Gesundheitszeugnis für Aupairs / Medical certificate for au pairs

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Gesundheitszeugnis für Aupairs / Medical certificate for au pairs/ Certificat médical pour aupairs
Das Formular bitte vollständig ausfüllen, zutreffendes ankreuzen, unterschreiben und an uns per E-Mail zu retournieren! Please complete, sign this
form, mark the relevant boxes and send it by e-mail to us / Veuillez dûment compléter, signer ce formulaire et nous le retourner par e-mail.
Angaben zum Aupair - Personal information/ Données personnelles
Name: Surname/Nom:
Vorname: Name/prénoms:
Gebourtsdatum: Date of
birth/ Date de naissance:
Adresse: Address/Adresse
Angaben zu Ihrem Arzt: Details about your doctor/ Données personnelles de votre médecin
Name: Surname/Nom:
Vorname: Name/prénoms:
Adresse: Address/Adresse
Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand - Information about your health/ Renseignements sur votre état de santé
Wurde das Aupair gegen folgende Krankheiten geimpft? Was the au pair vaccinated against these diseases?/ L’ aupair a –t-elle été vacciné contre
les maladies suivantes?
Diphterie/Diphtheria
/Diphtérique
 Ja/yes/Oui
 Nein/No/Non
Datum/Date………………………………………………..
 Ja/yes/Oui
 Nein/No/Non
Datum/Date………………………………………………..
 Ja/yes/Oui
 Nein/No/Non
Datum/Date………………………………………………..
 Ja/yes/Oui
 Nein/No/Non
Datum/Date………………………………………………..
 Ja/yes/Oui
 Nein/No/Non
Datum/Date………………………………………………..
 Ja/yes/Oui
 Nein/No/Non
Datum/Date………………………………………………..
Tetanus/Tétanos
Masern
/Measles/Rougeole
Röteln/Rubella/Rubéole
Mumps/Oreillons
Polio
Bitte führen Sie folgende Tests durch: Please make sure you have the following test/ Veuillez faire les tests suivants:
HIV: Aids/ VIH
 Positiv  Negativ Datum/Date…………………………………………………
Hepatitis A
 Positiv  Negativ Datum/Date…………………………………………………
Hepatitis B
 Positiv  Negativ Datum/Date…………………………………………………
TBC (Tuberkulose)
 Positiv  Negativ Datum/Date…………………………………………………
Leidet das Aupair an einer chronischen oder ansteckenden Krankheit? Does the aupair suffer from any diseases, which are infectious or chron
-hronique ou contagieuse?
 Ja/yes/Oui*
 Nein/No/Non
* Wenn Ja: Bitte genauer beschreiben If yes, please give some details / Si oui, donnez-en les détails
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Ist das Aupair zurzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn Ja: Geben Sie uns bitte detaillierte Informationen. Is the au pair under medical treatment? If
yes, please describe it. Est-ce que l’aupair se trouve actuellement sous surveillance médicale? Si oui, veuillez donner les détails.
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Hiermit bescheinige ich, dass: I hereby confirm that/Je certifie que:
Frau/ Ms/Mlle:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Herr/Mr:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Das Aupair ist aus ärztlicher Sicht zurzeit frei von ansteckenden Krankheiten und ist physisch und psychisch gesund.
The au pair is at the moment free from contagious diseases and is in good physical and mental health.
L’aupair n’est actuellement pas atteinte de maladies contagieuses et est physiquement et psychiquement en bonne santé
Ort und Datum: Place and date / Lieu et date:
Unterschrift und Stempel deines Arztes:
Signature and stamp of your doctor/ Signature et cachet de ton médecin: