FICHE DE RENSEIGNEMENTS 1 / 3

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS 1 / 3
Académie de AIX-MARSEILLE
Inspection académique
DES BOUCHES DU RHONE
École :
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Année scolaire : ________________ Niveau : _____________________
Classe : _______________________
ÉLÈVE
NOM : ________________________
NOM d'usage : ____________________
Sexe : M
F
Prénom(s) : ____________/____________/____________
Né(e) le : ___/___/______ Lieu de naissance (commune et département) : ___________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : ____________________________________________________________
RESPONSABLES LÉGAUX
Mère
NOM de jeune fille : ____________________________
NOM marital (nom d'usage) : ____________________________
Autorité parentale :
Oui
Non
Prénom : ____________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : ____________________________________________________________
Téléphone domicile : ___________
Téléphone portable : ___________
Numéro de poste :
Courriel : _________________________________________
___________
Téléphone travail :
___________
Père
Autorité parentale :
NOM : _______________________________________________
Prénom : ____________________________
Oui
Non
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : ____________________________________________________________
Téléphone domicile : ___________
Téléphone portable : ___________
Numéro de poste :
Courriel : _________________________________________
___________
Autre responsable légal (personne physique ou morale)
Téléphone travail :
Autorité parentale :
___________
Oui
Non
Organisme : __________________________________________
Fonction : ____________________________________________
Lien avec l'enfant : __________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : ____________________________________________________________
Téléphone : ____________________
Téléphone portable : ___________
Courriel : _________________________________________
Responsables légaux : Il est important de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour : La transmission des résultats scolaires
(circulaire n°94-149 du 13/04/1994). Les élections des représentants des parents d'élèves : chaque parent est désormais électeur et éligible (note de service
n°2004-104 du 25/06/2004).
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PERSONNES À APPELER EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISÉES À PRENDRE L'ENFANT À LA SORTIE
NOM : _______________________
Prénom : _____________________
Lien avec l'enfant : ____________________________________________
A appeler en cas d'urgence
Autorisé à prendre l'enfant
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : ____________________________________________________________
Téléphone domicile : ____________________
Téléphone portable : ____________________
Téléphone travail : ____________________
Numéro de poste :
NOM : _______________________
Prénom : _____________________
Lien avec l'enfant : ____________________________________________
____________________
A appeler en cas d'urgence
Autorisé à prendre l'enfant
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : ____________________________________________________________
Téléphone domicile : ____________________
Téléphone portable : ____________________
Téléphone travail : ____________________
Numéro de poste :
NOM : _______________________
Prénom : _____________________
Lien avec l'enfant : ____________________________________________
____________________
A appeler en cas d'urgence
Autorisé à prendre l'enfant
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code postal : __________
Commune : ____________________________________________________________
Téléphone domicile : ____________________
Téléphone portable : ____________________
Téléphone travail : ____________________
Numéro de poste :
____________________
INFORMATIONS PÉRISCOLAIRES
Garderie matin :
Oui
Non
Garderie soir :
Oui
Non
Restaurant scolaire :
Oui
Non
Transport scolaire :
Oui
Non
Oui
Non
Individuelle Accident :
Oui
Non
ASSURANCE DE L'ENFANT
Responsabilité civile :
Compagnie d'assurance : _________________________
Numéro de police d'assurance : ________________________
AUTORISATION (à remplir par les deux parents en cas d'adresses différentes) (Ne cocher qu'en cas de refus)
Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves.
Mère :
Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires.
Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves.
Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires.
Père :
______________________________________________________________________________________________
Nous nous engageons à vous signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.
Date :
Signature de la mère :
Signature du père :
Les données renseignées sur cette fiche seront prises en compte par le directeur d'école dans le logiciel de l'Education nationale, « Base Élèves 1er
Degré ». Le maire de la commune est également destinataire de ces données, dans le cadre de ses compétences légales en matière d'inscription
scolaire et de contrôle de l'obligation scolaire.
Le droit d'accès et de rectification des personnes aux données les concernant s'exerce auprès du directeur d'école, de l'IEN de circonscription ou
de l'inspecteur d'académie, directeur des services départementaux de l'éducation nationale dans les conditions définies par les articles 39 et 40 de
la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004.
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BASE ELEVES 1ER DEGRE
NOTICE D'INFORMATION DES PARENTS D'ÉLÈVES
(jointe à la fiche de renseignements)
Les données renseignées sur la fiche de renseignements seront prises en compte dans l'application informatique de
l'éducation nationale « Base Elèves 1er degré » prévue par l'arrêté du 20 octobre 2008 qui a été publié au Journal
officiel du 1er novembre 2008.
Cette application informatique a été déclarée à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) le 24
décembre 2004 par le ministère de l'éducation nationale.
Les finalités de l'application « Base Elèves 1er degré » sont les suivantes :
Assurer la gestion des élèves des écoles maternelles, élémentaires et primaires : inscription, admission,
radiation, répartition dans les classes, changement de niveau et de cycle en fin d'année scolaire ;
Etablir le suivi des effectifs d'élèves dans l'ensemble des écoles.
La fiche de renseignements qui vous est proposée comporte des informations utiles au directeur de l'école dans
laquelle votre enfant est scolarisé.
Le maire de la commune est également destinataire des données, dans le cadre de ses compétences en matière
d'inscription scolaire et de contrôle de l'obligation scolaire, prévues aux articles R.131-3 et R.131-4 du code de
l'éducation.
Certaines de ces informations ont un caractère facultatif :
Nom d'usage de l'élève et de ses responsables légaux ;
Adresse des responsables de l'élève ;
Téléphone et courriel des responsables de l'élève ;
Coordonnées des personnes à appeler en cas d'urgence ou autorisées à venir chercher l'enfant à la sortie
de l'école ;
Informations sur les activités périscolaires ;
Assurance responsabilité civile et individuelle accident ;
Autorisation des responsables (pour communication des adresses aux associations de parents d'élèves et
pour photographie).
Les droits d'accès et de rectification des parents ou des responsables légaux des élèves à l'égard du traitement de
données à caractère personnel, prévus par les articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée,
s'exercent soit sur place, soit par voie postale, soit par voie électronique auprès du directeur d'école, de l'inspecteur de
l'éducation nationale de la circonscription ou de l'inspecteur d'académie, directeur des services départementaux de
l'éducation nationale.
L'inspecteur d'académie, directeur des services départementaux de
l'éducation nationale
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Renseignements utiles pour l’inscription sur
le système automatisé de téléalerte de la
commune de Berre L’Etang
ELEVES
BERROIS
NOM DE L’ECOLE : …………………………………………………………………………..
NOM, PRENOM (parents): ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
NOM, PRENOM (enfants) : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE COMPLETE (n°, bâtiment, étage) :……………………………………………….......
…………………………...……………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………….
Nombre de personnes résidant à cette adresse :
NUMERO DE TELEPHONE PRINCIPAL :
Liste Rouge :
! oui
1:
! non
E-mail : …………………………………………………………………………………………..
NUMEROS SECONDAIRES :
Cette liste facultative peut comporter :
- D’autres numéros de téléphone permettant de vous joindre en cas d’absence au numéro principal.
- Le numéro de tiers vous ayant donné leur accord pour vous répercuter le message reçu, en votre absence aux numéros principal et secondaire.
2:
Nom / Prénom : …………………………………………...
Type :
! domicile ! portable ! travail
(Liste Rouge :
3:
oui
non)
Nom / Prénom : …………………………………………...
Type :
! domicile ! portable ! travail
(Liste Rouge :
oui
non)
J’ACCEPTE / JE REFUSE (rayer la mention inutile)
d’être contacté par la Commune de Berre l’Etang pour tout évènement concernant
l’établissement scolaire de mon(mes) enfant(s)
Berre l’Etang, le :
Signature :
FICHE A REMPLIR ET A RETOURNER A L’ECOLE
ou à l’accueil de l’Hôtel de Ville ou par courrier :
Ville de Berre l’Etang – Hôtel de Ville – B.P. 30221 – 13138 BERRE L’ETANG CEDEX
Pour tout renseignement complémentaire : veuillez contacter le Service Education et Loisirs au 04 42 74 94 84
Comme prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le signataire dispose du droit d’accès, de rectification ou
de suppression des informations le concernant, droit qu’il peut exercer à tout moment auprès de la Mairie de Berre l’Etang par courrier à cette adresse.
Fille
□
dernier rappel
Date du
Autres
Rougeole Hépatite B
Rubéole-Oreillons-
Coqueluche
BCG
VACCINS
RECOMMANDES
quoi
:
…………………………………..
OUI
□
OUI
OUI
OUI
□
□
□
□
NON
NON
NON
OUI
OUI
□
NON
NON
NON
OUI
□
□
□
□
□
□
□
□
à
quoi
:
…………………………………..
□
□
Préciser : ……………………………………………
Préciser à quoi : …………………………………..
Préciser
□ OUI □
Direction Départementale Déléguée Jeunesse, Sports et Cohésion Sociale des Bouches du Rhône – 2016
Si oui, prendre contact avec le Directeur de l’accueil de loisirs ou du séjour avec hébergement.
NON
pendant le déroulement de l’accueil de loisirs ou le séjour avec hébergement?
c) Le trouble de la santé implique –t-il une conduite particulière à suivre en cas d’urgence
NON
OUI
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (médicaments dans leur emballage d’origine marqué
au Nom et Prénom du mineur avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
b) Le mineur suit-il un traitement médical régulier ?
Autres :
Epilepsie :
Diabète :
Asthme :
allergies :
médicamenteuses : Autres
NON
Signature(s) :
COORDONNEES DE L’ACCUEIL DE MINEURS :
COORDONNEES DE L’ORGANISATEUR :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
Il est rappelé que cette fiche sanitaire de liaison peut être remise sous enveloppe cachetée par les
familles au Directeur de l’accueil de mineurs. Les informations communiquées restent confidentielles et
seront restituées aux familles. Les fiches sanitaires de liaison doivent être renouvelées tous les ans. Toute
modification en cours d’année concernant les renseignements ci-dessus devra être signalée au Directeur
Date :
Je soussigné, …………………………………………………………………………………………………………………., responsable légal
du mineur, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable
de l’accueil collectif de mineurs à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement
médical après consultation d’un médecin, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l’état du mineur.
NOM et Téléphone du médecin traitant : …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Préciser
a) Le mineur présente-t-il des troubles de santé ?
Allergies alimentaires : Allergies
Tél fixe et/ou portable travail : …………………………………………………………………………………………………………………….
à
Dates
5°) RESPONSABLE(S) DU MINEUR
NOM : ………………………………………………………………………………. PRENOM :……………………………………………………………..
Adresse :.………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel fixe et/ou portable Domicile : …………………………………………………………………………………………………………………
Tél fixe et/ou portable travail : …………………………………………………………………………………………………………………… .
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM : ………………………………………………………………………………. PRENOM :……………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél fixe et/ou portable Domicile :
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
t-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, problème d’énurésie …) :
4°) RECOMMANDATIONS UTILES SIGNALEES PAR LES PARENTS (l’enfant ou le jeune porte-
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Directeur de l’accueil de loisirs ou du séjour avec hébergement
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d) Autres difficultés de santé, handicap et précautions à prendre (suivi spécialisé, handicap
moteur, troubles autistiques, antécédents d’accidents, d’opération …) : Si oui, prendre contact avec le
3°) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LE MINEUR ACCUEILLI
* Rappel tous les 5 ans pour les vaccins obligatoires pour les mineurs jusqu’à 13 ans
Poliomyélite
Tétanos
Diphtérie
VACCINS *
OBLIGATOIRES
carnet de santé sans omettre de mentionner le nom et prénom du mineur concerné)
2°) VACCINATIONS (le tableau ci-dessous doit être accompagné des copies des pages de vaccinations du
Garçon
Poids du mineur :
□
1°) MINEUR ACCUEILLI :
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………… RENOM :
……………………………………………………………………………………………………………………Date de naissance :
Accueils Collectifs de Mineurs à Caractère Educatif
PREFECTURE des BOUCHES du RHÔNE
Direction Départementale Déléguée de Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale des Bouches du Rhône
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