Fiche urgence médicale:Emergency Form

FICHE D’URGENCE /EMERGENCY INFORMATION Nom / Name : …………………………………………Prénom / First name ……………………………….……………. Date de Naissance /Date of Birth ……………………………………………………………………………………………. Nom et adresse des parents ou du responsable légal/ Name and address of the Parents or legal gardian ………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… N° et adresse du centre de sécurité sociale / Social security number and address : N° et adresse de l’assurance / Number and address of insurance : En cas d’accident, Prime Golf Academy ou son partenaire Mouratoglou tennis academy s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides / In case of accident Prime Golf Academy or its partner Mouratoglou tennis academy will try to inform the family as quick as possible : N° de téléphone du domicile ou portable / Cell phone number ……………………………………………………..……….………. N° du travail du père / Work number father ………………………………………………………………………………….……….………. N° du travail de la mère/ Work number mother ……………………………………………………………………………………….………. Nom et n° de téléphone d’une personne suscepVble de vous prévenir rapidement / Name and phone number of someone who can inform you quickly. ………………………………………………………………………….……….……….……….………. Date du dernier rappel de vaccin anVtétanique /Date of the last tetanos injecVon (pour être efficace ce[e vaccinaVon nécessite un rappel tous les 5 ans / this injecVon should be done every 5 years) Nom, adresse et n° de téléphone du médecin traitant : Name, address and phone number of your GP ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement averVe par nos soins. In case of emergency, the student is carried by the ambulance to the closest hospital. The family will be immediately informed. Ce document cerVfie que Mr/Mme____________________________ parent de___________________________ This document cerVfies that Mr ____________________________________ parent of______________________ autorisons Prime Golf Academy and Mouratoglou Tennis Academy à accomplir en leurs noms, les actes nécessaires en cas d’hospitalisaVon entraînant l’obligaVon d’intervenVon de toute nature (incluant l’opéraVon chirurgicale) / authorizes the Prime Golf Academy and Mouratoglou Tennis Academy to make decisions on their behalf in case of a medical emergency or hospitalisaVon, including surgery. Date / Date : _______ / _______ / _______ Parents signature / Parents/Guardian signature: ________________________ DOCUMENT NON CONFIDENTIEL /DOCUMENT NON CONFIDENTIAL . Ce formulaire est conforme aux disposiVons de la loi n° 2002-­‐303 relaVve aux droits des malades./ This form is in accordance with the Law No. 2002-­‐303 on the rights of paVents.