Association « Je danse donc je suis ! » Saison 20…. / 20….

Bulletin d’Inscription
Association
« Je danse donc je suis ! »
Saison 20…. / 20….
 20
 30
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€
Personne seule avec ou sans enfant(s) de - de 16 ans
€
Couple avec ou sans enfant(s)
Règlement :
 Chèque n° ………….…………….
 Espèces
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A l’ordre de l’association « Je danse donc je suis »
A déposer avec votre bulletin d’inscription dans l’urne de l’association à l’Ecole de Danse Misiak..
Nom du représentant de la famille :
...……………….…………………………………………………….
Adresse postale :
...……………….…………………………………………………….
...……………….…………………………………………………….
Tél. fixe : ....……………………………
Email : .......………………………………..….…........................
Portable : ....……………………………
Nom/Prénom : …………………….……….
Date de naissance : ….. / ….. / …..
 Père  Mère  Enfant
Nom/Prénom : …………………….……….
Date de naissance : ….. / ….. / …..
 Père  Mère  Enfant
Nom/Prénom : …………………….……….
Date de naissance : ….. / ….. / …..
 Père  Mère  Enfant
Nom/Prénom : …………………….……….
Date de naissance : ….. / ….. / …..
 Père  Mère  Enfant
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Chaque adhérent déclare avoir pris connaissance du règlement de l’association et s’y conformer.
Signature du Représentant de la famille :
Association « Je Danse Donc Je Suis ! »
Bulletin d’adhésion internet
Septembre 2015