoplasmose est élevée.
La principale source de contamination qui
reste envisagée et évoquée dans beaucoup
d’études était tellurique par les oocystes
disséminés à travers les fèces des chats (1).
Hors, avoir le chat comme animal de compagnie ne fait pas partie de la culture Gabonaise, par contre les chats errants existent.
Un chat errant, se nourrissant par la chasse
de rongeurs et d’oiseaux serait plus contaminé qu’un chat domestique qui reçoit une
alimentation cuite. D’autres félidés sauvages
pourraient être aussi sources d’oocystes. Les
oocystes émis seraient conservés à l’état infectieux pendant longtemps par le concours
de la température se situant en moyenne
autour de 26°C, l’humidité élevée et l’aération du sol. Les précipitations importantes
caractéristiques du climat tropical paraissent
favoriser la dissémination des oocystes.
En effet, au Gabon, la pluviométrie annuelle
a été estimée à 2 mètres (1). A Sao Tomé et
principe, pays voisin du Gabon, la séroprévalence est également élevée, elle a été estimée à 75,2% (2).
Conclusion
La séroprévalence des anticorps anti-Toxoplasma gondii reste élevée à Libreville, elle demeure inchangée pendant ces
15 dernières années. L’acquisition tôt, avant
l’âge de procréation de ces anticorps rend
le risque de primo-infection faible pendant
la grossesse, mais toujours possible. Cependant, le risque de toxoplasmose cérébrale
chez les patients HIV positifs reste énorme.
Des études recherchant les oocystes dans
des échantillons d’eau de boisson seraient
intéressantes dans le but d’élucider cette
haute séroprévalence observée.
Conflits d’intérêts Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts
Contributions des auteurs
La collecte des données a été réalisé par le
professeur Er-rami Mohammed et le docteur
Iroungou Amélie Berthe. Tous les auteurs ont
contribué à ce travail.
Tableaux et figures
Tableau 1 : Résultats sérologiques en fonction des tranches d’âge.
Figure 1 : Répartition des séroprévalences en
fonction des tranches d’âge.
of Toxoplasma gondii seroprevalence and
implications for pregnancy and congenital
toxoplasmosis. International journal for
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Toxoplasmosis snapshots: Global status
19
LE PROFIL DES ENZYMES HEPATIQUES CHEZ LES PATIENTS
SOUS TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX A MBUJIMAYI EN
R.D CONGO
Par : (1) BUKASA TSHILONDA. J.C. ; (2) NGIELE MPUETA A.; (3) MWELA NKOLA D. ; (2) NKONGOLO MALEBUE ; (2) MUMBA MUKANDILA A.
; (4) MILONGO KASONGOMA.S. (5) MULOWAYI KASHI F. ; (6) NDIBUALONJI. B.B.V
(1) Institut Supérieur des Techniques Médicales de Mbujimayi ; (2) Université de Kabinda ; (3) Université de Mbujimayi ; (4) Université
Officielle de Mbujimayi ; (5) Laboratoire médical de l’HGR Dipumba ; (6) Université de Lubumbashi.
Correspondance : Dr MUMBA MUKANDILA Aaron, Assistant à l’université de KABINDA, département de gynécologie-obstétrique, e-mail
:[email protected]. Tél :+(243)992664906 / +(243)816818169/ +(243)854253778
Résumé
1. Objectif
Déterminer le profil des enzymes hépatiques
chez les patients sous traitement antituberculeux (transaminases et phosphatase alcaline) à Mbujimayi.
3. Résultats
L’âge moyen de nos patients a été de 36,78
ans (Sdv : 4,26) avec des petites variations
non significatives selon le sexe. Le statut des
enzymes hépatique des patients avant et à
la fin de la phase intensive du traitement
antituberculeux a varié dans le sexe féminin
et masculin respectivement de manière suivante avec des coefficients de détermination
très faibles dans tous les cas :
- Phosphatase alcaline (PAL) : de 103,96
UI/l (Sdv : 16,0) à 179,58 UI/l (Sdv : 18,91)
versus 89,22 UI/l (Sdv : 9,93) à 163,28 UI/l
(Sdv : 11,49) soient de variations de 72,7%
et 83,0% ;
- Aspartate aminotransferase (SGOT): de 9,40
UI/l (Sdv : 1,27) à 17,0 UI/l (Sdv : 4,54) versus
10,26 UI/l (Sdv : 1,24) à 15,83 UI/l (Sdv : 2,27)
soient de variations de 80,9% et 54,3% ;
- Alanine aminotransferase (SGPT): de 8,95
UI/l (Sdv : 1,33) à 20,93 UI/l (Sdv : 6,40) ver-
sus 9,08 UI/l (Sdv : 0,90) à 16,70 UI/l (Sdv
: 3,55) soient de variations de 133,9% et
83,92%.
1. Objective
3. Results
Determine the profile of liver enzymes in patients on TBC treatment (transaminases and
alkaline phosphatase) of Mbujimayi.
The average age of our patients was 36.78
years (Sdv: 4.26) with small non-significant
variations by gender. The status of liver enzymes in patients before and at the end of
the intensive phase of TB treatment has varied in the female and male respective way
follows with very low coefficients of determination in all cases:
- Alkaline phosphatase (ALP): from 103.96 IU
/ l (Sdv: 16.0) to 179.58 IU / l (Sdv: 18.91)
versus 89.22 IU / l (Sdv: 9,93) to 163.28 IU
/ l (Sdv: 11,49) are variations of 72.7% and
83.0%;
- Aspartate aminotransferase (AST): 9.40 IU
/ l (Sdv: 1.27) to 17.0 IU / l (Sdv: 4.54) versus
10.26 IU / l (Sdv: 1.24) to 15.83 IU / l (Sdv:
2.27) are variations of 80.9% and 54.3%;
- Alanine aminotransferase (ALT) of 8.95 IU
/ l (Sdv: 1.33) to 20.93 IU / l (Sdv: 6.40) versus 9.08 IU / l (Sdv: 0.90) to 16.70 IU / l (Sdv:
3.55) are variations of 133.9% and 83.92%.
2. Méthodologie
Nous avons suivi 50 patients avec tuberculose pulmonaire et sous traitement anti-tuberculeux sur une période de 4 mois soit
du 10 février au 08 juin 2014. L’étude a été
réalisée dans les zones de santé de Bonzola
et Lukelenge dans la ville de Mbujimayi au
Kasaï Oriental.
Les caractéristiques épidémiologiques des
sujets d’études (Age, sexe) et le taux des enzymes hépatiques :(PAL, GOT et GPT) ont été
les différents paramètres étudiés en recourant à la régression linéaire.
4. Conclusion
Le taux des enzymes hépatiques varie au
cours du traitement anti-tuberculeux mais
cette variation ne dépend pas des taux initiaux avant la prise de traitement mais plutôt
de la durée de celui-ci. Ainsi, les explorations
du foie restent très nécessaires dans la prise
en charge des patients souffrant de la tuberculose.
Mots clés : profil des enzymes-variation-tuberculose pulmonaire- Mbujimayi.
Summary
2. Methodology
We followed 50 patients with pulmonary tuberculosis and under TBC treatment over a 4
month period is from February 10 to June 8,
2014. The study was conducted in the areas
of health and Bonzola Lukelenge in the city
of the Mbujimayi Kasaï-Oriental.
Epidemiological characteristics of study subjects (age, gender) and the rate of liver enzymes (PAL, GOT and GPT) were the parameters studied by using linear regression.
20
4. Conclusion
The status of liver enzymes varies during TB
treatment but this variation does not depend on initial rates before taking treatment
but the length of it. Thus, liver explorations
remain very needed in the care of patients
with tuberculosis.
Key words: Profile of enzymes-variation-TBC
pulmonaire- Mbujimayi.
Introduction
L
a tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire qui guérit dans l’immense majorité de cas grâce aux traitements antituberculeux. Ce traitement dure
au minimum six mois et au maximum huit
mois pour les cas de rechute, et se déroule
en deux phases [1]: La première est celle du
traitement intensif ; d’une durée de deux
mois durant laquelle on associe quotidiennement quatre antibiotiques et la deuxième
phase ou phase de continuation, associe
deux de ces antibiotiques pendant au moins
quatre mois.
Les schémas thérapeutiques adoptés recommandent l’association de quatre médicaments dont certains causeraient des
perturbations plus ou moins graves dans le
fonctionnement hépatique [2]. Ceci, justifie des recherches permanentes visant l’exploration de cet organe vital comme celles
dans lesquelles nous nous sommes engagés.
Ainsi, une fois le diagnostic établi et le traitement débuté, la répétition des dosages des
enzymes hépatiques s’avère indispensable
pour surveiller l’évolution de cette anomalie.
Le bilan comprend, le dosage de plusieurs
enzymes relativement spécifiques du foie,
notamment :
- Les transaminases (SGPT ou ALAT et SGOT
ou ASAT) ;
- La phosphatase alcaline (PAL) ;
- La gamma-glutamyl-transférase (Gamma
GT)
- La 5’- Nucléotidase (5’-Nu) [2-5].
Toutefois, une augmentation des transaminases est observée au cours de l’infarctus
du myocarde et de façon très importante au
cours de toutes les hépatites (d’origine virale et médicamenteuse ou toxique) [6,7] et
l’élévation des phosphatases alcalines dans
le sang reflète le plus souvent une cholestase qui peut être due à une hépatite, une
cirrhose, un cancer ou d’autres maladies des
voies digestives [5-8]. Chez l’enfant, le taux
de phosphatases alcalines est normalement
élevé en raison de la croissance osseuse.
La tuberculose représente alors un problème
majeur de Santé Publique dans le monde.
Depuis un certain temps, elle figure sur la
liste des maladies à éradiquer et de ce fait
la maladie nécessite un traitement prolongé associant plusieurs médicaments. Parmi
les molécules utilisées dans le schéma thérapeutique, la RIFAMPICINE, l’ISONIAZIDE
et le PYRAZINAMIDE sont particulièrement
hépatotoxiques et c’est leur association qui
augmente le risque d’hépato toxicité qui
constitue d’ailleurs l’effet secondaire le plus
redouté dans la chimiothérapie antituberculeuse [8]. Si cette hépatotoxicité est évidente
à fortes doses (intoxication médicamenteuse
aiguë), il est possible qu’elle survienne au
cours du traitement, d’où la nécessité d’évaluer la variation des activités des enzymes
hépatiques chez les malades sous tuberculostatiques.
épidémiologiques étaient plus ou moins rapprochées (âge, poids).
Quelle serait alors l’évolution des activités
des transaminases sériques et de la phosphatase alcaline au cours du traitement antituberculeux chez les patients dans notre
milieu? Bien que d’emblée, nous penserions qu’aussi bien l’activité de la phosphatase alcaline que celle des transaminases
augmenteraient dans le sérum au cours du
traitement antituberculeux, seule une étude
dans ce contexte permettrait non seulement
de répondre à la question mais et surtout
de contribuer à la prise en charge thérapeutique correcte des personnes souffrant de
la tuberculose par une évaluation systématique et régulière de la fonction hépatique.
- Tout cas de tuberculose pulmonaire ; ancien ou nouveau ayant débuté le traitement
avant notre prélèvement sanguin pour analyse ;
- Tout cas de tuberculose extra-pulmonaire ;
- Tout patient avec tuberculose pulmonaire
chez qui les taux des enzymes hépatiques
(PAL, GOT, GPT) étaient supérieures aux
normes physiologiques avant le démarrage
du traitement antituberculeux ;
- Tout patient avec antécédent hépatique,
consommation excessif d’alcool et ictère ;
- Tout patient à profession à risque d’hépatoxité ;
- Tout jeune patient à l’âge pédiatrique quel
que soit le statut enzymatique (âge inférieur
ou égal à 13 ans);
- Tout patient avec sérologie VIH positive ;
- Tout patient avec tuberculose pulmonaire
n’ayant pas consenti à participer délibérément à notre étude.
L’objectif général de notre travail est de déterminer si la toxicité des antituberculeux
élève les taux des enzymes hépatiques (transaminases et phosphatase alcaline). Ainsi,
pour y arriver il sera nécessaire de déterminer :
Ont été exclus de la présente étude :
3. Support documentaire
- les taux des transaminases et de la phosphatase alcaline chez les tuberculeux avant
la mise sous traitement et à la fin de la phase
intensive;
- les taux de ces enzymes chez les patients
non tuberculeux ;
1. Nature et période d’étude
Il s’agit d’une cohorte prospective multicentrique menée sur 50 patients avec tuberculose pulmonaire. L’étude a été réalisée
dans les zones de santé de Bonzola et Lukelenge dans la ville de Mbujimayi au Kasaï
Oriental sur une période de 4 mois de la manière ci-après :
- premier prélèvement des échantillons de
sang chez les sujets malades et saints avant
la mise sous traitement antituberculeux : du
10 février au 8 avril 2014 ;
- deuxième prélèvement chez les sujets tuberculeux uniquement à la fin de la phase
intensive en cours de traitement : 10 avril au
08 juin 2014.
2. Critères de sélection
A été inclus dans la présente étude :
Tout nouveau cas avéré de tuberculose pulmonaire, reçu pour traitement dans les différents centres de santé retenu pour notre
étude, n’ayant pas encore débuté le traitement et ayant consenti à participer à la présente étude délibérément. Ensuite, chaque
cas retenu a été représenté par un témoin
supposé saint et dont les caractéristiques
Pour réaliser ce travail, nous avons fait recours aux :
- Dossiers médicaux des malades ;
- Registres des malades ;
- Un questionnaire adressé aux différents
patients reprenant les différents paramètres
d’étude et parfois une interview a été nécessaire
4. Equipement pour analyse des échantillons
- Spectrophotomètre de marque TRSP-722 ;
- Centrifugeuse électrique de marque HERMLE Z 200 A ;
- Chronomètre ;
- Micropipette réglable de 20-200 microlitres
;
- Embouts adaptables ;
- Cuvettes pour spectrophotomètre ;
- Porte-tubes ;
- Tubes vacutainers ;
- Aiguilles vacutainers ;
- Adaptateur ;
5. Réactifs utilisés
- Kit Phosphatase alcaline : fabriqué par la
maison CYPRESS, Code HBE 02 Lot :
F 221 Péremption : Avril/2015.
- Kit GOT : fabriqué par CYPRESS, Code HBE
06 : lot : SOC 102 Péremption : Juin/2015
- Kit GPT : fabriqué par CYPRESS, Code HBE
07 : lot : SPC 127 Péremption : Mai/2015
21
6. Echantillonnage
- La régression linéaire.
) ainsi que les intervalles de confiance à 95%.
Vu la nature de l’étude, nous avons opté
pour un échantillon de convenance constitué de 50 cas de patients avec tuberculose
dont chacun a été représenté par un témoin
en vue de minimiser le cout.
8. Analyse statistique des données
Les données recueillies ont été encodées
sur tableur du logiciel EXCEL (Microsoft, USA,
2007) puis importées pour traitement sur le
logiciel informatique Epi-Info 3.5.1. (CDC,
USA, 2008).
La comparaison des moyennes a été faite au
moyen du test de Khi-carré de Pearson ou de
Yatt corrigé et parfois le test Z.
7. Paramètres d’étude
Les résultats ont été présentés sous forme de
tableaux et figures comportant les effectifs
observés, les proportions et les paramètres
de tendance centrale (moyenne arithmétique) , les dispersions (minimum, maximum
- Caractéristiques épidémiologiques des sujets de l’étude : Age et sexe ;
- Le taux des enzymes hépatiques : PAL, GOT
et GPT ;
Les paramètres de tendance centrale ont été
comparés au moyen du test t de Student. Un
modèle de régression linéaire a été conçu, le
nuage de points ainsi qu’un calcul du coefficient de corrélation (r) pour apprécier la liaison entre différents facteurs avant et après
la prise des anti-tuberculeux. La signification
des tests utilisés a été fixée au seuil de 95 %.
Résultats
1. Caractéristiques des sujets d’études
Tableau I : répartition des sujets selon l’âge et le sexe
Age
(ans)
Groupe de référence
Groupe d’étude
Sexe M
n=50
Sexe F
n=25
Global
n=25
Sexe M
n=50
Sexe F
n=25
Global
n=50
Moyenne
37,76
35,84
36,8
38,00
35,56
36,78
Min
19
17
17
18
14
14
Max
69
62
69
74
66
74
ICà95%
37,76±4,7 35,84±4,66 36,8±3,36
P-value
Taux de SGOT
(U/l)
0,06789
38,00±6,32 35,56±5,5 36,78±4,26
Tableau II : Variation de taux de phosphatases alcalines dans les
deux sexes
n=25
Initial
Groupe d’étude
n=25
Final
Avant
<400 U/l
88,82
103,96
Moyenne
89,12
Min
66
62
60
115
Max
101
102,96
221
273
ICà95%
89,12±3,43
88,82±3,69
179,58
0,00000000
103,96±16,00 179,58±18,91
Sexe Masculin
Valeur normale
à 25°
<400 U/l
90,81
89,22
Moyenne
89,94
Min
68
68
60
Max
103
101,5
134
254
ICà95%
89,94±4,23
90,81±4,10
89,22±9,93
163,28±11,49
163,280
113
0,00000000
Malgré que les taux de phosphatases alcalines chez les sujets de sexe
féminin soient restés dans les limites physiologiques (<400 U/l) dans
les deux groupes de référence et d’étude, ils ont sensiblement augmenté chez les patientes sous traitement aux tuberculostatiques soit
en moyenne 179,58±18,91 U/l contre 103,96±16,00 U/l dans le sexe
féminin et 163,28±11,49 U/l contre 89,22±9,93 U/l avant traitement. Ces différences observées sont très significatives : t cal=7,1>t
th=1,71 ; p=0, 000000, ddl=24 dans le sexe féminin et t cal=11,106>t
22
Groupe d’étude
n=25
Final
Avant
P-value
Après
Sexe Féminin
Valeur normale
à 25°
<16 U/l
Moyenne
9,54
11,13
9,40
17,99
Min
6
5,74
4
6,23
Max
16
21,36
15,23
68
ICà95%
9,54±1,24
11,13±1,72
9,40±1,27
17±4,54
0,00000000
Sexe Masculin
Valeur normale
à 25°
<19 U/l
Moyenne
10,34
10,68
10,26
15,83
Min
6
5,1
6
9
Max
16
23,1
18,23
29,75
ICà95%
10,34±1,214 10,68±1,58
0,0000020
810,26±1,24 15,83±2,27
P-value
Après
Sexe Féminin
Valeur normale
à 25°
n=25
Initial
L’analyse de ce tableau montre que l’âge moyen des sujets est de
36,78±4,26 ans (extrêmes : 14 et 74) dans le groupe d’étude versus
36,8±3,36 ans (extrêmes : 17 et 69) dans le groupe de référence avec
des petites variations selon le sexe mais cette différence observée
n’est pas statistiquement significative : p=0,06789.
2. Variation des taux enzymatiques des patients avec TBC avant et
sous traitement
Taux de PAL
(U/l)
th=1,71 ; p=0, 0000000, ddl=24 alors qu’aucune différence n’a été
observée dans le groupe de référence malgré de petites variations
constatées. Tableau III : Variation de taux de SGOT dans les deux sexes
Malgré que les taux de SGOT chez les sujets dans les deux sexes
soient restés dans les limites physiologiques (<16 U/l et<19 U/l) dans
en moyenne 17,99±4,54U/l contre 9,40±1,27 U/l dans le sexe féminin et 15,83±2,27U/l contre 10,26±1,24U/l dans le sexe masculin
avant traitement. Ces différences observées sont très significatives :
t cal=3,56>t th=1,71 ; p=0, 0000121, ddl=24 dans le sexe féminin et t
cal=6,77>t th=1,71 ; p=0, 0000032, ddl=24 alors qu’aucune différence
n’a été observée dans le groupe de référence malgré de petites variations constatées.
Tableau IV : Variation de taux de SGPT dans les deux sexes
Taux de SGPT
(U/l)
n=25
Initial
Groupe d’étude
n=25
Final
Avant
Graphique III : Nuage des points dans le sexe féminin (SGOT)
P-value
Après
Sexe Féminin
Valeur normale
à 25°
≤18 U/l
Moyenne
9,701
9,529
8,948
20,927
Min
5
5,23
4
5,25
Max
19
20,5
13,5
80
ICà95%
9,70±1,364
9,53±1,473
8,95±1,329
20,93±6,399
0,0000118
Y : droite de régression linéaire des SGOT
Sexe Masculin
Valeur normale
à 25°
≤22 U/l
Graphique IV : Nuage des points dans le sexe masculin (SGOT)
Moyenne
9,400
9,545
9,080
16,700
Min
5
4
6
7
Max
14,2
25,4
12
49
ICà95%
9,40±0,977
9,55±1,641
9,08±0,90
16,70±3,55
0,0000103
Malgré que les taux de SGPT chez les sujets de dans les deux sexes
soient restés dans les limites physiologiques (≤18U/l et ≤22U/l) dans
en moyenne 20,93±6,399U/l contre 8,95±1,329 U/l avant traitement
dans le sexe féminin et 16,70±3,55U/l contre 9,08±0,90U/l dans le
sexe masculin. Ces différences observées sont très significatives : t
cal=3,81>t th=1,71 ; p=0, 0000118, ddl=24 dans le sexe féminin et t
cal=4,38>t th=1,71 ; p=0, 0000103, ddl=24 alors qu’aucune différence
n’a été observée dans le groupe de référence malgré de petites variation constatées.
2. Nuage de points, Régression linéaire, coefficient de corrélation et
coefficient de détermination
R2 : Coefficient de détermination
Les deux figures montrent une forte corrélation entre les taux de
SGOT des patients avant et en cours de traitement tuberculostatique
dans le sexe masculin (r=72,32%) alors que trop faible dans le sexe
féminin (r=3,16%)
Graphique V: Nuage des points dans le sexe féminin (SGPT)
Graphique I : Nuage des points dans le sexe féminin (PAL)
Y: droite de régression linéaire des SGPT
Y : droite de régression linéaire des PAL
Graphique VI : Nuage des points dans le sexe Masculin (SGPT)
Graphique II : Nuage des points dans le sexe Masculin (PAL)
Les deux figures montrent une faible corrélation entre les taux de
phosphatases alcalines des patients avant et en cours de traitement
tuberculostatique dans les deux sexes ; respectivement (r=35,50%)
dans le sexe féminin et (r=26,08%) dans le sexe masculin.
Les deux figures montrent une corrélation des SGPT avant et en cours
de traitement légèrement supérieure dans le sexe féminin (r=42,19%)
que dans le sexe masculin (r=27,57%).
23
Résultats
Nous nous sommes fixé comme objectif dans
le présent travail d’évaluer la toxicité des anti-tuberculeux par l’élévation des enzymes
hépatiques (transaminases et phosphatase
alcaline). A l’issue de ce travail, nous avons
constaté que notre population d’étude était
constituée de sujets dont l’âge moyen était
de 36,78±4,26 ans (extrêmes : 14 et 74)
dans le groupe d’étude versus 36,8±3,36
ans (extrêmes : 17 et 69) dans le groupe
de référence avec des petites variations selon le sexe mais cette différence observée
n’a pas été statistiquement significative :
p=0,06789.
en route dudit traitement alors qu’ils n’ont
presque pas varié dans le groupe de référence dans le même intervalle de temps. Ces
taux étaient alors passés de 103,96±40,82
U/l (extrêmes : 60 et 221) à 179,58±48,25 U/l
(extrêmes : 115 et 273) dans le sexe féminin
et de 89,22±9,93 U/l (extrêmes : 60 et 134)
à 163,28±11,49 U/l (extrêmes : 113 et 254)
dans le sexe masculin, ce qui a déterminé
des faibles corrélations respectives de 35,5%
dans le sexe féminin et 26,08% dans le sexe
masculin entre les taux de phosphatases alcalines des patients avant et en cours de traitement tuberculostatique .
faible de 3,16% dans le sexe féminin entre les
taux de SGOT des patients avant et en cours
de traitement tuberculostatiques . Les coefficients de détermination ont été évalués à
0,1% et 52,3% respectivement dans les deux
sexes. Les valeurs physiologiques des SGOT
sont ≤16 U/l dans le sexe féminin et ≤ 19 U/l
dans le sexe masculin. bNos résultats corroborent quant à l’augmentation à ceux observés par KAKULE dont le taux de SGOT de
ces patients sous anti-tuberculeux est passé
de 20,8±12,79 U/l à 30,6±13,58 U/l soit une
variation d’environ 50% contre 91% et 54,3%
respectivement dans notre étude.
Dans une étude analogue réalisée à Kinshasa sur l’évaluation de la fonction hépatique,
il a été rapporté un âge moyen des patients
tuberculeux de 33,9 ans avec une majorité
entre 16-55 ans soit 94% de cas [5]. Cette
différence d’âge observée entre les deux
types de sujets peut être expliquée par les
écarts des milieux de vie d’une part et par
la différence entre les deux extrêmes d’âge
des patients car le plus âgé dans notre étude
avait 74 ans alors que 61 ans dans l’étude
Kinoise. Il est établi que la chimiothérapie de
la tuberculose est susceptible de provoquer
un certain nombre d'effets secondaires qui
surviennent en général au cours du premier
trimestre du traitement.
Eu égard à ces valeurs, le traitement anti-tuberculeux n’a expliqué l’élévation des
phosphatases alcalines chez nos patients
que dans 12,6% dans le sexe féminin et dans
6,8% dans le sexe masculin (en calculant le
coefficient de détermination R2).
Cette différence observée serait due probablement par le fait que les sujets d’étude de
KAKULE avaient déjà avant traitement des
taux de SGOT pathologiques alors que pour
notre cas, ces genres de patients étaient exclus de notre étude [5]et d’autre part, la plupart des malades terminent leur traitement
sans que leurs médicaments aient des effets
secondaires graves [12,13,14]. Lorsqu’un patient développe une hépatite au cours de
son traitement, celle-ci peut avoir pour origine les médicaments antituberculeux euxmêmes ou une autre cause. Il est important
d’éliminer les autres causes possibles avant
de décider que l’hépatite est d’origine médicamenteuse [15 ].
Ces effets secondaires sont le plus souvent
mineurs, mais dans 1 à 3% des cas, des effets
secondaires majeurs peuvent apparaître, imposant l'arrêt temporaire ou définitif du traitement ou du médicament incriminé. C’est le
cas des « accidents hépatiques » : Une hépatite iatrogène peut être provoquée par l'isoniazide, la rifampicine ou le pyrazinamide,
ou par l'association isoniazide-rifampicine,
particulièrement chez des sujets dont le foie
est lésé par une cirrhose ou une hépatite infectieuse ou toxique.
Cette hépatite est annoncée par des signes
comme : anorexie, nausées, vomissements,
arthralgies, qui précèdent l'apparition d'un
ictère franc, colorant les conjonctives et
la peau. Biologiquement on retrouve des
signes de cholestase et de cytolyse avec des
taux de bilirubine et des transaminases sériques très élevées [9]. Pour évaluer cette
toxicité hépatique chez nos patients après
la phase intensive de traitement anti-tuberculeux, nous avons préféré l’établir par sexe
(masculin et féminin) car les valeurs normales de référence sont déterminées par
rapport à ce critère (Laboratoire CYPRESS).
Ainsi :
1. les taux de phosphatases alcalines chez nos
patients tuberculeux ont sensiblement augmenté dans les deux sexes à la fin de la phase
intensive de traitement anti-tuberculeux par
rapport aux mêmes sujets avant la mise
24
Néanmoins, malgré cette élévation des
phosphatases alcalines observée, les valeurs
sont restées dans les limites physiologiques
(≤400 U/l à 25°C). Cette enzyme n’a pas fait
objet dans l étude Kinoise [5]. Ensuite, il faudra signaler aussi que la phosphatase alcaline est une enzyme membranaire dont les
iso-enzymes se concentrent principalement
dans le foie et l’os et accessoirement dans le
rein, l’intestin et les poumons.
Ainsi, étant une enzyme membranaire, l’élévation de son activité sérique que nous avons
observée chez les patients sous traitement
anti-tuberculeux est un signe de régénération du parenchyme hépatique ce qui est
typique des intoxications surtout chroniques
[7, 10,11].Toutefois, à elle seule, son activité
sérique ne permet pas de révéler quel organe est atteint. Mais l’augmentation concomitante des transaminases sériques ainsi
que la diminution des quotients de De Ritis
chez les sujets d’étude dans les deux sexes
confirment l’atteinte hépatique en passant
de 1,05 (9,4/8,95) à 0,81(17,0/20,93) dans
le sexe féminin et de 1,13 (10,26/9,08) à
0,95(15,83/16,7) dans le sexe masculin [12].
2. les taux de SGOT (ASAT : Aspartate Amino-Transferase) chez nos patients tuberculeux ont également augmenté dans les
deux sexes à la fin de la phase intensive de
traitement anti-tuberculeux par rapport aux
mêmes sujets avant la mise en route dudit
traitement alors qu’ils n’ont presque pas varié dans le groupe de référence dans le même
intervalle de temps. Ces taux sont alors passés de 9,40±3,24 U/l (extrêmes : 4 et 15,23) à
17,99±11,59 U/l (extrêmes : 6,23 et 68) dans
le sexe féminin et de 10,26±3,16 U/l (extrêmes : 6,00 et 18,23) à 15,83±5,78 U/l (extrêmes : 9,00 et 29,75) dans le sexe masculin,
ce qui a déterminé une forte corrélation de
72,32% dans le sexe masculin contre une très
3. les taux de SGPT (ALAT : Alanine Amino-Transferase) chez nos patients tuberculeux ont aussi augmenté dans les deux sexes
à la fin de la phase intensive de traitement
antituberculeux par rapport aux mêmes sujets avant la mise en route dudit traitement
alors qu’ils n’ont presque pas varié dans le
groupe de référence dans le même intervalle de temps. Ces taux étaient alors passés
de 8,95±3,39 U/l (extrêmes : 4,0 et 13,5) à
20,93±16,32 U/l (extrêmes : 5,25 et 80) dans
le sexe féminin et de 9,08±2,30 U/l (extrêmes
: 6,00 et 12,00) à 16,70±9,06 U/l (extrêmes
: 7,00 et 49,00) dans le sexe masculin, ce qui
a déterminé des faibles corrélations dans les
deux sexes de 42,19% contre 27,57% respectivement dans les sexes féminin et masculin
entre les taux de SGPT des patients avant et
en cours de traitement antituberculeux.
Les coefficients de détermination ont été
évalués ainsi à 17,8% et 7,6% dans le même
ordre. Les valeurs physiologiques des SGPT
sont ≤18 U/l dans le sexe féminin et ≤ 22
U/l dans le sexe masculin. Nos résultats paraissent contradictoires par rapport à ceux
observés par KAKULE dont le taux de SGPT
de ses patients sous anti-tuberculeux n’a
presque pas varié au cours du traitement [5].
Néanmoins, à coup sur, nous pouvons affirmer l’atteinte hépatique des nos patients au
regard de la littérature.
24
Conclusion
Le statut des enzymes hépatiques varie au
cours du traitement anti-tuberculeux mais
cette variation ne dépend pas des taux initiaux avant la prise de traitement mais plutôt
de la durée de celui-ci. Ainsi, les explorations
du foie restent très nécessaires dans la prise
en charge des patients souffrant de la tuberculose.
Liste des abréviations :
ALAT : Alanine Amino-transferase
ASAT : Aspartate Amino-transferase
SGOT : Sérum Glutamino-Oxalo-Transferase
SGPT : Sérum Glutamino-Pyrivate-Transferase
UI/l : Unité internationale par litre
Conflit d’intérêt : Nous ne déclarons aucun
conflit d’intérêt.
Contribution des auteurs :
(1) BUKASA TSHILONDA. J.C : contribution
substantielle à la conception et à la configuration, à l’analyse et interprétation des données ;
(2) NGIELE MPUETA. A : contribution à la
configuration, à l’analyse et interprétation
des données ainsi qu’à l’élaboration de la
version finale ;
(3) MWELA NKOLA. D: contribution à la
version finale ;
(4) NKONGOLO MALEBUE: contribution à la
version finale ;
(5) MUMBA MUKANDILA. A : contribution
et interprétation des données ainsi qu’à l’élaboration de la version finale;
(6) MULOWAYI KASHI. F : contribution substantielle à la conception et à la configuration,
à l’acquisition de données, à l’analyse et interprétation des données ;
(7) MILONGO KASONGOMA. S: contribution
à la configuration, à l’analyse et interprétation des données ainsi qu’à l’élaboration de
la version finale ;
(8) NDIBUALONJI.V.B.B : contribution substantielle à la conception et à la configuration,
à l’acquisition de données, à l’analyse, interprétation des données et à la supervision de
tout le travail ;
Techniques Médicales de Mbujimayi ISTM/
MBJ) ;
- N.M.A : Administrateur de Budget et Assistante Séniore à l’Université de Kabinda (UNIKAB);
- M.N.D : Médecin traitant à l’Hôpital Général de Référence Valentin Disashi/CHU et Assistant Junior au département de Médecine
Interne à l’Université de Mbujimayi (UM);
- N.M : Assistant Sénior en Santé Publique à
l’Université de Kabinda (UNIKAB) ;
- M.M.A : Médecin traitant à l’Hôpital Général de Référence /CHU Saint Sauveur et Assistant Sénior au département de Gynécologie
Obstétrique à l’Université de Kabinda (UNIKAB);
- M.K.S : Médecin traitant à l’Hôpital Général
de Référence Dipumba et Assistant Junior au
département de Gynécologie Obstétrique à
l’Université Officielle de Mbujimayi (UOM);
- M.K.F : Biologiste Médicale et chef de service de laboratoire Médical de l’Hôpital Général de Référence DIPUMBA à Mbujimayi ;
- N.V.B.B : Médecin, Professeur Ordinaire en
Médecine Vétérinaire et Doyen de la Faculté
de Médecine Vétérinaire à l’Université de Lubumbashi (UNILU)
Information sur les auteurs
- B.T.JC : Secrétaire Général Académique et
Chef des Travaux à l’Institut Supérieur des
Bibliographie
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charge de la tuberculose. 2008, PATI -4;
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l’utilisation des antituberculeux. Médecine Tropicale, Abidjan 1998.
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la Recherche Médicale (INSERM U991).
Université de Rennes 1, Paris.2011
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à tenir, Médecine de Maghreb, Maghreb,
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Lubumbashi par les dosages sériques des
transaminases, de la phosphatase alcaline et de la bilirubine totale. Revue Médicale des grands Lacs, Septembre 2015 ;
6(3) :10-14
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2013; 34:117-134.
25
QUININE INFUSION OVERUSE IN GENERAL PRACTICE IN
EASTERN D.R.C
Author(s): Tshienda M. Denon, Ahuka O. Longombe
Objectives of Study:
Malaria is an important cause of death and
illness in children and adults; especially in
tropical countries. Due to its non-specific symptomatolgy and system barriers to
accurate diagnosis, malaria is frequently
over-diagnosed.
This over-diagnosis of malaria leads to
overuse of antimalarials with a negative impact on health care costs, the Plasmodium
resistance1, 2, the ten core dimensions of
primary health care 3 , especially the structure, the process and the outcomes of primary health care. The authors embarked in
this study to assess the indications of quinine
infusion in the treatment of malaria and to
determine the reasons for administering the
quinine infusion at health facility level.
Key-words: Quinine infusion, complicated
malaria, DR Congo
Methods
with the national and WHO guidelines in
their daily practices.
This study was a multi-centre retrospective
chart review. Data were collected in three
health care facilities using charts selected
randomly among patients admitted for malaria during a three-week period from 1 st
January 2012 to 21 st January 2012 at the
Eastern DR Congo using a purposive sample.
The main reasons for the quinine intravenous infusion overuse have been identified
through discussions during morning staff
meetings at each facility. Data were analysed
using SPSS 17.0 and univariate analysis were
used.
Due to ethical considerations, the methodology did not describe the study setting. In
each setting, a debriefing was organized with
the health staff to sensitize them reconciling
Main results
I.Clinical cases presentation
Case #1
A 60 years old female patient complaining of a headache, myalgia,
epigastralgia. No particular findings on physical examination. Giemsa-stained thick blood film: 0-1 P falciparum trophozoite per field;
white blood cells: 3,500.Conclusion: Malaria and gastritis. Treatment:
Quinine infusion 500 mg twice a day, Omeprazole, Paracetamol
Case #2
A 7 years old female patient, weighing 26 kgs with diarrhoea (3 times
a day for 1 night), headache, vomiting (once a night).On physical examination: asthenia, hypogastralgia. Giemsa-stained thick blood film:
0-3 P falciparum trophozoite per field; white blood cells: 12, 000;
white stool cells: 10-20 per field and erythrocyte sedimentation rate
(ESR): 12 mm/hour. Conclusion: Malaria and bowel infection. Treatment: Quinine infusion 520 mg then 400 mg twice a day, Ampicilline,
Gentamycine, Nystatine
Moreover, the researcher where not allowed
to take charts pictures at the health facilities but only retranscription of data from
the charts in researcher block notes was
permitted. Therefore, data from 5 charts or
files are presented as samples in the results
section where names have been removed
to insure confidentiality. The researcher discussed with health providers based on charts
insuring the data validity and reliability. The
clinical cases presented rely on the validated
data found on the charts.
The “convenience” admission can be defined as an admission of a patient based on
non-clinical considerations but on individual
ones; mostly social and/or emotional.
Conclusion: Urogenital infection. The patient was admitted “conveniently”
Treatment: Quinine infusion 1g then 750 mg twice a day, Brufen, Buscopan, Zincof, Polygynax, Ampicilline
Case #5
A 43 years old female patient complaining of a headache, weakness
and edema, known as hypertensive. Blood pressure measurement:
200/120 mmHg. Giemsa-stained thick blood film: 0-2 P falciparum
trophozoite per field, Widal (typhoid fever serological test): low antibodies levels, glycaemia: 109 mg/Dl. Treatment: Hypertension and
Malaria. Quinine infusion 1g then 750 mg twice a day, captopril, paracetamol and ampicilline
II.Tables
Table 1.Quinine infusion according to the severity of malaria
Case #3
A 50 years old female patient complaining of a weakness and palpitation, known as hypertensive patient. Blood pressure measurement 160/110 mmHg. Glycaemia: 102.48 mg/dL, ESR: 12 mm/hour.
Conclusion: Hypertension. Treatment: Quinine infusion 1 g then 750
mg twice a day, Diazepam, Captopril, Esidrex
Case #4
A 22 years old female patient complaining of an abdominal pain and
cough. Giemsa-stained thick blood film: 0-1 P falciparum trophozoite
per field, urinalysis: 12-20 white cells
26
The quinine infusion was administered in complicated malaria
(19.4 %) among patients admitted for malaria contrasting with the
quinine infusion in uncomplicated malaria (80.5%).
Main results
Table 2. Reasons for quinine overuse
malaria. This practice is raising a considerable debate in primary
health care that needs to be addressed in an adequate fashion.
Regimens of quinine intravenous infusion (course and dosage)
WHO recommended that the parenteral antimalarial agents (quinine
infusion) in the treatment of complicated malaria should be given for
a minimum of 24h4.The quinine infusion is a transitional option treatment. Thereafter, a full course of the oral artemisinin based combination therapy that is effective in the area where the infection was
acquired should be administered4.
The main reasons for administering quinine infusions to treat malaria
are financial/facility income increase (70.5%), patients’ expectations
or demand/family can afford (12.0%), health provider ignorance or
lack of knowledge (10.5%) and presumed failure of the first treatment line (7.0%)
Indications of quinine intravenous infusion in complicated malaria
In endemic malaria areas such as DR Congo, the quinine intravenous
infusion is indicated in the treatment of complicated malaria. However in this chart review, the quinine intravenous infusion was administered to the vast majority of patients admitted for uncomplicated
In this chart review, the administration of quinine intravenous infusion for 5 days and in some cases the full course of quinine infusion
for 7 days was generally practiced in health facilities as reported by
health providers during the morning staff meeting discussion. In fact,
the issue around the quinine dosage was not the main scope of this
chart review but researchers found that the dosage of quinine infusion was not administered as indicated in the national guidelines,
even the regimen of the treatment. While discussing on the quinine
infusion regimen, health providers including medical doctors, taking
into account the patient demand, preferred to administer quinine infusion twice per 24 hours instead of three times each of 8 hours per
24 hours.
They observed empirically similar results with these two regimens
raising another controversial issue of adequate regimens in the quinine infusion administration. Further studies are needed to determine the effectiveness and evaluate the satisfaction of these two
competing regimens.
Discussion
Indications of quinine intravenous infusion in complicated malaria
In endemic malaria areas such as DR Congo, the quinine intravenous
infusion is indicated in the treatment of complicated malaria. However in this chart review, the quinine intravenous infusion was administered to the vast majority of patients admitted for uncomplicated
malaria. This practice is raising a considerable debate in primary
health care that needs to be addressed in an adequate fashion.
Regimens of quinine intravenous infusion (course and dosage)
WHO recommended that the parenteral antimalarial agents (quinine
infusion) in the treatment of complicated malaria should be given for
a minimum of 24h4.The quinine infusion is a transitional option treatment. Thereafter, a full course of the oral artemisinin based combination therapy that is effective in the area where the infection was
acquired should be administered4.
In this chart review, the administration of quinine intravenous infusion for 5 days and in some cases the full course of quinine infusion
for 7 days was generally practiced in health facilities as reported by
health providers during the morning staff meeting discussion.
In fact, the issue around the quinine dosage was not the main scope
of this chart review but researchers found that the dosage of quinine
infusion was not administered as indicated in the national guidelines,
even the regimen of the treatment. While discussing on the quinine
infusion regimen, health providers including medical doctors, taking
into account the patient demand, preferred to administer quinine infusion twice per 24 hours instead of three times each of 8 hours per
24 hours.
They observed empirically similar results with these two regimens
raising another controversial issue of adequate regimens in the quinine infusion administration. Further studies are needed to determine the effectiveness and evaluate the satisfaction of these two
competing regimens.
In the current DR Congo malaria management directives, the use of
artesunate slow IV is highly and preferably recommended as an alternative option in the treatment of complicated malaria. The quinine
intravenous infusion is a transitional treatment in complicated malaria due to its adverse effects and its protection to resistance6.
Failure of the first malaria treatment line
During morning staff meeting discussion, the empirical data from
health providers indicated that there is an increasing failure rate
of ACTs mostly used in DR Congo (artesunate/amodiaquine, arthemeter/lumefantrine, artesunate/sulfamethoxypyrazine/pyrimethamine).Further studies need to be conducted in order to determine
scientifically the failure rate of ACTs in DR Congo.
The health providers reported empirically that artesunate-amodiaquine is one of the ACTs making patients more and more sick
(more weak, more myalgia, etc) and leading more and more to the
administration quinine intravenous infusion. Therefore, even if the
patient is not severely sick, once there is a presumed resistance with
oral antimalarial drugs, the health provider should consider the quinine infusion administration without any particular attention to adherence, quality of drugs in the market, drugs storage conditions, etc.
27
However, the recent national guideline recommended the oral quinine plus clindamycin in an ACTs confirmed failure.
Health provider ignorance
In some charts, the diagnosis was even not
indicated but the patient received quinine
intravenous infusion. In one chart, there is a
“convenience admission” and the patient received quinine infusion as a treatment. This
picture showed that it’s a multifactorial issue
and need therefore to be addressed in an effective, efficient and particular fashion. The
health provider ignorance has been mentioned as one of the main reasons of quinine
infusion administration. Is it an intentional or
unintentional ignorance?
Patient demand of quinine intravenous infusion and “non-clinical” considerations in
complicated malaria definition
This study demonstrated that “non-clinical”
considerations are guiding the administration of quinine at health facilities level such
as patient demand or expectation (15.0%),
financial income increase (72.5%) and the
health provider ignorance (12.5%).
The patient and/or his or her family will demand the quinine intravenous infusion. In
practice, the health provider is under pressure with this demand but it will also benefit the health facilities in terms of income.
Should we consider the family or patient
demand as a non-clinical consideration of
severe malaria and therefore administer quinine intravenous infusion in that particular
case? If it is the case how then should the
quinine be prevented against resistance in
that particular case?
Financial income at health facility
and the funding is one of the fundamental
concerns in a health system as indicated in
the DR Congo national strategic plan against
malaria 5. The very low funding status of the
DR Congo health system is one of the roots
of certain inadequate management of diseases. In fact, this very low funding is impacting negatively on the clinical reasoning,
the quality of care, the increase in individual
cost of care, the compliance with the evidence-based national guidelines.
The quinine intravenous infusion is considered at health facility as a “breadwinner”
strategy. Due to the lack of incentives, insufficient salaries and lack of primary care core
dimensions requirement in the DR Congo
health system, the health providers developed coping or “survival” mechanisms overcoming financial challenges of the health
facility.
The current profile of health system in DR
Congo is posing constantly several problems;
Conclusion
The quinine intravenous infusion is administered both in complicated malaria and
mostly in uncomplicated malaria contrasting
with national and WHO guidelines. The
quinine intravenous infusion is beneficial to
facilities in term of financial income. There
is an urgent need to establish and monitor
a quality process team with the minimum
adequate resources to improve services in
each health facility including the quinine
intravenous infusion regimens. In other
hand, the DR Congo government should
provide more incentives, more health providers’ trainings and pay adequately health
providers salaries.
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2015
28
CARACTERISTIQUES HISTOPRONOSTIQUES DU CANCER DE
LA PROSTATE A MBUJIMAYI
Ngandu TJ*, Punga M A**, Kabongo M J-M***, Lebwaze M B***, Moningo D**, Roux JJ****, Munabe KK P*.
*Département de Chirurgie. Faculté de Médecine. Université Officielle de Mbujimayi.
**Département de Chirurgie. Faculté de Médecine. Université de Kinshasa.
***Département d’Anatomo-Pathologie. Faculté de Médecine. Université de Kinshasa.
**** Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques. Centre Hospitalier de Chambéry.
Résumé
Objectif
Déterminer les caractéristiques histopronostiques du cancer de la prostate à Mbujimayi
comparativement à d’autres populations
noires.
Matériel et Méthodes
Cette étude descriptive a concerné 75 cas
dont 40 prospectifs et 35 rétrospectifs. Sur
15 cas d’adénocarcinome de la prostate,
âgés en moyenne de 65,2 ans, 2 provenaient
des biopsies de la partie prospective et 13 de
la revue des dossiers des hôpitaux Miba de
1992 à 2013.
Résultats
Deux cas de cancer ont été diagnostiqués en
HES sur les 40 biopsies à l’aiguilles soit 5%,
tandis que 11 cas étaient jugés suspects soit
27,5%. Les cancers ont été confirmés par
l’immunohistochimie (IHC), mais aucun des
11 cas suspects. Tous les 15 cas observés
dans l’étude étaient des adénocarcinomes
de prostate. L’aspect le plus fréquemment
rencontré était le type cribriforme soit 26,6
% des cas.L’agressivité des tumeurs était modérée avec 53,3 % de tumeurs bien différenciées et 26,6 % de tumeurs moyennement
différenciées. Les 3 tumeurs Gleason 9 ont
été notées chez des hommes de 59, 60 et 68
ans. Conclusion
Le cancer de prostate à Mbujimayi est typiquement un adénocarcinome d’aspect cribriforme. L’agressivité des tumeurs et l’âge plus
jeune de survenue observés dans d’autres
populations noires n’ont pas été constatés
dans notre étude.
Mots-clés : Cancer de prostate, anatomopathologie, score de Gleason, immunohistochimie, Mbujimayi.
Summary
Objective
To determine the histoprognostic features of
prostate cancer in Mbujimayi (DRC) and to
compare them to those of other black populations.
Materiel and Methods
The study included 75 cases of which 40 were
prospective and 35 retrospective. We found
15 prostate adenocarcinoma cases with an
average of 65, 2-year-old, and among them,
two came from prospective biopsies and 13
drawn from the Miba hospital archives (1992
to 2013).
The parameters studied were the histopathological nature of prostatic samples on
HES, the histological type of cancer, the cell
differentiation, the Gleason score and the
histopathological nature of the prostatic
samples on immunohistochemistry.
Results
Two cancers have been diagnosed with HES
among the 40 needle biopsies or 5%, when
11 were considered suspect. The cancers
have been confirmed by IHC but none of the
11 suspected cases. All the 15 cases observed
in the study were prostate adenocarcinomas.
The most frequent was the cribriform type
(26, 6 %). The tumor aggressiveness was
moderate with 53, 3 % of tumors being well
differentiated and 26, 6 % moderately differentiated. The three Gleason score 9 tumors
were from 59, 60 and 68-year-old patients.
Conclusion
The prostate cancer in Mbujimayi is typically
an adenocarcinoma of cribrifom aspect. Our
study did not observe tumor aggressiveness
and younger patients at the onset of the disease as noted in other black populations.
Keywords: Prostate cancer, histopathology, Gleason score, immunohistochemistry,
Mbujimayi.
Introduction
L
a suspicion du cancer de la prostate est
établie sur la base du toucher rectal et
du dosage du PSA. Toute anomalie de
l’un ou l’autre appelle la réalisation des biopsies et d’un examen anatomopathologique
complété au besoin par l’immunohistochimie pour confirmer le diagnostic [1]. Les
prélèvements prostatiques à l’aiguille sont
bien codifiés. Ils comprennent idéalement
12 prélèvements échoguidés, réalisés de
préférence avec un pistolet automatique, à
partir des différents sites prostatiques (apex,
partie moyenne et base des lobes gauche et
droit) [2].
L’examen anatomopathologique permet non
seulement le diagnostic de certitude, mais
évalue également l’agressivité de la tumeur
grâce au score de Gleason. Celui-ci a une
valeur fondamentale dans la prédiction du
comportement du cancer de la prostate et
dans l’évaluation de son pronostic sous traitement [3]. Le score de Gleason peut encore
être combiné avec le dosage du PSA et la
classification clinique TNM dans la classification de D’Amico, pour apprécier le risque
d’extension de la maladie en dehors de la
glande [ 2,4,5].
Aucune étude n’a été conduite pour définir
les caractéristiques histopronostiques du
cancer de la prostate dans la ville de Mbujimayi. Nous nous sommes donc assigné pour
objectif d’établir pour la première fois, les
caractéristiques histopronostiques du cancer
de la prostate dans cette ville en vue de les
comparer avec celles d’autres populations
noires.
29
L’étude a eu pour cadre les hôpitaux Miba
de Mbujimayi. Les prélèvements réalisés ont
été fixés dans du formol à 10 %, avant d’être
expédiés et traités au Service d’Anatomopathologie des Cliniques Universitaires de
Kinshasa. Il s’agissait d’une étude descriptive rétroprospective. La partie prospective a
compté 494 participants tirés au sort sur une
liste d’employés d’entreprise. Les biopsies
prostatiques ont été proposées à 57 participants suspects de cancer de la prostate sur
la base du TR et/ou du PSA. Dix-sept participants ne se sont pas présentés. En définitive,
40 biopsies ont été réalisées.
Elles ont permis de diagnostiquer 2 cas
d’adénocarcinome au Service d’Anatomopathologie des Cliniques Universitaires de
Kinshasa. Toutes les lames suspectes ou
confirmées de cancer au nombre de 16, ont
été envoyées au Service d’Anatomie et Cytologie Pathologique du Centre Hospitalier
de Chambéry en France pour relecture aussi
bien en coloration HES qu’en Immunohistochimie. La partie rétrospective a repris
les données anatomopathologiques exploitables des hôpitaux Miba, de 1992 à 2013.
Cependant nous n’avons retrouvé que 35 résultats anatomopathologiques dont 18 HBP
et17 adénocarcinomes de la prostate. Parmi
ces derniers, 13 seulement avaient un proto-
cole anatomopathologique détaillé.
La population d’étude a été ainsi constituée
d’un total de 75 cas soit 40 prospectifs et
35 rétrospectifs. Les adénocarcinomes de
la prostate étaient au nombre de 15 dont 2
provenant des biopsies prospectives et 13
des archives des hôpitaux Miba. Ils étaient
âgés en moyenne de 65,2 ans avec des extrêmes de 51 et 78 ans.
Ils disposaient d’un score de Gleason ou
d’un compte-rendu anatomopathologique
suffisamment détaillé pour l’établissement
de ce score aux normes de la conférence
de consensus de l’ISUP en 2005. Au Service
d’Anatomopathologie des Cliniques Universitaires de Kinshasa, le traitement des
prélèvements a suivi la technique ci-après :
déshydratation au moyen de bains d’alcool,
éclaircissement aux bains de xylol et imprégnation à la paraffine; enrobage dans la
paraffine; coupe au microtome; coloration à
l’hématoxyline éosine safran (HES) après déparaffinage et réhydratation; enfin montage
précédé de déshydratation.
Dans le Service d’Anatomie et Cytologie Pathologique du Centre Hospitalier de Chambéry en France, l’immunohistochimie a
suivi la technique immunohistochimique automatisée (BOND III-MENARINI) : kit BOND
Résultats
Nature anatomopathologique des prélèvements prostatiques à l’aiguille (Kinshasa)
Sur les 40 biopsies à l’aiguille, le cancer de la prostate a été confirmé
dans deux cas soit 5 %. Onze prélèvements soit 27,5 %, ont été jugés
histopathologiquement suspects de cancer en raison de la présence
d’atypies ou de PIN 1, 2 et 3. (Tableau 1) Les résultats des examens
anatomopathologiques confirmant ou évoquant le cancer de prostate ont été repris de façon exhaustive au tableau 2.
Tableau 1. Répartition des cas en fonction de la nature anatomopathologique des prélèvements prostatiques à l’aiguille.
Nature anatomopathologique
des prélèvements
Effectif
%
Hbp
Suspicion de Cancer
biopsie non contributive
Cancer de la prostate
prostate normale
23
11
5
2
2
57,5
27,5
12,5
5
5
n=40
Tableau 2. Description anatomopathologique des prélèvements à
l’aiguille, en faveur du cancer de la prostate et score de Gleason
N°
Lame
Diagnostic
Score de Gleason
1
2
3
4
5
B211
B212
B214
B215
B217
Gleason 9
6
7
8
9
10
11
12
13
B219
B228
B233
B236
B238
B241
B245
B248
Cancer de la prostate PIN2-3 ; hyperplasie intracanalaire ou glandulaire atypique
PIN1-3
Foyers d’atrophie glandulaire
Acini réguliers cribriformes par foyer, forte suspicion de
cancer
PIN2-3 et HFLA
Acini réguliers et atypies, PIN1
PIN1-3
PIN2-3
Cancer de la prostate PIN2-3
Acini uniassisiels avec atypies
PIN2-3 et HFLA*
30
*HFLA : hypertrophie fibroleiomyoadénomateuse
Gleason 6
Polymer Refine Detection ; système conjugué peroxydase de raifort (HRP) polymère
anticorps de liaison, sans biotine ; seuil de
positivité à 10% de cellules marquées, évaluation semi-quantitative de l’intensité du
marquage :- : négatif, + : faible, ++ : modéré,
+++ : intense). Les anticorps utilisés ont été :
1) Nom : P504S ; Clone : EPUM1 ; Société :
Novocastra/Menarini ; Dilution : 1/200
2) Nom : P63 Protein ; Clone : 7JUL ; Société :
Novocastra/Menarini ; Dilution : RTU
Les variables de notre étude ont été les suivantes :
• Age
• Type histopathologique des prélèvements
prostatiques en HES
• Degré de différenciation
• Score de Gleason
• Nature histopathologique des prélèvements suspects de cancer, révélée par immunomarquage au p63 et p504s
Les patients ont été dûment informés sur les
avantages et inconvénients (complications
des biopsies) des examens à réaliser dans le
cadre de la partie prospective de l’étude.
Les données ont été analysées dans des
tableaux de fréquence. Les intervalles de
confiance ont été calculés à 95 %.
Résultats de l’immunohistochimie sur les biopsies à l’aiguille anatomopathologiquement suspectes de malignité
Les 2 cas de cancer de la prostate identifiés par la coloration HES
ont été confirmés en IHC, les autres cas étaient des hyperplasies bénignes de la prostate (Tableau3).
Tableau 3. Résultats de l’Immunohistochimie et conclusions intégrant HES et IHC (Chambéry) sur les prélèvements à l’aiguille
LAME
P504S
(AMACR)
P63
Conclusions intégrant IHC et HES
B209
B210
B211
-
++
MNC
+++ de >80%
des cellules
Hyperplasie bénigne de la prostate
Carcinome peu différencié ; score de Gleason 5+5 ; profil
IHC non classique pour
un carcinome prostatique
B212
B214
B215
B217
B219
B220
B228
B233
-*
MNC
++
MNC§§§
++
++
++
++
++§
B236
B238
+++
++
-§§
B241
B245
B248
+
-
++
++
++
Lésions d’atrophohypertrophie de la prostate, sans atypie
Hyperplasie simple sans atypie
Hyperplasie simple sans atypie ; aspect IHC compatible avec
PIN de bas grade
Hyperplasie simple sans atypie
Carcinome prostatique de score de Gleason 6 (3+3) intéressant 1mm de la biopsie
Hyperplasie simple sans atypie; aspect IHC compatible avec
PIN de bas grade
- = absent ; + = faible ; ++ = modéré ; +++ = intense
*- P504S : Pas de surexpression de la Racémase
**+P504S : Marquage cytoplasmique des cellules bordantes par la Racémase (confirmant le caractère néoplasique)
§+P63 : Marquage des assises basales par la P63
§§-P63 : Absence d’assise basale (confirmant le caractère néoplasique)
§§§MNC : Marquage non contributif
Analyse anatomopathologique et histopronostique des 15 cas de
cancer retrouvés dans nos registres.
La moyenne d’âge des 15 patients porteurs d’un cancer de la prostate
était de 65,2 ans (61,32-69,08). Tous les cancers observés étaient
des adénocarcinomes. L’analyse anatomopathologique a retrouvé
plusieurs aspects de cancers décrits au tableau 4.
L’aspect le plus fréquemment rencontré (4 cas sur 15 soit 26,6 %) a
été le type cribriforme. Les tumeurs ont présenté une agressivité modérée puisque nous avons observé 8 cas sur 15, Gleason 6 soit 53,3
% (tumeur bien différenciée) et 4 cas Gleason 7 soit 26,6 % (tumeur
moyennement différenciée). Les 3 tumeurs Gleason 9 ont été notées
chez des hommes de 59, 60 et 68 ans. Aucun score de Gleason égal
ou inférieur à 4 n’a été observé.
Tableau 4. Analyse histopathologique des 15 prélèvements prostatiques néoplasiques rétrospectifs
Aspects histopathologiques et Score de Gleason
Effectif
Prolifération d’acini de petite taille. Gleason 6 (3+3)
Prolifération d’acini réguliers et uniassisiels d’aspect cribriforme. Gleason 6 (3+3)
Prolifération d’acini de petite et grande taille. Aspect cribriforme. Gleason 7 (3+4)
Prolifération d’acini irréguliers dispersés et plages de cellules denses. Gleason 7 (3+4)
Prolifération d’acini de grande taille avec épithélium à cellules claires. Gleason 6 (3+3)
Infiltration de plages et cordons de cellules épithéliales atypiques sans différenciation
acinaire. Gleason 9 (5+4)
Foyers de prolifération carcinomateux. Gleason Indéterminé
3
1
3
1
3
3
1
Discussion
Analyse anatomopathologique des biopsies
prostatiques à l’aiguille (Kinshasa)
IHC, les autres cas étaient des hyperplasies
bénignes de la prostate.
Sur les 40 biopsies à l’aiguille, le cancer de
la prostate a été confirmé dans deux cas soit
5 %. Onze prélèvements soit 27,5 %, ont été
jugés histopathologiquement suspects de
cancer en raison de la présence d’atypies ou
de PIN 1, 2 et 3.
Van der Kwast TH a rapporté que 36,5 % des
patients avec suspicion de malignité histopathologique présentaient effectivement
un cancer de prostate lors des biopsies répétitives ultérieures [10]. Les cas suspects
doivent ainsi être suivis malgré les résultats
négatifs observés lors d’un premier examen.
La positivité des biopsies (5%) a été particulièrement faible dans notre série. Une aussi
faible positivité s’observe lorsque la biopsie
est réalisée alors que le TR et le PSA sont
normaux (4-9 %). La positivité augmente à
10-21% lorsque le TR seul est anormal ; à 1232% lorsque le PSA seul est anormal et à 4272 % lorsque le TR et le PSA sont anormaux
[6].
La suspicion histopathologique de cancer
appelle la réalisation de l’HIC [7]. Lorsque le
doute persiste après une première biopsie,
la répétition de cette dernière est indiquée
particulièrement si le PSA était supérieur à
10 ng/ml ou que le prélèvement était jugé
histopathologiquement suspect, comme en
cas de prolifération de petits acini atypiques
(ASAP) ou d’HGPIN [8,9].
Analyse immunohistochimique sur les
biopsies à l’aiguille suspectes de malignité
(Chambéry)
Dans notre étude, les conclusions de l’IHC
ont reposé sur les combinaisons des résultats de l’immunomarquage par les anticorps
p63 et p504s. Elles ont permis de lever le
doute sur les cas suspects et d’établir qu’il ne
s’agissait pas de cas de cancer.
Les 2 cas de cancer de la prostate identifiés
par la coloration HES ont été confirmés en
Analyse anatomopathologique et histopronostique des 15 cas de cancer retrouvés
dans nos registres
L’analyse anatomopathologique et histopronostique des 15 protocoles de cancer retrouvés dans nos registres a montré que l’aspect
anatomopathologique le plus fréquemment
rencontré avait été le type cribriforme.
Néanmoins cet aspect ne représentait que
26,6 % des cas, ce qui reflétait la grande
variété des aspects anatomopathologiques.
La littérature a accordé peu d’attention aux
types anatomopathologiques, en dehors du
fait qu’ils permettent avec d’autres paramètres de déterminer le score de Gleason.
Elle s’est focalisée plutôt sur la valeur du PSA
et le score de Gleason auxquels leur valeur
pronostique confère en effet un prix inestimable [11].
Nous avons cependant considéré que ces
aspects morphologiques gagnaient à être
connus comme des marqueurs d’une population donnée, dont l’intérêt reste encore
à établir. Les tumeurs dans notre série, ont
présenté une agressivité modérée, puisque
nous avons observé 8 cas sur 15, Gleason 6
soit 53,3 % (tumeur bien différenciée) et 4
cas, Gleason 7 soit 26,6 % (tumeur moyennement différenciée). Ces deux groupes ont représenté ensemble 79, 9 % des cas. Le pro-
nostic des tumeurs Gleason 6 est favorable
au point que Carter HB s’est interrogé sur sa
nature cancéreuse [12].
Nos chiffres correspondent à ceux trouvés
dans les études de Douglas HT et de Kambere concernant le score de Gleason avec
respectivement 77,7% et 65,5% de résultats
bien et moyennement différenciés [13].
Il n’est pas étonnant que Douglas qui a travaillé sur des cas T1c ait trouvé des résultats
comparables aux nôtres [14]. La plupart de
nos 15 cas sont en effet des cancers T1a ou
T1b qui ont été découverts sur pièce opératoire à la suite d’une opération pour hypertrophie bénigne prostatique.
Au cours de la période considérée, nous
n’avions réalisé aucune biopsie à l’aiguille. Il
faut relever que les études relatives aux populations noires de la diaspora ont fait souvent mention d’une plus grande agressivité
des tumeurs ainsi qu’à un âge plus jeune de
survenue du cancer [15, 16, 5, 17].
De nombreux travaux africains [18, 19, 20,
21, 22, 23, 24] vont dans le sens d’une similitude entre la population noire de la diaspora
et la population noire africaine.
Notre population d’étude ne semble pas
partager cette particularité à l’instar des résultats de quelques études [25]. Il existe des
différences de prévalence du cancer entre
les différentes parties de l’Afrique, mais les
raisons de ces différences ne sont pas formellement établies [26].
S’agit-il de différences génétiques entre populations ou de l’impact des facteurs environnementaux ? [27, 5, 28] Il sera intéressant
de le vérifier dans des travaux ultérieurs.
Conclusion
Le cancer de prostate a été confirmé en HES
dans deux cas sur 40 biopsies soit 5% tandis
que onze participants ont été jugés histopathologiquement suspects soit 27,5%. Le recours à l’immunomarquage par les anticorps
p63 et p504s a permis de trancher en confirmant ou en écartant le cancer. Le nombre de
cas de cancer de prostate n’a pas été modi-
fié.
La revue de tous les cas de cancers prospectifs et rétrospectifs a montré qu’il s’agissait
d’adénocarcinomes. Les aspects de cancer
observés étaient diversifiés, mais l’aspect
cribriforme était le plus fréquent (26,6 %).
L’agressivité des tumeurs était modérée avec
8 cas Gleason 6 (tumeurs bien différenciées)
soit 53,3 % des cas.
Nous n’avons pas observé dans notre étude
l’agressivité des tumeurs et l’âge plus jeune
de survenue relevés dans d’autres populations noires.
31
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M J-M et Lebwaze MB, et de Chambéry, Dr
Roux JJ, pour la lecture des lames ; les Pro-
fesseurs Punga MA et Munabe KK (Requiescat in pace) pour leurs avis.
Rémérciements
Nous remercions le Dr Moningo pour son
concours dans le prélèvement des biopsies
prostatiques ; les équipes d’anatomopatho-
32
EFFICACITE DE LA DILATATION EN ENDOSCOPIQUE DES
STENOSES CAUSTIQUES DE L’OESOPHAGE
Togo S.1, Ouattara MA1; Xing L2 ; Sanogo Z.Z 3; Koumaré S.3; Yang SW2; Sangaré I 1 ;Touré CA 1 Maiga I1, Saye J.1; Dakouo DJ.1 , Toure
OD4, Camara M3. Koita AK3, Togola B3, Soumaré L3 Yéna S 1
1 Service de chirurgie thoracique, Hôpital du Mali (Bamako, Mali)
2 23ème Mission médicale chinoise. Hôpital du Mali, (Bamako, Mali)
3 Service de chirurgie « A » CHU du Point G, (Bamako, Mali)
4 Service de santé publique et de statistique hôpital du Mali, (Bamako, Mali)
Auteur correspondant :
Seydou Togo ; Chirurgie thoracique, Hôpital du Mali
E.mail : [email protected] Tel : +223 65511651
Résumé
Le but de ce travail est d’évaluer l’apport
des moyens endoscopiques dans la prise en
charge de la dilatation œsophagienne pour
sténose caustique de l’œsophage (SCO).
Méthode : Il s’agissait d’une étude descriptive et prospective réalisée dans le service
de chirurgie thoracique à l’hôpital du Mali.
Au total 46 dossiers cliniques de patients on
été enregistrés et subdivisés en 4 groupes en
fonction de la topographie des lésions cicatricielles.
Le nombre de cas d’assistance endoscopique
réalisé a été déterminé afin de comprendre
l’apport des moyens endoscopiques dans le
succès de la dilatation des SCO. Pour les 2 différentes méthodes de dilatation utilisées, le
résultat du traitement et le coût ont comparés. Résultats La FOGD a été utilisée dans 19
cas (41.30 %) de dilatation avec la bougie de
Savary Guillard et dans 47.82% des cas dans
la dilatation de Lerut. La vidéo-laryngoscopie
a été utilisé 58.69% des cas de dilatation à la
bougie de Lerut.
Le passage de guide métallique et / ou de filguide a été réalisée dans 39.13% avec la vidéo
laryngoscopie et dans 58.68% avec la FOGD.
Dans la comparaison des deux méthodes,
il existe une différence significative dans la
survenue des complications (p=0.04075) ,
l’anesthésie générale (p=0.02287), l’accessibilité à la méthode (p=0.04805) et la mortalité (p=0.00402).Conclusion La SCO est une
pathologie grave et sous évaluée au Mali .
Les moyens endoscopiques contribuent
considérablement au succès de la dilatation
œsophagienne pour sténose caustique dans
les différentes méthodes utilisées.
Mots clés : œsophage ; sténose caustique ;
dilatation ; endoscopique
Abstract
The aim of this work is to present the contribution of the endoscopy in the management
of esophageal dilatation for caustic esophageal stenosis (CES).
Method: This was a descriptive and prospective study in the thoracic surgery department at the Hospital of Mali. A total of 46
cases of CES is recorded and divided into 4
groups acording to the topography of the esophageal lesions.
For the different methods of dilatation the
number of performed endoscopic support
was determined to understand the contribu-
tion of endoscopic means in the success of
dilatation for CES. The outcome in the two
methods was compared.Results: Fibroscopy
was used in 41.30% of patients with Savary
Guillard dilators and in 47.82% of patients
with Lerut dilators.
Video laryngoscopy was used in 58.69 %
of patients who underwent dilatation with
Lerut dilators. The passage of the guide wire
was performed in 39.13% under video laryngoscopy and 58.68% under fibroscopy.
of complications (p = 0.04075), general
anesthesia (p = 0.02287), accessibility (p =
0.04805) and mortality (p = 0.00402) .
Conclusion The CES is a serious disease and
under evaluated in Mali. The endoscopies
contribute significantly to the success of esophageal dilatation for caustic stenosis in the
different methods we used.
Keywords: esophagus; caustic stenosis; dilatation; endoscopic
In comparison of the two methods, there
is a significant difference in the occurrence
33
Introduction
L
’objectif de la dilatation dans la SCO est
d’obtenir la disparition ou l’amélioration
de la dysphagie et dans les sténoses
d’origine inconnu permettre le passage de
l’endoscope. Toutes les sténoses symptomatiques peuvent être dilatées par voie endoscopique et peut être proposé en première
intension du faite de sa bonne tolérance et
de la simplicité de sa mise en œuvre. [1].
Les indications thérapeutiques dans la SCO
restent source de polémique dans la littérature [1, 2]. En effet, plusieurs types de traitement pour la SCO existent mais l’’approche
thérapeutique conservatrice, par dilatation
est celle que nous avons privilégiée à cause
de l’inaccessibilité en milieu africain souvent
très paupérisé de certaines techniques trop
couteuses.
Cependant l’apport des moyens endoscopiques pour mener à bien cette dilatation
n’est pas négligeable et n’est pas trop souvent mis en exergue dans la littérature. Le
but de ce travail est de présenter l’apport des
moyens endoscopiques dans l’efficacité de la
dilatation des SCO dans notre contexte.
2. PATIENTS ET METHODE
Patients et méthodes : De janvier 2011 à
janvier 2015, nous avons colligés 46 dossiers cliniques de patients et pris en charge.
Il s’agissait d’une étude descriptive et prospective réalisée dans le service de chirurgie
thoracique à l’hôpital du Mali.
Les patients ont été subdivisés en 4 groupes
en fonction de la topographie des lésions
cicatricielles pour les besoins de l’étude:
groupe 1 (sténose caustique limitée à l'œsophage ; n= 34) ; groupe 2 (SCO avec lésions
ORL; n= 8) ; groupe 3 (SCO avec lésions
gastriques; n= 3) et groupe 4 (SCO avec lésions ORL et gastriques; n= 1).
Tous les patients ont été reçus au stade de
sténose caustique cicatricielle de l’œsophage
avec ou sans gastrostomie d’alimentation.
Un bilan biologique standard et une consultation anesthésique ont précédé la prise en
charge. Une fibroscopie œso-gastro duodénale(FOGD) et/ou un transit oeso-gastroduodénal (TOGD) a été réalisé selon la demande
du médecin.
La FOGD a été fréquemment utilisée par
voie antérograde ou rétrograde lorsque la
sténose était infranchissable. La voie antérograde était la voie conventionnelle passant
par la bouche. La voie rétrograde a consisté
au passage du fibroscope flexible par l’orifice
de la gastrostomie afin de passer le guide de
l’orifice de la gastrostomie à la bouche à et
permettre la mise en place du Fil-guide pour
la traction de la bougie de Lerut. ( Fig 3 )
Fig 1 : Transit œsogastroduodénal montrant
une sténose caustique de l’œsophage
Une préparation nutritionnelle (orale, entérale ou parentérale) a été effectuée. La gastrostomie d’alimentation a été réalisée mais
pas systématique et considérée comme définitive en cas d’impossibilité de dilatation.
La première méthode de dilatation œsophagienne a été celle réalisée avec la bougie de
Tony Lerut qui est celle de Savary Guillard
modifiée par le Pr Tony Lerut, spécialiste des
pathologies de l’œsophage de la Belgique.
A l’aide d’un guide métallique, un fil-guide
est placé passant par la bouche sortant par
l’orifice de la gastrostomie qui sera lié à un
bout de la bougie et servir pour sa traction
pendant la dilatation. Cette méthode de dilatation a été réalisée le plus souvent avec l’assistance des moyens endoscopiques (FOGD
et vidéo-laryngoscopie).
La vidéo-laryngoscopie et la FOGD étaient
souvent couplées. La gastro-entéro-anastomose (GEA) a été réalisée en cas de sténose
gastrique ou bulbaire associée si une alimentation orale était possible après la dilatation
de l’œsophage.
Le résultat du traitement a été considéré
comme réussi lorsque les patients étaient
capables de maintenir une alimentation
orale solide ou semi-solide sans autres traitements.
La deuxième méthode a été la dilatation
avec la bougie de Savary Guillard qui a été
exclusivement réalisée à l’aide de la FOGD.
Elle a été réalisée initialement pour mettre
en place le fil-guide au bloc opératoire pour
les sténoses serrées afin de pouvoir réaliser
les séances futures de dilatation à la bougie
de Lerut.
Les données cliniques, les caractéristiques de
la sténose œsophagienne (siège, nombre),
les lésions caustiques extra œsophagiennes
associées (ORL, gastriques), les données du
traitement de la sténose, les complications
post thérapeutiques, le résultat fonctionnel
(alimentation, regain pondérale) et le coût
direct de la prise en charge ont été analysés.
Lorsque l’indication le permettait, elle était
utilisée pour dilater les patients dont les sténoses étaient moins serrées et qui pouvaient
supporter la dilatation sans anesthésie générale. La vidéo laryngoscopie a été utilisée
pour assistance à la dilatation avec la bougie
de Lerut au cours des séances itératives.
(Fig 2 ) .
La mortalité et la morbidité ont été rapportées à chaque groupe et aux différentes
méthodes de dilatation. Pour les différentes
procédures de dilatation le nombre d’assistance endoscopique réalisé a été déterminé
afin de comprendre l’apport des moyens endoscopiques dans le succès thérapeutique
des différentes méthodes de dilatation.
Les résultats des 2 méthodes de dilations
utilisées ont été également comparés. Les
variables ont été analysées en utilisant le
test exact de Fisher. Toutes les opérations
statistiques ont été réalisées avec le logiciel
open EPI. La valeur de P<0,05 a été considérée comme significative pour toutes les procédures.
Fig 2 : Dilatation à la bougie de Lerut par
assistance vidéo laryngocopique
34
Fig 3 : Fibroscopie rétrograde avec passage
de guide
Résultats
1. Caractéristiques de la population
Durant la période d’étude, 46 patients âgés de 06 mois
à 21 ans (moyenne : 6 +/- 4 ans) ont été traités par
l’équipe de chirurgie thoracique pour sténose caustique de l’œsophage. Il y avait 33 garçons et 13 filles.
Le sexe ratio était de 2.54 en faveur du sexe masculin.
Le délai d’évolution moyenne de la brûlure caustique
a été de 6 mois+/-2 (extrêmes : 4 mois et 8 mois).
La dénutrition était constante chez l’ensemble des
patients et 18 patients (39.13%) sont arrivés en
consultation dans le service avec une gastrostomie
d’alimentions. Les patients qui avaient bénéficiés d’un
traitement traditionnel (décoctions, huile de palme,
kaolin, eau de mer, etc.…) avant de se faire consulter
dans un centre médicalisé représentaient 92%. Chez
une adolescente l’ingestion de produit caustique était
volontaire à but suicidaire pour refus à un mariage
forcé.
2. Résultats technique et clinique de la dilatation
La sténose œsophagienne était isolée dans 34 cas
(73.91), associée à des lésions ORL dans 16 cas
(34.78%) et gastriques dans 3 cas (6.52%). La dysphagie était totale dans 32.60 % des cas et la sténose était
étagée chez 15 patients (32.60 %) (Tableau I).
Tableau I : Caractéristiques anatomo-cliniques des
lésions caustiques.
Caractéristiques
Effectif (%)
Type de dysphagie
- Totale
- Aux aliments semi-solides
- Aux aliments solides
15(32.60)
13(28.26)
18(39.13)
Topographie des lésions œsophagiennes
- Cervicale
- Thoracique
- Cardia
- Étagée
14 (30.43)
15 (32.60)
2 (4.34)
15 (32.60)
Classification des lésions caustiques
- Groupe 1(G1) = SCO isolée
- Groupe 2(G2) = SCO + lésions ORL
- Groupe 3(G3) = SCO + lésions Gastriques
- Groupe 4(G4) = SCO + lésions ORL et
gastriques
34(73.91)
8(17.39)
3(8.69)
1(2.17)
SCO* : sténose caustique de l’œsophage
La FOGD a été utilisée dans l’ensemble des cas (19 patients) de dilatation avec la bougie de Savary Guillard
et dans 47.82% des cas (22 patients) dans la dilatation
de Lerut.
La vidéo-laryngoscopie a été utilisé dans l’ensemble
des cas (27 patients) de dilatation à la bougie de Lerut
et seulement dans un cas avec la bougie de Savary
Guillard. Dans les deux moyens endoscopiques utilisés, le passage de guide métallique et / ou de fil-guide
a été réalisée dans 39.13% avec la vidéo laryngoscopie
et dans 58.68% avec la FOGD.
La survenue de complication et de décès pour les 2
moyens endoscopiques et les 2 méthodes de dilatation est consignée dans le tableau II.
Tableau II : Résultats des différents gestes réalisés en fonction des groupes.
Gestes de dilatation
G1
G2
G3
G4
Effectif
(%)
Compl*
(%)
Décès
(%)
*Bougie Tony Lerut
Dilatation seule
4
-
-
-
4 (8.69)
-
-
Dilatation reproductible + gastrostomie
Dilatation ( tentative) + gastrostomie définitive
14
-
-
-
14(30.43)
4(8.69)
2(4.34)
-
5
-
-
5(10.86)
5(10.86)
4(8.64)
Dilatation + GEA
1
-
-
1
2(4.34)
-
-
Dilatation + gastrostomie + GEA
-
-
1
-
1(2.17)
-
-
Dilatation + jejunostomie
-
-
1
-
1(2.17)
1(2.17)
1(2.17)
*Bougie Savary Guillard
Dilatation seule
15
-
1
-
16(34.78)
1(2.17)
1(2.17)
Dilatation + Gastrostomie
-
4
-
-
3(6.52)
2(4.34)
-
*Fibroscopie œsogastroduodénale
Aspiration débris alimentaire
8
-
-
-
8(17.39)
-
-
Passage de guide métallique + fil-guide
11
3
-
-
14(30.43)
2(4.34)
-
Incision de cicatrices orificielles + fil-guide
4
2
1
1
8(17.39)
2(4.34)
1(2.17)
Contrôle hémorragique
2
2
1
-
5(10.86)
-
-
Recherche compl* de fistule œsophagienne
1
-
-
-
1(2.17)
-
-
Dilatation Savary pour passage fil-guide - Lerut
5
-
-
-
5(10.86)
1(2.17)
-
Dilatation bougie de Savary G.
15
3
1
-
19(41.30)
1(2.17)
1(2.17)
*Vidéo-laryngoscopie
Passage de fil-guide + dilatation bougie Lerut
15
3
-
-
18(39.13)
4(8.69)
2(4.34)
Dilatation directe à la bougie de Lerut
5
2
1
-
8(17.39)
1(2.17)
1(2.17)
Passage de guide + dilatation bougie Savary G.
1
-
-
-
1(2.17)
0(0)
0(0)
Gestes endoscopiques
Compl* : complications post thérapeutiques GEA : gastro-antéro-anastomose ME
: Moyen Endoscopique
Dans la comparaison des deux méthodes, il existe une différence significative dans
la survenue des complications (p=0.04075) , l’anesthésie générale (p=0.02287),
l’utilisation de la vidéo-laryngoscopie (p<0.0001) l’accessibilité à la méthode
(p=0.04805), la mortalité (p=0.00402) et du cout moyen (p=0.02960) .Par contre il
n’ya pas de différence dans le regain pondérale ,la reprise alimentaire orale et les
différents moyens endoscopiques utilisés. (Tableau III). La reprise alimentaire orale
a été effective chez 39 patients (84.78%).
Tableau III: Données comparées (Dilatation bougie Savary versus bougie Tony
Lerut)
Données
Dilatation
Bougie
Savary Guillard
n= 19
Dilatation
Bougie Tony
Lerut,
n=27
P
*Dilatation
19(41.30)
27 (58.69)
0.2043
*Complications
-fistules œsophagienne
- infection pulmonaire
(inhalation)
- dénutrition sévère
- hémorragies
- septicémie
3 (6.52)
1 (2.17)
0
10 (21.73)
2 (4.34)
1 (2.17)
0.04075*
0.20080
0.33333
2(4.34)
0
0
5 (10.86)
1 (2.17)
1 (2.17)
0.08981
0.33333
0.33333
*Reprise alimentaire orale
18(39.13)
20 (43.47)
0.06976
*Regain pondérale
18(39.13)
20 (43.47)
0.06976
*Anesthésie générale
11(23.91)
27 (58.69)
0.03287 *
*fibroscopie œsogastroduodénale
19 (41.30)
22 (47.82)
0.31803
*Vidéo-laryngoscopie
1(2.17)
27(58.69)
P<0.0001 *
*Faisabilité
18 (39.13)
20 (43.47)
0.16976
*Accessibilité
19 (41.30)
27(58.69)
0.04805 *
*Reproductibilité
18 (39.13)
20(43.47)
0.40201
*Mortalité
1 (2.17)
7 (15.21)
0.01402*
*Coût moyen (Euro)
34.38 ± 4
139.13 ±15
0.02960 *
35
3. Suivi des patients.
L’évolution était souvent favorable après dilatation dans les 2 méthodes utilisées. Il y a eu 4 cas de resténose (8.69 %) qui ont été
secondairement redilatés. Les complications représentaient 28.25%.
Le délai moyen de suivi des patients étaient de 11 mois +/- 4. La mortalité était de 17.38 % dont 15.21 % de décès survenus dans la dilatation à la bougie de Lerut et 2.17 % à la bougie de Savary Guillard.
La mortalité a été plus importante chez les patients qui avaient une
gastrostomie définitive.
Discussion
Les sténoses œsophagiennes de l’enfant
d’origine caustique sont parmi les plus fréquentes en Afrique et dans les pays en voie
de développement [3]. Sa survenue est
presque toujours accidentelle mais il faut
cependant ne pas oublier les tentatives d’infanticide ou de suicide chez l’enfant ou chez
l’adulte, avec le degré de lésions lié à la nature et la quantité de caustique ingérée. [4]
Certaines réalités socio-économiques africaines et en particulier la région subsaharienne, peuvent favoriser la survenue d’un
accident domestique caustique chez l’enfant.
Ce sont entre autres : le faible niveau d’éducation, les conflits, la polygamie, la famille
nombreuse, le taux de fécondité élevé, l’errance des enfants, la criminalité croissante
ou l’existence d’une entreprise familiale génératrice de revenus utilisant les produits
corrosifs à domicile telle que la teinture, la
fabrication du savon ou de soude caustique
à usage alimentaire (préparation d’aliment
locale à base de mil appelé le Tô).
Pour certains auteurs, le mauvais itinéraire
dans la prise en charge médicale en est un
facteur, de même que le recours fréquent
des patients à la médecine traditionnelle
sont des raisons qui favorisent les complications. [3,5] Dans notre travail, les patients arrivent constamment en chirurgie à un stade
tardif après l’installation des conséquences
de la dysphagie dans plus de la moitié des
cas. Ces facteurs grèvent négativement le
pronostic et explique la morbidité et la mortalité élevées dans nos régions. La coexistence de la SCO avec les lésions ORL et/ou
gastriques est une situation préoccupante.
Elle est reconnue comme étant un facteur
d’aggravation et de co-morbidité [6,7].
La dilatation œsophagienne a un avenir très
prometteur dans notre contexte puisque sa
technique continue d’être améliorée par le
perfectionnement de l’endoscopie interventionnelle qui permet actuellement de re perméabiliser dans de bonne conditions les SCO
longues, complexes et étagées par la mise
en place de prothèses ou par dilatation [10].
Les progrès actuels de la fibroscopie souple
et la modernisation des dilatateurs de l’œsophage permettent une dilatation instrumentale avec un maximum d’efficacité et un minimum de complications.
La correction de la dénutrition est faite par
une alimentation entérale grâce à la réalisation de la gastrostomie (73.7% des cas)
comme dans l’étude de Contoni [3]. En plus
de son exécution simple, la gastrostomie
permet d’alimenter les patients par les aliments locaux (en liquide ou liquéfiés) et de
faire passer le fil-guide en cas de dilatation
par voie antérograde ou rétrograde.
En effet plus de complications iatrogènes
sont observées parce que le passage de filguide ou guide simple qui est en fait le pilier de la réussite de la dilatation dans les
2 méthodes que nous avons utilisées est
souvent très complexe avec beaucoup de
manœuvres.
La survenue de complications est plus importante dans la dilatation avec la bougie
de Lerut surtout avec la possibilité de nombreuses manœuvres car tous les patients
sont sous anesthésie générale. La comparaison des complications (p=0.04075) et de
l’anesthésie générale (p=0.02287) dans les 2
méthodes est significatif. La comparaison de
la mortalité dans les deux méthodes est statistiquement significatif (p=0.01402).
Dans la littérature, plusieurs modalités de
dilatations utilisant différents types de dilatateurs ont été proposées. [4 ,5 ,8] Mais
dans notre travail deux type de dilatation ont
été utilisés mais l’utilisation de la bougie de
Savary-Gilliard modifiée de Lerut guidée par
du fil sans fin associé ou non à une gastrostomie a montré plusieurs avantages dans un
milieu peu équipé. Elle a été la plus utilisée
parcequ’elle est simple de pratique, facile à
reproduire et bien tolérée.
La fibroscopie œsophagienne et la vidéo-laryngoscopie ont donc beaucoup été utilisées
à cause de la vision indirecte qu’elles offrent
lors des différentes manœuvres. La première
séance de dilatation nécessite le plus souvent le recours à ces moyens endoscopiques
d’autant plus que le passage de guide métallique ou du fil-guide reste difficile et nécessite certains gestes préalables sous endoscopie.
Elle permet une reprise alimentaire le même
jour. [8]. Les mérites de la dilatation ont été
signalées en Afrique depuis 1972 par [9].
Le plus souvent les débris alimentaires
peuvent fermer la lumière de l’œsophage
sténosée et seule la fibroscopie œsopha-
36
gienne permet d’aspirer les débris alimentaires et salivaires afin de rendre perméable
l’œsophage et permettre le passage du
fil-guide. La FOGD est indispensable à une
bonne dilatation par la bougie de Savary
Guillard. Avec la bougie de Lerut, la FOGD
est fréquemment utilisée pour la dilatation
initiale mais elle devient peu fréquente pour
les séances répétitives de dilatation dès que
le fil-guide est mis en place.
Dans la comparaison des deux méthodes de
dilatation que nous avons utilisées, l’utilisation de la FOGD est presque similaire. La
fibrose sténosante de la lumière de l’œsophage est souvent infranchissable et seul la
FOGD permet d’obtenir des moyens de dilatation ou de passage du fil-guide. [9]
Dans notre étude la FOGD a servi entre autre
à inciser les fibroses cicatricielles, à évaluer
le diamètre des orifices de sténose afin de
pouvoir faire le choix du calibre du guide, à
faire l’hémostase lors des hémorragies pendant la dilatation et souvent de poser le diagnostique des complications de la dilatation
telles que les perforations .
Dans la dilatation de l’œsophage à la bougie de Lerut La FOGD réalisés de facon antérograde comme rétrograde ont pour seule
objectif de pouvoir faire passer le fil-guide.
Le passage du fil-guide par voie rétrograde
n’a été possible que seulement sous FOGD
chez tous nos patients qui ont bénéficié de
cette technique. Dans notre travail la dilatation à la bougie de Savary Guillard par l’aide
de la FOGD a occupée une place importante.
Cette méthode de dilatation est possible exclusivement que par l’aide de la FOGD [4,
8,9].
Elle a substitué le plus souvent à la dilatation
de Lerut avec un cout plus accessible .Elle a
permis de réaliser une dilatation initiale au
bloc opératoire sous anesthésie générale
pour pouvoir faire passer le fil -guide ou de
réaliser des dilatation dans la salle d’endoscopie avec absence d’ anesthésie générale
surtout chez les adolescents ( 7 à 15 ans )
et les adultes.
Il est aisément compréhensible que l’endoscopie œsogastroduodénale garde une place
majeure dans la réussite de la dilatation des
SCO comme le confirme l’étude de Hamza et
Al. [4]
La méthode est facilement reproductible
mais l’accessibilité reste encore difficile à
cause de la pauvreté de ressource humaine
qualifiée dans les dilatations endoscopiques
dans le milieu africain.
En plus, les quelques rares endoscopistes
sont souvent trop sollicité. La vidéo laryngoscopie a été un véritable outil utilisé dans
la dilatation à la bougie de Lerut. Elle a été
utilisée dans toutes les séances de dilation
possible à la bougie de Lerut avec ou sans
gastrostomie.
Elle a permis d’objectiver de facon indirecte le passage de la bougie au niveau de
la bouche de Killian (chose qui n’est pas toujours aisée lorsqu’il existe des lésions ORL
associées) et aussi d’aspirer les secrétions
salivaires qui masquent l’orifice.
En définitif, la stratégie de la prise en charge
d’une SCO doit se concevoir dans un contexte
de concertation pluridisciplinaire incluant au
moins le pédiatre, l’endoscopiste digestif, le
radiologue, l’anesthésiste, le chirurgien avec
la participation active des familles. [7]
Cette attitude participative a le mérite de
rendre accessible le traitement de la SCO à
un maximum de victimes à moindre coût.
Son utilisation comparatif dans les deux
méthodes de dilatation est statistiquement
significatif (P < 0.0001).
Conclusion
La sténose caustique est une pathologie
grave et sous évaluée au Mali. Sa morbi-mortalité reste élevée et sa gravité est en rapport
avec la prise en charge tardive et la présence
de lésions caustiques associées (ORL et
gastrique). La dilatation œsophagienne est
un moyen thérapeutique simple, efficace et
applicable dans notre contexte d’exercice.
Cependant l’apport des moyens endoscopiques dans le succès de la dilatation œso-
phagienne pour sténose caustique quelles
que soit les différentes méthodes utilisées
est considérable. Toutefois un accent particulier doit être mis sur la conduite d’un programme de prévention à échelle.
Bibliographie
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37
UTILISATION DU LATEX DANS LE TRAITEMENT LOCAL DES
EPISTAXIS
SACKO H.B.
MD, CES et PhD en ORL
*Unité ORL Centre de santé de référence de la commune CIV Bamako(MALI)
Email : [email protected]
Résumé
Introduction
L'épistaxis est une urgence fréquente. Elle
constitue un signe révélateur soit :
-d'une affection locale des fosses nasales,
-soit d'une affection générale grave,
Certains tamponnements antérieurs sont
souvent mal tolérés par la muqueuse nasale
(compresses grasses, sondes à ballonnets
gonflables...), d'autres par contre présentent
un problème de compression des fosses
nasales [mèches résorbables (surgicel), mérocel].
OBJECTIFS DE L’ETUDE
a) Utiliser une nouvelle méthode de compréssion du nez au cours des épistaxis à savoir le doigtier de gant découpé
b) Juger de son éfficacité en milieu tropical
TECHNIQUE DE LA METHODE
Elle est basée sur l’utilisation des gants
chirurgicaux en latex.
Dans un premier temps les doigtiers du gant
sont découpés, ensuite dans chacun d’eux
sont introduits des morceaux d’éponges
souples préparées à l’avance selon leurs
tailles.
Sur le doigtier est appliqué de de l’onguent(pommade antibiotique ou révitalisante(lubrifiante)
de la muqueuse nasale: auréomycine 3%, avibon, vaséline, etc ...) afin de faciliter la pénétration et le contact des doigtiers.
RESULTATS
Cette méthode a été utilisée chez 86 patients
du service présentant des épistaxis de diverses étiologies.
Aucun patient de l’étude n’a subi une reprise
du tamponnement pour une compression
insuffisante des fosses nasales par les doigtiers.
CONCLUSION
CETTE METHODE DE TAMPONNEMENT ANTERIEUR FACILE A REALISER ET MIEUX TOLEREE SE CARACTERISE SURTOUT PAR SON
EFFICACITE DANS L’HEMOSTASE LOCALE ET
SON ACTION MOINS TRAUMATISANTE SUR
LA MUQUEUSE NASALE.
Mots clés : Latex-épistaxis-tamponnement
antérieur- milieu tropical.
Son utilisation dans notre service a permis
une parfaite maîtrise de l’hémorragie chez
nos patients.
Summary
INTRODUCTION
Epistaxis is a common emergency. It is a telling sign is:
-Of a local affection of the nasal cavity,
-Is a serious systemic disease,
Some previous tamponade are often poorly tolerated by the nasal mucosa (fat pads,
probes inflatable balloons ...), others have
a problem of compression of the nasal cavity[absorbable strands (Surgicel) Merocel].
OBJECTIVES OF THE STUDY
a) Using a new method of compression of
the nose during epistaxis namely stall to cut
glove
b) Assess its effectiveness in tropical area
38
METHOD OF THE TECHNIQUE
It is based on the use of latex surgical gloves.
At first the glove finger cots are cut, then in
each of them are introduced pieces of soft
sponges prepared in advance according to
their sizes.
The stall is applied ointment (antibiotic ointment or revitalizing (lubricant) of the nasal
mucosa: aureomycin 3% avibon, Vaseline,
etc ...) to facilitate the penetration and the
contact finger cots.
RESULTS
This method was used in 86 patients with
epistaxis of various etiologies.
Its use in our service has full control of bleeding in our patients.
No study patient has undergone a revival of
buffering for inadequate compression of the
nasal cavity by thimbles.
CONCLUSION
This method of anterior pack easy to perform
and better tolerated is mainly characterized
by its effectiveness in local hemostasis and
less traumatic action on the nasal mucosa.
Key-words :Latex- epistaxispacking of nose - tropical area .
anterior
Introduction
L
'épistaxis est une urgence fréquente.
Elle constitue un signe révélateur soit :
-d'une affection locale des fosses nasales(1),
-soit d'une affection générale grave(1, 2),
La fragilité et la richesse vasculaire de la
muqueuse des fosses nasales jouent un rôle
déterminant dans la survenue de l'épistaxis
(1, 2, 3).
L'épistaxis occupe une place importante non
seulement dans la pratique quotidienne de
l'oto-rhino-laryngologiste mais également
des praticiens d'autres spécialités(2).
En présence d’épistaxis abondante ou répétée où le tableau clinique devient plus
préoccupant, il est nécessaire de faire un
tamponnement antérieur des fosses nasales
pendant une période déterminée(1,2).
Certains tamponnements antérieurs sont
souvent mal tolérés par la muqueuse nasale(compresses grasses, sondes à ballonnets gonflables...), d’autres par contre présentent un problème de compression des
fosses nasales[mèches résoorbables(surgicel), mérocel](3,4,5).
Plusieurs raisons peuvent être évoquées :
1. Manoeuvre douloureuse de tassement en
accordéon de la mèche dans la fosse nasale.
2. Résorption inégale du méchage avec
mèche résorbante.
3. Adhérence de la compresse à la muqueuse
des fosses nasales.
4. Possibilité du passage de la mèche dans
les voies digestives.
5. Risque important d’hémorragie au cours
du déméchage.
En tenant compte de tous ces facteurs précités cette méthode de tamponnement antérieur que nous proposons pourrait constituer
une méthode de recours dans les épistaxis.
INDICATIONS DE LA METHODE
. Epistaxis idiopathiques
. Epistaxis secondaires
. Epistaxis traumatiques
. Tamponnement du nez dans la chirurgie
endonasale.
TECHNIQUE DE LA METHODE
Elle est basée sur l’utilisation des gants
chirurgicaux en latex (photo I, et 2).
sont introduits des morceaux d’éponges
souples préparées à l’avance selon leurs
tailles.
Sur la muqueuse des fosses nasales est appliqué de l’onguent (pommade antibiotique ou
révitalisante de la muqueuse nasale avibon,
vaseline, etc..) afin de faciliter la pénétration
et le contact des doigtiers.
Un fil en soie de sécurité est passé à travers
les doigtiers et son extrémité maintenue
en dehors des fosses nasales pour prévenir
toute inhalation accidentelle (notre modification).
Selon l’importance du saignement et le calibre des fosses nasales, on peut introduire à
la fois dans chaque narine un ou deux doigtiers.
Photo 1. Doigtier de gant découpé et
éponge souple
Le tamponnement antérieur ainsi réalisé
doit être bilatéral pour une bonne compression des fosses nasales.
Les dimensions des doigtiers varient entre
8,5 x 1,5 cm et 5,5 x 1,0 cm; ce qui justifie
son utilisation pratique aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.
Photo 2. Eponge placée dans le doigtier de
gant découpé
Introduite à l’aide d’une pince en baïonnette
Dans un premier temps les doigtiers du gant
sont découpés, ensuite dans chacun d’eux
Résultats
-Cette méthode a été utilisée chez 86 patients du service présentant
des épistaxis de diverses étiologies.
-La méthode de tamponnement antérieur à partir des doigtiers de
gant en latex a été utilisée avec succès par nombre de cliniciens (2,
4, 6).
Son utilisation dans notre service a permis une parfaite maîtrise de
l'hémorragie chez nos patients.
Aucun patient de l'étude n'a subi une reprise du tamponnement pour une compression insuffisante des fosses nasales par
les doigtiers.
Aucune descente des doigtiers dans les voies aérodigestives n'a été
signalée.
AVANTAGES DE LA METHODE
1. Respect de la muqueuse des fosses nasales
2. Démèchage moins hémorragique, moins douloureuse et moins
lassante
3. Eponges souples moins lourdes que les mèches à partir des
compresses
4. Bonne compression des fosses nasales
5. Très facile à réaliser comme technique par tout agent de santé de
ville ou de campagne.
Conclusion
Cette méthode de tamponnement antérieur facile à réaliser et mieux tolérée se
caractérise surtout par son efficacité dans
l'hémostase locale et son action moins
traumatisante sur la muqueuse nasale;
facteur important à ne pas négliger dans
la pathologie rhinologique de nos pays à
climat sec et chaud.
39
Bibliographie
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CORPS ETRANGERS INTRODUITS PAR VOIE ANO-RECTALE : A
PROPOS DE 6 OBSERVATIONS
Intra-rectal foreign body: About six cases
G. Lamrani Alaoui, S.Adadi, I. Mellouki, M. El Yousfi, N. Aqodad, D.Benajah, A. Ibrahimi, M. El Abkari
Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Hassan II de Fès. Maroc
Faculté de Médecine te de Pharmacie de Fès. Université Sidi Mohamed Ben Abdellah. Fès. Maroc
Résumé
L’insertion d’objets dans le rectum est peu
courante dans les pays au contexte socio-culturel tels que le Maroc. Elle se caractérise
par la gravité des complications éventuelles
et les différentes possibilités thérapeutiques.
L’extraction manuelle ou instrumentale de
l’objet permet quand elle est possible d’éviter la chirurgie qui s’impose en cas d’échec ou
de complications.Nous présentons six observations colligées au service des urgences au
CHU Hassan II de Fès, qui illustrent par leur
diversité les différents problèmes et modal-
ités de prise en charge de cette situation
dans notre contexte.
des lavements rectaux et enfin l’introduction
rectale d’un flacon de déodorant (Figure 3)
deux jours auparavant ». L’examen trouvait un patient obèse, sans particularités
cliniques. Ni l’examen proctologique ni la
palpation abdominale ne retrouvait le CE.
Le patient était apyrétique, avec un abdomen distendu et sensible. Une hyperleucocytose était notée. Des clous et un pneumopéritoine étaient visibles sur la radiographie
d’abdomen sans préparation (ASP).
Mots-clés : Corps étranger, rectum, voie
anale, complications
OBSERVATIONS
Observation 1
Un patient âgé de 20 ans sans antécédents
notables présentait une sub-occlusion sur
corps étranger (CE) intra-rectal. Il s’agissait
d’un flacon de shampoing (Figure 3) ayant
selon le patient « pénétré l’anus, accidentellement, une semaine auparavant ».
Le patient était apyrétique, avec un abdomen souple non distendu, légèrement sensible. Le toucher rectal trouvait une ampoule
rectale vide. L’ASP ne visualisait pas de CE,
contrairement à la rectoscopie qui visualisait le fond du CE sans réussir à l’extraire
malgré l’utilisation de pinces à préhension.
Le patient a été mis sous laxatifs et a réussi
à expulser spontanément le CE à J2 de son
hospitalisation. Il était adressé en consultation psychiatrique.
Observation 2
Un homme de 30 ans, sans antécédents
pathologiques particuliers présentait une
sub-occlusion et rapportait « une constipation qu’il a tenté de traiter par des laxatifs,
40
La radiographie abdominale sans préparation (ASP), visualisait l’image d’un flacon
radio-opaque abdomino-pelvien, siège d’un
niveau hydroaérique (Figure 1). La laparotomie réalisée, retrouvait l’objet ayant migré à
l’angle colique gauche. Une extraction manuelle rétrograde de celui-ci a pu être faite
sans colotomie. Le patient a eu des suites
simples et a été adressé en consultation psychiatrique.
Observation 3
Un homme âgé de 28 ans, suivi en psychiatrie rapportait la notion d’introduction
d’un bâton en bois (Figure 3) en intra-rectal
quinze jours auparavant, avec apparition par
la suite de douleurs abdominales diffuses et
de diarrhées liquidiennes.
La laparotomie réalisée en urgence trouvait
une péritonite sur deux perforations (l’une
rectale et l’autre sigmoïdienne par laquelle
s’extériorisait le CE). Le CE a été retiré et la
toilette péritonéale réalisée.
Une suture de la perforation rectale et un
abouchement à la peau en sigmoïdostomie
latérale de la perforation proximale terminaient l’opération.
Une péritonite postopératoire au septième
jour, nécessitant une résection sigmoïdienne
de type Hartmann et une éviscération fixée
progressivement couverte ont été notées
dans les suites.
Observation 4
Un patient de 90 ans sans antécédents notables, s’est présenté aux
urgences pour CE (figure 1) incarcéré en intrarectal depuis son introduction deux jours auparavant « au cours d’un acte sexuel ». L’examen trouvait un patient en bon état général sans signe particulier. Le
toucher rectal percevait l’objet (flacon de comprimés effervescents)
au bout du doigt. La radiographie et l’échographie abdominales ne
visualisaient pas d’épanchement péritonéal ni le CE. L’extraction par
voie basse à l’aide d’une pince a été facile sans sédation à la salle
d’examen. A sa sortie, le patient a été adressé en consultation psychiatrique.
Observation 5
Un patient de 49 ans sans antécédents notables, s’est présenté aux
urgences pour une sub-occlusion en rapport avec un CE incarcéré en
intra-rectal depuis son introduction cinq jours auparavant en vue de
traiter une crise hémorroïdaire.
L’examen trouvait un patient en bon état général, stable sur le plan
hémodynamique, et apyrétique. L’examen abdominal était sans particularités. Le toucher rectal percevait au bout du doigt l’extrémité
distale de l’objet qui venait buter contre l’excavation sacrée.
La radiographie de l’abdomen sans préparation permettait de visualiser le CE, volumineux et se projetant au niveau du pelvis (Figure 2).
L’extraction par voie basse à l’aide d’une pince a été faite sous sédation, au bloc opératoire.
Il s’agissait d’un objet volumineux et oblong, mesurant près de 15
cm, ayant été fabriqué par le patient à partir d’un tuyau d’arrosage
soigneusement recouvert de plusieurs couches de plastique (Figure
4). Le patient était gardé 24h en observation après l’extraction. L’évolution était sans particularités.
Figures 1, 2 : Rdiographies objectivant des CE introduits
Observation 6
Un patient de 40 ans, sans ATCD pathologique notable s’est présenté
aux urgences pour « introduction accidentelle, suite à une chute »
d’un CE en intra rectal la veille de son admission. L’examen clinique
général était sans particularités, avec perception au toucher rectal et
à la rectoscopie d’un objet (couvercle d’un flacon de déodorant) bas
situé et mobile, l’extraction s’est faite à l’aide d’une pince après dilatation anale, sans complications. Le patient a été également adressé
en consultation psychiatrique.
Figures 3, 4 : Corps étrangers extraits
Discussion
L’insertion de corps étranger dans le rectum
est un motif de consultation de plus en plus
fréquent en occident, mais qui reste rare
dans les pays en voie de développement [1].
Elle peut être volontaire et il s’agit le plus
souvent de pratique sexuelles (situation la
plus fréquente), comme elle peut être involontaire dans le cadre d’une agression, ou
d’un viol, ou survenir de façon accidentelle
surtout chez l’enfant (rétention et oubli d’un
thermomètre, d’une canule de lavement,
etc.) [2].
En fait, comme pour la majorité de nos observations, le motif d’insertion n’est pas
toujours reconnu par le patient, qui allègue
parfois un malencontreux accident, ou une
origine auto-thérapeutique d’une constipation, d’hémorroïdes ou de prurit anal. Dans
d’autres cas l’origine est psychiatrique avérée[2-3]. Il ne semble pas y avoir de spécificité ethnique [4], car on retrouve des cas
sur tous les continents, mais plus de cas sont
décrits en Europe et aux Etats-Unis qu’en
Afrique [5] ou en Asie [6].
La prédominance du sexe masculin est affirmée, avec deux pics d’âge de fréquence
entre 20 et 30 ans pour des fins sexuelles et
entre 60 et 70 ans souvent à des fins thérapeutiques[2]. Le motif de consultation aux
urgences est variable allant d’une simple
gêne proctologique jusqu’un abdomen
chirurgical dans le cadre de tableaux de péritonites avérées.
voie basse dans la mesure du possible.
Les objets insérés dans le rectum décrits
dans la littérature sont de nature variable:
végétaux, manche de bois, flacons..[2]. Ces
objets peuvent être à l’origine de complications:lésions du sphincter anal, ulcération de
la muqueuse rectale, hémorragie, perforation péritonéale [4].
Des succès d’extraction par endoscopie
souple ont été rapportés mais concernent
surtout les CE de petite taille [10].
La radiographie de l’abdomen de face debout et le sacrum de profil sont de rigueur.
Ces clichés donnent une idée quant à la nature de l’objet et sa localisation [6-7].
Les méthodes d’extraction dépendent de la
forme de l’objet et de sa localisation. Si le
diagnostic a été établi avant le stade de complication, l’extraction doit être réalisée par
Une anesthésie locorégionale ou même générale au bloc opératoire s’impose pour un
relâchement des sphincters anaux [8]. La visualisation par le biais d’un recto-sigmoïdoscope rigide peut y être associée en veillant à
ne pas pousser le corps étranger en proximal
[9].
En effet, la visualisation endoscopique du CE,
la sédation et la dilatation sphinctérienne,
ainsi que l’utilisation de moyens adaptés aux
types d’objet (doigts de l’opérateur, pinces
à CE, anses à lasso, sondes à ballonnet gonflée en amont de l’objet.) sont considérés
comme des éléments de succès de l’extraction[11-12].
En cas d’échec, une laparotomie s’avère nécessaire [10, 13].
41
Conclusion
Si les CE colorectaux introduits par voie
anale sont des évènements banals dans les
pays dits développés, ils restent peu fré-
quents dans notre contexte. Son diagnostic
nécessite l’ingéniosité du praticien pour
l’extraire sans recours à la chirurgie. Celle-ci
devient inévitable en cas d’échec ou en
présence d’une complication majeure.
Conflits d’intérêts : aucun conflit d’intérêt.
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Numéro Juin 2016 - Revue Médicale des Grands Lacs

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