Vomissements verts = urgence chirurgicale ! H. Lardy PDF

30/05/2016
2016
La richesse de l’interrogatoire !
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Vomissements verts :
C’est une urgence
chirurgicale !
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Sémiologie clinique : fréquence des
vomissements (isolés ou
accompagnateurs d’autres symptômes)
Leur caractérisation sémiologique est
fondamentale :
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Pr Hubert LARDY
Chirurgien Pédiatre
CHRU Tours, Hôpital Clocheville
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Pourquoi les vomissements
sont-ils verts ?
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Alors où est le piège ?
Cela témoigne d’un obstacle à
l’écoulement de la bile vers l’aval.
En fonction du niveau de l’obstacle, ils
sont tardifs (occlusion basse) ou
précoces (occlusion haute).
Ils peuvent être le mode de révélation
d’une pathologie malformative
potentiellement grave de l’intestin !
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Cas clinique 1
Fréquence
Mode d’installation
Intensité, volume
Couleur ++++
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Les pathologies malformatives congénitales
de l’intestin peuvent parfois se révéler à
distance de la naissance : notion d’intervalle
libre
La fréquence de ces complications est rare.
Les conséquences peuvent être dramatiques
La rapidité de la prise en charge est un
enjeu pronostique majeur !
Enfant de 3 ans, sans antécédent, consulte son médecin traitant
pour vomissements alimentaires, douleurs abdominales et
intolérance alimentaire depuis 24h.
Pas de trouble du transit connu ni décrit;
Le médecin traitant évoque une gastro-entérite aigue et le
traite par MOTILIUM et SPASFON.
Deux jours après les vomissements deviennent verts motivant
une consultation aux urgences pédiatriques de Blois puis
transfert à Tours en urgence.
Aux urgences :
- Etat hémodynamique stable, tachycardie à 198/min, la sonde
naso-gastrique posée ramène 400 mL de liquide vert.
Auscultation des bruits hydro-aériques ?
- TDM abdominale : occlusion haute avec mésentère commun
incomplet avec hernie interne para duodénale avec un tour de
spire des vaisseaux.
Bilan biologique : GB : 13.7 G/l, Hb 13.5 g/L, le reste du bilan est
sans particularité.
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TDM abdominale
DIAGNOSTIC
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Occlusion haute sur mésentère commun incomplet avec hernie
interne para duodénale.
Le diagnostic de volvulus sur mésentère commun incomplet est posé.
- Interruption de la rotation
intestinale à 180°
- Jonction iléo-caecale
accolée en position sous
hépatique
- Si accolement en regard du
duodénum => possibilité de
compression extrinsèque (
brides de Ladd )
- Première anse et dernière
anse iléales très proches =>
racine du mésentère courte
Risque de volvulus ++
PEC chirurgicale en urgence
- Laparotomie exploratrice
- Réduction de la hernie interne para duodénale.
- Absence de perforation, recoloration satisfaisante des
anses digestives, hémopéritoine
- Pose de KTPA et de KTJugulaire + transfusion d’ 1 CG
Nb : appendicectomie prophylactique
Transfert en post opératoire immédiat en Réanimation
pédiatrique
- Antibioprophylaxie par Céfotaxime + Métronidazole.
- Mise à jeun, en aspiration digestive.
- Nutrition parentérale sur KTC
EVOLUTION
En Réanimation pédiatrique
 PEC du choc hypovolémique non hémorragique
 Surcharge pulmonaire post remplissage, sur oligurie
 Evolution favorable => ablation : KTA, SU et intubation
 Transfert en chirurgie Viscérale à J 4 post opératoire
En Chirurgie viscérale pédiatrique
 Reprise des gaz le à J4
 Arrêt aspiration + retrait de la SNG à J5
 Réalimentation par des boissons à J 6
 Arrêt de l'antibioprophylaxie le J8 après reprise du transit
 Arrêt Nutrition parentérale + Ablation KTC à J9
Devant l‘évolution favorable: sortie avec RAD à J10
Le même, sauf que …
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Cas clinique 1 bis
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Enfant de 11 ans suivi en CLIS
Tendance à être constipé
Douleurs abdominales depuis 4 jours
Vomissements (verts)
Examiné en milieu spécialisé et …
renvoyé à domicile
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Réadmission le lendemain :
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Etat de choc hypovolémique
Prise en charge réanimatoire puis
chirurgicale en urgence
Nécrose complète du grêle : enterectomie
sub-totale
Procédure judiciaire en cours
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La maman avait signalé la nature verte
des vomissements !!!
Les conséquences sont très lourdes :
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Nutrition parentérale sur KTC depuis plus
de 3 ans.
En attente d’une hypothétique
transplantation intestinale
Quid du foie ?
Cas clinique 2
ASP
Bébé de 1 mois, né à terme, pas de retard à l’expulsion du
méconium, allaitement maternel exclusif, transféré pour
vomissements verts depuis 24 heures. Pas d’arrêt du transit.
Anses grêles dilatées
Hospitalisation en chirurgie viscérale pédiatrique:
- sonde naso-gastrique en place
- abdomen ballonné, souple
- orifices herniaires libres
- pas de masse palpable
- Bruits hydro-aériques présents
Bilan paraclinique:
Bio :Acidose métabolique (pH=7.29, Lactate= 4.6 mmol/L),
Imagerie : ASP, echo-doppler, TDM
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TDM abdominale
Échographie abdominale
- Vaisseaux mésentériques non visualisables
- Avec distension digestive des anses grêles
EVOLUTION
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Dilatation diffuse des anses grêles sans atteinte colique visible, sans
volvulus mésentérique
Diverticule de Meckel
Diverticule de Meckel
Devant l’absence d’amélioration clinique après mise en aspiration
gastrique:
• Résulte d'une résorption incomplète du
canal omphalo-mésentérique ou canal
vitellin
Bloc pour laparotomie exploratrice :
• Dernier tiers de l’intestin grêle (80 cm
environ de la jonction iléo-caecale)
• 2% de la population
- Diverticule de Meckel de petite taille formant une bride accolée à
la racine du mésentère responsable d’une nécrose de l’intestin
terminal.
• Asymptomatique la plupart du temps
• Symptomatique:
- saignement
- diverticulite
- occlusion : volvulus, hernie sur bride,
invagination
- ulcération/perforation,
- complications tumorales
- Résection de 40 cm de grêle (iléon ) avec anastomose termino terminale, conservation de la valvule de Bauhin.
Evolution Post opératoire
Que faut-il retenir ?
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Mise en place d’une antibiothérapie par Flagyl et Claforan
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La nutrition parentérale est débutée.
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L’alimentation entérale a été commencée progressivement
après la reprise de transit
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L’interrogatoire est encore utile en
2016
La sémiologie reste la base de la
démarche diagnostique
Des vomissements verts sont (jusqu’à
preuve du contraire) liés à une cause
chirurgicale
La précocité de l’avis chirurgical
conditionne le pronostic
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Ce qu’il ne faut plus voir :
Ce qu’il ne faut plus voir :
Ou ça :
Ou ça :
En conclusion
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Vomissements verts : c’est une urgence
chirurgicale !
Si les vomissements sont verts ,
l’intestin risque d’être noir !
Et ce, quelque soit l’âge de votre
patient (y compris l’âge adulte) !!!
Merci pour votre
attention
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