Téléchargez le bulletin d`inscription

Talon-réponse à renvoyer avant le 3 juillet 2016
au Service diocésain des Clercs de Notre Dame de Reims
6 rue du Lieutenant Herduin – 51100 Reims
accompagné du règlement (à l’ordre des « Clercs de Notre Dame de Reims »)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse complète : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Paroisse : _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse Mail : _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro de téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /
Numéro de téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ /
Classe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Règlement :
 Option 1
(règlement en une seule fois : 250 euros)
 Option 2
(règlement en deux fois : 150 euros à l’inscription et le solde 100 euros pour le 1er septembre 2016)
Signature des parents :
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
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TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS
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Clercs de Notre Dame de Reims
Service Diocésain
DIEU PREMIER SERVI
Charte des clercs de Notre Dame de Reims
A signer et à retourner avec le bulletin d’inscription à l’Association Diocésaine des CNDR , 6 rue du Lieutenant Herduin, 51100 REIMS
Prénom, Nom : ……………………………………………………………………………………………………………
C’est librement que je participe au pèlerinage à LOURDES des CNDR en octobre 2016 et que
j’adhère à la démarche humaine et spirituelle qui m’est proposée pour grandir dans la foi et
pour approfondir le service de l’autel.
Je m’engage à avoir un comportement responsable, à participer aux activités et à respecter
les autres.
Je m’engage à :








Contribuer à la bonne ambiance du groupe et au bon déroulement du pèlerinage ;
Accepter le programme proposé chaque jour et à participer de manière constructive à
la vie du groupe, en respectant les horaires et les consignes qui me seront donnés ;
A ne pas avoir avec moi de bijoux ou autres objets de valeur, de cigarette, de drogue
et d’alcool. Le non-respect de cet engagement entraînera la confiscation
immédiate de l’objet interdit.
A éteindre son téléphone portable dans la journée et à laisser à la maison tout lecteur
audio ou vidéo, toute tablette ou console de jeux ;
A ne pas gaspiller ni jeter la nourriture, à gouter et à manger ce qu’il y a dans son
assiette et à ne pas manger dans les chambres ;
A avoir dans les églises une attitude et une tenue correctes : pas de débardeur ni de
brassière, short de sport, tongues ;
A respecter les locaux d’hébergement, les bus, les trains, les différents lieux visités ;
Si j’ai un problème ou une difficulté, à en parler immédiatement à mon
accompagnateur.
J’adhère à cette charte du pèlerin des CNDR et, avec l’aide de l’Esprit Saint, je m’engage à
faire en sorte que ce pèlerinage soit une formidable rencontre entre tous les clercs présents.
A …………………………………………….,
le ……………………………………………
ASSOCIATION DIOCESAINE DES CLERCS DE NOTRE DAME - 6 RUE DU LIEUTENANT HERDUIN - 51100 REIMS
Signature du clerc pèlerin
Signature des parents