OBJET DU CONTRAT - Mutuelle Nationale des Sapeurs Pompiers

Transcription

Contrat collectif
Complémentaire Santé UDSP 88
CONDITIONS GÉNÉRALES
Édition 2014
Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France
Siège social
32 rue Bréguet
75011 PARIS
Siège Administratif
6 boulevard Déodat de Séverac
CS 60 327 – 31773 COLOMIERS Cedex
Tél : 05.62.13.20.20 - Fax : 05.62.13.20.29
C.G Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014
Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France, siège social, 32 rue Bréguet – 75011 PARIS. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la
Mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le Numéro SIREN 776 949 760. Mutuelle substituée par la mutuelle Harmonie Mutuelle, siège social 143,
rue Blomet 75015 PARIS. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le Numéro SIREN
538 518 473.
La mutuelle Harmonie Mutuelle se substitue intégralement à la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France pour la constitution
des garanties d’assurance maladie et accident offertes aux membres participants et ayants droit de la cédante ainsi que pour l’exécution
des engagements dans les branches susvisées. Si l’agrément faisant l’objet de la substitution est retiré à la mutuelle substituante, le
contrat collectif sera résilié le 40ème jour à midi à compter de la date de publication de la décision de retrait d’agrément, la partie de la
cotisation afférente à la période non garantie étant restituée au souscripteur.
MNSPF – Conditions générales Complémentaire Santé UDSD 39 – C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 39 - C/2014
•1
Contrat Complémentaire Santé UDSP 88
Sommaire
DISPOSITIONS COMMUNES
4
TITRE 1 – LES OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR ET DES MEMBRES PARTICIPANTS
4
ARTICLE 1 – CATÉGORIES DE BÉNÉFICIAIRES
ARTICLE 2 – COTISATIONS
ARTICLE 3 – ÉCHÉANCE DES COTISATIONS
ARTICLE 4 – NON PAIEMENT DES COTISATIONS
4
4
4
4
TITRE 2 – LES OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE
5
ARTICLE 5 – ABSENCE DE DÉLAI DE STAGE
ARTICLE 6 – PRESTATIONS ACCORDÉES
ARTICLE 7 – PRINCIPE INDEMNITAIRE
ARTICLE 8 – INFORMATION
5
5
5
5
TITRE 3 – LE CONTRAT COMPLÉMENTAIRE SANTÉ UDSP 88
5
ARTICLE 9 – LES GARANTIES
5
LEXIQUE
6
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
TITRE 1 – FONCTIONNEMENT DU CONTRAT
7
ARTICLE 1 – BASE LÉGALE
ARTICLE 2 – OBJET DU CONTRAT
ARTICLE 3 – LES INTERVENANTS AU CONTRAT
ARTICLE 4 – TERRITORIALITÉ
ARTICLE 5 – DATE D’EFFET ET DURÉE DU CONTRAT
ARTICLE 6 – DÉNONCIATION DU CONTRAT ET RENONCIATION À L’ADHÉSION
ARTICLE 7 – PRESCRIPTION
ARTICLE 8 – DISPOSITIONS INFORMATIQUES ET LIBERTÉS
ARTICLE 9 – ÉCHANGES DE DONNÉES INFORMATISÉES
ARTICLE 10 – AUTORITÉ DE CONTRÔLE PRUDENTIEL ET DE RÉSOLUTION (ACPR)
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
TITRE 2 – MODALITÉS D’ADHÉSION ET DE FONCTIONNEMENT
8
ARTICLE 11 – LES CONDITIONS D’ADHÉSION
ARTICLE 12 – DÉCLARATIONS À L’ADHÉSION
ARTICLE 13 – PIÈCES À FOURNIR À L’ADHÉSION
ARTICLE 14 – ADHÉSION ET EFFET DES GARANTIES
ARTICLE 15 – LES MODIFICATIONS
ARTICLE 16 – CHANGEMENT NIVEAU DE COUVERTURE
ARTICLE 17 – LA DURÉE DES GARANTIES
8
9
9
9
9
10
10
TITRE 3 – NATURE DES GARANTIES
10
ARTICLE 18 – LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
ARTICLE 19 – GARANTIE D’HOSPITALISATION
ARTICLE 20 – GARANTIE ASSISTANCE
ARTICLE 21 – LES EXCLUSIONS
10
10
11
11
TITRE 4 – LES COTISATIONS
11
ARTICLE 22 – LES COTISATIONS
ARTICLE 23 – LE PAIEMENT DES COTISATIONS
ARTICLE 24 – LA RÉVISION DES COTISATIONS
11
11
12
•2
TITRE 5 – LES PRESTATIONS
12
ARTICLE 25 – ASSIETTE DES PRESTATIONS
ARTICLE 26 – LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
ARTICLE 27 – TIERS PAYANT
ARTICLE 28 – LIMITES DE REMBOURSEMENT
ARTICLE 29 – LIMITATION DE PRISE EN CHARGE
ARTICLE 30 – MODALITÉS D’EXAMEN DES RÉCLAMATIONS – MÉDIATION
12
12
13
13
13
13
ANNEXE I – GRILLES DE PRESTATIONS
14
GARANTIE D’ASSISTANCE
18
•3
Les conditions générales valant notice d’information, définissent les obligations des membres
participants et les obligations de la Mutuelle. Elles sont rédigées comme suit et s’imposent à l’ensemble
des membres participants en application de l’article 3 des Statuts de la Mutuelle.
DISPOSITIONS COMMUNES
Les présentent conditions générales sont conformes aux contrats responsables et solidaires au sens
notamment des dispositions de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et des articles R. 871-1 et
R. 872-2 de ce même Code, telles qu’issues notamment de la Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et de ses
décrets d’application.
TITRE 1 – LES OBLIGATIONS
DU SOUSCRIPTEUR ET DES
MEMBRES PARTICIPANTS
Le présent contrat complémentaire santé s’adresse
aux membres adhérents du souscripteur, à savoir
de l’Union Départementale des Vosges (UDSP 88).
CATÉGORIES DE BÉNÉFICIAIRES
ARTICLE 1
Les membres définis ci-dessus, se répartissent en 4
catégories qui sont les suivantes :
> les Assurés Sociaux (A.S)
> les Exploitants Agricoles (A.G.R)
> les Travailleurs Non-Salariés (T.N.S)
> les bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie
Universelle)
COTISATIONS
ARTICLE 2
Le souscripteur ne participe pas, au titre du présent
contrat, au financement de la protection sociale
complémentaire de ses membres adhérents.
La MNSPF procède aux appels de cotisations
auprès des membres participants au contrat collectif
facultatif, pour l’intégralité des montants de
cotisation afférentes aux niveaux de garantie et de
prestations dont ils bénéficient.
Les membres participants s’engagent au paiement
d’une cotisation annuelle afférente à la couverture
des prestations versées, le cas échéant,
directement aux bénéficiaires concernés.
Pour percevoir leurs prestations, les membres
participants doivent être à jour de leurs cotisations.
ÉCHÉANCE DES COTISATIONS
ARTICLE 3
3.1 – Bordereau d’appel de cotisations
La MNSPF adresse annuellement un bordereau
d’appel de cotisations aux membres participants au
présent contrat.
3.2 – Les moyens de paiement des cotisations
des membres participants
Les cotisations peuvent être payées par :
- chèques,
- prélèvements bancaires,
- mandats,
- virements.
Les coordonnées bancaires de la MNSPF sont :
- BIC : CEPAFRPP313
- IBAN : FR76131350008008101143271
3.3 – Les modalités de paiement des cotisations
Un appel de cotisations comportant les dates
d’échéance est transmis aux membres participants
en fonction de la périodicité d’appel choisie (annuel,
semestriel, trimestriel, mensuel).
> Dans le cas d’un paiement annuel, la cotisation
est payable avant le 5 janvier.
> Dans le cas d’un paiement semestriel, la cotisation
est payable à raison de 50% au 5 janvier et 50% au
5 juillet.
> Dans le cas d’un paiement trimestriel, la cotisation
est payable à raison de :
* 25% au 5 janvier
* 25% au 5 avril
* 25% au 5 juillet
* 25% au 5 octobre
> Dans le cas d’un paiement mensuel, par
prélèvement automatique, la cotisation est payable
au 5 de chaque mois, à raison d’1/12ème de la
cotisation annuelle par mois.
NON PAIEMENT DES COTISATIONS
ARTICLE 4
Le membre participant qui ne paie pas sa cotisation
dans les 10 jours de son échéance peut être exclu
du groupe.
L’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de
40 jours à compter de la notification de la mise en
demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que 10
jours au plus tôt après la date à laquelle les
sommes doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, le membre participant
est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa
précédent le défaut de paiement de la cotisation est
susceptible d’entraîner son exclusion des garanties
définies au contrat collectif. L’exclusion ne peut faire
obstacle, le cas échéant, au versement des
prestations acquises en contrepartie des cotisations
MNSPF – Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 – C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014
•4
versées antérieurement
cotisations.
par
le
débiteur
de
TITRE 2 – LES OBLIGATIONS
DE LA MUTUELLE
ABSENCE DE DÉLAI DE STAGE
ARTICLE 5
Le droit aux prestations au titre des garanties du
contrat Complémentaire Santé UDSP 88 prend effet
immédiatement après l’entrée en vigueur de
l’adhésion des membres participants, sans
qu’aucun délai de stage ne soit appliqué à la prise
d’effet des garanties.
PRESTATIONS ACCORDÉES
ARTICLE 6
Les prestations accordées font l’objet de tableaux
récapitulatifs annexés aux conditions générales et
particulières du présent contrat.
PRINCIPE INDEMNITAIRE
ARTICLE 7
Le remboursement des prestations en nature
servies par la mutuelle ne peut être supérieur au
montant des frais restés effectivement à la charge
du bénéficiaire.
INFORMATION
ARTICLE 8
Chaque assuré acquiert la qualité de membre
participant de la mutuelle et reçoit à ce titre un
exemplaire des statuts de la MNSPF ainsi que les
présentes conditions générales valant notice
d’information. Les modifications statutaires et
contractuelles sont portées à la connaissance de
l’Union Départementale des sapeurs-pompiers des
Vosges.
Les membres participants sont informés des
services et établissements d’action sociale auxquels
ils peuvent avoir accès suites aux conventions
passées par la Mutuelle en application des
dispositions du Code de la Mutualité. A cet égard,
ils bénéficient également d’une information et d’un
accompagnement au travers d’un dispositif
spécifique dénommé « Priorité Santé Mutualiste ».
TITRE 3 – LE CONTRAT
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
UDSP 88
LES GARANTIES
ARTICLE 9
Les membres participants ayant opté pour
l’adhésion aux garanties du présent contrat
Complémentaire Santé UDSP 88, se référeront aux
GRILLES comportant les différents niveaux de
garanties et de prestations, prévus aux conditions
générales et particulières du présent contrat.
Les prestations sont exprimées en référence, soit
aux tarifs servant de base au calcul des prestations
de l’Assurance Maladie, soit en valeur monétaire
forfaitaire.
La MNSPF s’engage à offrir aux membres
participants, pendant toute la durée du contrat
collectif, l’ensemble des options prévues dans les
différents niveaux de garanties assurées.
La MNSPF propose au choix aux membres
participants cinq niveaux de garanties et de
prestations, tels qu’explicités dans les conditions
particulières du présent contrat, et se déclinant
comme suit :
> Trois garanties complémentaires santé :
- Essentiel UDSP 88,
- Essentiel Plus UDSP 88,
- Essentiel Jeunes UDSP 88.
> Deux garanties sur-complémentaires santé :
- Renfort UDSP 88,
- Renfort Plus UDSP 88.
Il est bien précisé aux présentes dispositions
communes qu’une garantie sur-complémentaire
santé ne peut être souscrite qu’en complément
d’une garantie complémentaire santé.
•5
LEXIQUE
Quelques définitions pour vous faciliter la lecture et la
compréhension du contrat Complémentaire Santé
UDSP 88.
Elle peut également en ouvrir le droit, en contrepartie
d’un complément de paiement de cotisation, à ses
ayants droit.
ACTES HORS NOMENCLATURES :
Il s’agit d’actes qui n’apparaissent pas dans la
nomenclature de la Caisse Nationale d’Assurance
Maladie, qui fixe pour chaque acte médical une
cotation et un tarif de remboursement. Ces actes ne
sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
MUTUELLE :
C’est l’organisme assureur du risque Complémentaire
Santé UDSP 88, en l’occurrence la Mutuelle nationale
des sapeurs-pompiers de France (MNSPF).
ASSURÉ :
L’assuré est la personne physique sur la tête de
laquelle repose le risque. Il est membre adhérent du
souscripteur.
TARIF DE RESPONSABILITÉ DE LA SÉCURITÉ
SOCIALE (TRSS) :
Il est fixé selon une nomenclature de la Caisse
Nationale d’Assurance Maladie, qui détermine pour
chaque acte médical une cotation et un tarif de
remboursement.
AYANT DROIT :
Une personne est considérée comme ayant droit du
membre participant dès lors que la MNSPF a accepté
la demande d’extension de la couverture d’assurance
formulée par le membre participant. Cette extension
permet au membre participant, en contrepartie du
paiement d’une cotisation complémentaire, d’ouvrir à
son ou ses ayant(s) droit le bénéfice des prestations
de la MNSPF. L’ayant droit tout comme l’assuré peut
encore être dénommé le « bénéficiaire ».
TÉLÉTRANSMISSION :
C’est un échange de données informatiques, par
lequel la Mutuelle reçoit par transmission électronique
de la Sécurité sociale, l’image du décompte des
prestations de l’assuré. Cette image permet à la
Mutuelle de régler la part complémentaire sans que
l’adhérent ait à lui adresser le décompte papier de sa
caisse de Sécurité sociale. Les professionnels de
santé (ex : pharmacie) peuvent également
télétransmettre vers les Mutuelles.
DÉLAI DE PRESCRIPTION :
Extinction des droits d’exercer un recours pour des
actions dérivant du contrat, à l’issue de l’écoulement
du délai contractuel.
TICKET MODÉRATEUR (TM) :
Part des dépenses de santé restant à la charge de
l’adhérent qui est constitué par la différence entre le
TRSS et le remboursement de la CPAM ou du
Régime Obligatoire. Celui-ci est différent pour un
même acte suivant le taux de remboursement
appliqué par les différentes caisses.
DÉLAI DE STAGE :
Période pendant laquelle les garanties ne sont pas en
vigueur. La garantie est acquise après le délai de
stage. Par ailleurs, la survenance d’une affection
pendant le délai de stage ne donnera lieu à aucune
indemnisation sur toute la durée du contrat.
DÉPASSEMENT D’HONORAIRES :
Le dépassement d’honoraires est constitué par tout
ce que le prestataire de santé facture au-delà du
TRSS. Selon la garantie souscrite, la MNSPF peut
prendre en charge les dépassements d’honoraires
pour les consultations des médecins généralistes ou
spécialistes sauf pour les cas où elle rembourse sous
la forme d’un forfait (prothèse dentaire, orthodontie,
optique, prothèses diverses).
Les dépassements d'honoraires, définis ci-dessus, ne
peuvent pas être pris en charge lorsque le médecin
consulté par le patient n'est pas son médecin traitant
ou lorsque ce patient n'a pas été adressé vers lui par
son médecin traitant (en dehors des cas d'urgence,
d'éloignement ou d'accès direct).
TIERS PAYANT (TP) :
Ce terme désigne la procédure de dispense d’avance
des frais par l’adhérent qui est en vigueur dans
certains départements. Le Tiers Payant est effectué
par l’organisme assureur, en l’occurrence la MNSPF,
qui règle le montant des frais au prestataire de santé
à la place de l’adhérent.
SOUSCRIPTEUR :
Le souscripteur est la personne morale qui contracte
avec l’organisme assureur au profit des assurés
définis au contrat d’assurance. En l’espèce le
souscripteur est l’Union Départementale des
Sapeurs-Pompiers des Vosges (UDSP 88) et
l’organisme assureur est la Mutuelle nationale des
sapeurs-pompiers de France (MNSPF), encore
dénommée la Mutuelle.
PROFESSIONNEL DE SANTÉ :
Personne habilitée à dispenser des actes et des soins
médicaux.
MEMBRE PARTICIPANT :
Le membre participant est la personne physique qui
acquiert la qualité d’adhérent à la MNSPF et qui, en
échange du paiement régulier de ses cotisations,
bénéficie à ce titre des prestations de la Mutuelle
telles que définies par le présent contrat.
•6
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
TITRE 1 – FONCTIONNEMENT DU
CONTRAT
ARTICLE 1 – BASE LÉGALE
Le présent contrat est soumis aux dispositions du
livre II du Code de la Mutualité ainsi qu’aux statuts de
la Mutuelle.
Il est composé de deux parties indissociables :
• les présentes conditions générales,
• les conditions particulières déterminant, notamment
la population éligible au présent contrat, les garanties
proposées aux membres participants et choisies par
le souscripteur ainsi que les cotisations y afférentes.
Conformément à l’article L. 221-6 du Code de la
Mutualité, les présentes conditions générales valent
notice d’information et seront remises par le
souscripteur aux membres participants.
Pour l’application du présent contrat, il faut entendre
par :
• membres adhérents du souscripteur : personnes
visées par les statuts de l’UDSP 88, relevant de la
population éligible telle qu’elle est définie à l’article 11
des dispositions générales du présent contrat. Ceuxci acquièrent la qualité de membre participant de la
mutuelle, à la date de leur adhésion,
• ayants droit : les ayants droit du membre participant
du contrat tels qu’ils sont définis à l’article 11 des
présentes dispositions générales,
• bénéficiaires : les membres participants et ses
ayants droit.
ARTICLE 2 – OBJET DU CONTRAT
Le présent contrat a pour objet d’assurer dans le
cadre d’un contrat collectif à adhésion facultative, aux
bénéficiaires tels qu'ils sont définis à l'article 11 des
présentes dispositions générales, un remboursement
complémentaire des prestations en nature du régime
obligatoire d’assurance maladie et maternité dont ils
dépendent. Ce remboursement complémentaire est
garanti pour les frais médicaux exposés durant la
période de validité de l’adhésion en cas de maladie,
d’accident ou de maternité survenus durant cette
même période dans la limite des frais réels engagés.
ARTICLE 3 – LES INTERVENANTS AU CONTRAT
> La Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de
France (ci-après, dénommée la MNSPF) est
l’organisme assureur des garanties frais de santé.
La Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de
France est substituée auprès d’Harmonie Mutuelle
(siège social 143, rue Blomet 75011 PARIS, mutuelle
soumise aux dispositions du livre II du Code de la
Mutualité et immatriculée au répertoire Sirène sous le
numéro SIREN 538 518 473) pour les garanties
«Complémentaire Santé » (branche 1 - accidents et
branche 2 - maladie). Si l’agrément faisant l’objet de
la substitution est retiré à la mutuelle substituante, le
bulletin d’adhésion sera résilié le quarantième jour à
midi à compter de la date de publication de la
décision du retrait de l’agrément, la partie de la
cotisation afférente à la période non garantie étant
restituée au souscripteur.
> L’UDSP 88 est le souscripteur du contrat
Complémentaire Santé UDSP 88, qu’elle contracte au
profit de ses membres, auprès de la MNSPF.
ARTICLE 4 – TERRITORIALITÉ
La garantie choisie s’exerce dans le monde entier
aussi longtemps que les bénéficiaires sont affiliés à la
CPAM ou à un régime obligatoire d’assurance
maladie en vigueur en France métropolitaine, dans
les Collectivités, Départements et Régions d’OutreMer ou Collectivités dont les Caisses de Sécurité
sociale sont rattachées aux Caisses Nationales du
Régime Général pour sa gestion administrative et son
action sociale.
ARTICLE 5 – DATE D’EFFET ET DURÉE DU
CONTRAT
Le présent contrat est souscrit dans le cadre de
l’année civile et viendra à échéance le 31 décembre
de chaque année.
La couverture peut être suspendue sur demande
motivée du membre participant et sous réserve
d’acceptation par la MNSPF.
La date d’effet de la garantie choisie par le membre
participant est également précisée sur le certificat
d’affiliation délivré par la MNSPF.
La restitution de la carte mutualiste à la MNSPF, à
l’échéance de l’adhésion du membre participant,
s’impose à lui.
ARTICLE 6 – DÉNONCIATION DU CONTRAT ET
RENONCIATION À L’ADHÉSION
Le présent contrat peut être dénoncé :
- deux mois avant l’échéance principale, par le
er
membre participant, soit le 1 novembre de chaque
année ;
- et deux mois avant l’échéance annuelle, par le
er
souscripteur, soit le 1 novembre de chaque année.
Cette dénonciation doit être effectuée par lettre
recommandée avec avis de réception. Elle prend effet
au 31 décembre suivant.
Le membre participant a la possibilité de renoncer à
la garantie pendant les 30 jours qui suivent
l’acceptation de l’adhésion par la MNSPF, c’est-à-dire
à réception du certificat d’affiliation.
Cette renonciation devra prendre la forme d’une lettre
recommandée avec avis de réception adressée à la
MNSPF.
Elle sera rédigée comme suit :
« Je soussigné(e) (nom / prénom), n° de contrat…,
demeurant à (adresse complète), déclare renoncer à
ma garantie Renfort UDSP 88, Renfort Pus UDSP 88
, Essentiel Jeunes UDSP 88, Essentiel UDSP 88,
Essentiel Plus UDSP 88, et entends recevoir dans un
délai maximum de 30 jours, la restitution de
•7
l’intégralité de ma cotisation, soit……. ». Date et
signature.
La MNSPF s’engage à vous restituer l’intégralité de la
somme versée dans le délai convenu.
TITRE 2 – MODALITÉS D’ADHÉSION ET DE
FONCTIONNEMENT
ARTICLE 7 – PRESCRIPTION
Toute action dérivant du présent contrat se
prescrit par deux ans à compter de l’événement
qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence,
omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu
connaissance. En cas de réalisation du risque, le
délai ne court que du jour où les intéressés en ont
eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré
jusque-là. Quand l’action du participant, du
bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la Mutuelle
a pour cause le recours d’un tiers, le délai de
prescription ne court que du jour où ce tiers a
exercé une action en justice contre le membre
participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé
par celui-ci.
a) Population éligible
L’adhésion au présent contrat est réservée aux
membres adhérents du souscripteur, entrant dans la
catégorie visée aux conditions particulières et
répondant aux conditions cumulatives suivantes :
- Répondre aux conditions d’adhésion de la Mutuelle
définies par les Statuts de la MNSPF,
- Etre affilié à la CPAM ou à un Régime Obligatoire
en vigueur en France Métropolitaine ou dans les
Collectivités, Départements et Régions d’OutreMer, donnant l’ouverture des droits sociaux.
b) Condition d’âge
L’adhésion individuelle au présent contrat est ouverte
aux personnes âgées de plus de 16 ans.
ARTICLE 8 – DISPOSITIONS INFORMATIQUES ET
LIBERTÉS
La loi du 6 janvier 1978 sur l’informatique et les
libertés dispose que les informations personnelles
concernant l’agent recueillies lors de l’adhésion sont
nécessaires au traitement du dossier. Elles sont
destinées à la MNSPF en tant que responsable du
traitement à des fins de gestion de l’adhésion et de
lutte contre le blanchiment des capitaux et le
financement du terrorisme.
En application de la Loi 78-17 du 6 janvier 1978,
modifiée par la Loi 2004-801 du 6 août 2004 (dite Loi
informatique et Libertés), le membre participant peut
accéder à ses données, les rectifier ou s’opposer à
leur traitement pour motif légitime, en adressant une
lettre accompagnée d’une copie d’un justificatif
d’identité à l’attention de la MNSPF – Siège
administratif, 6 boulevard Déodat de Séverac – CS
60 327 – 31773 COLOMIERS Cedex, en précisant
les nom, prénom, adresse et référence de l’adhésion.
ARTICLE 9 – ÉCHANGES DE DONNÉES
INFORMATISÉES
Le membre participant et ses ayants droit sont
référencés dans les fichiers de l’assurance maladie et
peuvent bénéficier des traitements d’échanges
informatisés entre la Mutuelle et leur caisse
d’assurance maladie dans le cadre des conventions
passées entre ces deux organismes.
Le membre participant et ses ayants droit peuvent,
conformément à la législation en vigueur, renoncer
aux échanges entre la Mutuelle et leur régime
d’assurance maladie obligatoire en exprimant leur
refus par lettre adressée à la Mutuelle.
ARTICLE 10 – AUTORITÉ DE CONTRÔLE
PRUDENTIEL ET DE RÉSOLUTION (ACPR)
Conformément au Code de la Mutualité, la Mutuelle
est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle
prudentiel et de résolution (ACPR), située au 61, rue
Taibout 75436 PARIS Cedex 09.
ARTICLE 11 – LES CONDITIONS D’ADHÉSION
Le bénéfice de la garantie Essentiel Jeunes UDSP 88
n’est possible que jusqu’au 31 décembre de l’année
du trentième anniversaire du membre participant.
c) Les bénéficiaires
Les bénéficiaires des prestations du présent contrat
sont les membres éligibles définis ci-avant et leurs
ayants droit.
Peuvent acquérir la qualité d’ayant droit du membre
participant :
- le (la) conjoint (e),
- le (la) concubin (e) vivant maritalement avec le
membre participant, dans la mesure où ce dernier et
le concubin sont libres de tout autre lien, sur
présentation annuelle d’une déclaration sur l’honneur
signée par chacun des intéressés :
- certifiant que le concubinage est notoire
- et indiquant le numéro de Sécurité sociale
du membre participant et de son concubin,
- le cocontractant d’un pacte civil de solidarité (ciaprès, PACS) sur présentation d’une copie du
contrat,
- les personnes fiscalement à charge du membre
participant
- les enfants même non fiscalement à charge sont
garantis :
- pendant toute leur scolarité obligatoire,
- jusqu’à 26 ans (jusqu’au 31 décembre de
ème
leur 26
anniversaire) s’ils poursuivent des
études, sous réserve qu’ils produisent un
certificat de scolarité chaque année,
- s’ils sont en apprentissage, sur présentation
du contrat d’apprentissage.
Entrent dans cette catégorie, les enfants dont le
lien de filiation avec le membre participant n’est pas
direct (enfants du concubin, du conjoint ou du
cocontractant du PACS).
d) Qualité des bénéficiaires
Les bénéficiaires sont répertoriés en deux
catégories :
- Catégorie AS : Assuré Social ou exploitant agricole
affilié au régime général, au régime agricole ou aux
régimes sociaux.
- Catégorie TNS : Travailleur Non Salarié, non
agricole affilié au Régime Social des Indépendants
(RSI).
•8
ARTICLE 12 – DÉCLARATIONS À L’ADHÉSION
À la souscription du contrat Complémentaire Santé
UDSP 88, et sous peine des sanctions précisées ciaprès, le membre participant doit déclarer toutes les
circonstances connues de lui, sous réserve des
dispositions de l’article L112-1 du Code de la
Mutualité, qui sont de nature à faire apprécier par
l’organisme assureur les risques qu’il prend à sa
charge.
La garantie accordée au membre participant par la
Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse
déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand
cette réticence ou cette fausse déclaration change
l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la
Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé
par le membre participant a été sans influence sur la
réalisation du risque. Les cotisations acquittées
demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a le droit
de paiement de toutes les cotisations échues à titre
de dommages et intérêts.
ARTICLE 13 – PIÈCES À FOURNIR À L’ADHÉSION
• justificatif de la qualité d’adhérent membre du
souscripteur,
• attestation d’affiliation à une garantie complémentaire
santé principale, le cas échéant,
• photocopie de l’attestation d’assuré social
comportant tous les bénéficiaires,
• relevé d’Identité Bancaire ou Postal,
• mandat de prélèvement SEPA,
Cas particuliers :
• pour les enfants de plus de 16 ans : fournir un
certificat de scolarité,
• pour les étudiants : fournir une photocopie de la
carte d’étudiant sur laquelle figure le numéro de
Sécurité sociale et le nom de la section locale de
Sécurité sociale,
• pour les enfants en contrat d’apprentissage : fournir
la photocopie du contrat d’apprentissage,
• pour les concubins : fournir une attestation sur
l’honneur de vie commune,
• pour les cocontractants du PACS : fournir une
photocopie du certificat,
• les personnes en instance d’immatriculation au
régime obligatoire de Sécurité sociale doivent
communiquer le nom et l’adresse de la caisse auprès
de laquelle elles ont fait leur demande.
ARTICLE 14 – ADHÉSION ET EFFET DES
GARANTIES
Pour les membres adhérents du souscripteur,
l’adhésion au contrat Complémentaire Santé UDSP
88 a un caractère facultatif conformément à l’article 2
des dispositions générales du présent contrat. Pour
les ayants droit, l’adhésion revêt également un
caractère facultatif.
Il est précisé dans les présentes dispositions
générales que le niveau de couverture du membre
participant peut être différent de celui de son conjoint.
Toutefois, le niveau de couverture des enfants sera
identique à celui de l’un des deux parents.
Un même candidat à l’adhésion au présent contrat,
peut également prétendre à une couverture de même
nature, dans le cadre d’un contrat individuel.
À la mise en place du contrat :
- L'adhésion des membres adhérents du souscripteur
et de leurs éventuels ayants droit est prise en compte
à la date d'effet du contrat. Le souscripteur transmet
(soit en adressant des bulletins d'adhésion, soit sur la
base d'une liste ou d'un support magnétique) les
éléments nécessaires à l'adhésion et à la gestion des
prestations de l'ensemble des bénéficiaires.
En cours de contrat :
- L’adhésion des membres des adhérents du
souscripteur et de leurs éventuels ayants droit prend
effet au premier jour du mois qui suit la date de la
demande.
Le souscripteur signalera à la Mutuelle les départs
des personnes couvertes par le présent contrat. Dans
ce cas, les membres adhérents du souscripteur et les
ayants droit restent bénéficiaires des prestations
jusqu'au dernier jour du mois civil de leur départ. Ils
acquittent les cotisations jusqu'à cette date.
ARTICLE 15 – LES MODIFICATIONS
Le membre participant doit signaler à la Mutuelle tout
changement de situation le concernant, qui intervient
en cours d’année dans un délai de 30 jours à partir du
moment où il en a eu connaissance.
Les modifications de l’adhésion au contrat doivent
être formulées par écrit par le membre participant et
er
prendront effet au plus tôt au 1 jour du mois qui suit
la réception de la demande. Sont notamment
concernés les adjonctions et les retraits de
bénéficiaires.
Remarques : le mariage et la naissance ne sont à
signaler à la MNSPF que dans la mesure où le
membre participant souhaite que son conjoint ou son
(ses) enfant(s) bénéficie(nt) des garanties dont il est
bénéficiaire.
Ces changements peuvent entraîner
modifications du montant de la cotisation.
des
Pièces à fournir :
Evénements
Naissance ou adoption
Pièces à fournir
- Demande écrite de
rattachement de l’enfant
- Extrait d’acte de naissance
- Photocopie de l’attestation
de la carte vitale
- Certificat d’adoption ou
jugement du tribunal
administratif
Adhésion contrat groupe - Attestation d’affiliation à un
obligatoire
contrat groupe obligatoire
Changement de caisse
et/ou du numéro de
régime
obligatoire
du
membre bénéficiaire ou de
ses ayants droit
Mariage
- Photocopie de l’attestation
d’assuré social du nouveau
régime d’affiliation
Séparation ou Divorce
Séparation
- courrier du membre
participant demandant
l’arrêt de la prise en charge
de son conjoint et/ou des
autres ayants droit
Divorce
- Extrait du jugement de
divorce accompagné d’un
courrier du membre
adhérent précisant la prise
en charge ou non des
enfants
- RIB pour le versement des
prestations
- Extrait d’acte de décès
Décès
- Extrait d’acte de mariage
-Courrier du membre
participant
•9
La MNSPF, suivant le cas, transmettra au membre
participant :
- une nouvelle « carte mutualiste » qui annule et
remplace la précédente,
- un appel de cotisation régularisé.
ARTICLE 16 – CHANGEMENT DE NIVEAU DE
COUVERTURE
Le membre participant peut modifier le niveau de
couverture à la hausse à tout moment. La
modification à la hausse de la garantie (Renfort
UDSP 88 -> Renfort Plus UDSP 88 -> Essentiel
Jeunes UDSP 88 -> Essentiel UDSP 88->- Essentiel
er
Plus UDSP 88) prendra effet au plus tôt au 1 jour du
mois qui suit la réception de la demande.
Le membre participant peut modifier le niveau de
couverture à la baisse à partir du moment où il a été
membre participant sur la grille de prestations de la
garantie supérieure, pendant une durée minimum de
36 mois. La modification à la baisse sera alors prise
er
en compte dès le 1 janvier de l’année suivant sa
demande.
La cotisation applicable est celle résultant de la
nouvelle formule de garantie à la date d’effet de la
nouvelle garantie.
ARTICLE 17 – LA DURÉE DES GARANTIES
a) Période de couverture
Les garanties s’exercent, sous réserve du paiement
de la cotisation, pour une période maximum de 12
mois, allant de la date d’effet de l’adhésion jusqu’au
31 décembre de l’année en cours. Elles peuvent être
renouvelées, aussi longtemps que le présent contrat
est en vigueur et sous réserve du paiement de la
er
cotisation, au 1 janvier de chaque année par tacite
reconduction.
Toutefois, la couverture peut être suspendue sur
demande motivée du membre participant et sous
réserve d’acceptation par la MNSPF.
La restitution de la carte mutualiste à l’échéance de
l’adhésion du membre participant, s’impose à lui.
Il est précisé aux présentes conditions générales
que la garantie Essentiel Jeunes UDSP 88 arrive à
son terme le 31 décembre du trentième
anniversaire du membre participant.
b) Droit de résiliation du membre participant
Dans le cadre des adhésions à caractère facultatif,
les membres participants au présent contrat ne
peuvent demander leur radiation que 2 mois avant
er
l'échéance annuelle c'est-à-dire avant le 1 novembre
de chaque année.
Cette demande devra être notifiée à la mutuelle par
lettre recommandée avec avis de réception. La
radiation ne prendra effet qu’au 31 décembre suivant.
À défaut, le contrat est renouvelable par tacite
reconduction.
TITRE 3 – NATURE DES GARANTIES
Les bénéficiaires sont garantis pour le montant du
ticket modérateur. Le remboursement est exprimé,
soit en pourcentage du Tarif de Responsabilité de la
Sécurité
sociale,
déduction
faite
de
son
remboursement, soit en montant forfaitaire.
Les membres adhérents du souscripteur, tels que
définis à l’article 1 des dispositions générales du
présent contrat, ont la faculté de choisir entre quatre
niveaux de garanties et de prestations adaptées à
leurs attentes et à leurs besoins :
> Trois garanties complémentaires santé
- Essentiel UDSP 88
- Essentiel UDSP Plus 88
- Essentiel Jeunes UDSP 88
> Deux garanties sur-complémentaires santé
- Renfort UDSP 88
- Renfort Plus UDSP 88
Etant précisé que le candidat à l’adhésion ne peut
prétendre qu’à un seul niveau de garantie et de
prestations au titre du présent contrat.
Par ailleurs, une sur-complémentaire santé ne peut
être souscrite qu’en complément d’une garantie
complémentaire santé.
Les prestations afférentes à chacune des garanties
présentées ci-dessus, sont indiquées dans les
GRILLES de PRESTATIONS annexées aux
conditions particulières et aux conditions générales
du présent contrat.
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la
base de remboursement de la Sécurité sociale et/ou
en valeur monétaire forfaitaire (en euros).
La MNSPF s’engage à offrir aux membres
participants, pendant les 12 mois du contrat collectif,
l’ensemble des options prévues dans les garanties
proposées.
ARTICLE 18 – LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
La garantie choisie s’applique dans le cadre des
dépenses de santé pour les soins courants suivants :
• frais médicaux,
• frais paramédicaux,
• pharmacie,
• dentaire,
• optique,
• prothèses.
Les taux de remboursement sont différents selon la
garantie choisie par le membre participant. Ils sont
définis dans la grille de prestations prévues aux
conditions générales et particulières du présent
contrat.
ARTICLE 19 – GARANTIE D’HOSPITALISATION
Cette garantie s’applique dans le cadre d’une
hospitalisation dans un Établissement public ou privé
reconnu par la Sécurité sociale. Dans le cas où, usant
de son « libre choix », un bénéficiaire demanderait à
être hospitalisé dans un établissement appliquant des
tarifs supérieurs ou différents du tarif conventionnel
du Centre de Sécurité sociale dont il dépend, le
membre participant devra s’acquitter directement
auprès de l’établissement concerné de la différence
de tarif.
Remarques
• est pris en charge le montant de la chambre
particulière et le montant du forfait journalier pendant
une durée d’hospitalisation maximale de 1 an (une
interruption d’hospitalisation d’au moins 6 mois devra
être effectuée pour prétendre à une nouvelle prise en
charge), définie selon la garantie choisie par le
membre participant.
• 10
• dans les maisons de repos et de convalescence
(séjour précédé d’une hospitalisation dans un
établissement public ou privé), les établissements de
soins psychiatriques, les services psychiatriques des
établissements publics ou privés, les établissements
de cure de désintoxication, la chambre particulière et
le forfait journalier sont pris en charge pendant une
durée d’hospitalisation maximale de 90 jours par
année civile, définie selon la garantie choisie par le
membre participant.
• pour un enfant scolarisé en milieu hospitalier, le
forfait journalier sera accordé pendant une durée de 6
mois par année civile, selon la garantie choisie par le
membre participant, sous réserve des certificats
médicaux justifiant l’hospitalisation.
ARTICLE 20 – GARANTIE ASSISTANCE
Les prestations d’assistance incluses dans les
garanties sont régies par un contrat collectif souscrit
par la mutuelle auprès de Ressources Mutuelles
Assistance, union technique d’assistance soumise
aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et
inscrite au Répertoire Sirène sous le numéro
SIREN°444 269 682, dont le siège social se situe : 46
rue du Moulin BP 62127, 44121 VERTOU Cedex.
Une notice d’information est délivrée au membre
participant, dans laquelle sont énumérés tous les cas
de prise en charge par l’assistance. Un numéro de
téléphone est à la disposition du membre participant
pour bénéficier de la prise en charge. Les conditions
générales de la garantie d’assistance sont annexées
aux conditions générales du présent contrat.
ARTICLE 21 – LES EXCLUSIONS
La MNSPF ne rembourse pas les frais qui sont la
conséquence des évènements suivants :
• l’accident, l’hospitalisation, qui sont causés ou
provoqués par le fait intentionnel du membre
participant,
• la maladie ou hospitalisation résultant de la
guerre civile ou étrangère,
• la participation du membre participant à des
paris, défis, courses, tentatives de records, raids
sportifs, exercices acrobatiques, sauts dans le
vide, essais purgatoires d’un engin, compétitions
nécessitant l’utilisation d’un engin à moteur et de
tous les sports à titre professionnel.
La MNSPF ne rembourse pas les frais médicaux
liés au séjour :
• en centre de thalassothérapie,
• en cures de rajeunissement, cures diététiques
ou esthétiques ainsi que les séjours en milieu
spécialisé non prescrits médicalement et pris en
charge par la CPAM ou le Régime Obligatoire,
• les soins ayant pour buts de remédier aux
infirmités congénitales,
• les frais entraînés par les maladies contractées
ou les accidents survenus en service commandé,
• les accidents du travail,
• les frais de séjour pour un handicapé adulte
dans les établissements adaptés à son cas.
TITRE 4 – LES COTISATIONS
critères suivants : l’âge, la composition familiale, et le
niveau de couverture choisi.
22.1 - L’âge
22.1.1 - Garanties Confort UDSP 88, Confort Pus
UDSP 88, Essentiel UDSP 88, et Essentiel Plus
UDSP 88
Les cotisations sont réparties en trois tranches d’âges :
> de 0 à 19 ans – cotisation constante
> de 20 à 74 ans – cotisation évolutive en fonction de
l’âge
> 75 ans et plus – cotisation constante
22.1.2 - Garantie Essentiel Jeunes UDSP 88
S’agissant de la garantie Essentiel Jeunes UDSP 88,
les cotisations sont réparties en deux tranches d’âge :
> les moins de 26 ans
> de 26 à 30 ans
22.2 - La composition familiale
22.2.1 - Garanties Renfort UDSP 88, Renfort Pus
UDSP 88, Essentiel UDSP 88, et Essentiel Plus
UDSP 88
Les cotisations individuelles des bénéficiaires de ces
garanties sont additionnées pour constituer la
cotisation de la famille.
Etant précisé que le supplément individuel n’est dû
que jusqu’au deuxième enfant, la gratuité étant de
droit à partir du troisième enfant.
22.2.2 - Garantie Essentiel Jeunes UDSP 88
La composition familiale de cette garantie se décline
comme suit :
> individuelle : une personne seule sans enfant,
> couple : deux personnes mariées ou vivant en
concubinage sans enfant ou cosignataires d’un
PACS, sans enfant,
> familiale : un couple avec un ou plusieurs enfants à
charge (la cotisation n’augmente pas en fonction du
nombre d’enfants),
> monoparentale avec un ou plusieurs enfants : une
personne seule avec un ou plusieurs enfants à
charge.
22.3 - Le niveau de couverture choisi
Le candidat à l’adhésion peut prétendre aux cinq
niveaux de garanties et de prestations prévus au titre
3 des dispositions générales du présent contrat.
Les montants de cotisation afférents à chaque niveau
de garanties et de prestations sont prévus aux
conditions particulières du présent contrat.
Le montant de la cotisation fait l’objet d’un calcul au
prorata en fonction de la date de souscription ou de
radiation.
ARTICLE 23 – LE PAIEMENT DES COTISATIONS
Le règlement des cotisations est effectué par le
membre participant, à terme échu, selon le niveau de
garantie choisi.
La périodicité du paiement des cotisations est
précisée sur le bulletin d’adhésion. Le membre
participant opte pour la périodicité de son choix
( annuelle, semestrielle, trimestrielle ou mensuel).
Quelle que soit la périodicité de paiement, le
paiement doit intervenir dans les 10 jours qui suivent
chaque échéance.
ARTICLE 22 – LES COTISATIONS
Le montant des cotisations est déterminé par année
civile. Les cotisations sont modulées en fonction des
• 11
ARTICLE 24 – LA RÉVISION DES COTISATIONS
Les cotisations pourront être révisées chaque année.
Cette révision tient compte :
• de l’assujettissement éventuel à de nouvelles taxes
ou contributions applicables aux mutuelles,
• des modifications apportées aux taxes ou
contributions applicables aux mutuelles,
• de l'évolution des dépenses de santé constatée par
la Mutuelle,
• de l'évolution des taux de prise en charge par le
régime obligatoire, des tarifs de responsabilité et du
forfait journalier hospitalier,
• des changements intervenus dans le groupe
bénéficiaire,
• de l’évolution des règles conventionnelles entre
organismes du régime obligatoire d’assurance
maladie et professionnels de santé.
Les cotisations révisées devront être communiquées
au souscripteur au plus tard le 31 octobre de chaque
année.
Par ailleurs, si la réglementation de la Sécurité
sociale venait à évoluer d'une manière importante en
cours d'année entraînant une modification des
engagements pris par la Mutuelle, celle-ci procéderait
à l'ajustement des cotisations avant l'échéance
annuelle. Si le souscripteur n'accepte pas cette
nouvelle cotisation, la Mutuelle continuera à appliquer
les prestations délivrées avant le changement de
réglementation sans modification des cotisations
jusqu'à la fin de l'année civile.
En cas de modification ou de création de taxes ou
contributions applicables aux mutuelles, leur montant
serait immédiatement répercuté sur la cotisation.
TITRE 5 – LES PRESTATIONS
ARTICLE 25 – ASSIETTE DES PRESTATIONS
Les prestations sont basées sur la valeur du tarif de
responsabilité selon la réglementation des régimes
d’assurance maladie obligatoire en vigueur ou sur
des montants forfaitaires, indiqués aux conditions
particulières du présent contrat, déduction faite du
remboursement du régime obligatoire, s’il existe.
Les prestations peuvent également être établies en
fonction du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Dans le cas où les soins ont été engagés à l’étranger,
le remboursement se fait sur la base du tarif de
responsabilité des régimes d’assurance maladie
obligatoires français, et qui figurent dans la
Nomenclature Générale des Actes médicaux.
Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité
du régime obligatoire sont modifiés en cours d’année,
la Mutuelle se réserve le droit de conserver le
remboursement complémentaire qui était le sien en
valeur absolue avant la modification.
Seuls les frais correspondants à des actes dispensés
pendant la période de garantie pourront être
indemnisés.
Sauf exclusions générales ou particulières propres à
chaque
risque,
la
Mutuelle
complète
les
remboursements des régimes sociaux obligatoires
selon le détail figurant aux conditions particulières.
Sauf cas particulier, l’absence de prise en charge par
les régimes sociaux obligatoires ne donne pas lieu au
remboursement des soins de la part de la Mutuelle.
ARTICLE 26 – LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
a) Modalités de règlement
1/ Pour pouvoir bénéficier des prestations :
-le membre participant devra être à jour dans
le paiement de ses cotisations,
-les droits des membres participants devront
être ouverts conformément aux dispositions
figurant aux conditions particulières.
Le règlement des prestations s’effectue par chèque
ou virement bancaire sur le compte du membre
participant ou du bénéficiaire :
soit sur présentation des pièces justificatives
suivantes :
 les décomptes originaux, délivrés par le
régime obligatoire d’assurance maladie,
 les originaux des factures acquittées,
établies par l’établissement hospitalier, par
l’établissement thermal, par les praticiens,
 les photocopies des notifications du
régime obligatoire concernant le refus de la
prise en charge des actes, ainsi que la note
d’honoraires codifiant les soins dispensés.
soit en relation directe avec les organismes
gestionnaires du régime d’assurance
maladie obligatoire, sauf renonciation du
membre participant ou de ses ayants droit.
Des justificatifs pourront être exigés :
 pour les frais de santé particuliers, comme
l’hospitalisation médicale ou chirurgicale, les
frais d’optique, les cures thermales, la
maternité,….
 pour les actes refusés, mais codifiés par
le régime obligatoire,
 pour les actes pris en charge par le
régime obligatoire (prothèses dentaires, par
exemple).
Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du
dossier pourra être demandé.
Il est également précisé dans les présentes
conditions générales que le remboursement des
prestations au titre des deux sur-complémentaires,
n’est possible que sur présentation des décomptes de
prestations réglées au titre d’une garantie
complémentaire.
La date des soins prise en considération pour le
remboursement des prestations par la Mutuelle, est
celle indiquée sur les décomptes de remboursement
des régimes d’assurance maladie obligatoire.
2/ La « carte adhérent » donne droit au tiers payant
suivant les conditions départementales.
3/ Pour une hospitalisation, la prise en charge est
délivrée par les services de la MNSPF sur demande
(écrite, téléphonée ou faxée) du membre participant
ou de l’établissement de soins et transmise à ce
dernier.
Dans tous les cas, le membre participant est informé
lors de son adhésion, ou d’une modification de
contrat, de la procédure à suivre suivant son
département et sa caisse d’affiliation pour le
remboursement des frais médicaux et le tiers payant.
b) Le relevé de prestations
Le membre participant reçoit un relevé trimestriel des
décomptes de prestations qui ont été réglées pour lui
et ses ayants droit.
• 12
c) Le recours subrogatoire
La MNSPF est subrogée de plein droit au membre
participant et à ses ayants droit victimes d’un
accident, dans leur action contre le tiers responsable,
que la responsabilité du tiers soit entière ou quelle
soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la
limite des dépenses que la Mutuelle a engagées.
Le membre participant et ses ayants droit s’engagent
à déclarer à la Mutuelle tout accident dont ils sont
victimes.
ARTICLE 27– TIERS PAYANT ET
TÉLÉTRANSMISSION
Pour faciliter l’accès aux soins, la Mutuelle a signé
directement ou par l’intermédiaire de groupements
dont elle utilise les services, des conventions de tiers
payant avec des établissements hospitaliers et des
professionnels de santé.
La Mutuelle assure ainsi directement, dans la limite
des garanties souscrites, la prise en charge des frais
engagés par le membre participant ou, le cas
échéant, par ses ayants droit.
Si, après avoir payé le praticien ou l’établissement
hospitalier, il s’avère que les droits d’un bénéficiaire
ne sont pas ouverts auprès de son régime
d’assurance maladie obligatoire, ce bénéficiaire est
tenu de procéder au remboursement de l’intégralité
des sommes avancées à tort par la Mutuelle pour son
compte.
En cas de non-remboursement, la Mutuelle se
réserve le droit d’engager une procédure
contentieuse à son encontre.
Il est bien précisé aux présentes conditions générales
que le tiers payant et le remboursement par
télétransmission avec les régimes obligatoires n’est
possible que si le membre participant bénéficie d’un
contrat complémentaire chez la MNSPF.
ARTICLE 28 – LIMITES DE REMBOURSEMENT
Les remboursements ou les indemnisations des frais
occasionnés par une maladie, une maternité ou un
accident ne peuvent excéder le montant des frais
restant à la charge du bénéficiaire du présent contrat,
après les remboursements de toutes natures
auxquels il a droit.
Dans le cas où le cumul des prestations servies par la
Mutuelle ou un autre organisme assureur donnerait
lieu à un remboursement total supérieur au montant
de l’ensemble des dépenses réellement exposées,
les prestations servies par la Mutuelle seraient
réduites à due concurrence.
Le bénéficiaire recevant de quelque organisme que
ce soit, un remboursement pour les frais pris en
charge par la Mutuelle sera dans l’obligation de lui en
reverser le montant.
Si le bénéficiaire est partiellement garanti par une
police individuelle d’accident, la Mutuelle ne prend à
sa charge que les frais non couverts par la police
dans la limite de ses tarifs de responsabilité et des
clauses de ses statuts.
ARTICLE 29 – LIMITATION DE PRISE EN CHARGE
Dans le cadre du « parcours de soins coordonnés »,
défini à l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale
relatif aux contrats dits « responsables »
les
garanties régies par le présente contrat ne prennent
pas en charge :
- les participations, forfaitaires ou non, et les
franchises annuelles laissées à la charge du membre
participant en application de l’article L.322-2 du Code
de la Sécurité sociale,
- la participation forfaitaire laissée à la charge des
assurés par l'assurance maladie obligatoire sur les
consultations, actes médicaux ou de biologie
médicale,
- la majoration de participation laissée à la charge du
membre participant par l'assurance maladie
obligatoire en l'absence de désignation, par l'assuré,
d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un
médecin sans y avoir été adressé par le médecin
traitant ou par le médecin correspondant, en dehors
des cas d'urgence, d'éloignement de la résidence
habituelle et d'accès direct prévu pour certaines
spécialités,
- la modulation de participation applicable en cas de
refus d'autorisation du patient au professionnel de
santé à accéder à son dossier médical personnel ou
à le compléter,
- les dépassements d'honoraires pratiqués par les
professionnels de santé en cas de non-respect par
les assurés du parcours de soins coordonnés,
- les dépassements d'honoraires pour exigence
personnelle et notamment les indemnités de
déplacement et les dépassements d'honoraires
consécutifs à des visites à domicile reconnues
médicalement injustifiées par le professionnel de
santé ou par l'Assurance maladie obligatoire.
ARTICLE 30 – MODALITES D’EXAMEN DES
RECLAMATIONS - MÉDIATION
Toute réclamation relative à l’exécution du présent
contrat doit être adressée au siège administratif de la
MNSPF – 6, boulevard Déodat de Séverac – CS
60 327 – 31773 COLOMIERS Cedex.
Le membre participant peut adresser toute requête
non satisfaite au médiateur de la FNMF – 255, rue de
Vaugirard – 75015 PARIS.
• 13
ANNEXE I – GRILLES DE PRESTATIONS
CONTRAT COMPLÉMENTAIRE SANTÉ UDSP 88
REMBOURSEMENT MNSPF + RÉGIME OBLIGATOIRE
POSTES DE GARANTIES
ESSENTIEL
UDSP 88
RENFORT
UDSP 88
ESSENTIEL
PLUS UDSP 88
RENFORT PLUS
UDSP 88
ACTES MÉDICAUX HORS HOSPITALISATION
Visite
125%
+25 %
150%
+50 %
Consultation : médecins généralistes
125%
+25 %
150%
+50 %
Consultation : médecins spécialistes
125%
+25 %
150%
+50 %
Radiologie – imagerie
100%
-
100%
-
Examen de Laboratoires
100%
-
100%
-
Frais de Transport
Prothèses/petits appareillages agrées
Sécurité sociale (semelles
orthopédiques, bas de contention…)
Prothèses/grands appareillages
agrées Sécurité sociale
(orthoprothèse, véhicules pour
handicapés physiques, prothèses
oculaires et faciales…)
Forfait prothèse capillaire
100%
+35 %
100%
+35 %
100%
-
100% + 75 €
+75 €
100%
-
100%
-
100 %
+35%
100 % +125 €
+35 % +125 €
+40%
100 % + 900 € soit
450€ /oreille (1)
+40 % + 900€ soit
450€ /oreille (1)
Prothèses auditives agréées Sécurité
sociale
100%
ACTES PARAMÉDICAUX
Auxiliaires médicaux : infirmier
kinésithérapeute orthophoniste,
pédicures - podologues, orthoptiste
100%
-
100 %
-
Ostéopathie / étiopathie/ chiropractie
20 €/ séance/ an
(limité à 4
séances/an)
+20 €/ séance/ an
(limité 4
séances/an)
30 €/ séance/ an
(limité à 6
séances/an)
+30 €/ séance/ an
(limité 6
séances/an)
PHARMACIE
Vignettes (dont vignettes oranges)
Contraception féminine (pilules,
anneaux et patchs)
100%
-
100%
-
30€/an
+30€/an
45 €/ an
+45 €/ an
DENTAIRE
Soins
100%
-
120%
+20 %
Prothèses acceptées par la Sécurité
sociale (inclus in/ onlay)
Orthodontie pour les enfants de
moins de 16 ans
200 €/ prothèse
+200 €/ prothèse
300 €/ prothèse
+300 €/ prothèse
600 €/ an
+600 €/ an
1200 €/ an
+1200 €/ an
200€/ 3 implants /
an
+200€/ 3 implants
/ an
300 €/ 3
implants /an
+300 €/ 3
implants /an
Implantologie
OPTIQUE
Lunettes acceptées par la Sécurité
sociale et/ou lentilles acceptées ou
refusées par la Sécurité sociale
Chirurgie réfractive
155 € / an /
personne
+ 55 € an/
personne
255 €/ an/ personne
+ 155€/ an/
personne
-
-
500 €/ œil
+500 €/ œil
150%
+50%
HOSPITALISATION
Frais de séjour, soins, honoraires,
actes de chirurgie, d'anesthésie et
d'obstétrique
125%
Acte médical ou d'hospitalisation
supérieur ou égal à 120 € ou à K50
Prise en charge
de la Franchise
de 18€
+25%
Prise en charge
Prise en charge de
de la Franchise de
la Franchise de 18€
18€
Prise en charge de
la Franchise de 18€
• 14
Forfait journalier : 18 €
100%
-
100%
-
Chambre particulière
40 €/ jour
+40 €/ jour
55 €/ jour
+55 €/ jour
MAISON DE REPOS ET DE CONVALESCENCE AGRÉÉE SECURITE SOCIALE ET ETABLISSEMENT
PSYCHIATRIQUE
Soins
125%
+65 %
150%
+90 %
Maladie
125%
100% pendant 60
jours
+45 %
+100% pendant
60 jours
-
-
150%
100% pendant 90
jours
35€/jour pendant 90
jours
+70 %
+100% pendant 90
jours
+35€/jour pendant
90 jours
Forfait journalier
DIVERS
Prime de naissance ou d’adoption
Cadeau MNSPF
Cadeau MNSPF
Cadeau MNSPF
Cadeau MNSPF
MNSPF Assistance
oui
oui
oui
Oui
Priorité Santé Mutualiste
oui
oui
oui
Oui
PRÉVENTION
Actes de Prévention pris en charge
dans le cadre des contrats
responsables
Sevrage tabagique sur prescription
médicale (2)
100%
+40 %
100%
+40 %
30 €/ mois
pendant 3 mois
+30€/mois
pendant 3 mois
30 €/ mois pendant
3 mois
+30€/mois pendant
3 mois
(1) Limité à 900 euros
(2) Forfait alloué sur prescription médicale et dans la limite de la dépense engagée, valable 1 fois par an et par
bénéficiaire.
Le remboursement total correspond au remboursement de votre régime obligatoire, de votre complémentaire santé et le
cas échéant de votre surcomplémentaire santé, dans la limite des frais engagés, sur la base du tarif de responsabilité de
la Sécurité sociale et dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Les montants indiqués sont des forfaits annuels par bénéficiaire.
er
Depuis le 1 janvier 2005, une participation de 1€ et laissé à la charge des assurés par le régime général : pour tout acte
ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale (hors prélèvement).
• 15
Garantie Essentiel Jeunes UDSP 88
Remboursement Total y
compris régime
obligatoire (à titre
indicatif)
ACTES MÉDICAUX HORS HOSPITALISATION
Visite
100%
Consultation : médecins
100%
Consultation : médecins spécialistes
100%
Radiologie
100%
Examen de Laboratoires
100%
Frais de Transport
100%
Orthopédie (Prothèses/Grands appareillages agrées Sécurité sociale semelles orthopédiques, bas de contention…)
100% + 76,22€/an
100% + 450€/an
Prothèses auditives agréées Sécurité sociale
ACTES PARAMÉDICAUX
Auxiliaires médicaux : infirmier kinésithérapeute orthophoniste
100%
20€/séance limité à 3 séances
Ostéopathie/étiopathie/chiropractie
PHARMACIE
Vignettes blanches
100%
Vignettes bleues
100%
Vignettes oranges
15%
DENTAIRE
Soins
100%
Prothèses acceptées par la Sécurité sociale
275%
76,22€/prothèse
Prothèses hors nomenclature Sécurité sociale
Orthodontie pour les enfants de moins de 16 ans
275%
OPTIQUE
Lunettes acceptées la Sécurité Sociale. et/ou lentilles acceptées ou refusées
par la Sécurité sociale.
100%+ 152,45€
HOSPITALISATION
Soins médicaux externes
100%
• 16
Acte médical ou d'hospitalisation supérieur ou égal à 120 €uros ou à K50
Prise en charge de la Franchise de
18€
Forfait journalier
100%
Maternité, Maladie, Chirurgie
100%
Dépassement d’honoraire chirurgie, anesthésie, obstétriciens secteur (1)
100%
42€/jour
Frais d’accompagnement d’une personne de moins de 12 ans ou de plus de
75 ans (sans limite pour les personnes handicapées)
26,68€/jour - 15 jours maxi
DIVERS
Prime de naissance ou d’adoption
60,98 €
MNSPF Assistance
OUI
PSM
OUI
PRÉVENTION
Actes de Prévention pris en charge dans le cadre des contrats responsables
Sevrage tabagique sur prescription médicale
100%
20€/mois pendant 3 mois
« (1) » Professionnels du secteur optionnel
Le remboursement total correspond au remboursement de votre régime obligatoire, de votre complémentaire
santé et le cas échéant de votre surcomplémentaire santé, dans la limite des frais engagés, sur la base du tarif
de responsabilité de la Sécurité sociale et dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Les montants indiqués sont des forfaits annuels par bénéficiaire.
er
NB : Depuis le 1 Janvier 2005, une participation forfaitaire de 1€ est laissée à la charge des assurés par le
régime général :
- pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin,
- pour tout acte de biologie médicale (hors prélèvement ).
• 17
GARANTIE D’ASSISTANCE
Assurée par Ressources Mutuelles Assistance dénommée dans le règlement l’assisteur
Conditions générales au 01/01/2013
Union Technique d’Assistance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et inscrite au Répertoire
Sirène sous le Numéro SIREN 444269682.
Siège social : 46 rue du Moulin BP 62127, 44121 VERTOU Cedex.
L’adhérent, à jour de sa cotisation lors de l’appel téléphonique auprès de l’assisteur doit communiquer son propre numéro d’adhérent.
1. BÉNÉFICIAIRES
La présente notice d’information a pour objet de définir la garantie d’assistance
dont bénéficie toute personne résidant en France Métropolitaine, à Monaco ou
dans les DROM (et le cas échéant ses ayants droit) ayant adhéré à la Mutuelle
nationale des sapeurs-pompiers de France par le biais d’un règlement
mutualiste ou d’un contrat collectif santé.
Sont couverts par la présente convention :
− l’adhérent à la mutuelle,
− son conjoint ou concubin notoire, ou son partenaire pacsé,
− leurs enfants fiscalement à charge, leurs ascendants directs,
− leurs animaux familiers de compagnie, tels que chiens ou chats,
résidant en France Métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM et vivant
habituellement sous le même toit.
2. PRISE D’EFFET ET DURÉE DES GARANTIES
La garantie d'assistance prend effet à la même date de souscription que les
garanties frais de santé de la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de
France.
La garantie d’assistance suit le sort, d’une part, du contrat de complémentaire
santé souscrit, auquel elle est annexée et dont elle fait partie intégrante (date
d’effet, durée, renouvellement, résiliation) et d’autre part, du contrat collectif
d’assurance souscrit par la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France
auprès de Ressources Mutuelles Assistance.
3. COUVERTURE GÉOGRAPHIQUE
La présente convention d’assistance est valable :
− au domicile, pour l’assistance de tous les jours,
− pour tout déplacement en France Métropolitaine et Monaco (au-delà
de 50 km du domicile, pour la prestation “Transfert de corps en cas de décès”
et “Transfert médical”).
Sont exclus les déplacements provoqués pour des raisons médicales en milieu
hospitalier.
− et dans le monde entier pour la prestation “Frais médicaux”,
− Pour les DROM, le bénéficiaire qui réside habituellement dans l’un de ces
départements et y a sa résidence principale est couvert par l’assistance
de tous les jours. Les frais de déplacements et de rapatriement
s’entendent à l’intérieur du département uniquement.
4. FAITS GÉNÉRATEURS
Les prestations définies dans la présente convention sont acquises en cas
d'accident, de maladie, d’hospitalisation dans un hôpital ou une clinique, de
séjour en maternité ou de décès, survenant au bénéficiaire. L’assisteur propose
au bénéficiaire la mise en place de la prestation assistance qui correspond le
mieux à ses besoins, à raison d’une seule prestation par fait générateur.
Les prestations d’informations, de soutien social ou psychologique sont
acquises en tout temps.
5. MODALITÉS DE MISE EN OEUVRE
POUR CONTACTER L’ASSISTEUR
SANS INTÉRRUPTION, 24 HEURES SUR 24, 7 JOURS SUR 7
(accès direct au service du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h30)
Par téléphone
APPEL NON SURTAXÉ
Par télécopie : 02 51 83 26 31 / Télécopie Médecin Conseil : 02 40 44 43 00
Pour les adhérents résidant dans les DROM, ou appelant de l’étranger :
Par téléphone : 00 33 9 69 36 61 63
SANS OUBLIER :
− de rappeler votre numéro de contrat,
− de rappeler votre numéro d’adhérent,
− de préciser votre nom, prénom et adresse.
6. EXÉCUTION DES PRESTATIONS
Les prestations garanties par la présente convention ne peuvent être
déclenchées qu'avec l'accord préalable de l’assisteur et sur présentation
des justificatifs demandés. En conséquence, aucune dépense
effectuée d'autorité par le bénéficiaire, n'est remboursée par
l’assisteur.
De plus, il convient de préciser que l’assisteur ne peut intervenir dans le
choix des moyens et des destinations décidées par les organismes
primaires d'urgence et par conséquent ne prend pas en charge les frais
correspondants.
Dès l’appel de l’un des bénéficiaires, l’assisteur met tout en œuvre dans
le cadre de son obligation de moyens, pour répondre au plus vite à la
demande.
7. INFORMATIONS PAR TÉLÉPHONE
Le service de renseignements téléphoniques apporte une aide et des
conseils dans les domaines des informations de la vie courante et en
matière de santé :
7.1. Allô info
ALLO INFO est un service d'informations générales, assuré par une
équipe de chargés d'informations, destiné à répondre à toute question
d'ordre réglementaire ainsi qu'aux demandes d'informations du domaine de
la vie pratique sur les thématiques suivantes :
Renseignements Réglementaires
− Sociétés / Commerçants / Artisans
/ Affaires
− Justice / Défense / Recours
− Famille
− Vie Professionnelle
− Assurances Sociales / Allocations
/ Retraites
− Impôts / Fiscalité
Renseignements vie pratique
− Habitation / Logement
− Consommation
− Vacances / Loisirs
− Formalités / Cartes / Permis
− Enseignement / Formation
Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendez-vous
téléphonique sera alors pris sous 48 heures.
Nos prestations de conseils et d’informations sont uniquement
téléphoniques : aucune des informations dispensées par nos spécialistes
ne peut se substituer aux intervenants habituels tels qu'avocats, conseillers
juridique. . En aucun cas, elles ne feront l'objet d'une confirmation écrite et ne
pourront porter sur une procédure en cours.
7.2. Allô jeunes
Si un enfant est perturbé dans sa scolarité (blocage scolaire,
incompatibilité avec un professeur...) ou manifeste un rejet de son
environnement social (drogue, fugue, dépression,...), les médecins de
l'équipe médicale de l’assisteur répondent à toute question et procurent un
conseil pédagogique et psychologique adapté.
Nos spécialistes vous informent dans les domaines tels que :
− L’orientation pédagogique,
− Le contrat de travail,
− Aide à la recherche d’un premier
− Le financement des études,
emploi,
− Le logement,
− Les inscriptions universitaires,
− La vie pratique.
7.3. Allô social
Lors de votre 1er appel, un n° d'assistance vous sera communiqué:
rappelez-le systématiquement, lors de toutes vos relations ultérieures
avec l’assisteur. Toute demande d’assistance doit nous être formulée
par téléphone au maximum dans les dix jours qui suivent la date de
survenue du fait générateur rattaché à cette demande.
Pour le transfert de corps en cas de décès, le conseil médical et les
frais médicaux à l’étranger, la demande d’assistance devra être
formulée dans les 48 heures après la date de survenue du fait
générateur rattaché à cette demande. Le bénéficiaire s’engage à faire
parvenir à l’assisteur tous les justificatifs exigés par ce dernier pour le
déclenchement des prestations garanties. Les justificatifs demandés par
l’assisteur sont des pièces originales.
• 18
Les services de l’assisteur sont à votre disposition pour vous aider et vous
informer, dans les domaines tels que :
− L’aide au budget
•
Bilan de la situation budgétaire (dépenses, recettes,...),
•
Etat d’endettement.
− L’aide aux familles
•
Bilan (situation familiale, ascendants ou descendants à charge,
ouverture des droits,...),
•
Action sociale (aide aux démarches auprès des organismes
concernés, assistance pour les constitutions de dossiers,...),
•
Aide à l’enfance.
− L’aide au logement
7.4. Bien être et Prévention
BIEN ETRE ET PRÉVENTION est un service d'informations générales, animé
par les médecins de l'équipe médicale de l’assisteur, destiné à répondre à toute
question de nature médicale et, notamment dans les domaines suivants
− La grossesse, la puériculture, les maladies infantiles,
− La santé à tout âge, l’hygiène de vie, le sport, les pathologies liées au
vieillissement,
− Les vaccinations, les réactions aux médicaments,
− Les addictions, les comportements excessifs nécessitant une prise en
charge et un accompagnement : alimentaires, jeu excessif sur Internet,
achats compulsifs, …
− La diététique, les régimes,
− La santé en voyage : Vaccins, précautions médicales, recherche à
l’étranger d’un médecin parlant français ou anglais pour consultation sur
place en cas de difficultés.
Les médecins peuvent répondre à toute question concernant la santé de
l’adhérent ou de sa famille. Les informations qui seront données le seront
toujours dans le respect de la déontologie médicale (confidentialité et respect
du secret médical) et de manière objective, selon les éléments fournis par
l’intéressé. Ce service est conçu pour écouter, informer, orienter et, en aucun
cas, il ne peut remplacer le médecin traitant. L’assisteur ne pourra être tenu pour
responsable de l’interprétation que le bénéficiaire pourra en faire.
Les informations fournies ne peuvent se substituer à une consultation
médicale et ne peuvent donner lieu à une quelconque prescription
médicale personnalisée car il est impossible d’établir un diagnostic
médical à partir d’un appel téléphonique. Les conseils vous seront livrés
de façon objective selon les éléments que vous aurez donnés.
De plus, en cas d'urgence médicale, le premier réflexe doit être
d'appeler le médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux
d'urgence (SAMU 15 depuis un poste fixe et le 112 depuis un téléphone
portable). Toutefois, en cas de besoin, l'équipe médicale de l’assisteur est
présente, 24 h/ 24, pour renseigner et orienter.
8. ACCOMPAGNEMENT ET RECHERCHE DE SOLUTIONS
PERSONNALISÉES
Pour toute demande de services à la personne, le bénéficiaire peut en faire la
demande par téléphone auprès de l’assisteur en composant le 09 69 36 61 63
L’assisteur recherche, dans la mesure du possible, les coordonnées
d’organismes qui fournissent à domicile des soins médicaux, des services de
repas, des soins esthétiques… L’assisteur peut également se charger de
rechercher, de façon ponctuelle une personne pour effectuer une démarche
administrative, faire des courses, accompagner le bénéficiaire lors d’une visite
médicale.
Ces prestations restent à la charge du bénéficiaire.
9. SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE ET SOCIAL
9.1. Dans le cadre d’une situation liée à l’état de santé
Un service d’écoute assuré par un psychologue clinicien diplômé est mis à
disposition de l’adhérent ou de son ayant droit. Le nombre d’entretiens
téléphoniques de soutien sera déterminé avec le psychologue clinicien lors du
premier rendez-vous (limités à 10 entretiens maximum par année civile). Ces
entretiens sont soumis à la confidentialité et leur coût est pris en charge par
l’assisteur. Ils peuvent donner lieu à un conseil permettant une réorientation
vers le réseau des praticiens en ville, si un suivi thérapeutique doit être envisagé.
9.2. Prévention des risques psychosociaux
Une cellule d’écoute et de soutien spécialisée dans la souffrance au travail
prend en charge de manière anonyme et gratuite des appels relatifs au stress
au travail et à toutes difficultés relationnelles rencontrées sur le lieu de travail.
9.3. Aide aux aidants : Soutien en cas de pathologies lourdes et
prévention contre l’isolement
Si le bénéficiaire en fait la demande, des travailleurs sociaux spécialistes de
l’accompagnement de l’aidant et de la personne atteinte d’une pathologie
lourde proposent de rechercher des solutions personnalisées, en réponse aux
besoins engendrés par la situation et pouvant être renforcées par un
soutien psychologique adapté, par téléphone.
Des appels de convivialité peuvent également être mis en place à la
demande, afin d’aider le bénéficiaire à rompre l’isolement lié à l’état de
santé ou au vieillissement : des rendez-vous téléphoniques avec un chargé
d’assistance sont alors fixés d’un commun accord pour procurer un soutien
moral.
10. EN CAS D’ACCIDENT OU DE MALADIE AU
DOMICILE
SERVICE DE PORTAGE DE MÉDICAMENTS Si le bénéficiaire ne peut
temporairement se déplacer, à la suite d’une maladie ou d’un accident,
l’assisteur organise et prend en charge l’acheminement des médicaments
indispensables au traitement immédiat du bénéficiaire. La mise en place
de cette prestation est conditionnée par le fait qu’il ne peut se déplacer, ni se
faire aider de son entourage. Les médicaments restent à la charge du
bénéficiaire et doivent être disponibles dans un rayon maximum de 50 km
du domicile du bénéficiaire.
11. LORS D’UN DÉPLACEMENT EN FRANCE
MÉTROPOLITAINE A PLUS DE 50 KM DU DOMICILE
11.1. Conseil médical
EN CAS DE MALADIE OU DE BLESSURE
Le conseil médical est la consultation ou l'avis que l'un des médecins de
l'équipe médicale de l’assisteur donne à un bénéficiaire malade ou blessé,
au cours d'un déplacement. Les médecins de l’assisteur sont mobilisés à
l'instant même où l'information leur parvient. L'un des médecins de
l’assisteur se met alors en rapport avec le médecin qui a administré les
premiers soins et, s'il y a lieu, avec le médecin traitant afin de déterminer
avec précision la situation dans laquelle se trouve le malade ou le blessé. Le
médecin de l’assisteur propose les solutions qui lui paraissent les mieux
adaptées à son état. La proposition ainsi faite constitue le conseil médical
qui, dès qu'il est approuvé par le bénéficiaire ou son représentant,
déclenche l'exécution des prestations et prescriptions médicales, telles
qu'elles sont proposées par le médecin de l’assisteur.
11.2. Transfert médical
En application du conseil médical ci-dessus défini, le médecin de
l’assisteur propose des prescriptions ou prestations médicales.
Celles-ci peuvent être :
− la poursuite du traitement, un transfert pouvant être effectué
ultérieurement, après accord et/ou prescription du médecin traitant,
− le transfert vers un établissement de soin mieux adapté aux
problèmes de santé du patient, après accord et/ou prescription du
médecin ayant pris en charge le patient.
Selon l'état du bénéficiaire, les transferts sont organisés avec ou sans
accompagnateur
(l'accompagnateur pouvant être médical, paramédical ou autre).
Suivant le cas, ils s'effectuent :
− en ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL) ou taxi,
− en utilisant le véhicule du bénéficiaire conduit par un chauffeur
qualifié, envoyé par l’assisteur.
− en avion de ligne régulière,
− en train,
− en avion sanitaire,
Cette liste n’est pas limitative. L’assisteur se charge :
− de l’organisation du transfert,
− de la réservation d’un lit auprès de l’établissement de soin choisi,
− de l’envoi sur place, si nécessaire, d’un médecin habilité pour évaluer
l’état du bénéficiaire, collaborer avec le médecin traitant et organiser son
transfert éventuel,
− de l’accueil à l’arrivée.
Les frais correspondants sont intégralement pris en charge par
l’assisteur sous condition et au-delà de la prise en charge par la
Sécurité Sociale et après intervention de celle-ci et d’éventuels
organismes complémentaires. Toutefois aucun transport ne peut être
pris en charge par l’assisteur, s'il n'a été préalablement décidé par le
médecin de l’assisteur. Ainsi, l’assisteur ne peut en aucun cas se substituer
aux organismes locaux de secours d'urgence, ni prendre en charge les frais
ainsi engagés. Aucun transfert ne peut être effectué sans l'accord préalable
du bénéficiaire ou celui de son représentant, exception faite d'états
comateux nécessitant un transfert d'urgence.
Conditions applicables aux interventions liées à un événement
d'ordre médical :
Dans tous les cas, la décision d'assistance appartient exclusivement au
médecin de l’assisteur, après contact avec le médecin traitant sur place et,
• 19
éventuellement, la famille du bénéficiaire. Seuls l'intérêt médical du bénéficiaire
et le respect des règlements sanitaires en vigueur sont pris en considération
pour arrêter la décision de transport, le choix du moyen utilisé pour ce transport
et l'éventuel lieu d'hospitalisation.
− les frais de transport, d'embaumement et les frais administratifs
correspondants, à concurrence de 3 000 € TTC
− les frais de cercueil pour permettre le transport à concurrence de 800 €
TTC.
IMPORTANT
Tout refus par le bénéficiaire ou par son médecin traitant, soit des
prestations, soit des prescriptions médicales proposées par l’assisteur entraîne
automatiquement LA NULLITÉ de la prestation.
Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement,
pompes funèbres, transporteurs, etc est du ressort exclusif de l’assisteur.
Sous cette condition expresse, les frais de traitement post-mortem, de
mise en bière et de cercueil, indispensables au transport, sont pris en
charge à l’exclusion des frais d’obsèques et d’inhumation. Dans le cas où
la famille du bénéficiaire choisit directement les sociétés intervenant dans
le rapatriement ou refuse la solution proposée par l’assisteur, les frais
correspondants sont à sa charge. Sont exclus tous les frais non
indispensables au transport du corps.
Retour différé du corps :
A la suite d'une inhumation provisoire sur place, l’assisteur prend en
charge les frais de rapatriement. Dans tous les cas, les frais d'exhumation
sont exclus.
CAS PARTICULIER des adhérents résidant dans les DROM :
La prise en charge du transfert ou du retour différé du corps, telle que
décrite dans cet article, s’entend à plus de 50 km du domicile, à l’intérieur
du département de résidence DROM.
La prise en charge du bénéficiaire, telle que décrite dans cet article, s’entend à
plus de 50 km du domicile, à l’intérieur du département de résidence DROM.
11.3. Transmission de messages
L’assisteur se charge de transmettre gratuitement, par les moyens les plus
rapides, les messages urgents :
− qui vous sont destinés lorsque vous ne pouvez être joint directement
pendant un séjour ou un déplacement, par exemple, en cas
d'hospitalisation,
− ou que vous devez adresser à toute personne demeurant en France
Métropolitaine, Monaco et DROM.
D'une manière générale, la retransmission des messages est subordonnée à :
− une demande justifiée,
− une expression claire et explicite du message à retransmettre,
− un contenu du message licite, au regard de la loi Française,
− une indication précise des nom, prénom et adresse complète et,
éventuellement du numéro de téléphone de la personne à contacter.
11.4. Déplacement et hébergement d’un proche en cas
d’hospitalisation de plus de 5 jours, lors d’un déplacement à plus
de 50 km du domicile
Dans le cas où l'état du bénéficiaire non accompagné ne justifie pas ou
empêche un rapatriement ou un retour immédiat, et que son hospitalisation sur
place doit dépasser 5 jours, l’assisteur met à la disposition d'un membre de sa
famille ou d'une personne désignée par lui, un billet aller/retour de train ou
d'avion classe économique, lorsque seul ce moyen peut être utilisé, pour lui
permettre de se rendre à son chevet ; ceci uniquement au départ du pays où le
bénéficiaire a son domicile principal. L’assisteur organise le séjour à l'hôtel de
cette personne et participe aux frais à concurrence de 61 € TTC par nuit avec un
maximum de 5 nuits (frais de restauration exclus). Dans le cas où un membre
de la famille ou une personne désignée par le bénéficiaire se trouve déjà sur
place, l’assisteur organise son séjour à l'hôtel, pour lui permettre de rester à son
chevet. L’assisteur participe aux frais à concurrence de 61 € TTC par nuit, avec
un maximum de 5 nuits (frais de restauration exclus). L’assisteur prend
également en charge le retour de cette personne, si elle ne peut utiliser les
moyens initialement prévus, étant entendu qu'elle effectuera elle-même les
démarches lui permettant de se faire rembourser son titre de transport et que la
somme ainsi récupérée sera versée à l’assisteur, dans les meilleurs délais.
La prise en charge du déplacement et de l’hébergement d’un proche, telle que
décrite dans cet article, s’entend à plus de 50 km du domicile, à l’intérieur du
département de résidence DROM.
12. EN CAS DE DÉCÈS
12.1. Respect des volontés
12.1.1. Définition
Il s’agit de la volonté manifestée par le bénéficiaire, quant aux indications
d’organisation de ses obsèques.
12.1.2. Enregistrement
Le bénéficiaire dispose d’un service permettant d’enregistrer ses volontés
quant à ses obsèques. Sur simple appel téléphonique auprès de l’assisteur, il
communiquera ses volontés qui seront confirmées par courrier et enregistrées
sous un code confidentiel. La modification de cet enregistrement ne sera
possible qu’avec communication de ce même code confidentiel. Lors du décès
d’un des bénéficiaires, et sur demande de l’un des autres bénéficiaires désignés
à l’article 1, l’assisteur communiquera le contenu de cet enregistrement.
12.2. Organisation des obsèques
Afin d’apporter concrètement aide et assistance aux bénéficiaires, l’assisteur
propose l’organisation conjointe des obsèques dans le respect des souhaits
émis par la famille et/ou l’assuré décédé. L’assisteur organise, pour le compte
des bénéficiaires, toutes les démarches relatives au décès dans le cadre du
budget prévu par ces derniers. Le coût des obsèques reste à la charge des
bénéficiaires.
12.3. Transfert du corps
En cas de décès du bénéficiaire à plus de 50 km de son domicile,
l’assisteur organise le rapatriement du corps, jusqu'au lieu d'inhumation le plus
proche de son domicile en France Métropolitaine ou Monaco, et prend en
charge :
12.4. Assistance des proches en cas de décès
En cas de décès du bénéficiaire à plus de 50 km du domicile, l’assisteur
se charge d’indiquer à la famille ou à un proche les formalités à
accomplir vis-à-vis des organismes de Pompes Funèbres et Municipaux
pour le transfert de la dépouille mortelle jusqu’au lieu d’inhumation. Si la
présence sur place d’un ayant droit du bénéficiaire s’avère indispensable
pour effectuer les formalités de reconnaissance ou de transfert, l’assisteur
met à la disposition de l’ayant droit, et prend en charge un billet aller/retour,
en train ou par avion classe économique si le trajet est supérieur à 500
km. Dans ce cas, l’assisteur prend en charge sur justificatifs, les frais d’hôtel
(chambre et petit déjeuner), de la personne s’étant déplacée, à
concurrence de 61 € TTC par jour dans la limite de 5 jours au maximum ;
les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge.
La prise en charge du déplacement et de l’hébergement d’un proche, telle
que décrite dans cet article, s’entend à plus de 50 km du domicile, à
l’intérieur du département de résidence DROM.
12.5. Garde des enfants mineurs (moins de 16 ans)
Organisation et prise en charge selon le même schéma que celui prévu en
cas d’hospitalisation avec une durée maximale de 5 jours (dans la limite de
8 heures par jour).
Cette garantie s’applique quel que soit le lieu du décès.
12.6. Garde des ascendants à charge en cas de décès du
bénéficiaire
En cas de décès du bénéficiaire et en cas d’impossibilité des proches de
se charger de la garde des ascendants, l’assisteur prendra en charge les
ascendants et garantit selon le schéma suivant :
− soit l’organisation et la prise en charge en France du voyage
aller/retour d’un proche qui se chargera de la garde des ascendants,
− soit l’organisation et la prise en charge en France du voyage
aller/retour des ascendants au domicile d’un proche,
− soit la recherche et l’envoi au domicile du bénéficiaire d’une
personne qualifiée pour assurer la garde des ascendants avec prise
en charge pour une durée maximum de 5 jours (dans la limite de 8
heures par jour).
La prise en charge du déplacement d’un proche, telle que décrite dans
cet article, s’entend à l’intérieur du département de résidence DROM.
Cette garantie s’applique quel que soit le lieu du décès
12.7. Aide à Domicile
En cas de décès du bénéficiaire, l’assisteur met à la disposition d’un
proche, une aide a domicile, dans les 10 jours qui suivent le décès, afin
de l’aider dans ses tâches quotidiennes. Cette aide à domicile intervient à
concurrence d’un maximum de 6 heures.
Elle peut être portée à 10 heures si le bénéficiaire :
− a un enfant à charge de moins de 10 ans,
− ou vit seul,
− ou a un conjoint handicapé.
Cette garantie s’applique quelque soit le lieu du décès.
12.8. Retour des bénéficiaires et/ou de l'accompagnant en cas
de décès à plus de 50 km du domicile
L’assisteur organise également et prend en charge le retour jusqu'au lieu
d'inhumation en France Métropolitaine ou Monaco des bénéficiaires visés
à l'article 1 se trouvant sur place et/ou de l'accompagnant (à condition qu’il
ait la qualité de bénéficiaire de l’assuré principal),s'ils ne peuvent rentrer
par les moyens initialement prévus, ainsi que les animaux familiers
voyageant avec les bénéficiaires et/ou l'accompagnant.
• 20
L’assisteur met à la disposition des bénéficiaires susvisés et/ou de
l’accompagnant, un billet retour de chemin de fer ou d'avion classe
économique, depuis le lieu de séjour jusqu'à leur domicile habituel en France
Métropolitaine ou Monaco, ou jusqu’au lieu d’inhumation en France
Métropolitaine ou Monaco.
La prise en charge du retour, telle que décrite dans cet article, s’entend à plus
de 50 km du domicile, à l’intérieur du département de résidence DROM.
12.9. Mise à disposition d'un taxi en cas de décès à plus de 50 km
du domicile
L’assisteur met à la disposition des bénéficiaires un taxi à concurrence de 155
€ TTC. Cette prestation reste acquise dans la limite des trois jours suivant le
décès du bénéficiaire et ne peut porter que sur des trajets en rapport avec cet
évènement.
13. EN CAS D’HOSPITALISATION DE PLUS DE 24 H
13.1. Aide à Domicile (pendant ou après une hospitalisation hors
maternité)
Après une hospitalisation de plus de 24 heures, du bénéficiaire ou de son
conjoint, l’assisteur met à la disposition du bénéficiaire une aide à domicile
afin de l’aider dans ses tâches quotidiennes.
Cette aide à domicile intervient à concurrence d’un maximum de 6 heures. Elle
peut être portée à 10 heures si le bénéficiaire :
− a un enfant à charge de moins de 10 ans,
− ou vit seul,
− ou à un conjoint handicapé.
13.5. Garde des animaux familiers
Si le bénéficiaire possède des animaux familiers (chiens, chats), l’assisteur
prend en charge leur gardiennage à domicile ou dans un centre agréé
pendant une durée maximum de 30 jours et dans la limite de 300 € TTC.
13.6. Présence d’un proche au chevet
Si le bénéficiaire est hospitalisé et qu’il souhaite la présence d’un
proche parent, l’assisteur réserve, à la demande de ce dernier, une
chambre dans un hôtel proche du lieu d’hospitalisation. Les frais d’hôtel
restent à la charge du proche parent.
14. EN CAS DE TRAITEMENTS
Pour tout traitement de l’adhérent, ou de son conjoint ou concubin notoire,
ou son partenaire pacsé ou de l’enfant, entraînant des séances de
chimiothérapie dispensées en milieu hospitalier ou prescrite à domicile et/ou
de radiothérapie, l’assisteur met à la disposition du bénéficiaire une aide à
domicile à concurrence de 2 heures par jour pendant 2 jours après chaque
séance.
15. EN CAS D’IMMOBILISATION SUITE A UNE
HOSPITALISATION DE PLUS DE 8 JOURS
Pour toute immobilisation au retour à domicile, l’assisteur prend en charge
un service de téléassistance :
− Si le bénéficiaire est âgé de moins de 75 ans, prise en charge des
frais d’installation et des trois premiers mois d’un abonnement de
téléassistance,
− Si le bénéficiaire est âgé de plus de 75 ans, prise en charge des frais
d’installation et de 6 mois d’abonnement de téléassistance.
13.2. Garde ou transfert des enfants
Le bénéficiaire a la garde de ses enfants (ou petits-enfants) de moins de 16 ans
:
− L’assisteur organise et prend en charge la prestation d'une garde
d’enfants à domicile,
− La garde d'enfants est limitée à une période de 5 jours (maximum 8
heures/Jour).
− Pendant cette période, l’assisteur se charge également, si besoin
est, d'assurer le transport aller/retour des enfants à l'école pendant 5 jours.
Ou, si le bénéficiaire le souhaite, l’assisteur peut organiser et prendre en charge :
− Soit le voyage* des enfants ou petits-enfants de moins de 16 ans
jusqu'au domicile d'un proche, résidant en France Métropolitaine ou
Monaco,
− Soit le transport* aller/retour d’un proche, jusqu'au domicile, pour garder
les enfants. (*un billet aller/retour, en train ou par avion classe économique si le
trajet est supérieur à 500 km.)
16. MATERNITÉ, PARENTALITÉ
La prise en charge du déplacement d’un proche, telle que décrite dans cet
article, s’entend à plus de 50 km du domicile, à l’intérieur du département de
résidence DROM
Dès l'appel, l’assisteur met tout en œuvre pour répondre au plus vite à
cette demande. Toutefois, nous nous réservons un délai de 5 heures
maximum à compter des heures d'ouverture des réseaux de prestataires
agréés pour la garde d’enfants.
GARDE D'ENFANT MALADE A DOMICILE est un service permettant
au bénéficiaire de continuer à assurer son activité professionnelle au cas
où un de ses enfants serait malade ou blessé, et nécessiterait la présence
d'une personne à son chevet et à son domicile. L’assisteur se charge de
rechercher et d'envoyer une personne compétente, afin d'assurer cette
garde. Par maladie ou accident constaté, nous prenons en charge le
coût de cette garde à concurrence d’un maximum de 20 heures par
événement au sein des heures normales de travail.
CONDITIONS MÉDICALES ET ADMINISTRATIVES
Toute demande doit être justifiée par un certificat médical adressé au
médecin conseil de l’assistance, indiquant que la présence d'une
personne est nécessaire auprès de l'enfant malade ou blessé. Le
bénéficiaire devra impérativement communiquer à l’assisteur les
coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, de telle sorte
que l’assisteur puisse, si l'état de l'enfant l'exigeait se mettre en relation
avec lui. Le bénéficiaire autorisera la personne qui gardera l'enfant à joindre
l’assisteur par téléphone (autant que nécessaire).
DÉLAI DE MISE EN PLACE
Dès réception de l'appel, l’assisteur mettra tout en œuvre afin que la garde
d'enfants soit au domicile le plus rapidement possible. Toutefois, l’assisteur
se réserve un délai maximum de 5 heures, comptées à l'intérieur des
heures de service, afin de rechercher et d'acheminer la personne qui
assurera la garde de l'enfant malade ou blessé.
La qualification professionnelle de la garde d'enfant est fonction de la
pathologie de celui-ci, lors de la demande. Le choix des personnes
intervenant est dans tous les cas du seul ressort de l’assisteur.
VENUE D'UN PROCHE POUR GARDER L'ENFANT MALADE OU
BLESSÉ :
Si le bénéficiaire le préfère, l’assisteur met à la disposition d'un membre de la
famille ou d'une personne désignée, un billet aller/retour de train ou d'avion
classe économique, lorsque seul ce moyen peut être utilisé, pour lui
permettre de se rendre au chevet de l'enfant ; ceci uniquement au départ
de France Métropolitaine ou Monaco ; prestation non cumulable avec la
précédente.
13.3. Garde ou transfert des personnes dépendantes
Le bénéficiaire a la responsabilité de personnes dépendantes vivant sous son
toit. L’assisteur fait le nécessaire pour :
− soit organiser et prendre en charge la garde à domicile de ces personnes,
pendant 5 jours
(maximum 8 heures par jour),
− soit organiser et prendre en charge le coût du transport de ces
personnes chez des proches, résidant en France Métropolitaine ou
Monaco,
− soit organiser et prendre en charge la venue d’un proche
résidant en France Métropolitaine ou Monaco afin d’en assurer la garde.
résidence DROM
13.4. Garde ou transfert des autres enfants
Si l'un des enfants est hospitalisé, l’assisteur organise et prend en charge :
− soit la garde à domicile des autres enfants de moins de 16 ans, pendant 5
jours (maximum 8 heures par jour),
− soit leur transport chez des proches résidant en France Métropolitaine ou
Monaco,
− soit la venue d’un proche résidant en France Métropolitaine ou Monaco afin d’en
assurer la garde.
résidence DROM
16.1. En cas de séjour en maternité supérieure à 8 jours
L’assisteur met en place une aide à domicile dans les mêmes conditions
qu’à l’article 13.1.
16.2. Puéricultrice au téléphone
Des informations et des conseils concernant le jeune enfant de 0 à 6 ans
sont communiqués aux parents par téléphone. Une puéricultrice diplômée
est à disposition autant de fois que nécessaire et le coût de ces conseils
téléphoniques (soins, éducation, modes de garde, socialisation, hygiène et
santé) est pris en charge par l’assisteur.
17. EN CAS D’ENFANT MALADE OU BLESSE
17.1. Garde d’enfant de moins de 16 ans malade à domicile
• 21
résidence DROM
17.2. École à domicile
La prestation "École à domicile" est acquise en cas de maladie ou d'accident
immobilisant l'enfant à son domicile* ou à l'hôpital et ce, à compter du 16ème
jour calendaire d'absence scolaire consécutive de l'enfant. Elle est accordée
pendant la durée effective de l'année scolaire en cours, définie par le
Ministère de l’Éducation Nationale. Elle ne s'applique pas durant les
vacances scolaires, ni les jours fériés et elle cesse dès que l'enfant a repris ses
cours et en tout état de cause le dernier jour de l'année scolaire.
L’assisteur oriente, conseille et accompagne les parents pour la mise en
place de cette prestation dans les meilleurs délais et prendra en charge soit
les coûts non défiscalisables occasionnés soit l’organisation de la prestation
dans la limite d'un maximum de 10h de cours par semaine tous cours
confondus (avec un minimum de 2 heures de cours par déplacement de
l’intervenant), en fonction de l'âge de l'enfant et de la classe suivie. Cette
prestation s'applique du cours préparatoire à la terminale de l'enseignement
général ou technique dans les matières principales : français, histoire,
géographie, mathématiques, sciences naturelles, physique, chimie, 1ère et
2ème langues vivantes.
Si des cours sont demandés par l'adhérent au-delà du nombre d'heures défini
par semaine, ils seront financièrement à sa charge.
Lorsque l'enfant est hospitalisé, les cours sont effectués, dans la mesure du
possible, dans les mêmes conditions sous réserve que l'établissement de
soin, les médecins et le personnel soignant donnent leur accord explicite à la
réalisation de la prestation.
Si l'immobilisation de l'enfant devait se prolonger au-delà des délais précisés
ci-dessus, l’assisteur informerait et orienterait le bénéficiaire vers toute autre
structure compétente pouvant aider l'enfant à poursuivre sa scolarité.
Justificatifs : Le bénéficiaire doit justifier sa demande en adressant à
l'équipe médicale de l’assisteur un certificat de scolarité ainsi qu'un certificat
médical justifiant l'intervention. Ce certificat doit préciser que l'enfant ne peut
compte tenu de cette maladie ou de cet accident, se rendre dans son
établissement scolaire et la durée de son immobilisation.
* Par domicile, on entend le lieu d'habitation habituel de l'enfant.
ou d’un accident imprévus survenus sur ce territoire.
Cette avance s’effectuera sous réserve que les soins prescrits sont en
accord avec le médecin de l’assisteur,
Le bénéficiaire s’engage, au travers d’une lettre d’engagement sur
l’honneur signée de sa part, à effectuer toutes les démarches nécessaires
pour obtenir le remboursement de ces frais auprès des organismes
auxquels il est affilié et à reverser immédiatement à l’assisteur toute
somme perçue par lui à ce titre.
En cas de non prise en charge par la sécurité sociale, le bénéficiaire
s’engage à rembourser l’intégralité de l’avance effectuée par l’assisteur.
c) Exclusions au remboursement des frais médicaux à l’étranger :
Dans le cadre de la présente garantie, l’assisteur ne prend pas en charge :
− Les frais de soins dentaires supérieurs à 160 € TTC,
− Les frais d’optique (lunettes ou verres de contact, par exemple), les
frais d’appareillages médicaux (auditifs, fonctionnels…) et de
prothèses (prothèses dentaires, auditifs, orthopédiques, esthétiques
notamment),
− Les frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques engagés dans
le pays de résidence habituelle qu’ils soient ou non consécutifs à une
maladie, blessure(s) ou accident survenu hors du pays de résidence
habituelle du bénéficiaire,
− Les frais consécutifs aux traitements ordonnés en France avant le
départ ou après le retour
− Les voyages entrepris et les frais engagés dans un but de diagnostic
et/ou de traitement lié à un état pathologique antérieur,
− Les demandes qui relèvent de la compétence des organismes
locaux de secours d’urgence ou de recherches de toute nature.
19. EXCLUSIONS
Toute fraude, falsification ou fausse déclaration et faux témoignage
entraînera automatiquement la nullité du contrat.
L’assisteur ne sera pas tenu d'intervenir dans le cas où le bénéficiaire aurait
commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur, tant
en France qu'à l’étranger.
Non-exécution due à des circonstances exceptionnelles :
Tous les cas de force majeure rendant impossible l'exécution des
dispositions du présent document.
18. FRAIS MÉDICAUX A L’ÉTRANGER
a) Prise en charge des frais médicaux à l’étranger
L’assisteur rembourse, sous condition de prise en charge par la Sécurité
Sociale et après intervention de celle-ci et d’éventuels organismes
complémentaires, les frais médicaux définis ci-après, à condition que ces frais
concernent des soins reçus à l’étranger, sur ordonnance médicale, à la suite
d’une maladie ou d’un accident imprévus survenus dans ce pays, dans la
limite de 4600 € TTC (déduction faite d’une franchise de 32 € TTC par dossier).
Frais médicaux couverts :
− Honoraires médicaux,
− Frais d’hospitalisation imprévue, médicaments prescrits,
− Frais chirurgicaux imprévus
Pour donner lieu à remboursement, toute consultation, hospitalisation et
intervention chirurgicale doivent être déclarées à l’assisteur dans les 48 heures
après la survenue de l’accident, des blessures, de la maladie soudaine ou
d’hospitalisation imprévue. La prise en charge des frais d’hospitalisation à
l’étranger cesse à dater du jour où le bénéficiaire est rentré à son domicile de
résidence habituelle.
L’assisteur prend en charge sur présentation d’une facture acquittée, les frais
occasionnés pour une prestation dentaire à caractère d’urgence à concurrence
de 160 € TTC par séjour à l’étranger, sous condition de prise en charge par la
Sécurité Sociale et après intervention de celle-ci et d’éventuels organismes
complémentaires.
Sont considérés comme soins d’urgence :
− Les soins pour calmer la douleur : les dévitalisations, pansements,
obturations, extractions.
− Les réparations de prothèses dentaires nécessaires pour permettre à
nouveau la mastication (la mise en place de nouvelles prothèses
conjointes ou adjointes n’est pas prise en charge)
b) Avance sur frais d’hospitalisation à l’étranger
L’assisteur fait l’avance au bénéficiaire des frais médicaux, chirurgicaux,
pharmaceutiques, d’hospitalisation, dans la limite de 4600 € TTC, à condition
qu’ils concernent des soins reçus en territoire étranger à la suite d’une maladie
20. CADRE JURIDIQUE
Les prestations d’assistance sont assurées et réalisées par Ressources
Mutuelles Assistance, ci-dessus dénommée « l’assisteur » dans la présente
notice d’information : Union Technique d’assistance soumise aux
dispositions du livre II du Code de la Mutualité. SIREN n°444 269682.
Siège social : 46 rue du Moulin BP 62127, 44121 VERTOU Cedex.
Nullité de la prestation :
Si le bénéficiaire ou son médecin traitant refuse ou le conseil ou les
prestations ou les prescriptions proposées par l’assisteur, le bénéficiaire
organise en ce cas librement et sous son entière responsabilité les actions
qu'il juge ou que son médecin traitant juge les plus adaptées à son état,
l’assisteur étant dégagé de toute obligation.
En aucun cas l’assisteur ne peut être tenu au paiement des frais engagés
par le bénéficiaire.
Recours :
Le bénéficiaire prend l'engagement formel d'informer l’assisteur de toutes
procédures pénales ou civiles dont il aurait eu connaissance contre le
responsable d'un accident dont il aurait été victime et à raison de cet
accident.
Clause de subrogation :
L’assisteur est subrogé dans les droits et actions du bénéficiaire contre tous
responsables du sinistre déclaré et à concurrence des sommes exposées
et du coût des prestations dont elle supporte la charge.
Clause de prescription :
Toutes les actions dérivant de l'exécution de la présente convention sont
prescrites dans un délai de deux ans à compter de l’événement qui y donne
naissance et ce, conformément aux conditions déterminées par les articles
L 221-11 et L 221-12 du Code de la Mutualité.
Attribution de juridiction :
Tout différend touchant à l'interprétation ou à l'exécution de la présente
convention sera porté devant le Tribunal compétent du siège social de
l’assisteur.
• 22

OBJET DU CONTRAT - Mutuelle Nationale des Sapeurs Pompiers

Transcription

Documents pareils

Bon de commande écusson.indd

Partenaires associatifs - SDIS Seine-et

Les locations de véhicules de sapeurs-pompiers - UDSP-49

Garantie d`assistance 2016 - Mutuelle BNP Paribas

L`ASSURANCE VOYAGE… Pour faire bon voyage !

Certificate for tax-Exempt non-profit making entities

Conditions Générales

engagement de services

Du Diplôme à l`Emploi