Contrat N

Service Client CORIOLIS TELECOM - TSA 20827 - 92919 La Défense cedex - Tél: 09 69 32 10 40*
Siège Social: Immeuble le Guillaumet 60, av. du Général de Gaulle 92046 PARIS LA DEFENSE CEDEX
S.A.S au capital de 27.221.250 € RCS B 419 735 741- APE 642 C
* Coût d'un appel local depuis un poste fixe en France métropolitaine.
CONTRAT D'ABONNEMENT
Conditions particulières
NOUVEAU CONTRAT
Durée à compter de la prise d'effet : 24 mois renouvelables.
Date de demande de souscription en ligne le :11/11/2009
1 TITULAIRE DU CONTRAT
2 CARACTERISTIQUES ABONNEMENT
M JEAN FILS
Adresse :
Contrat N° : T811278 / W
27,80 €
Formule : Forfait Idéal 2 heure
Tel fixe : 0148225358
0,00 €
Carte SIM
1 RUE DE PARIS
93800 EPINAY SUR SEINE
Tel mobile : 0615016227
E-mail : [email protected]
3 OPTIONS COMPLEMENTAIRES
4 MODE DE PAIEMENT
-4,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
0,00 €
Engagement 24 mois
Accès monde
Double appel
Facturation détaillée
interdiction d'accès web
Minutes reportables
Présentation du numéro
Prélèvement automatique :
Le contrat d'abonnement GSM-Grand Public se compose par ordre de priorité
croissante : des Conditions Générales du contrat d'abonnement CORIOLIS
TELECOM, le cas échéant, des Conditions Spécifiques concernant le service
souscrit par l'abonné, en cas de souscription de la garantie d’assurance Effitel,
des conditions d’assurance n° 079138949 indiquées dans la notice d’information
figurant au verso du présent document , de la Fiche Tarifaire applicable au
service souscrit, des Conditions Particulières. Toute modification à l'une
quelconque des rubriques des Conditions Particulières doit être signalée sans
délai à CORIOLIS TELECOM.
Le contrat est soumis à l'étude financière préalable avant toute acceptation
définitive par CORIOLIS TELECOM.
5 MOBILE UTILISE
7 ACCORD CLIENT
1,00 €
Samsung C3050 + WEP 460
6 REMISE DES PIECES JUSTIFICATIVES
Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des dispositions
ci-dessus et les accepter.
Nom du signataire :
Pièce d'identité,
Chèque annulé du même compte que RIB
Justificatif de domicile,
R.I.B,
Contrat complété et signé
Autorisation de prélèvement complétée et signée
A
le
signature précédée de "Lu et approuvé"
PIECES A ENVOYER PAR COURRIER A L'ADRESSE SUIVANTE :
Coriolis Télécom - Coriolis.com
TSA 52 000
92 919 LA DEFENSE CEDEX
x
JE COMPLETE L'AUTORISATION DE PRELEVEMENT CI-DESSOUS POUR LE PAIEMENT DE MA FACTURE CORIOLIS
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Demande n° T811278
N° NATIONAL D'EMETTEUR
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier et si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier designé cidessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’éxécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le
différend directement sur le créancier.
TITULAIRE DU COMPTE
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
ORGANISME CREANCIER
Code banque : _ _ _ _ _ Code guichet : _ _ _ _ _
CORIOLIS TELECOM S.A.S
Immeuble le Guillaumet
60, av. du Général de Gaulle
92046 PARIS LA DEFENSE CEDEX
M JEAN FILS
1 RUE DE PARIS
93800 EPINAY SUR SEINE
N° compte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date :
Signature :
439.681
Clé RIB : _ _
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
x
PRIERE DE RENVOYER CET IMPRIME A CORIOLIS TELECOM, EN Y JOIGNANT OBLIGATOIREMENT UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (R.I.B.) OU DE CAISSE D’EPARGNE (R.I.C.E.). Les informations contenues
dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues
par la délibération n° 80 du 01/04/80 de la Commission Informatique et Libertés.