Demande d`inscription Tarifs

Demande
d’inscription
Tarifs
Saison 2009/2010
Saison 2009/2010
Conformément aux statuts de l’association : pour faire partie de l’association, il faut être agréé par le bureau
directeur qui statue, lors de chacune de ses réunions, sur les demandes d’admission présentées *
M. m
Mme m
Mlle m
Nom :
Carte trimestrielle Valable 3 mois consécutifs
Accès Roller Park illimité
Ville :
à:
Nationalité :
Tél. 1* :
Mail :
@
Tél. 2* :
Mail :
@
demande à être membre de Nice Roller Attitude.
*
180 €
200 €
m
m
90 €
150 €
m
m
5€
m
30 €
60 €
90 €
m
m
m
270 €
310 €
270 €
310 €
m
m
m
m
Carte journalière Valable 1 jour
Carte 10 accès Valable durant la saison en cours
Roller Hockey
- 13 ans
Ne donne pas accès aux installations
+ 13 ans
acrobatiques et ne permet pas de participer aux compétitions
1 pour l’adhérent / 2 pour son représentant légal.
Date et signature du demandeur
- 16 ans
+ 16 ans
Encadré par un B.E.
Rue :
Code postal :
Né le :
Ecole de roller
Prénom :
Demeurant > N° :
Loisir
Accord du comité directeur
(ou de son représentant légal)
Compétition
Roller acrobatique
Encadré par un B.E.
Roller hockey
Pièces à fournir obligatoires (selon la discipline)
> Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du roller
> Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du roller-hockey
> Un certificat médical de non contre-indication à la pratique
du roller-hockey en compétition avec surclassement (catégorie jeunesse)
Encadré par un B.E.
- 13 ans
+ 13 ans
- 13 ans
+ 13 ans
La cotisation acquittée est valable du 1/09/09 au 30/06/2010 inclus.
Tarif dégressif familial (uniquement pour la compétition)
> Le présent formulaire rempli (1 formulaire par demande)
2 pers.
3 pers.
4 pers.
5 pers.
> Le règlement en espèces ou par chèque libellé à l’ordre de Nice Roller Attitude
- 13 ans
250 €*
230 €*
210 €*
190 €*
> 1 photo d’identité récente
+ 13 ans
290 €*
270 €*
250 €*
230 €*
IMPORTANT
En remplissant ce formuniare, l’adhérent (ou son représentant légal) reconnait avoir pris connaissance
du règlement intérieur de Nice Roller Attitude et s’engage à le respecter.
* Prix par personne
Possibilité de régler en plusieurs fois à l’aide de 3 chèques maximum, pré-remplis
qui seront encaissés aux dates prévues initialement.