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BULLETIN D'INSCRIPTION AUX JEUX D'HIVER DE L'AUDIOVISUEL VALLOIRE ‐ 16 AU 23 JANVIER 2016 Ce formulaire doit être rempli, de préférence informatiquement, puis remis à votre responsable d'AS sous forme électronique. Les cases AS Régionale, Société, Statut, Sexe, Options, Formules JNH, Chambre et Fond possèdent une liste déroulante à prendre en compte pour la saisie. Merci de remplir toutes les cases. AS Régionale Société N° carte ) US ORTF) Statut (si ORTF)) AGT: Agent en activité ou à la retraite CJT: Conjoint EXTERIEUR (ne travaillant pas dans l'ORTF) d'un agent ENF: Enfant d'un agent ou de son conjoint. EXT: Personne invitée par un agent Nom Prénom Date de naissance Age) Au format : JJ/MM/AAAA au 01/01/2016 Sexe Précisez bien votre adresse email Tél. Portable) Email (sans espace)) Hébergement en Pension complête 7 nuitées : du samedi 16 (soir) au samedi 23 janvier (matin) Chambre 2 / 3 Pers. ou Couple Formule 7 Nuitées (Hébergement seul) Formule 7 Nuitées + Forfait Formule 7 Nuitées + Forfait + 3h Cours Ski Formule 7 Nuitées + Forfait + 3h Cours Surf Formule 7 Nuitées + Forfait + 5h Cours Ski Formule 7 Nuitées + Forfait + 5h Cours Surf 450 580 650 650 700 700 3 nuitées : du mercredi 20 (soir) au samedi 23 janvier (matin) € € € € € € Chambre Single Non Proposé Non Proposé Non Proposé Non Proposé Non Proposé Non Proposé Chambre 2 / 3 Pers. ou Couple Chambre Single 200 240 Non Proposé Non Proposé Formule 3 Nuitées (Hébergement seul) Formule 3 Nuitées + Forfait Pour plus de détails, vous pouvez contacter votre responsable d'AS ou les personnes suivants : [email protected] [email protected] Choix de la Formule JNH Coût Formule Chambre souhaitée 0,00 € 0,00 € Cours Fond 20€/H (après choix formule JNH) Coût 0,00 € 0€ TOTAL A REGLER NOM & Prénom du Conjoint ou du Colocataire Niveau de ski / surf Location de matériel Compétition Bon Moyen Débutant Skis Alpin Surf Skis de fond Hors Participation Cours Cadre réservé aux responsables d'AS Date d'inscription : Paiement : : Participation aux compétitions : Flèche Chamois Compétition fond Compétition géant Participation aux EuroSports si qualification * * EuroSports réservés aux AGENTS DATE LIMITE D'INSCRIPTION : Le Vendredi 13 Novembre 2015