fiche-dinscription-p.. - MJC Laënnec

Iles & Ailes
DEFILE DE LA BIENNALE DE LA DANSE 2012
Présenté par Lyon 8ème and Co
le Centre Chorégraphik Pôle Pik
et le chorégraphe Mourad Merzouki - Cie Käfig
Renseignements
A la MJC Laënnec-Mermoz
Pauline Combier
coordinatrice du défilé Lyon 8ème and Co
[email protected]
Au Centre Social Laënnec
Séverine Sablière
coordinatrice du défilé Lyon 8ème and Co
[email protected]
FICHE DE DEMANDE D’INSCRIPTION
BIENNALE DE LA DANSE 2012
Tel. 04 37 90 55 90
Nom : …………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………….
Sexe :
F
M
Age : …………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….
N° :
Cher participant, une adhésion obligatoire vous sera demandée, si vous n’êtes pas déjà
adhérent à l’une des structures ci-dessous. Adhérer vous permet d’être assuré lors des
ateliers et du Défilé. En devenant adhérent, vous exprimez votre soutien et vous
participez à la vie des deux associations (MJC Laënnec-Mermoz et Centre Social
Laënnec).
Tel Fixe : ……………………………………………………………………………………………………..
Pour les ateliers danse, chant (chorale et slam) et musique, je souhaite adhérer à l’une
de ces deux structures du 8ème ardt (adhésion Biennale à 4€) :
c MJC Laënnec-Mermoz
c Centre social Laënnec
21 rue Genton, 04 37 90 55 90
63 rue Laënnec, 04 37 90 56 05
[email protected]
[email protected]
Tel Portable : ……………………………………………………………………………………………….
Je suis déjà adhérent à
Code postal : ………………………………………………………………………………………………
Ville : ………………………………………………………………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………….
c J'autorise les opérateurs et la Biennale de la Danse à m'envoyer des informations sur
la Biennale à cette adresse
Situation Professionnelle :
c MJC Laënnec-Mermoz
c Centre Social Laënnec
Pour les autres ateliers (char et costumes/accessoires) :
c Je suis déjà adhérent à (nom de la structure) : ...................................................
c Je ne suis pas adhérent
A Lyon, le...................
Signature
c Salarié c Etudiant c Retraité c Minima sociaux
Profession : ………………………………………………………………………………………………….
Nom de l'employeur : …………………………………………………………………………………..
Je choisis
le/les atelier(s) :
c
c
c
c
c
c
Danse : c Lundi c Mardi c Mercredi c Samedi
Musique
Slam : c Lundi 26 mars c Lundi 2 avril
Char
Costumes/Accessoires
Chorale
Autorisation parentale (concernant la participation d’un mineur de plus de 10 ans)
Je soussigné(e) M. Mme. ...................................................tuteur (tutrice) légal , autorise
mon enfant.................................................. à participer à l’atelier...................(1) du défilé.
J’autorise les responsables à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence (y
compris l’intervention chirurgicale dans le cas d’une maladie ou d’un accident survenant
durant l’atelier).
(1) nom de l’atelier
A Lyon, le....................
Signature
Ce document est à rendre, avant le lundi 27 février, à la MJC Laënnec-Mermoz, 21 rue Genton, 69008, Lyon
Tournez la page svp c
DEFILE 2012
FORMULAIRE DE CESSION DE DROIT A L’IMAGE
OPERATEURS : MJC Laënnec-Mermoz et Centre Social Laënnec
A l’occasion du Défilé 2012 organisé par la Biennale de la Danse de Lyon
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………........................................................................................
domicilié(e) ………………………………………………………………………………..………………………..………………………………………………………………………..
représentant et responsable légal de mon enfant mineur (nom, prénom, âge de l’enfant) ……………………………………………………………..……………………………………………
cède gracieusement le droit de représentation et de reproduction de mon/son image et de mon/son travail chorégraphique (répétitions, chorégraphie, Défilé…) à la Biennale de Lyon, au Centre
Chorégraphik Pôle Pik, à la MJC Laënnec-Mermoz, au Centre Social Laënnec et leurs partenaires en vue des exploitations par la Biennale de Lyon ou par l’intermédiaire d’un tiers précisées ciaprès : pour toute diffusion par tout moyen actuel ou à venir notamment visuel, télévisuel, audio, numérique, de presse (notamment audiovisuelle, écrite, web), Internet (sites Internet de la
Biennale, site du Défilé Lyon 8ème and Co, sites de réseaux sociaux tels que Facebook et de partage tels que Dailymotion), et sur tout support de reproduction actuel ou à venir, notamment sur
support papier (catalogue, documents de communication), support numérique, DVD, digital, sur Internet (sites Internet de la Biennale, site du Défilé Lyon 8ème and Co, sites de réseaux sociaux
et de partage), pour tous types de presse… Cette autorisation vaut pour les besoins de communication, de promotion et de publicité de la Biennale et ses partenaires.
Plus particulièrement, je cède gracieusement à tout média visuel partenaire officiel de la Biennale de Lyon, du Centre Chorégraphik Pôle Pik, de la MJC Laënnec-Mermoz, du Centre Social
Laënnec, le droit de capter mon/son image et mon/son travail chorégraphique, lors du Défilé précité :
- pour une diffusion régionale et/ou nationale, en direct et/ou en différé, par Internet
- pour la reproduction et la diffusion du Défilé sur Internet, avec téléchargement possible, où sera présenté le travail de l’ensemble des groupes du Défilé.
Enfin, je cède gracieusement à la Biennale de la Danse de Lyon, au Centre Chorégraphik Pôle Pik, à la MJC Laënnec-Mermoz, au Centre Social Laënnec, le droit d’utiliser les photographies
prises par le(s) photographe(s) de la Biennale, du Centre Chorégraphik Pôle Pik, de la MJC Laënnec-Mermoz et du Centre Social Laënnec, pendant la préparation du Défilé (répétitions, ateliers,
générales…) et celles prises le jour du Défilé, dans le but d’éditer et vendre un livre de photographies sur le Défilé 2012, ou de créer et diffuser une exposition.
Les présentes cessions valent pour le monde entier (Internet) et pour la durée des droits d’auteur.
Fait à …………………, le………………………pour valoir ce que de droit.
Signature (du représentant légal pour les mineurs)
Ce document, une fois rempli, devra être remis à votre opérateur qui fera ensuite passer l’ensemble des formulaires à la Biennale de la Danse. Merci