Interprétations erronées des anomalies de l`enregistrement du

Interprétations erronées des anomalies de l'enregistrement du rythme cardiaque
fœtal (RCF)
La souffrance fœtale aiguë se définit comme une perturbation grave de l’oxygénation fœtale survenant au cours
de l’accouchement.
Une surveillance fœtale par enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant le travail, réalisée en
fonction du contexte clinique et des paramètres maternels (prééclampsie, diabète, …) et/ou fœtaux (prématurité,
retard de croissance intra-utérin,…) permet de prévenir cette asphyxie fœtale.
Mais il arrive que des anomalies du RCF plus ou moins importantes soient interprétées comme des signes de
souffrance fœtale en rapport avec une asphyxie intra-utérine alors que ces modifications ne sont souvent que
l’expression d’une adaptation à des états physiologiques tels que le sommeil ou pathologiques tels que les
infections, les traumatismes, ou les expositions médicamenteuses.
Or, s’il existe un vrai risque d’acidose fœtale pour une minorité d’anomalies, sur 30% des enregistrements, les
anomalies du RCF mises en évidence témoignent uniquement d’un stress fœtal.
Cette mauvaise interprétation du RCF et l’absence de consensus favorisent les faux positifs et donc les
extractions instrumentales et les césariennes. Comment justifier une césarienne pour souffrance fœtale
lorsqu’on extrait un fœtus avec un score d’apgar à 10 et un pH artériel ombilical à 7,3 ?
Spécialité(s) :
● Sage-femme
Sommaire
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Comment interpréter un rythme cardiaque fœtal ?
Quelles mesures adopter devant ces anomalies ?
Quels critères utiliser pour l’analyse du RCF ?
Quelles prises en charge en fonction du risque d’acidose ?
Conclusion
Pour aller plus loin
Auteur : Isabelle Le CREFF / MAJ : 24/08/2015
Comment interpréter un rythme cardiaque fœtal ?
Dans le tableau ci-dessous proposé par le collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF), 5 niveaux de risque d’acidose métabolique sont définis par les anomalies
du RCF :
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RCF normal
Faible risque d’acidose
Risque d’acidose
Risque important d’acidose
Risque majeur d’acidose
Les codes couleur (vert, jaune, orange, rouge) se rapportent au degré d’urgence de la prise en charge, orientant à la fois les décisions de recours à un éventuel examen de deuxième
ligne et celles d’une extraction fœtale.
Quelles mesures adopter devant ces anomalies ?
Le décubitus latéral
Il améliore significativement la saturation fœtale et est susceptible de faire disparaître certaines anomalies du RCF, mais le bénéfice du décubitus latéral systématique en première
phase de travail ou en cas d’anomalies du RCF sur une éventuelle réduction du taux ou de la gravité de l’asphyxie néonatale n’a pas été étudié.
L’oxygénothérapie maternelle
Elle améliore significativement la saturation fœtale pendant le travail qu’il y ait ou non des anomalies du RCF. Le bénéfice de l’oxygénation maternelle en cas d’anomalies du RCF sur
une éventuelle réduction du taux ou de la gravité de l’asphyxie néonatale n’a cependant pas été étudié. Par ailleurs, l’oxygénothérapie maternelle systématique (en dehors de toute
anomalie de la grossesse et du travail) n’apporte pas de bénéfice néonatal et pourrait être plutôt délétère sur l’équilibre acidobasique à la naissance.
L’amnio-infusion au cours du travail
L'amnio-infusion thérapeutique en cas de liquide méconial n'est pas recommandée car elle ne réduit pas la fréquence de l'inhalation méconiale et n'améliore pas le pronostic néonatal,
en revanche elle peut améliorer certaines anomalies du RCF, mais vu l’insuffisance des données actuelles, la place exacte de cette technique doit encore être évaluée.
L'amnio-infusion prophylactique pour oligoamnios réduit la fréquence des anomalies du RCF et des césariennes qu’elles entrainent sans avoir démontré de bénéfices néonatals.
Cependant, les limites méthodologiques des différentes études incitent à une grande prudence sur la validité de ces résultats et à l’utilisation systématique de cette technique.
Les tocolytiques
Les tocolytiques ou apparentés peuvent réduire l’hyperactivité utérine et améliorer les anomalies du RCF associées. Les effets secondaires maternels prévisibles et les bénéfices
néonatals non démontrés doivent nous inciter à réserver ces thérapeutiques aux rares cas d’hypertonies utérines non régressives avec anomalies du RCF associées. La mise en place
de cette tocolyse ne doit en rien retarder les préparatifs d’une césarienne qui doit pouvoir se faire en extrême urgence en cas d’échec.
Ces différentes mesures qui visent à améliorer le débit sanguin utérin, à réduire l'activité utérine, et à limiter les compressions funiculaires en cas d'anomalies du RCF, n’ont pas fait la
preuve d’un réel bénéfice sur l’asphyxie néonatale.
Quels critères utiliser pour l’analyse du RCF ?
Ils sont au nombre de quatre :
- Le rythme de base (RDB)
- Le rythme de base est dit normal entre 110 et 160 battements par minute (bpm).
- La tachycardie est définie par un rythme supérieur à 160 bpm pendant plus de 10 minutes.
- La bradycardie est définie par un rythme inférieur à 110 bpm pendant plus de 10 minutes.
La variabilité
La variabilité du RCF est dite absente lorsqu’elle est non visible (inférieure à 2 bpm), minime si inférieure ou égale à 5 bpm, modérée ou normale (entre 6 et 25 bpm), et marquée
au-delà de 25 bpm.
La réactivité
Elle est définie par la présence d’accélérations. Ces dernières correspondent à une élévation du RCF (? 15 bpm) soudaine avec une pente abrupte, ce changement épisodique durant
15 secondes ou plus (mais moins de 2 minutes). L’accélération est dite prolongée si elle dure entre 2 et 10 minutes.
Les ralentissements
Les ralentissements (ou décélérations) sont le plus souvent en relation avec les contractions utérines. Leur amplitude est supérieure à 15 bpm et leur durée supérieure à 15 secondes,
mais inférieure à 2 minutes. Les ralentissements sont quantifiés par l’amplitude et par leur durée en secondes. Ils sont classés en précoces, variables, tardifs et prolongés.
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Les ralentissements précoces débutent par une pente lente et progressive. Ils débutent et finissent avec les contractions utérines.
Les ralentissements tardifs débutent par une pente lente et progressive. Ils sont décalés par rapport à la contraction utérine et persistent après la contraction (aire résiduelle).
Les ralentissements variables ont une pente initiale rapide et abrupte (< 30 s), et sont variables dans leur chronologie et leur aspect.
Les ralentissements prolongés durent entre 2 et 10 minutes au maximum, leur pente est souvent abrupte et leur chronologie variable.
Pour être complète, l’interprétation du RCF se base sur l’analyse des 4 critères définis plus haut, associés à la tocométrie (enregistrement de l’activité utérine).
Elle doit être normale en fréquence (entre 2 et 5 CU/10 min), intensité, durée et temps de relaxation. En dehors de situations particulières, la tocométrie externe est suffisante.
Quelles prises en charge en fonction du risque d’acidose ?
Elles sont différentes suivant le niveau de risque évalué.
Devant des anomalies à risque d’acidose, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en œuvre un moyen de surveillance de deuxième
ligne (mesure du pH au scalp, lactates….).
Quand il existe un risque important d’acidose, une décision d’extraction rapide devrait être prise, l’utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne permettant d’exclure une
acidose fœtale étant possible si elle ne retarde pas l’extraction.
Dans le cas d’un risque majeur d’acidose, une décision d’extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de deuxième ligne.
Conclusion
Devant un RCF dit « pathologique », une prise en charge du fœtus ne peut être efficace, que si l’analyse des anomalies est correcte.
Pour ce faire, il est indispensable que l’enregistrement du RCF et des contractions utérines soit de bonne qualité, que les définitions soient précises en rapport avec les données
actuelles de la littérature, et que les professionnels de la périnatalité aient un langage commun.
Hormis l’entretien des cardiotocographes (mise à jour de l’horodateur) effectué régulièrement et le repositionnement des capteurs en cas de perte du signal ou de confusion avec le
rythme maternel, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) qui préconise de promouvoir et de créer des formations théoriques et pratiques sur l’analyse
du rythme cardiaque fœtal propose les recommandations suivantes :
Les définitions et la classification du RCF devraient être consensuelles pour diminuer les erreurs d’interprétation avec l’utilisation d’un langage commun (tableau proposé plus haut).
L’analyse du tracé du RCF devrait être systématique, régulière et notée sur le partogramme. Une analyse toutes les 15 à 30 minutes selon l’existence ou non de facteurs de risques est
recommandée.
La conduite à tenir sera définie en fonction de la gravité du risque, du contexte clinique et du moment de survenue des anomalies pendant l’accouchement
De plus, dans le cadre des infirmités motrices cérébrales, ces recommandations permettraient sans doute de diminuer les plaintes en responsabilité médicale déposées contre les
professionnels de la naissance (sage-femme, obstétricien, pédiatre), puisque 54 à 74 % des procédures engagées sont associées à une interprétation erronée des tracés
cardiotocographiques ou à des réactions inadéquates ou trop tardives face à des anomalies sévères du RCF.
Pour aller plus loin :
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La souffrance aiguë
Etude du rythme cardiaque foetal
Classification CNGOF du rythme cardiaque fœtal : obstétriciens et sages-femmes au tableau !
Auteur : Isabelle Le CREFF / MAJ : 24/08/2015