Devis d`Assurance Automobile - Assuralpes : Assurance Automobile

Devis d'Assurance Automobile
Devis n°
Nature du document
Devis valable jusqu'au
Date d'effet souhaitée
Date d'émission
PR/19259
Devis
23 Novembre 2013
25 Septembre 2013
24 Septembre 2013
Votre intermédiaire
n°AMAGUI ASSURALPES 96 Bld Vivier Merle 69423 LYON
Centre de Gestion
Le Proposant
Gestion Assuralpes
28 bis Rue de Courcelles
51100 Reims
Tél: 03.26.36.73.09 Fax: 01.57.67.22.70
Madame VIRGINIE TOMADA
03 PLACE DE LA FONTAINE MOISE
02210 St Remy Blanzy
Date d'effet
Date d'effet souhaitée : 25 Septembre 2013
Attention : la date d'effet définitive ne pourra être antérieure à la date de réception par AssurAlpes, du devis validé par
le souscripteur du contrat, de l'acompte, du RIB et de l'autorisation de prélèvement (si prélèvement retenu).
Le véhicule assuré / Conditions d'utilisation
Marque
Modèle
Version
Immatriculation
1ère Mise en
circulation
Lieu de garage
habituel
TOYOTA
VERSO
126 D-4D SKY VIEW
CM-288-ND
1er Janvier 2012
02210
Condition d'utilisation : Privés / trajets
Coefficient Réduction / Majoration acquis : 0,85
Usage n° 3 (voir clausier)
Le Conducteur Désigné
Conductrice principale :
VIRGINIE TOMADA
Née le 1er Février 1980
Date du permis : 1er Octobre 1998
Les Garanties Souhaitées / Autres Clauses
Vous avez retenu la Formule 3
Formule 3
Franchise
Montant des Garanties
Responsabilité Civile
Risque A
Dommages Tous Accidents / Vandalisme
Risque B
570 €
Valeur vénale
Bris de glaces
Risque D
76 € : Cette franchise sera supprimée en cas de
réparation du pare-brise
Valeur de remplacement
Vol / Incendie / Explosion / Tempête
Risque E F
570 €
Valeur vénale
Selon réglementation
Valeur vénale
Catastrophes Naturelles / Catastrophes
Technologiques / Attentats
Défense recours suite à accident
Risque G
Garantie du Conducteur
Clause 2Y
Assistance
Accidents Corporel : Illimité
Accidents Matériel : 100.000.000 €
Accidents Incendie ou Explosion : 1.120.000 €
3.000 € par sinistre
Franchise IP de 15 %
A concurrence de 150.000 € tous préjudices confondus
Selon annexe Assuralpes Assistance
CLAUSES :
Réduction/Majoration : 5X (voir clausier)
AZ - Risque A : Garanties complémentaires
Franchise Conducteur Novice : La Compagnie bénéficiera d'une franchise absolue de 610 Euros (six cent dix Euros) par sinistre si la personne
conduisant le véhicule au moment de l'accident est titulaire d'un permis de conduire depuis moins de trois ans.
Cette franchise s'ajoutera à toute franchise pouvant, le cas échéant, être prévue par ailleurs dans le contrat.
OPTIONS :
Accessoires : Non
L'EQUITE : Société Anonyme au capital de 18 469 320 EUR - Entreprise régie par le code des Assurances
B 572 084 697 RCS PARIS - Siége social : 7 bld Haussmann - 75442 PARIS Cedex 09
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026
Devis d'Assurance Automobile
Votre Cotisation
Cochez le fractionnement et les options souhaitées.
Prime T.T.C. sans Option
Annuel prélevé
1470,05 €
Annuel non prélevé
1470,05 €
Semestriel prélevé
762,47 €
Semestriel non prélevé
762,47 €
Trimestriel prélevé
388,10 €
Mensuel Prélevé
129,37 €
Choix
Cette Cotisation tient compte d'un Coefficient Réduction/Majoration, que vous avez déclaré lors de l'enregistrement, de 0,85.
Antécédents
Nombre de mois d'assurance en continu en France sur les 36 derniers mois précédents la date d'effet : 36 mois.
Sanction Pénale dans les 60 derniers mois :
Test d'alcoolémie positif : Non
Usage de stupéfiant ou médicament non prescrit médicalement : Non
Refus d'obtempérer : Non
Délit de fuite : Non
Suspension, annulation, retrait du permis : Non
Résilié par la précédente Compagnie : Oui le 1er Décembre 2013, Motif : Sinistre
Liste des sinistres sur les 36 derniers mois :
Date
Nature
Responsabilité
17 Mars 2011
Matériel
Totale ou partagée
24 Août 2011
Bris de glace
Nulle
29 Juillet 2013
Bris de glace
Nulle
Le Proposant certifie que toutes les réponses et déclarations faites dans le présent formulaire pour permettre à l'Assureur
de se faire une juste appréciation du risque sont sincères et à sa connaissance exactes.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le proposant peut demander à la Compagnie communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à
usage de la Compagnie, de ses mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels.
Toute réticence ou inexactitude dans les déclarations confirmées par les présentes est susceptible d'entraîner les sanctions prévues L 113-8 (nullité de contrat) et L 113-9 (réduction des
indemnités) du Code des Assurances.
- Rappel des documents à fournir en complément de votre Déclaration.
* Les originaux des Relevés d'Informations couvrant les 36 derniers mois,
* La copie RECTO et VERSO du permis de conduire,
* La copie de la carte grise,
et le cas échéant,
* la notification du tribunal en cas d'alcoolémie,
* les documents justifiant du coût du sinistre corporel,
* le PV de gendarmerie justifiant la suspension du permis de conduire.
Fait le 24 Septembre 2013 en trois exemplaires,
Bon pour accord sur le présent devis d'Assurance.
Date :
Signature du Proposant :
L'EQUITE : Société Anonyme au capital de 18 469 320 EUR - Entreprise régie par le code des Assurances
B 572 084 697 RCS PARIS - Siége social : 7 bld Haussmann - 75442 PARIS Cedex 09
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026