Evaluation de la représentation du Masseur

En partenariat avec
U.F.R Psychologie,
Sciences de l’Education
Département des Sciences
de l’Education
Université de Provence,
Aix-Marseille I
et Université de Montpellier III
L’ IFCEES de Montpellier section
Rééducation
C.H. Bellevue, Montpellier
Master Professionnel Education et Formation
2ème Année
Année 2009 - 2010
Evaluation de la représentation du Masseur Kinésithérapeute chez le
patient chronique.
REY Xavier
Sous la direction de :
Monsieur Franck GATTO, Masseur-Kinésithérapeute, Maître de conférences en
Sciences de l'Education, HDR, université de Montpellier 3.
Monsieur Eric PASTOR, Masseur-Kinésithérapeute, Master 2 en Sciences de
l'Education, directeur de l’IFCEES de Montpellier.
1
Sommaire
1. Contexte ………………………………………………………………………………… 1
1.1 Parcours professionnel
…………………………………………………………....... 1
1.2 Projet de formation en Master2 Pro …………………………………………………. 2
1.3 Projet professionnel …………………………………………………………………. 3
1.4 Thème de recherche et utilité sociale de la recherche ……………………………...... 3
2. Etats des lieux de la recherche ………………………………………………………… 4
2.1 Les problématiques ………………………………………………………………...... 4
2.1.1 le patient atteint de maladie chronique …………………………………………… 4
2.1.2 Les maladies chroniques : Défi de santé publique ……………………………...... 5
2.1.3 Représentation sociale et santé ……………………………………………........... 6
2.1.4 L’éducation à la santé des patient ………………………………………………... 8
2.1.5 La loi ……………………………………………………………………………... 9
2.1.5.1 La loi du 04 mars 2002 ……………………………………………………….. 9
2.1.5.2 La loi HPST …………………………………………………………………... 10
2.2 Les modèles convoqués …………………………………………………………….. 11
2.2.1 Les modèles de santé …………………………………………………………….. 11
2.2.1.1 Le modèle Biomédical curatif ………………………………………………... 12
2.2.1.2 Le modèle global non positiviste …………………………………………….. 13
2.2.1.3 Le modèle de santé complexe ………………………………………………... 15
2.2.2 Les modèles de la posture ……………………………………………………….. 16
2.2.2.1 La posture d’agent ……………………………………………………………. 17
2.2.2.2 La posture d’auteur …………………………………………………………... 17
2.2.3 Théories de l’apprentissage ……………………………………………………... 18
2.2.3.1 Le behaviorisme ……………………………………………………………... 18
2.2.3.2 Le constructivisme …………………………………………………………... 19
2.2.3.3 Le socio constructivisme …………………………………………………….. 20
2.2.3.4 Le néo socio constructivisme ………………………………………………… 21
2.2.4 Les modèles de l’évaluation …………………………………………………….. 23
2.2.4.1 Evaluation contrôle ………………………………………………………….. 23
2.2.4.2 Evaluation questionnement …………………………………………….……. 24
2.2.5 Modèles et dynamique des représentations sociales ……………………….….... 25
2
3. Matrices théoriques …………………………………………………………..………. 28
4. Hypothèses théoriques ……………………………………………………….………. 36
5. Résultats déjà publiés ………………………………………………………………… 37
6. Hypothèse de recherche ……………………………………………………………… 38
7. Opérationnalisation théorique ………………………………………………………. 38
8. Dispositif de recherche ……………………………………………………………….. 39
8.1 Méthode …………………………………………………………………………… 39
8.2 Population …………………………………………………………………………. 39
8.3 Outil d’enquête ……………………………………………………………………. 39
8.4 Questionnaire théorisé …………………………………………………………….. 40
8.5 Protocole de recueil des données ………………………………………………….. 45
8.6 Traitement des données …………………………………………………………… 45
9. Résultats ………………………………………………………………………………. 45
9.1 Statistiques descriptives …………………………………………………………… 45
9.1.1 Variables interindividuelles ……………………………………………………. 45
9.1.2 Analyse des réponses aux items, regroupés par modèles ……………………… 47
9.1.3 Analyse de la modalité 5 ………………………………………………………. 49
9.1.4 Analyse des modalités 0 et 1 …………………………………………………... 51
10. Synthèse et discussion des résultats ………………………………………………... 51
11. Critique du dispositif de recherche ………………………………………………... 52
12. Conclusion …………………………………………………………………………... 53
13. Références bibliographiques ……………………………………………………….. 55
14. Annexes ……………………………………………………………………………… 58
14.1 Loi HPST ………………………………………………………………………... 58
14.2 Plan pour amélioration de la qualité de la vie des patients atteints de maladies
chroniques. Ministère de la santé ………………………………………………………… 60
14.3 Tableau de contingence ………………………………………………………….. 63
3
Remerciements
Ils vont d’abord à
-
Franck Gatto, pour le dynamisme de sa pédagogie dans le respect des valeurs de
son enseignement.
-
Eric Pastor, pour avoir accepté la direction de ce travail.
-
Madame Roche, directrice du GIHP, pour son aide précieuse et ses
encouragements.
-
Mon épouse Michèle, auprès de qui j’ai découvert les mondes des représentations
et de la recherche universitaire, pour m’avoir épaulé sur le chemin délicat d’une
reprise d’études ; et pour son art consommé de la maïeutique.
-
Mes enfants, Eliott, Yasha et Ilann pour avoir supporté un papa bien peu
disponible.
Je remercie également,
-
Les masseurs kinésithérapeutes, et les patients atteints de pathologies chroniques
qui ont participé aux différentes étapes de cette recherche et tous ceux qui ont
contribué à la mener à son terme.
-
Mes camarades de promotion qui ont su incarner les valeurs de la formation, avec
qui j’ai pris beaucoup de plaisir à cheminer.
4
1. Contexte
1.1 Parcours professionnel
Après un baccalauréat scientifique série D et une première année de médecine infructueuse, je
m’oriente vers le secteur paramédical. En 1982 je réussis conjointement les concours d’entrée
aux écoles de masso kinésithérapie de Montpellier et d’infirmiers de Sète. Je suis face à mon
premier choix professionnel. Mais comment choisir sinon sur l’opinion, l’idée naïve que
j’avais de ces métiers. C’est dans mes échanges interindividuels avec des amis et des
professionnels de santé que finalement j’optais pour la formation de masseur kinésithérapeute.
Je venais, sans en avoir de notion, de baser mon choix sur la représentation sociale que j’avais
de ce métier.
En 1985 j’obtiens mon diplôme d’état, j’exerce pendant trois ans une activité de remplaçant,
période où je suis confronté à l’individualisation des pratiques de soins. Lors de ma formation
initiale mécaniste, technique, précise j’ai appris a traiter un segment de corps ou une
pathologie, là je découvrais chez des collègues plus expérimentés des soins plus globaux et
individualisés. Je décidais donc d’enrichir ma pratique par une formation en rééducation
posturale traitant du corps dans son ensemble. Cette approche globale me donnait une
cohérence dans l’explication du corps humain et de ses désordres, perçu comme un ensemble
régis par des systèmes fonctionnels constitués des parties molles organisées en chaînes
interdépendantes. Mais je me heurtais encore au dogmatisme des enseignants qui souvent
n’ont, sous couvert d’observations anatomiques, d’autres fondements à leur discours que le
constat que « ça fonctionne », et de fait ils ne tiennent pas compte des savoirs antérieurs que
possèdent les formés au risque provoquer un blocage à l’apprentissage . Malgré cela, la vision
fonctionnelle restait séduisante, je me suis dés lors appliqué à transmettre aux patients ce
savoir et là sont apparus les premiers obstacles, pour certains des réussites et pour d’autres
une non adhésion au projet que je leur proposais. En fait, à la lumière de cette formation en
Master2, je peux dire clairement que je me situais dans un mode d’apprentissage béhavioriste
« je savais ce qui était bon pour eux » ce qui entraînait une débauche d’énergie pour tenter de
les convaincre et parfois une certaine démotivation. C’est à cette période que je me suis formé
au massage chinois où j’ai trouvé non seulement une technique de soin mais une vraie vision
holistique où l’environnement, les comportements, les émotions du patient entrent à part
entière dans le diagnostic et l’adaptation du traitement. Malgré tout je sentais dans mon
quotidien de thérapeute que c’était le lien interpersonnel patient/soignant qui était le plus
5
important pour faire adhérer le patient à l’acte de soin et lui faire accepter de réviser, si
nécessaire, ses certitudes sur sa maladie.
Lorsque je recevais un nouveau patient je lui posais systématiquement la question, «Que puis
je pour vous ?», et là leurs attentes se dévoilent. Pour certains c’est “ d’un miracle” qu’ils ont
besoin, pour d’autres “ c’est vous qui savez ce qu’il me faut ”, d’autres encore font
“l’inventaire des techniques piochées sur Internet en remplacement du Larousse médical.”, je
savais que ces patients attendaient de moi autre chose qu’une simple technique reproductible
pour tout un chacun, mais je devais adosser mon discours à de vraies connaissances des
rapports humains. Parallèlement mon épouse masseuse kinésithérapeute depuis quinze ans
décidait de reprendre son parcours universitaire en Psychologie, elle est actuellement
doctorante en Psychologie Sociale à l’Université de Montpellier III avec un projet de thèse sur
les représentations des soignants et l’observation des pratiques professionnelles. Avec son
aide je découvrais l’univers des relations sociales et interpersonnelles qui donnait du sens aux
demandes de ces patients tant verbales que non verbales. A la même période j’ai organisé des
actions de prévention de santé dans les entreprises, notamment auprès des musiciens et du
personnel de l’Orchestre philharmonique de Montpellier. La prévention m’a toujours paru être
un atout majeur de l’éducation à la santé, notamment avec l’augmentation des troubles
musculo squelettiques dus aux conditions de travail, mais peu soutenue et peu développée
malgré le discours des pouvoirs publics.
1.2 Projet de formation en Master 2
Aussi lorsque j’ai eu connaissance de l’existence de la formation en Master 2 des Sciences De
l’Education avec les Universités de Provence Aix- Marseille I, et l’IFCEES de Montpellier,
j’y ai vu la possibilité de relier le domaine des sciences humaines et ma pratique
professionnelle dans le champ de l’éducation du patient à la santé. En effet en parlant des
kinésithérapeutes Gatto (2005) écrit « Cette formation en sciences humaines me paraît
aujourd’hui incontournable si l’on veut que notre profession avance vers l’autonomie. Elle
permettra de nous éloigner de cette logique mécaniciste, biomédicale et de nous rapprocher
du modèle de santé global axé sur un équilibre entre l’individu et son environnement».
6
1.3 Projet professionnel
Professionnellement j’ai pour projet de participer en tant qu’animateur au programme de
l‘évaluation des pratiques professionnelles ou développement professionnel continu, mis en
place par le CNOMK. Il me semble fondamental que les masseurs kinésithérapeutes
participent aux changements de leur profession et puissent transmettre, à leurs collègues
inquiets du terme évaluation, le fait qu’il s’agit plus d’une évolution et surtout d’une
formation avec des valeurs fortes de respect mutuel et de non jugement. Je projette aussi
d’augmenter mes actions dans le domaine de la prévention comme de l’éducation
thérapeutique du patient.
1.4 Thème de recherche et utilité sociale du thème de recherche
Si la littérature scientifique est riche d’études sur la relation soignant/patient du point de vue
des soignants en revanche le point de vue des patients est proportionnellement très peu
exploré. Dans ce travail il s’agira d’interroger les patients chroniques sur leur représentations
du masseur kinésithérapeute et plus particulièrement sur la part éducative de ces
représentations.
Aujourd’hui nous sommes confrontés à une croissance du nombre de ces patients, de
nombreuses études l’attestent et tentent d’en cerner les causes (OMS, 2008 ; Assal, 2003 ;
Gatto, 1999); Il ressort de ces travaux que l’éducation est un facteur majeur dans
l’amélioration des indicateurs biomédicaux de ces patients. Mais en ont ils conscience, et
reconnaissent ils au masseur kinésithérapeute un rôle ou une action d’éducateur ? J’ai choisi
comme population d’enquête les patients atteints de pathologie chronique nécessitant des
soins de rééducation. En effet dans leurs interactions régulières avec les masseurs
kinésithérapeutes, ils se sont battis des opinions et ont généré des représentations de la
profession, que nous allons essayer d’explorer.
De même l’éducation à la santé s’ancrant sur cette relation patient/soignant, affiner notre
connaissance de ces patients permettra d’améliorer la communication des masseurs
kinésithérapeutes et de faire évoluer les soins vers la co-construction préconisée par la loi
HPST applicable au 01 Janvier 2011. De plus faire émerger cette part éducative dans le soin
des patients chroniques, par les masseurs kinésithérapeutes, et la caractériser, mettrait en
avant la nécessité d’enseigner les Sciences De l’Education dès la formation initiale et
7
permettrait de valoriser l’identité de la profession en lui reconnaissant une compétence
éducative.
2. Etats des lieux de la recherche
Cet état des lieux de la recherche se propose de préciser les problématiques qui sont liées à
cette recherche et les modèles scientifiques que j’ai convoqués pour construire l’outil de
recherche.
2.1 Les problématiques
2.1.1 Le patient atteint de maladie chronique
La problématique de la maladie chronique est une question complexe, car elle concerne d’une
part les domaines de la médecine de la psychologie et de la sociologie et d’autre part le
patient, son entourage et les professionnels de santé. Du point de vue du patient prendre
conscience et gérer le traitement d’une maladie chronique, est très douloureux. Cela implique
une prise en charge thérapeutique de long cours où il se retrouve au début dans une position
passive et de dépendance au milieu soignant, qui sur le long terme peut induire une
dégradation de l’estime de soi, et transformer une souffrance psychique en complication
somatique ou en difficulté de compliance au traitement. (Lacroix & Assal, 2003). C’est
pourquoi l’acte de soin doit s’enrichir d’une dimension humaine, en effet plus que de soigner,
il est alors question de prendre soin. (Hesbeen, 1998). Pour les soignants il s’agit de faire
preuve d’adaptation face au malade, il doit avoir le sentiment d’être accompagné et non
contraint à une observance thérapeutique stricte. D’où l’importance de la communication, qui
sera le vecteur humain d’une prise en charge malgré tout technique. « Il ne s’agit pas
d’inculquer au patient de nouvelles compétences ni de le rééduquer en fonction de normes
arbitraires, mais de l’aider à retrouver ses capacités et à s’équilibrer dans le cadre de sa
personnalité afin de l’aider à faire face à sa maladie. » Morasz (2002)
Dans sa conception de la norme et du pathologique Canguilhem (1943) montre que dans
certains cas la confrontation à la maladie chronique peut engendrer chez l’individu la
transformation du traumatisme de la chronicité vers une expérience à valeur positive où il
peut se reconstruire. Il s’agira pour les soignants d’initier, d’aider, de soutenir ce possible
changement.
Dans
l’acte
de
soin
le
positionnement
8
clair
dans
le
paradigme
phénoménologique peut permettre de faire exprimer par le patient son ressenti,
son « éprouvé », de sa maladie, c'est-à-dire pour le soignant de pouvoir recadrer avec lui son
expérience du rapport particulier qu’il aura à la norme de santé. En effet pour mieux vivre
avec sa pathologie, Winnicott, D.W. (1971) nous dit que « le patient doit s’exprimer, être actif
et ne plus subir mais devenir protagoniste de sa propre prise en charge ». C’est dans cette
perspective d’échanges interindividuels que, de part leur proximité et la durée des actes, les
masseurs kinésithérapeutes sont très impliqués dans cette évolution du soin auprès du patient
chronique.
2.1.2 Les maladies chroniques : Défi de santé publique
Le nombre des personnes touchées par les pathologies chroniques est en augmentation
constante et représente un véritable défi de santé publique. Le ministère français de la santé et
des solidarités1 précise que les maladies chroniques touchent 15 millions de personnes
atteintes plus ou mois sévèrement, soit 20% de la population et que chaque année 85 millions
d’euros sont consacrés à la prise en charge des patients en affection de longue durée. L’OMS
dans un rapport de mai 2008 présente même « les pathologies chroniques comme principales
causes de décès dans le monde ». Aujourd’hui les médecins constatent que les traitements
classiques seuls ne pourront pas répondre à ce type de développement. Pourtant dés 1972 un
médecin américain Léona Miller (1972) mettait en évidence auprès des communautés
défavorisées de Los Angeles les effets bénéfiques de l’éducation thérapeutique. Assal (2002)
nous précise que « si les patients atteints de maladies chroniques ne bénéficient pas d’un
traitement et d’une prise en charge satisfaisants, c’est en grande partie en raison de l’absence
d’enseignement sur leur maladie et sur la gestion de son traitement ». Aussi dans son plan le
ministre de la Santé fait une place majeure à l’éducation thérapeutique. Celui ci a fait mener
une enquête auprès des associations de patients chroniques sur leurs attentes en matière de
soin ; sur un classement de 25 items, « Eduquer les patients à mieux vivre au quotidien avec
leur maladie » et « Eduquer les patients pour une conduite thérapeutique adaptée » arrivent
respectivement en 6ème et 9ème place. On voit donc bien que les malades sont sensibilisés et
expriment même un besoin d’éducation.
2.1.3 Représentation sociale et santé
1
Ministère de la sante et des solidarités. Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de
maladies chroniques 2007-2011.
9
Dans l’acte de soin, un patient amène avec lui une somme de connaissances, d’expériences, de
croyances concernant sa maladie, sa santé, de même que celles qu’il accorde à la médecine, à
la rééducation ou au discours des soignants. S’attacher à comprendre cette situation revient à
étudier les représentations sociales du patient en lien avec la santé. Depuis les travaux
fondateurs de Serge Moscovici (1961), il est d’usage de désigner certaines formes de savoirs
naïfs (c'est-à-dire le savoir de sens commun) sous le terme de représentation sociales. Pour
Moscovici elles sont « un univers d’opinion ». Celles-ci constituent une forme de
connaissances (à distinguer de la connaissance scientifique) socialement élaborée et partagée,
qui participe à la construction d’une réalité commune à un groupe social. Cette connaissance
s’élabore à partir des expériences mais aussi des informations, savoirs, modèles de pensée
reçus et transmis par la tradition, l’éducation, la communication sociale (Jodelet, 1984). La
représentation sociale est un processus de reconstruction de la réalité qui créera des
informations signifiantes pour les personnes qui les produisent (Herzlich, 1969). Il n’est donc
plus question de vérité objective et scientifique mais de « vérité sociale » qui est le reflet de la
façon dont la personne interprète et construit son environnement social. Le raisonnement du
« savant naïf » et logique pour lui et adapté à la gestion de sa vie quotidienne.
Ces croyances, ces opinions déterminent en grande partie les comportements, notamment les
comportements de santé des patients, ainsi que leur relations avec les professionnels de santé.
En effet l’élaboration et la pérennisation d’une représentation sont généralement motivées par
l’incapacité ou le refus des individus d’adhérer au discours des experts. Soit parce que ces
experts (les professionnels de santé dans le cas de la maladie chronique) ne délivrent pas tous
les mêmes informations soit parce qu’ils apparaissent comme peu légitimes aux yeux des
patients. Certes, les discours des professionnels médicaux ne restent pas sans effets parce
qu’il est rare qu’ils soient rejetés en totalités. En ce qui concerne la maladie chronique, ils
constituent une source d’informations parmi d’autres, à laquelle les patients vont puiser avec
circonspection. Il se peut même que dans certains cas le discours scientifique soit « traduit »
et adapté par les patients (Moliner, 2004)
Malgré leurs lacunes et leurs distorsions les représentations de la maladie orientent les
pratiques et jouent un rôle essentiel dans l’adoption des comportements vis-à-vis de la santé.
Elles permettent aux individus d’intégrer leur pathologie chronique dans leur histoire
personnelle. Les comportements des personnes ne sont donc pas déterminés par les
caractéristiques « objectives » de la situation, mais par la représentation des personnes à
propos de cette situation.
10
Les représentations sociales se caractérisent par leur grande stabilité. En effet, remettre en
question les croyances qui les constituent , revient à remettre en question non seulement la
vision du monde mais aussi la relation aux autres et l’identité sociale de la personne.
Toutefois, les recherches sur la dynamique des représentations sociales a permis d’envisager
leur évolution d’une part sous l’impact de processus d’influence sociale (Muguy, Quiamzade
& Tafani, 2001) et d’autre part par le biais des pratiques. En d’autres termes, il serait possible
de faire évoluer les croyances des patients mais à plusieurs conditions :
-
Que le patient ressente la nécessité d’acquérir du savoir autour de sa maladie.
-
Que l’émetteur de la nouvelle opinion soit considéré par le patient comme un
expert.
-
Que la transmission d’information ne soit pas faite de façon autoritaire et
dogmatique, ce qui conduirait au rejet du message.
-
Que le patient ait la sensation d’avoir le choix d’appliquer ou non les
recommandations dont il perçoit les conséquences.
-
Que les nouvelles conduites soient répétées pour que l’impact soit durable.
Ainsi, on peut envisager le rapport des professionnels aux patients, relatif à la maladie
chronique, sous deux angles différents mais complémentaires :
-
Sous l’angle de la communication : La connaissance des représentations de la
maladie chronique du patient donnerait aux professionnels de santé une meilleure
compréhension des discours, leur permettant ainsi de mieux s’y adapter. De même,
la connaissance des représentations des soignants qu’ont les patients, permettrait
d’améliorer le discours des professionnels en s’y référant (Wolton, 2007).
-
Sous l’angle de l’intervention : En mettant en place des dispositifs de formation
destinés aux patients, qui appliqueraient les processus d’influence précédemment
évoqués.
La notion d’interaction soignant/patient est fondamentale dans l’analyse de la façon dont les
individus conçoivent, interprètent et vivent leur santé et leur maladie. Il n’existe pas
d’expérience purement individuelle, c’est toujours relativement à des conceptions socialement
établies que chacun vivra sa maladie. Le vécu du patient ne peut être compris qu’à travers le
prisme d’une réalité sociale défini à la fois par le partage de conceptions communes et par des
interactions entre les personnes.
Du point de vue des représentations sociales, ce qui importe, c’est la façon dont la maladie est
vécue à travers le regard d’autrui, à travers la comparaison avec autrui, qui donne sens à cette
maladie pour le patient.
11
2.1.4 L’éducation à la santé des patients
Le concept d’éducation à la santé est assez ancien, déjà en 1942, Delore en donnait cette
définition : « L'éducation de la santé n'est pas tant la transmission de certaines notions, une
documentation (...) qu'une intégration des données de l'hygiène dans la vie de chaque jour ;
c'est un comportement, une attitude devant la vie. ». S’il a été montré que le social façonne la
santé des individus et aussi leurs pratiques (Herzlich, 1969), on sait aujourd’hui que
l’éducation à la santé peut les faire évoluer (Gatto, 2005). Il s’agit là d’un changement majeur
de la manière de soigner ; la place donnée au patient y est radicalement différente de celle
traditionnellement pratiquée et enseignée. Le rapport patient/soignant autrefois basé sur la
soumission à l’autorité médicale, au savoir scientifique doit évoluer vers le transfert au patient
de nouvelles compétences puisqu’il doit devenir acteur de sa santé. Cette évolution implique
que celui-ci reconnaisse sa maladie, adhère à une thérapie innovante tout en se repositionnant
face au soignant, c'est-à-dire en acceptant de prendre certaines responsabilités vis-à-vis de luimême et de sa pathologie. Il s’opère alors la transition d'une démarche curative vers une
démarche éducative. Cette action d’éducation doit permettre aux professionnels de santé de
pouvoir « identifier les représentations du patient, ses croyances, ses attitudes et ses
connaissances vis-à-vis de la maladie, de la physiologie concernée par la maladie, et du
traitement » Deccache (1998). Récemment. Midy F., Dekussche C (2009) nous faisaient
remarquer que « les séances d’éducation thérapeutique du patient sont, pour la plupart,
animées par des professionnels paramédicaux. » et pourtant seulement « 50 % des structures
de formation initiale des professionnels de santé proposent un enseignement spécifique en
éducation thérapeutique du patient. » Foucaud J (2008). Donc bien qu’ils ne soient pas
suffisamment initialement formés en éducation à la santé, ils n’en développent pas moins des
compétences éducatives (Ravestein & Gatto,
2009). Pour que celles-ci ne soient plus
empiriques, les masseurs kinésithérapeutes doivent acquérir de nouvelles connaissances en
sciences humaines en s’appuyant notamment sur le socle théorique des sciences de
l’éducation, tant en formation initiale qu’en formation tout au long de la vie. « Cette notion
d’éducation thérapeutique intègre les sciences sociales dans le domaine de la santé en croisant
les modèles de santé et d’éducation ». (Deccache & Meremans, 2000). L’acte de soin
s’établissant dans un échange interpersonnel ce socle théorique doit s’enrichir de compétences
en communication. En effet dans l’action d’éducation le langage tient une grande place. Le
« jargonnage technique » qui assurait le statut du soignant devra être abandonné pour un
12
discours accessible et compréhensible car « c’est précisément lorsqu’un patient utilise ses
propres mots, tels ceux liés à son milieu socioculturel, et non le langage médical qu’il montre
qu’il a compris » (Assal & Lacroix, 2003).
Comme le précise la définition du terme rééduquer dans la dictionnaire de l’académie
française « c’est l’action de refaire l’éducation d’une fonction lésée », l’action d’éduquer fait
donc bien partie des prérogatives du rééducateur mais elle était considérée comme un allant
de soi chez les soignants dans leur pratique quotidienne. Aujourd’hui l’éducation
thérapeutique permet de la formaliser. Il faudra rester attentif au paradigme positiviste ou
phénoménologique sur lequel se basera cette éducation thérapeutique.
2.1.5 La loi
2.1.5.1 La loi dite de modernisation de la santé du 04 mars 2002
Dans son titre II (Démocratie sanitaire) cette loi affirme les droits des patients à la protection
de leur santé, à la consultation de leur dossier médical et à leur participation au
fonctionnement du système de santé. Dans son titre III (Qualité du système de santé) elle
stipule la qualité de la formation des soignants tant en formation initiale que continue et
surtout en son chapitre 4 (Politique de prévention) elle propose comme moyen d’améliorer
l’état de santé de la population de favoriser les comportements individuels et collectifs
pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ou d’accident, ainsi que la création de
l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé.
Cette loi place donc le patient au centre du dispositif de soins et en position de co-auteur, avec
les soignants, de sa santé. En résumé : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé
et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions
concernant sa santé (…). Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être réalisé sans le
consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout
moment.»2
2.1.5.2 La loi HPST du 21 juillet 2009
2
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
13
L’un des principaux apports de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients à la
santé et aux territoires (HPST)3 c’est l’intérêt particulier porté à l’éducation thérapeutique du
patient considérée comme moyen de lutte contre l’augmentation constante du nombre de
patients atteints de maladies chroniques. Il est précisé au titre VI, chapitre Ier dispositions
générales « L’éducation thérapeutique s ‘inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a
pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements
prescrits et en améliorant sa qualité de vie. »4 et « Les actions d’accompagnement font partie
de l’éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d ‘apporter une assistance et un soutien aux
malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. »5
Les maladies chroniques nécessitent une surveillance particulière et des changements
d’habitude de vie, qui pour le patient passeront par un apprentissage avec les professionnels
de santé. Il est précisé dans la loi la stratégie pédagogique choisie avec, un diagnostic
éducatif, un programme personnalisé d’apprentissage, des séances individuelles ou collectives
et une évaluation des compétences acquises. Nous voyons là qu’il s’agit bien d’un
changement de regard sur l’acte de soin mais aussi d’une implication forte des soignants et
des patients qui renforce leur statut de co-auteur établi par la Loi du 04 mars 2002.
2.2 Les modèles convoqués
« Nous ne raisonnons que sur des modèles » Valéry P.
3
Loi n° 2009-879 du 21 Juillet 2009
Art.L. 1161-1 du Code de la santé publique
5
Art.L. 1161-3 du Code de la santé publique
4
14
Paul Valery nous le dit, « nous ne raisonnons que sur des modèles ». Ils nous permettent
de référencer un raisonnement sur des bases admises par la communauté scientifique. En
s’appuyant sur ces modèles, nous pourrons adapter notre attitude, notre discours, ou notre
action.
L’essentiel est de pouvoir choisir le modèle le plus pertinent face à une situation particulière
et le cas échéant savoir en changer.
Les modèles et les théories apparaissent donc comme des déterminants, des socles de nos
savoirs et de nos pratiques. Dans le cadre de notre mémoire nous nous intéresserons aux
modèles des représentations sociales, de la santé et des sciences de l’éducation.
2.2.1 Les modèles de la santé
La notion de santé varie avec les époques. Définie par Leriche en 1937, « La santé est la vie
dans le silence des organes. ».
En 1946, l’OMS propose « La santé c’est le bien être physique, mental et social et pas
seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ». A la même période sera crée en France la
Sécurité Sociale qui prendra en charge les conséquences de la maladie en oubliant la
prévention et l’éducation des individus.
En 1986 l’OMS définit la santé dans la charte d’Ottawa du 21 novembre, comme : « Une
ressource de la vie quotidienne, et non comme un but de la vie. La santé c’est ce qui permet à
un individu ou à un groupe d’une part de réaliser ses ambitions et de satisfaire ses besoins, et
d’autre part d’évoluer avec le milieu ou de s’adapter à celui-ci. La santé constitue un moyen
parmi d’autres de se réaliser.
"La bonne santé est une ressource majeure pour le développement social, économique et
individuel et une importante dimension de la qualité de vie. Divers facteurs – politiques,
économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques –
peuvent tous la favoriser ou, au contraire, lui porter atteinte. La promotion pour la santé a
pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de
moyens de l’améliorer. Ils doivent pouvoir identifier et réaliser leurs ambitions, satisfaire
leurs besoins et évoluer avec leur milieu »
Ainsi on voit bien que le concept de santé s’éloigne de la science dure pour y inclure les
sciences humaines. C’est une évolution fondamentale qui modifie le rapport patient/soignant
et la définition même des politiques de santé jusqu’au contenu des formations des soignants.
15
« les modèles sous-jacents de santé sont les principes auxquels se réfèrent les professionnels
de santé pour définir, expliquer et réaliser leurs pratiques en santé. Il est communément
admis qu’il découle de ces modèles les systèmes de santé, les types de relation entre patient et
soignant, jusqu’à la conception même des politiques de formation en santé ». D’Ivernois et
Gagnayre (2004),
D’où la nécessité de se référer à des modèles de la Santé qui ont été élaborés suivant deux
grands courants de pensée.
-le paradigme positiviste, conduisant à des pratiques mécanicistes, technicistes, copiant le
modèle industriel et des sciences de la nature. On est dans le quantitatif. Auteur de référence
Auguste Comte (1798-1857) pour qui, la vraie liberté se trouve dans la soumission totale aux
lois scientifiques.
-le paradigme phénoménologique qui conduit à des pratiques particulières où l’humain va être
considéré comme un tout, indivisible, singulier. On est dans le qualitatif. Auteur de référence,
Edmund Husserl (1859-1938), pour lui seule compte la perception que nous avons du monde;
il n’y a pas la réalité, il n’y a que ma réalité avec ma subjectivité d’analyse.
2.2.1.1 Le modèle Biomédical curatif
Selon ce modèle, seule la médecine parviendrait à guérir la maladie, cette médecine
"classique" n'intègre pas les affects.
« Le modèle biomédical infère que la maladie provient principalement d’un problème
organique. Il véhicule l’idée selon laquelle toute maladie a une cause biologique qui peut être
guérie. Le modèle médical est essentiellement centré sur une approche curative comportant
des investigations diagnostiques et des actions thérapeutiques. Le médecin est le seul référent
dans cette approche». D’Ivernois et Gagnayre (2004)
Il s’agit d’un cas ou les attentes du patient, ses savoirs préexistants sur sa pathologie ne sont
pas pris en compte mais qui s’avère impératif face à une situation d’urgence où le pronostic
vital est engagé.
Les éléments caractéristiques de ce modèle sont :
•
L’approche curative y est prescriptive. Elle est fondée sur la peur et sur la culpabilité.
•
Elle est mécaniciste. Elle considère l’homme malade comme une machine que
l’homme peut démonter, réparer, reconstruire.
16
•
Les soins et/ou la rééducation sont thérapeutiques. Ils visent la prévention des carences
ou de la maladie et la remédiation aux agressions de l’environnement.
•
La démarche éducative behavioriste recherche l’adhésion à la prescription par la
transmission de savoirs savants et le contrôle de la compréhension du message et de
son application.
•
Les renforcements positifs et négatifs sont utilisés.
•
L’erreur est une faute et donne un sentiment de peur, culpabilité et de honte.
•
La démarche clinique est centrée sur l’identification du besoin perturbé, du symptôme,
de l’organe malade et l’évaluation mesure des faits.
•
Le patient est agent. Les pratiques sont protocolisées et systématisées. Les demandes,
les ressources et les savoirs-pré-existants expérientiels du patient ne sont pas pris en
compte.
•
Le thérapeute est aussi agent puisqu’il assène les savoirs scientifiques actuels que les
chercheurs ont produits (savoirs-savants, recommandations scientifiques …).
•
Les savoirs-pré-existants expérientiels du thérapeute doivent être évacués pour se
conformer à la norme des pensées, des discours et des pratiques professionnelles
dictées par les scientifiques.
2.2.1.2 Le modèle global non positiviste :
Dans le modèle global de santé, « La maladie est conçue comme un phénomène complexe,
impliquant une série de facteurs venant de l’individu, de sa famille, de son environnement
plus large, et ceci tant au niveau de l’étiologie que du traitement et de l’évolution » (Bury,
1988). Pour Gatto (1999), il s’agirait de «passer d’un système de soins où la maladie est au
centre du dispositif de santé à une génération de soins où la santé serait déterminée par
l’équilibre dynamique et évolutif entre la population et son environnement».
Ce modèle tient compte des multiples facteurs organiques, environnementaux et
psychosociaux de la maladie. Il est centré sur l’individu ses aspirations et surtout son
implication dans l’acte de soin. « Le patient et le professionnel sont co-auteurs, co-décideurs,
co-conceptualisateurs du bilan initial, des objectifs et des programmes de soins qui peuvent
changer à tout moments » ( Gatto, 2004)
17
C’est un modèle qui intègre une part éducative et d’apprentissage, s’appuyant sur les Sciences
de l’éducation, basés sur le paradigme phénoménologique où prime la recherche du sens.
«Le discours de l’acteur est essentiel, la démarche est attentive aux effets produits par
l’interaction avec les sujets observés. Le patient est co-auteur. Les pratiques sont inventées à
partir des savoirs de l’expérience du malade, des demandes du malade, des savoirs
scientifiques et des savoirs de l’expérience du thérapeute. Le thérapeute est co-auteur
puisqu’il créé dans la relation de soins et réoriente avec le patient le projet et le programme
thérapeutique. Ce paradigme est caractérisé par la compréhension en cheminant,
l’incertitude, le scepticisme, le relativisme, l’écoute. Ici les auteurs sont les chercheurs, les
patients et les thérapeutes». (Gatto, 2004)
Les éléments caractéristiques de ce modèle sont
•
La subjectivité de chaque protagoniste est prise en compte. Il est cherché la
compréhension et non l’explication causale. Il n’y a pas d’hypothèse à priori qu’il
faudrait tester.
•
Les sujets ne sont pas réduits à des variables mais pris individuellement comme un
tout. Il n’est pas fait pas abstraction de la manière dont ils considèrent leur situation.
•
Il est fait appel à leur propre manière de voir, on prend en compte le sens qu’ils
donnent à leur histoire et à leurs activités.
•
C’est ici que l’on parle de perspectives phénoménologiques : on s’intéresse à la
conscience que les sujets prennent de leur situation, à leur vécu, à la manière dont les
choses leur apparaissent.
•
Le discours de l’acteur est essentiel. La démarche est attentive aux effets produits par
l’interaction avec les sujets observés.
•
Le patient est co-auteur. Les pratiques sont inventées à partir des savoirs de
l’expérience du malade, des demandes du malade, des savoirs scientifiques en sciences
biomédicales et en sciences humaines et sociale, et des savoirs de l’expérience du
thérapeute.
•
Le thérapeute est co-auteur puisqu’il créé dans la relation de soin et réoriente avec le
patient le projet et le programme thérapeutique. Ce paradigme est caractérisé par la
compréhension en cheminant, l’incertitude, le scepticisme, le relativisme, l’écoute.
•
Ici les auteurs sont les chercheurs, les patients et les thérapeutes.
18
2.2.1.3 Le modèle de santé complexe :
La loi du 04 Mars 2002, fait obligation pour le soignant comme le patient d’être co-auteurs et
co-décideurs du soin.
Ainsi le modèle de santé Complexe englobe les modèles, Biomédical et
positiviste,
par
une
interaction
dialogique
entre
leurs
visions,
Global non
positivistes
et
phénoménologiques du soin et de l'éducation. L'idéal étant d'utiliser les différents modèles à
bon escient et de passer d'un modèle à l'autre en fonction de la situation.
Le modèle biomédical curatif peut, en effet être conforme à certains moments (situations
d'urgence vitale…) et non conforme à d'autres, tout comme le modèle global non positiviste.
Avec ce modèle complexe, on peut « donc mettre en place des dispositifs thérapeutiques
éducatifs et sociaux qui vont permettre au patient de s'engager au niveau sociétal et de prendre
une position de décideur et de participant en fonction de ses besoins et de ses demandes. »
(Gatto, 2004)
Les deux modèles trouvent ainsi leur raison d’être, non dans l’opposition mais dans le choix.
Ils sont complémentaires et le couple thérapeute/patient doit savoir naviguer entre les deux
notions.
Le patient est co-auteur et co-décideur de ses soins. Cela ne remet bien évidemment pas en
cause la connaissance des protocoles et des recommandations par le thérapeute.
Ce modèle englobe et dépasse les modèles précédents en s'appuyant sur les savoirs et les
pratiques en médecine, les recommandations HAS, les savoirs et pratiques en éducation, en
kinésithérapie par exemple, mais aussi en s'appuyant sur l'expérience et les connaissances
préalable des patients comme des professionnels. C'est grâce à cela que le soignant va
construire ses activités et pouvoir les justifier. Pour mettre en œuvre le modèle de santé
complexe il faut posséder des compétences éducatives, d’inventivité, de créativité,
d’imagination, et d’autorisation de conception dans l’action, obtenues par la formation, et
l’expérience professionnelle. On voit qu’il ne s’agit plus là seulement d’essayer de guérir
mais d’apprendre au patient à gérer et à s’approprier sa santé.
« Par la notion de promotion de la santé, la prévention englobe la totalité de la vie : travail,
relations humaines, motivations, corps – psyché – esprit » (Deccache, 1994).
19
La médecine curative pratiquée et mise en place depuis des décennies montre ses limites.
Avec l’apparition et le développement des états chroniques, la santé ne peut plus désormais,
se résumer à l’absence de maladie. Si longtemps, elle était considérée comme dépendante
exclusivement de facteurs biologiques, aujourd’hui de nombreuses recherches montrent
qu’elle est aussi profondément dépendante de facteurs psychosociaux et environnementaux
dont on ne peut faire abstraction dans toute prise en charge thérapeutique. Quelle que soit la
fonction de soignant que nous exerçons nous avons été formés sur le modèle biomédical, qui
aujourd’hui ne correspond plus, à lui seul, à la définition de la santé de l’OMS, aussi devons
nous faire un effort de remise en question et changer de référence pour utiliser celles du
modèle de santé complexe. De part leur spécificité les patients atteints de pathologie
chronique, parfois sans guérison, sont très concernés par ce modèle éducatif. « L’éducation à
la santé trouve sa justification dans les données de santé publique qui montrent aujourd’hui
l’importance des comportements comme facteurs explicatifs de la majorité des maladies
chroniques et des décès considérés comme prématurés et évitables » (Hirsch, 1996).
Mais aujourd’hui le patient n’a pas toujours conscience de ce nouveau rôle qu’il doit jouer
dans son soin et les thérapeutes restent pris entre les recommandations de l’HAS, les
prescriptions médicales, et leur devoir d’écoute et d’accompagnement. Aussi qu’en est-il de la
réalité du terrain, de la formation des soignants aux SDE, ainsi que de la possibilité pour les
patients de nous voir, nous masseurs kinésithérapeutes, comme des éducateurs à la santé ?
2.2.2 Les modèles de la posture
Dans le dictionnaire de la langue française Littré, on trouve pour définition de posture :
« Manière dont on pose, tient le corps, la tête, les membres » et pour définition d’attitude :
« Manière de tenir le corps. Cet acteur a de belles attitudes. L'attitude du respect, de la
soumission. ». Si, dans leur travail, les notions de corps et de maintien parlent aux
kinésithérapeutes, dans leurs rapports hiérarchiques, celle d’attitude respectueuse ou soumise
ne leur est pas étrangère. L’attitude renvoie aux concepts de la psychologie sociale, « une
attitude est un état d’esprit ou une prédisposition générale psychologique envers quelque
chose : cette prédisposition oriente dans un certain sens toutes les interactions avec l’objet en
question ». Mucchielli (1994). Les comportements sociaux, les croyances, les valeurs, les
20
opinons influencent les actions humaines et pour Ardoino (2000) cet « état d’esprit »
s’articule en trois modalités, agent, acteur, auteur. Dans le cadre de ce mémoire nous nous
intéresserons aux postures d’agent et d’auteur.
2.2.2.1 La posture d’agent
L’agent « subit, il est spectateur, usager ou pire assujetti. Il n’a pas de pouvoir sur les règles
du jeu qui déterminent son action. Il est en position de soumission et d’application. » Ardoino,
J.(2000). Il n’a aucun pouvoir, n’est pas autorisé à interpréter ou innover, il contraint son
originalité et fait taire ses initiatives. Il exécute les taches qui lui sont prescrites, l’on retrouve
cette notion dans la catégorisation des kinésithérapeutes en auxiliaires médicaux soumis à la
prescription du médecin. Dans l’apprentissage behavioriste c’est la posture inculquée au
formé, mais qui est très positive face aux situations d’urgence qui font plus appel à des
conditionnements qu’à des élaborations.
2.2.2.2 La posture d’auteur
L’auteur crée et innove, il est « celui qui réussit à se situer lui-même comme étant à l’origine,
à la source de son propre devenir » Ardoino (2000). C’est la responsabilité, l’implication, et
l’autonomie qui caractérisent ce modèle. L’auteur adosse toujours son action sur les savoirs
produits par ses pairs il possède de ce fait le pouvoir de s’autoriser à changer la prescription.
Sa connaissance des modèles et des théories lui permet de conceptualiser, référencer son
action.
Mais en étant auteur dans certaines circonstances on n’en est pas moins agent dans d’autres.
L’important est de savoir qu’il s’agit là d’un modèle dynamique ou le changement de posture
est volontaire et conscient.
L’adaptativité de ce modèle permet un accompagnement thérapeutico-éducatif avec le patient,
notamment chronique. Gatto, F (2007).
2.2.3 Théories de l’apprentissage
21
La définition commune de l’apprentissage est : « temps pendant lequel une personne apprend
un métier, une profession ; processus d’acquisition de connaissances ou de comportements
nouveaux, sous l’effet des interactions avec l’environnement» (Larousse, 2000). L’OMS
(1998) définit l’apprentissage comme « un processus qui engendre, par des transferts et
partages de savoirs, une certaine modification, relativement permanente, de la façon de
penser, de ressentir ou d’agir de l’apprenant ». On peut donc considérer qu’il y a un état
postérieur à l’action d’apprentissage qui sera différent de l’état antérieur. Nous ne sommes
pas ici dans un processus d’accumulation mais d’évolution. Cette acquisition de nouveaux
savoirs peut aussi venir déstabiliser, une connaissance, une croyance ancienne et parfois faire
apparaître un obstacle à cet apprentissage (Gatto, 2005). La gestion de ces obstacles, la
manière d’apprendre, vont évoluer avec le temps et donner lieu à différents modèles.
2.2.3.1 Le Behaviorisme
"Comportez-vous correctement, bon sang! Comportez-vous comme vous le devriez !"
(Skinner, 1948).
Ce modèle date de la fin du XIXème, début du XXème siècle, il est issu des travaux de,
Pavlov, Watson puis Skinner qui se proposaient de faire de la psychologie, une discipline
scientifique basée seulement sur des procédures aussi objectives que les expériences de
laboratoire. C’est la période de la science toute puissante et de l’apparition du concept de
normes.
Cette théorie comportementaliste est basée sur la dualité punition/récompense appelée
renforcement.
Pavlov a mis en évidence le concept de conditionnement « répondant » en reliant stimuli et
réponses chez les animaux. Skinner lui, parlera de conditionnement « opérant » il ajoute à la
suite de Pavlov la notion de renforcement positif ou négatif, avec pour le sujet apprenant, la
possibilité d’agir pour éviter une punition ou favoriser plutôt l’obtention d’une récompense.
Ici les comportements des individus sont stéréotypés et prévisibles, à stimuli identiques
réponses identiques, pas de différentiation individuelle. Il n’est pas tenu compte de la
réflexivité des individus ou de leur psychisme, il s’agit d’un modèle visant à obtenir des
personnes formatées pouvant entrer dans un cadre strict. Cette théorie a engendré la
pédagogie par objectif, sans tenir compte des savoirs préexistants des apprenants considérés
alors comme des agents.
22
Dans ce modèle le statut de l’erreur est primordial, ici c’est une faute et Pothier (1997) nous
dit qu’« une faute cela s’expie, tandis qu’une erreur s’exploite ». Nous sommes bien là dans
un cadre punitif, on y infériorise l’apprenant on le culpabilise. L’outil pédagogique majeur
sera le cours magistral où il s ‘agit de faire passer un savoir scientifique dont on va demander
une restitution exacte et non une appropriation par le sujet. L’objectif est d’obtenir des
opérateurs fiables sans remise en question possible.
Cette théorie béhavioriste a produit les modèles de l’évaluation contrôle (mesure) et de
l’évaluation gestion (objectif) en s’inscrivant clairement dans le paradigme positiviste.
Mais face à de nombreuses insuffisances et échecs éducatifs les chercheurs ce sont orientés
vers de nouvelles théories. L’apprentissage ne doit plus alors être vu comme le résultat de
conditionnement opérant, ou d’accumulation de savoirs, « mais plutôt comme un conflit
cognitif incité par l’environnement didactique.» Giordan, (1998). Il s’agira de prendre en
compte le fait que l’individu n’est pas vierge de savoirs ni de réflexion, les chercheurs vont
s’intéresser à son fonctionnement propre, à ce qui se passe dans sa « boite noire ». Pour
Donnadieu, Genthon, Vial (1998) « On ne s’intéresse pas aux processus propres du sujet. Ce
qui se passe dans sa tête n’est pas interrogé. Dans le modèle du conditionnement, l’activité et
les opérations de réflexion, d’abstraction, de construction de représentations internes du sujet
sont considérées comme inaccessibles à l’expérience et à l’observation, elles constituent le
contenu de la boîte noire qui n’est pas interrogé».
2.2.3.2 Le constructivisme
«Le constructivisme est une approche basée sur l’interaction sujet- environnement». (Gatto,
2005).
C’est un courant épistémologique qui voit sa naissance au début du 20ème siècle, puis une
théorie de l’apprentissage, indissociable de Piaget. A cette époque l’objectif était de
comprendre ce que pouvait être l’intelligence, pour preuve la boutade que l’on attribue à Binet
(1905) créateur de l’échelle métrique de l’intelligence : « l’intelligence c’est ce que mesure
mon test ». Jean Piaget, fondateur du constructivisme, considère-lui que l’état du
développement et de la maturation psychologique de l’enfant, tout d’abord, puis de l’individu
préside à l’acquisition intellectuelle. «Le développement cognitif est une structuration
progressive, commandée par des mécanismes d’équilibration. L’évolution de l’enfant se
23
caractérise par l’acquisition progressive de schèmes mentaux qui permettent d’assimiler les
objets et qui s’accommodent, se transforment, se combinent, quand ils sont inopérants, pour
comprendre, c’est-à-dire assimiler de nouveaux types d’objets ou problèmes nouveaux».
(Piaget, 1967). Il affirme en outre que les connaissances ne se transmettent pas mais sont
construites par l'individu si son environnement lui apporte les soutiens nécessaires. Le rôle de
l'enseignant ou du formateur consiste donc à créer des situations d'apprentissage pour fournir
à l'élève les moyens de reconstruire le savoir. Selon ce modèle, l’apprentissage se fait sur
deux niveaux, l’assimilation et l’accommodation. L’assimilation c’est l’action de l’individu
sur son environnement en fonction de ses connaissances préalables et de ses capacités alors
que l’accommodation représente l’action du milieu qu’il perçoit et implique des ajustements
de sa part. (Gatto et Ravestein, 2003). Pour Gatto (2005), «le savoir s’acquiert par un
processus circulaire d’assimilation du nouveau par accommodation de l’ancien».
La
recherche des savoirs préexistants par la discussion, et dans le respect des croyances du sujet
permet de repérer ceux qui pourraient se révéler comme des obstacles à l’apprentissage. Dans
ce modèle « l’erreur a un statut essentiel pour l’apprentissage. L’erreur est appelée écart et
constitue un feed-back pour l’élève et pour l’enseignant». (Gatto, 2005). L’erreur y est
considérée par chacun comme un outil de formation ce qui limite le conflit cognitif lié à la
remise en question des
savoirs préexistants de l’apprenant. L’enseignant utilisera
l’explication, la non culpabilisation, l’interaction plutôt que d’assener ses savoirs sur un sujet
passif. Le formé devient acteur de sa formation.
Nous sommes avec ce modèle, dans le paradigme phénoménologique.
2.2.3.3 Le socio-constructivisme
"Ce que l'enfant sait faire aujourd'hui en collaboration, il saura le faire seul demain."
Vygotski (1934)
Pour lui l’apprentissage naît de l’interaction dans le groupe social, ainsi «toutes les fonctions
supérieures débutent comme des relations affectives entre êtres humains. Un processus
interpersonnel se transforme en un processus intra-personnel d’abord comme activité
collective, sociale et donc comme fonction inter psychologique, puis la deuxième fois comme
activité individuelle, comme propriété intérieure de la pensée de l’enfant, comme fonction
intra- psychologique». Le cheminement de la pensée et la construction de savoir ne va pas
seulement de l’individuel vers le collectif, mais plutôt du social vers l’individu.
24
Dans ce modèle l’évolution par rapport au constructivisme, c’est bien la mise en exergue de
l’intérêt de la confrontation sociale qui va produire un conflit propice à l’acquisition de
connaissances. Si Piaget faisait référence à une capacité interne de l’individu à produire de
l’appropriation d’objet cognitif, pour Vygotski c’est au contraire l’interaction qui va la rendre
possible. Dans ce modèle une grande place est faite aux débats entre pairs, aux réalisations
communes, aux groupes de travail où l’apprenant doit y faire preuve d’un comportement
autonome l’amenant à changer de posture, en passant du statut d’agent à celui d’auteur
(Ardoino, 2000). Ces actions, «conduisent à des progrès cognitifs par obligation de
coordination de points de vue et d’actions» (Joshua, 1993). C’est le savoir être du sujet qui est
interrogé, par une relation transversale entre le formateur, le groupe et lui. Les régulations
seront produites par le groupe sur la base de l’évaluation questionnement pour activer la
motivation et l’inventivité, en soutenant les efforts des apprenants. Aussi dans le domaine de
la santé, les années 1950 ont vu la création de groupes d’analyse de pratiques chez les
médecins sous l’impulsion de Balint (1950) mettant au centre la relation médecin/malade. On
voit que tout en rejetant le modèle béhavioriste, ces deux modèles constructivistes et socioconstructiviste se complètent pour considérer comme centre de l’enseignement l’individu et
non le savoir seul.
2.2.3.4 Le néo-socio-constructivisme
«... la perception des émotions l'emporte sur les autres processus perceptifs. Et puisque elle se
développe en premier, elle constitue un cadre de référence pour ce qui se développe ensuite et
par là, elle intervient dans tout ce qui passe dans le cerveau, et notamment dans le domaine
des processus cognitifs. Son influence est immense » Damasio (1995)
« on apprend à travers ce que l’on est. […] Ses expériences passées et son projet jouent un
rôle déterminant » (Giordan, 1998).
A la fin du XXème siècle, une évolution de la connaissance neurobiologique des processus
d’acquisition cognitive va conduire à l’émergence d’un nouveau modèle, le Néo-socioconstructivisme. Pour les neurobiologistes il y a une interdépendance anatomique entre
cognition et émotion.
En effet, « le traitement émotionnel modifie qualitativement et
quantitativement les informations qui nous parviennent du monde intérieur et/ou du monde
extérieur, si le Système Nerveux Affectif et Emotionnel (SNAE), qui interagit avec tous les
niveaux cérébraux de traitement de l’information avant que celle-ci ne devienne consciente,
25
ne supporte pas une information, il peut la modifier, la déformer, la bloquer». (Gatto et
Favre, 1997a). Plus récemment Mayer JD., Salovey P, Capuso A, (2000) ont défini la notion
d’intelligence émotionnelle, mesurable par un quotient émotionnel. On voit l’importance de
la prise en compte de l’émotion du sujet dans la conception de son apprentissage. En effet lors
de l’enseignement de concepts nouveaux, heurtant ses croyances, un conflit cognitif peut
apparaître produisant chez l’apprenant une dissonance (Festinger, 1957), dont il ne pourra
sortir qu’en rationalisant ou en refusant cet apprentissage. S’il rationalise il va trouver des
raisons à l’acceptation de façade de ce nouveau discours qui, bien qu’elle ne fixe pas le
processus va laisser tout de même, dans le temps, des traces. Il va donc falloir éviter
l’apparition d’obstacles à l’apprentissage. Dans ce modèle c’est le travail en groupe et la
pédagogie active qui sont privilégiés, ainsi en désamorçant le coté néfaste de l’émotion par
l’action du groupe et l’adaptation permanente du discours, le formateur et le sujet se placent
en position de coauteurs, ils doivent inventer, innover, et créer ensemble. Une grande place y
est faite à l’empathie (Hoffman, 1984) qui est le vecteur de la communication émotionnelle.
Cette dernière pour s’exprimer pleinement ne doit pas être confrontée à une notion de stress,
de fait cela implique pour le formateur de savoir gérer les tensions tant sur le plan individuel
que du groupe des formés. Ce choix d’apprentissage impose donc une ouverture une écoute et
une vigilance accrue de la part du formateur, pour arriver à déstabiliser les savoirs antérieurs
par des recherches de conflit maîtrisés, sans pour autant bloquer l’apprenant.
On peut tenter de résumer l’évolution du concept d’apprentissage durant le XXème siècle :
- Le béhaviorisme se centre essentiellement sur l’objet de l’apprentissage
- Le constructivisme prend en compte l’individu, ses capacités.
- Le socio-constructivisme y rajoute la dimension sociale.
- Le néo-socio-constructivisme intègre l’affect et la complexité dans un nécessaire va et vient
entre ces modèles.
2.2.4 Modèles de l’évaluation
26
« Évaluer, c'est créer : écoutez donc, vous qui êtes créateurs ! C'est l'évaluation qui fait des
trésors et des joyaux de toutes choses évaluées. » (Friedrich Nietzsche, 1885)
L’évaluation est une donnée aujourd’hui incontournable de la conduite des politiques de
santé publique. Pourtant « Chercher une définition de l’évaluation est une entreprise vouée
à l’échec. Tous les modèles en donnent leur version. Il ne reste que la définition
étymologique : l’évaluation comme rapport aux valeurs [...] c’est une pratique
polymorphe ». Vial (2001). Aussi suivant la place faite aux processus ou aux procédures
d’apprentissage nous pouvons distinguer deux modèles, l’un behavioriste l’évaluation
contrôle, l’autre néosocioconstructiviste, l’évaluation questionnement.
2.2.4.1 L’évaluation contrôle
De tout temps, l’évaluation en tant que mesure a fait partie de notre histoire, on trouve parmi
les premières traces d’évaluation (dés les premiers besoins de mesure) la Chine à l’époque de
la dynastie Han (IIème siècle) avec les premiers fonctionnaires ; à partir du XVIII ème elle se
généralise ; aux Etats-Unis d’abord, en mesurant l’efficacité du système éducatif Demarteau,
M (2007). Nous sommes alors à l’époque de l’émergence du positivisme, de la science toute
puissante et de son besoin de tout mesurer, quantifier. Toujours utilisé aujourd’hui ce modèle
permet aux institutions de mesurer, contrôler, identifier, différencier ou certifier certaines
pratiques, notamment dans le domaine de la santé. C’est le cas des recommandations de
pratiques professionnelles basées sur l’evidence based practice des anglo saxons. Il s’agit là
de standardiser des actions de soin, « Jusqu’à une date récente parler d’évaluation c’était
tout naturellement parler d’évaluation sommative, de la note, des tests, des contrôles : de la
vérification du bilan » (Bonniol, Vial, 1997). C’est bien la mesure quantifiée qui est la
référence mais pour coller au besoin de rationalisation, avec pour objectif la maîtrise des
coûts, ce modèle évolue vers une évaluation gestion. « C’est une recherche d’efficacité
encore inspirée du modèle industriel Taylorien. C’est la notion de cible à atteindre au
meilleur rapport coût/efficacité ». Ardoino (1986). Au niveau macroéconomique des
programmes de santé publique ce modèle prend tout son sens ; toujours sans tenir compte de
l’individu de son histoire ou de ses savoirs. Mais dans la relation interindividuelle du soin
comment évaluer avec ce seul modèle, des patients chroniques si impactés par leur
environnement psychosocial ?
27
2.2.4.2 L’évaluation questionnement
Scriven (1967), s’attache à faire une distinction entre une évaluation sommative, rattachée au
modèle du contrôle, et une évaluation formative. Pour Stuflebeam (1980). “The most
important purpose of evaluation is not to prove but to improve”, on voit apparaître la notion
d’amélioration, de progrès de l’individu. La charte d’Ottawa (1986) fait la promotion de
l’éducation à la santé, «La promotion de la santé va bien au-delà des simples soins de santé »
et « les personnels de santé sont, quant à eux, particulièrement responsables de la médiation
entre les intérêts divergents qui se manifestent dans la société à l’égard de la santé ». On voit
bien que le contrôle seul ne suffit plus « L’évaluation englobe et dépasse le contrôle. »
Ardoino (1993). Ce sera dans les années 2000 l’apparition du modèle de l’évaluation
régulation aussi appelée évaluation questionnement, c’est la problématique du sens : le sujet
se questionne sur sa pratique passée et actuelle, ses savoirs, il est dans la conceptualisation de
l’objet et l’analyse. Le sujet évalué avec ce type de modèle participe à l’élaboration des
critères de son évaluation. Nous sommes dans l’étude du processus, de la motivation, de la
recherche du sens de l’action. Le retour réflexif sur son passé permet au sujet de modifier son
futur : « c’est le futur du passé ». Le statut donné à l’erreur rattache ce modèle à celui de la
pensée complexe (Edgar Morin), et de la régulation systémique. Elle passe de l’état de « faute
-sanction » à celui d’erreur formative, base de l’évaluation questionnement. Ainsi, l’écart par
rapport à la norme étant valorisé, travaillé, analysé, il amène le sujet à réinterpréter son passé
et réorienter sa pratique.
L’évolution des méthodes d’évaluation s’oriente vers la prise en compte des obstacles
d’apprentissage et de l’affect des apprenants pour arriver au modèle complexe d’évaluation
questionnement. Les dernières études scientifiques (Gatto 2007, Ravestein/Gatto 2009) ont
démontré l’intérêt thérapeutique de ce modèle, par l’amélioration des indicateurs biomédicaux
constatés chez les patients pris en charge par les professionnels de santé, formés aux SDE, et
plus particulièrement à l’évaluation questionnement. Ce modèle permet de développer la
réflexivité des professionnels, les amenant à passer d’une posture d’agent à une posture
d’auteur, de les rendre capable de réorienter leurs projets et de modifier leurs actions. Dans
ce cadre, l’action sur les processus permettra au professionnel de santé de renforcer sa
motivation, de valoriser ses actions et d’accéder à l’auto évaluation, donc d’éclairer le sens
qu’il donne à sa pratique. Ainsi, l’évaluation questionnement, permet au professionnel de se
conformer à la réglementation (loi du 04 mars 2002, loi HPST 2009), d’amener le patient vers
28
la co-construction
de son projet de soins et de le former à l’auto évaluation, gage
d’autonomie et de prévention.
Mais au delà d’un découpage strict de l’évaluation, contrôle, régulation, questionnement, un
modèle plus intégratif apparaît, celui de l’évaluation complexe, associant les modèles du
contrôle et du questionnement « en fonction du projet, du moment, de la situation didactique,
de la réaction des élèves. » (Gatto, 2005).
2.2.5 Les modèles et la dynamique des représentations sociales
Nous avons vu que les représentations sociales (RS) étaient des ensembles d’opinions,
d’informations et de croyances associées à un objet donné. Elles sont le fruit d’expériences
individuelles et d’échanges interindividuels. Ces éléments vont être mobilisés chaque fois
qu’il s’agira de parler de l’objet de représentation ou de tenir à son égard une conduite précise
car ils constituent une base de connaissances pour les individus.
Depuis ses premières descriptions avec Durkheim en 1898 qui parle de « représentations
collectives » puis Moscovici en 1961 qui formulera pour la première fois la théorie des RS,
celle-ci n’a cessé depuis, de s’enrichir. Dans un premier temps, Moscovici (op. cit.)
expliquera les processus de formation des RS. Selon lui, le contenu d’une représentation
s’organise selon trois dimensions essentielles. L’information qui désigne l’ensemble des
connaissances relatives à l’objet, le champ de représentation qui constitue l’organisation
sous-jacente de ces connaissances, sachant que les individus n’accédant pas à la globalité des
informations, ils ne disposeront que d’informations relatives à certains aspects de l’objet. Et
enfin, l’attitude qui correspond à l’orientation globale des individus (favorable ou
défavorable) par rapport à l’objet. Ainsi, ces trois dimensions permettraient d’analyser le
contenu d’une représentation et donc de comparer des représentations différentes.
En 1976, Abric décrira, avec sa théorie du noyau, la structure des RS. L’idée fondamentale de
cette théorie est que dans l’ensemble des cognitions se rapportant à un objet de représentation,
certains éléments jouent un rôle différent des autres. Abric nommera ces éléments « éléments
centraux » qui se regroupent en une structure « le noyau central ». Pour cet auteur, le noyau
central de la RS assure deux fonctions essentielles (1987) :
- d’une part, une fonction génératrice de sens c'est-à-dire que par lui, les autres
cognitions de la représentation acquièrent un sens et une valeur spécifique pour les individus.
29
- d’autre part, il a une fonction organisatrice. C’est autour du noyau que s’agencent les
autres cognitions de la représentation et c’est lui qui détermine les relations que ces cognitions
entretiennent les unes avec les autres. Ces cognitions, placées sous la dépendance du noyau,
sont appelées « les éléments périphériques ».
Le noyau va donc remplir une fonction signifiante c'est-à-dire qu’il donne du sens à la
représentation. Pour les individus partageant la représentation, les éléments du noyau sont
indispensables à la connaissance de l’objet. Par conséquent, il y a dans le groupe un consensus
sur ces éléments ce qui, pour Abric, permet de comprendre que le noyau correspond à la
partie la plus stable de la représentation. Ce rôle structurant lui permet de gérer les relations
entre les différents éléments et assure la cohérence de la représentation.
Les éléments périphériques de la représentation sont à la fois opérationnels et conditionnels.
Opérationnels, parce qu’en réalité ils rendent visibles et accessibles les cognitions centrales de
la représentation, par l’observation, l’entretien ou l’enquête. Ces éléments sont des traductions
concrètes des notions abstraites du noyau. Conditionnels, parce que ces éléments sont soumis
à l’expérience ou aux préférences des individus.
Plus tard, d’autres travaux montreront que les RS jouent un rôle dans l’évaluation de
l’environnement et que la connaissance naïve est une connaissance évaluative (Beauvois &
Deshamps, 1990) qui permet de porter un jugement positif ou négatif sur un objet de
représentation (Moliner, 1994).
La théorie du noyau a permis de montrer que les représentations sont profondément stables,
dotées d’une forte inertie. C’est pourquoi tout changement de représentation sera très difficile
et lourd de conséquences pour plusieurs raisons :
- Les RS sont des systèmes d’interprétation et de compréhension de l’environnement
social.
- Elles contribuent à l’élaboration de l’identité sociale de chacun.
- Elles permettent l’évaluation de l’environnement et justifient les comportements.
Ainsi, les savoirs qui constituent les RS ont une utilité sociale essentielle pour les individus et
sont donc extrêmement difficiles à faire évoluer. Confrontés à la contradiction ou à la mise en
cause, les individus développeront des stratégies de protection dont la finalité ultime est la
préservation des savoirs anciens.
Pourtant, les RS se doivent d’évoluer pour garder leur pertinence et leur utilité, nécessitant de
concilier ces évolutions nécessaires avec le principe d’inertie qui les caractérise.
Les travaux concernant l’évolution des RS n’ont à ce jour, apportés que quelques hypothèses
éclairant faiblement les questions de la dynamique, cela reste un vaste champ de recherche à
30
explorer. Néanmoins, une des pistes les plus intéressantes concerne le rôle des pratiques
nouvelles dans la transformation des RS. En effet, s’il est admis que les représentations
déterminent les pratiques (Abric, 1994), sachant que les éléments centraux génèrent une forte
inertie, il semble que l’évolution passerait plus facilement par celle des éléments
périphériques plus personnels et expérientiels. La mise en place de pratiques nouvelles
permettrait la transformation progressive à condition que ces pratiques ne soient pas en
contradiction directe avec le noyau de la représentation. Dans un souci de rationalisation et
d’adaptation à la situation, les individus adopteraient en apparence et pour une durée limitée
ces pratiques nouvelles car instaurer un réel changement de représentation donc de
comportement nécessite une répétition pérenne de ces pratiques.
Dans cette même
perspective, une autre piste de transformation durable se trouve dans la perception de la
situation. Si celle-ci est perçue comme irréversible (ce qui peut être le cas pour certaines
pathologies chroniques) alors la représentation peut s’engager sur la voie d’une
transformation durable et donc l’adoption de nouveaux comportements.
3. Matrices théoriques
3.1 Modèles de la santé
3.1.1 Biomédical curatif
31
CRITERES
INDICATEURS
- Modèle axé sur l'organe
- La santé c’est l’absence de maladie.
malade
- Le traitement a priorité sur la
- L’objet principal est la
prévention
maladie, l’organe perturbé
- La souffrance est organique
- La maladie est celle du
- Approche curative prescrite
AUTEURS
corps sans l’esprit
- Le patient a une posture
- Le patient subit des pratiques de
d’agent
soin protocolisées et systématisées.
- Ses demandes, ses ressources ou ses
- Il est passif, accepte les
savoirs préexistants et expérientiels ne
soins mis en place sans les
sont pas pris en compte
Bury
commenter
- Fondée sur la peur, la culpabilité, la
Deccache
faute.
D’Ivernois
- La conscience et la subjectivité du
Gagnayre
sujet sont écartées.
Gatto
- Le thérapeute a une
- Le thérapeute assène les savoirs
Leriche
posture d’agent
scientifiques actuels des chercheurs et
OMS
des scientifiques.
- Paternalisme et l’autorité
- Il doit être dans la norme des
est médicale
pensées.
- Il sait à l’avance les procédures, ce
- Il détient la vérité et le
qui est bon pour le malade
savoir
- Discours dogmatiques
- Le patient doit agir selon les
- Objectivité, rationalité et
consignes pour limiter les risques de
certitude
récidive
- La prévention se limite
aux risques
- Paradigme positiviste
32
3.1.2 Global non positiviste
CRITERES
INDICATEURS
AUTEURS
- Modèle axé sur la
- Les sujets ne sont pas réduits à des
personne sans découpage
variables mais pris individuellement
essayant de prendre en
comme un tout.
compte toutes les variables
- Il n’est pas fait pas abstraction de la
de l’individu dans sa
manière dont le patient considère sa
globalité
situation
- Perspective holistique
- La souffrance et la santé sont d’origine
- Causalité multifactorielle
systémique
(physique, mental,
- Notion de prévention de la maladie et
environnement, projet,
promotion de la santé
histoire…)
- Basé sur l'écoute, l'acceptation de la
Bury
différence.
Deccache
- On respecte la vérité du patient, la non- D’Ivernois
conformité des programmes pré-établis
Gagnayre
à l'avance.
Gatto
OMS
- Le soignant construit et conceptualise
- Patient et thérapeute sont
avec le patient les objectifs du
co-auteurs, co-décideurs,
programme de santé ainsi que
Co-conceptualisateurs
l'évaluation
- Autorité et pouvoir
- Prise en compte du contexte, des
partagés
savoirs, de l’histoire du patient. Notion
- Subjectivité du patient et du cognitive
thérapeute prise en compte
-Intervention, discours, gestes,
comportement sont élaborés à chaque
instant
- Paradigme :
Phénoménologie
33
3.2 Théories de l’apprentissage
3.2.1 Béhaviorisme
CRITÈRES
Apprentissage par le Conditionnement :
- répondant : stimulus réponse
- opérant : récompense / punition
Appropriation par répétition
Renforcement positif : récompense
Renforcement négatif : punition
essai erreur, erreur : défaut de conformité
Pédagogie traditionnelle :
- élève en posture d’agent
- l’apprenant restitue le savoir
- pédagogie externe au sujet - cours magistral
- objectifs d’apprentissage sont les savoirs
(et non l’élève), savoirs cumulatifs,
hiérarchisés,
- empilage de connaissances
- pas de prise en compte des savoirs pré
existants et des émotions
logique positiviste
- apprentissage de la théorie vers la pratique
- l’obstacle est bloquant
INDICATEURS
AUTEUR
S
Le comportement est adapté
au statut de l’erreur:
culpabilité, frustration, faute
Elève exécutant
Transmissions et affirmation
des connaissances
Pavlov
Watson
Pédagogie par objectifs
Skinner
Programme préétabli
Taylor
Instruction
Bruner
Généralisation abusive
Ardoino
Normes à respecter
Correction
Idées reçues : toujours, jamais
il faut, on doit
Pas d’adaptation face à un
obstacle
Evaluation contrôle mesure
34
Gatto
Giordan
3.2.2
Constructivisme
CRITÈRE
INDICATEURS
• Apprentissage par activité
• le formé travaille seul avec
pédagogie interne au sujet
• activité apprenant par conflit
cognitif
• sollicitation de
l’environnement
• maturation biologique
préalable
l’objet
• auto-structuration
Gatto
• apprenant au centre
Giordan .
• besoins de l’élève
• possibilités de l’élève
• jeux
• de l’individuel vers le social
• erreur = outil
• assimilation accommodation
• analyse des pratiques
• Pédagogie active
• pas de généralisation
• pédagogie par construction
• explicitation plutôt
• élève en posture d’auteur
qu’affirmation
• éducation, développement
• expérimentation
compte
Bruner
Ardoino
• étude de cas
• savoirs préexistants pris en
Piaget
• situations proposées multiples
• apprentissage seul avec l’objet
• développement,
AUTEURS
personnel
• usage du contre-exemple
• je, il se peut, il semble…
• élève au centre
• tâches selon niveau de
• erreur travaillée
développement
• de la pratique vers la théorie
• évaluation questionnement
3.2.3
Socio-constructivisme
CRITERES
INDICATEURS
Interactions/ confrontation entraine le débat
Interactions entre pairs
Conflit socio constructif est facteur
Groupes de travail
d’évolution
Jeux de rôle Ensemble
35
AUTEURS
Bruner (1995)
Prise de conscience par le groupe
Groupes de parole, Ateliers
Questionnement
Programme selon les
Acquisition par appropriation
besoins
Groupe au service de l’apprenant
Négociation
Donnadieu,
Apprentissage par le groupe
Analyse des pratiques
Genthon,Vial
Pédagogie interne au sujet
Pas de généralisation
(1998)
Activité apprenant
Explicitation plutôt
Conflit socio-cognitif
qu’affirmation
Sollicitation de l’environnement
Education, Développement (1997)
Zone proximale de développement
personnel
Apprentissage par confrontation
Usage du contre-exemple
du social vers l’individuel
je, il se peut, il semble…
Pédagogie active
Prise de conscience par le
Pédagogie par construction
groupe
Elève en posture d’auteur
Auto-régulation par le
Savoirs préexistants pris en compte
groupe
Elève au centre du groupe
Tâches proches de l’acquis Vygotski (1934)
Johsua (1993)
Bourgeois, Nizet
Fournier (1999)
Giordani (1998)
Gatto (2005)
Erreur travaillée
De la pratique vers la théorie
Ardoino (1977)
Evaluation questionnement,
Evaluation complexe
Confrontation des idées
Métacognition
3.3 Modèles de l’évaluation
3.3.1 Évaluation contrôle
CRITERES
INDICATEURS
Utilisation d’instruments et prise de mesures chiffrées,
Mesures
objectives des déficiences.
36
AUTEURS
Utilisation des tests validés en fonction de la pathologie.
Tests
Mise en place de l’action thérapeutique techniciste en
Procédures
fonction des résultats, des mesures et des tests.
Ardoino
Référentiels
Posture d’agent dans l’application des procédures issues des
Barbier
Savoirs Savants
protocoles référencés et de savoirs savants
Bonniol
L’objectif est le retour à la norme.
Gagnayre
Normalisation
Les résultats de procédures et de produits finis doivent
Deccache
Produit Fini.
correspondre aux attendus. C’est être en accord avec les
D’ivernois
référentiels.
Gatto
Hadji
Erreur
L’erreur est une faute qu’il faudra corriger pour revenir à la
Ravestein
Régularisation
norme. Elle sera culpabilisante et amènera une sanction
Vial
Sanction.
comme par exemple la reprise des exercices.
Sur le patient : c’est le contrôle du produit fini et attendu et
Contrôle.
des procédures attendues de ses exercices, de l’application
des consignes de prévention, des résultats. Le patient est un
agent.
Pour le thérapeute : C’est le contrôle par la prise des
Autocontrôle
mesures, de la réalisation du produit fini et de l’écart par
Systématisation
rapport au produit attendu. C’est aussi le choix des tests, le
choix des procédures, de l’acte technique. C’est être en
accord avec les référentiels et les savoirs savants. Le
thérapeute est un agent.
3.3.2 Évaluation questionnement
CRITÈRES
INDICATEURS
37
AUTEURS
Scriven (1967)
‐
conseil, accompagnement, écoute
‐
cheminement, projet
active
‐
pédagogie de la
construction
Stuffelbeam (1980
Ardoino (1993)
‐
co construction,
‐
acteur
‐
régulation, créativité,
‐
clinique, la singularité, subjectivité,
‐
interrogation de l’écart
‐
régulation systémique
‐
sens se construisant en
‐
étude du processus
‐
divergence, imprévu
‐
pensée complexe
‐
-incertitudes, doute, scepticisme
‐
écoute, évolution,
De Ketele et
‐
Irrationnel, complexe
interaction, dialogue
Gerard (2005)
‐
inventivité, créativité, improvisation
‐
modélisation
‐
pluri référentialité
‐
l’engagement pouvant se
‐
constructivisme,
réorienter
‐
vérité du sujet
constructivisme
‐
le savoir expérientiel
‐
modèle global non positiviste
‐
erreur valorisée
‐
paradigme phénoménologique
‐
temporalité
‐
prise en compte des savoirs
‐
motivation
‐
implication
préexistants
tolérance, discussion, négociation,
réorientation
‐
savoir être, attitude
‐
statut de l’erreur
‐
autoévaluation
Gatto (2005)
cheminant
socioconstructivisme, néo-
‐
Bonniol (1996)
3.4 Modèles de la posture
3.4.1 Agent
38
Vial (2007)
CRITÈRES
•
Tâche prescrite, produit à réaliser
INDICATEURS
•
avec des outils, des techniques, des
méthodes, des protocoles, des
•
Applique les techniques et ou
•
Ardoino
les protocoles
•
Gatto
Conforme aux
recommandations et des durées
recommandations et à la
pré-établies
prescription,
•
conformité, normes techniques
•
Pas de décision, pas d’avis
•
l’erreur est une faute
•
Le savoir n’est pas pris en
•
Si écart par rapport au produit
demandé
Il est fait appel à l’acteur
AUTEURS
compte
•
Mécanicisme, technicisme
•
Conformité aux règles, normes,
techniques
3.4.2
Auteur
CRITÈRES
•
Médecin et/ou Docteur et/ou
INDICATEURS
•
Architecte qui conceptualise et
prescrit
•
Il a les savoirs, innove, créé
•
Il change le modèle théorique et
•
•
Il s’autorise, il modifie ses
•
Ardoino
comportements
•
Gatto
Il se situe à l’origine de son
propre devenir
•
Il confronte une ou plusieurs
change la prescription, le projet, le
théories ou modèles de
programme pour obtenir le produit
champs scientifiques
et/ou la procédure
(professionnelle, sciences
Pouvoir, autonomie, responsabilité
humaines, médicaux,
physiologiques…)
3.
AUTEURS
Hypothèses théoriques
39
Des travaux récents ont étudié les rapports entre les sciences de l’éducation et le monde la
santé :
Certains savoirs et certaines pratiques de l’apprenant se constituent en « obstacles »
(Bachelard, 1938, Johsua et Dupin, 1993 ; Brousseau, 1998 ; Gatto, 2004) à l’apprentissage de
nouveaux savoirs, de nouvelles pratiques (discours, écrits, techniques), tant pour les patients
que pour les étudiants et les professionnels de santé cadres formateurs.
« Le taux de dogmatisme dans la formulation discursive et écrite des savoirs et des
pratiques construits par l’expérience et/ou par l’étude a de l’influence sur la construction des
obstacles » (Gatto, 1999, 2004).
« En s’appuyant sur les théories qui soutiennent que le discours constitue un indicateur
intermédiaire des pensées et des comportements une formulation discursive dogmatique a
plutôt tendance à inhiber l’apprentissage de nouveaux savoirs, de nouvelles pratiques et à
contribuer au renforcement des obstacles » (Gatto, 1999, 2004).
« Alors qu’une formulation non dogmatique est plus favorable au questionnement, à la
déstabilisation des obstacles et à l’évolution des savoirs, des pensées et des pratiques de
l’apprenant » (Gatto, 1999, 2004).
« Le contexte d’exercice (type de service ou d’institutions) ainsi que le type et le niveau de
formation suivie par les étudiants, les soignants et les formateurs (professionnel/
universitaire ; discipline universitaire) jouent une influence sur la pratique de soins, de
management et d’éducation ». (Gatto 2004)
« Une pédagogie traditionnelle positiviste et béhavioriste ayant recours majoritairement à
l’évaluation contrôle empêche souvent la déconstruction des savoirs et des pratiques préexistants » (Gatto, 1999 ; Gatto, 2004).
4.
Résultats déjà publiés
40
Certains résultats de recherche déjà publiés (Gatto, 2007) montrent que les professionnels de
santé en exercice, les étudiants, comme les cadres privilégient de manière dominante, que ce
soit dans leurs discours, leurs écrits et dans leurs pratiques déclarées ou observées, un modèle
de santé biomédical curatif, un modèle d’éducation en santé davantage du domaine de
l’instruction et du contrôle que de l’éducation et du questionnement.
Certains savoirs et techniques transmis aux patients et aux étudiants sont contraires aux
savoirs scientifiques et aux pratiques recommandées.
Les messages thérapeutiques des étudiants, des enseignants et des soignants sont souvent
formulés et écrits de manière dogmatique, sans tenir compte des savoirs et pratiques
préexistants, des savoirs et pratiques construits par l’expérience, des obstacles et empêchent
tout apprentissage de savoirs et de pratiques nouvelles.
Les soins basés sur un modèle de santé global non positiviste, la théorie néo-socioconstructiviste et le modèle de l’évaluation complexe améliorent les résultats sur le plan
thérapeutique (indicateurs fonctionnels, indicateurs douloureux, indicateurs médicamenteux,
santé perceptuelle) et sur le plan éducatif (construction de savoirs, de pratiques et de
compétences nouvelles bénéfiques à la santé).
Le contexte d’exercice (type de service ou d’institutions) ainsi que le type et le niveau de
formation suivie par les étudiants, les soignants et les formateurs (professionnel/
universitaire ; discipline universitaire) jouent une influence sur la pratique de soins, de
management et d’éducation.
La majorité des professionnels, des cadres et des étudiants transmettent des savoirs et des
techniques en utilisant un paradigme de traitement dogmatique de l’information, s’appuient
sur un socle théorique béhavioriste et sur le modèle de l’évaluation contrôle empêchant toute
déstabilisation des obstacles de la part des patients, tout apprentissage de comportements plus
favorables à leur santé et positionnent le patient en qualité d’agent prescrit.
Les résultats de ces recherches conduites auprès de patients atteints de pathologies chroniques
confirment la présence d’obstacles stables à l’apprentissage certainement créés par des causes
différentes qui sont :
41
- la transmission d’un savoir « académique » et de pratiques erronées par les
professionnels, par les étudiants et par les cadres,
- le mode d’installation plus ou moins dogmatique des savoirs et des pratiques des patients
construits par l’expérience et/ou par l’enseignement.
- des activités de soins basées sur un socle théorique béhavioriste, un management directif
et un modèle d’évaluation contrôle.
6. Hypothèse de recherche autorisée à partir des résultats
Sachant que la pratique de rééducation des Masseurs Kinésithérapeutes comporte de
l’éducation (Gatto 2009) nous supposons que les patients chroniques auront une
représentation du MK incluant une part éducative.
7. Opérationnalisation théorique
Nous avons établi que l’éducation à la santé est une réponse indispensable et maintenant
obligatoire, aux problèmes de santé publique liés aux pathologies chroniques. Nous avons
aussi vu que les masseurs kinésithérapeutes pratiquaient déjà de manière empirique cette
éducation.
Mais du point de vue des patients, ont ils conscience de recevoir une éducation, reconnaissent
ils au masseur kinésithérapeute une action pédagogique ?
« La représentation sociale est un univers d’opinions » nous dit Moscovici (1961), nous
utiliserons donc ce modèle pour explorer l’image que les patients ont de leur soignants. Et en
nous appuyant sur les modèles des sciences de l’éducation nous tenterons de caractériser cette
part éducative.
8. Dispositif de recherche
8.1 Méthode
Il s’agit de décrire la représentation que les patients ont de leur masseur kinésithérapeute nous
utiliserons l’enquête scientifique, réalisée par l’utilisation et la désagrégation de variables
théoriques convoquées.
42
8.2 Population
Nous avons choisi d’étudier une population de patients souffrant de pathologie chronique, en
nous référant à la définition qu’en donne le Haut Conseil de la Santé Publique : une définition
inspirée des travaux de Stein, R.E. & Perrin, E.C. (1993), telle que : Une maladie chronique
se définit par la présence d’un "état pathologique" ou "substratum anatomique ou
psychologique" d’une ancienneté d’au moins trois mois, qui implique une limitation
fonctionnelle des activités, une dépendance à l’égard d’un traitement, ou des besoins de soins
médicaux ou paramédicaux". Le choix des patients chroniques s’explique par l’existence de
nombreux travaux traitant de l’amélioration de leur santé et de leur qualité de la vie par
l’éducation thérapeutique. Ils sont donc les plus susceptibles de reconnaître aux soignants
cette part d’éducation dans la représentation qu’ils en ont.
Sont exclus les patients souffrant de pathologie de moins de trois mois.
8.3
Outil d’enquête
Pour pouvoir tester un large effectif nous avons choisi l’outil du questionnaire. Il a été conçu à
partir d’une matrice théorique, les questions y sont fermées et recoupent les différents
modèles des SDE, elles sont présentées par attribution et il est demandé aux patients de
cocher une case sur une échelle de valeurs, correspondant à leur niveau d’accord, allant de
jamais à toujours. Ce choix s’appuie sur un article de Lomonaco (2008) qui explicite le test
d’indépendance au contexte (TIC) sur la structure des Représentations Sociales, il semble
qu’en réponse à des items le choix : toujours, mettrait en évidence la centralité de l’élément
testé.
Après des entretiens avec des patients chroniques et analyse du contenu, nous avons construit
20 questions se référant aux modèles des SDE, lors de ces entretiens la majorité des opinions
étaient présentées positivement aussi nous avons décidé de faire des attributions positives
concernant le kinésithérapeute en considérant qu’en creux pouvaient apparaître les éléments
négatifs. Le choix de l’échelle pourrait décrire une tendance dans l’image des masseurs
kinésithérapeutes. Les catégories socioprofessionnelles y sont définies par le tableau de
l’INSEE.
8.4
Questionnaire théorisé
43
Légende : AU modèle d’auteur; AG
modèle d’agent ; BH
Behaviorisme ; CONS
Constructivisme, Socioconstructivisme et neosocioconstructivisme regroupés ; QUES
2valuation questionnement ; CTRL évaluation contrôle ; BIO modèle Biomédical ; GNP
modèle Global Non Positiviste.
Xavier REY
Master 2 pro des sciences de l’éducation
Université AIX-MARSEILLE et MONTPELLIER 3
IFCEES Montpellier
Email : [email protected]
44
Enquête
Une étude universitaire est actuellement menée afin de connaître votre opinion sur les soins
de kinésithérapie. Nous vous proposons de collaborer à ce travail en remplissant ce
questionnaire.
Ce questionnaire est totalement anonyme.
PRENEZ LE TEMPS DE BIEN LIRE LES PROPOSITIONS.
IL EST IMPORTANT QUE VOS REPONSES SOIENT SINCERES ET
PERSONNELLES.
MERCI DE VOTRE PARTICIPATION
Renseignements vous concernant
Votre catégorie socioprofessionnelle
□ Agriculteur
□ Artisan,
commerçant, chef
d’entreprise
□ Cadre et profession
intellectuelle Titulaires
d’un diplôme de 3ème
cycle
□ Profession intermédiaire
de l’enseignement, de la
santé, de la fonction
publique
□ Employé
□ Ouvrier
□ Retraité
(profession antérieure ?)
□ Sans activité
professionnelle
Votre sexe :
Votre âge :
□ Masculin
□ Féminin
□ Moins de 20 ans
□ 20 à 30 ans
□ 51 à 60 ans
□ 61 à 70 ans
□ 31 à 40 ans
□ 71 à 80 ans
□ 41 à 50 ans
□ Plus de 80 ans
Pour quelle pathologie êtes-vous actuellement en rééducation ?
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
Cocher la case correspondante:
Depuis combien de temps effectuez-vous des soins de kinésithérapie ?
45
moins de 1 an
 de 1 à 2 ans  de 2 à 5 ans
 plus de 5 ans
Combien de kinésithérapeutes avez vous consulté depuis que vous faites de la rééducation?
 moins de 5
 de 6à10
 plus de 10
Dans quel établissement remplissez-vous aujourd’hui ce questionnaire ?
 cabinet libéral
 hôpital
 centre de rééducation
Quel établissement, avez-vous le plus fréquenté pour la rééducation de cette pathologie ?
 cabinet libéral
 hôpital
 centre de rééducation
Mettre une croix à l’intérieur de la case correspondant à votre niveau d’accord.
Exemple :
X
Jamais
Toujours
1. Le kinésithérapeute tient compte des connaissances que le patient a déjà sur sa maladie.
CONS
Jamais
Toujours
2. Le kinésithérapeute adapte son traitement aux contraintes professionnelles du patient.
CONS
Jamais
Toujours
3. Le kinésithérapeute aide le patient à identifier les gestes et attitudes qui pourraient
conduire à une rechute. CONS
Jamais
Toujours
4. Le kinésithérapeute tient compte de l’humeur du patient dans le déroulement de la séance.
QUES
Jamais
Toujours
5. Lorsque le patient fait une erreur au cours d’un exercice, le kinésithérapeute lui demande
de refaire l’exercice jusqu’à ce qu’il le réussisse. BIOM BH
Jamais
46
Toujours
6. Le kinésithérapeute doit appliquer ce que le médecin a prescrit. AG
Jamais
Toujours
7. Le kinésithérapeute propose au patient des adaptations de son cadre de vie aux
contraintes de sa pathologie. CONS
Jamais
Toujours
8. Le kinésithérapeute décide du traitement sans la participation du patient. BH
Jamais
9. Le kinésithérapeute contrôle si le patient a intégré les exercices proposés.
.
Jamais
Toujours
CTRL
Toujours
10. Pour une même maladie, le kinésithérapeute applique le même traitement à chaque
patient. BIOM
Jamais
Toujours
11. Face à un exercice mal réalisé, le kinésithérapeute cherche avec le patient à comprendre
pourquoi. QUES
Jamais
Toujours
12. Le kinésithérapeute construit avec le patient le déroulement des séances. CONS
Jamais
Toujours
13. Le kinésithérapeute respecte le choix du patient d’être totalement pris en charge dans sa
rééducation. CONS
Jamais
Toujours
14. Le kinésithérapeute valorise les efforts du patient. QUES
Jamais
Toujours
15. Le kinésithérapeute fait preuve de pédagogie pour expliquer le traitement. GNP
Jamais
47
Toujours
16. Par ses compétences spécifiques en rééducation, le kinésithérapeute peut s’autoriser à
modifier le traitement prescrit par le médecin. AU
Jamais
Toujours
17. Le kinésithérapeute est attentif aux émotions du patient. CONS
Jamais
Toujours
18. Le kinésithérapeute apprend au patient à s’autoévaluer pour améliorer son autonomie face
à sa maladie. QUES
Jamais
Toujours
19. Le kinésithérapeute renforce la motivation du patient à se prendre en charge. QUES
Jamais
Toujours
20. Dans certains cas le patient pourrait consulter le kinésithérapeute sans consultation
médicale préalable AU
Jamais
Toujours
Si vous souhaitez ajouter des observations personnelles :
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
Merci de votre participation.
8.5
Protocole de recueil des données
48
La passation du questionnaire s’est déroulée en Avril et Mai 2010 ; par la distribution de 100
questionnaires par des kinésithérapeutes libéraux et salariés auprès de leurs patients
chroniques. Chacun recevant un dossier avec 5 questionnaires, un courrier d’accompagnement
précisant les critères d’exclusion, et une enveloppe affranchie de retour.
Une seconde passation a pu avoir lieu en ligne avec le logiciel Gmail© par l’intermédiaire du
GIHP6 auprès de 600 de ses adhérents, avec envoie d’un courriel d’accompagnement le
retour se faisant directement sur un tableur.
8.6
Traitement des données
Le traitement des données recueillies sera fera avec le logiciel Microsoft Excel©. L’échelle de
valeurs des réponses est codée de 0 à 5.
Jamais
9.
0 1 2 3 4 5
Toujours
Résultats
Taux de retour :
- passation manuelle retour de 92% soit 92 questionnaires dont 12 sont
rejetés pour non réponses trop nombreuses soit 13%.
-
passation en ligne 30 retours tous exploitables, soit 5% de retour ce qui
correspond taux communément admis pour ce type de passation.
9.1 Statistiques descriptives
9.1.1 Variables interindividuelles
Catégories socio professionnelle :
Catégories socio professionnelles
15%
2%
7%
12%
Agriculteur
Artisan
Prof intel
10%
Prof inter
Employé
Ouvrier
Retraité
37%
15%
Sans activité
2%
:
6
GIHP : Groupement pour l’Insertion des personnes Handicapées Physiques
49
La répartition est variée avec une majorité de retraités, sans activité, à 52% et avec une faible
proportion d’agriculteur, ouvrier 4%. Ce qui correspond à une population citadine dans une
région peu industrialisée.
Sexe :
La population est divisée entre 58% de femmes et 42% d’hommes.
Age :
Si logiquement la majorité des patients chroniques est âgée de plus de 50 ans (60%)
néanmoins une part non négligeable de l’effectif est âgée de 30 à 50 ans (31%)
Pathologies déclarées
Les pathologies dont soufre les patients de l’effectif sont largement dominées par des atteintes
articulaires à dominante rachidienne, et des pathologies neurologiques. L’ensemble de ces
pathologies entraînant des soins d’une durée supérieure à 3 mois en accord avec la définition
choisie pour la chronicité « Une maladie chronique se définit par la présence d’un "état
pathologique" ou "substratum anatomique ou psychologique" d’une ancienneté d’au moins
trois mois, qui implique une limitation fonctionnelle des activités, une dépendance à l’égard
d’un traitement, ou des besoins de soins médicaux ou paramédicaux" »
(Stein, Perrin 1993)
Durée des soins :
Une majorité de patients est en soins depuis plus de 2 ans (73%) et même au delà de 5 ans
(55%) ce qui est en conformité le choix de pathologies chroniques. Donc des patients qui ont
une riche expérience des soins de rééducation.
Nombre de Masseur kinésithérapeutes consultés :
Pour une durée minimale de soins de 2 ans on constate que 70% de la population déclare avoir
consulté moins de 5 kinés et seulement 17% plus de 10. Ce qui peut montrer un faible
nomadisme thérapeutique et une certaine fidélité au soignant.
Lieu de remplissage du questionnaire :
Etant donné le mode de passation en ligne pour la population du GIHP cette question ne
concerne que le groupe des patients ayant remplis le questionnaire chez des kinés, avec 79%
50
en cabinet libéral et 21% en milieu hospitalier. On peut constater que cela correspondrait à la
répartition de la profession des kinésithérapeutes entre 80% de libéraux et 20% de salariés.
Pour le traitement des réponses aux 20 items proposés dans le questionnaire, il a été
choisi de les regrouper par modèle des SDE et d’étudier les modalités de réponse 4; 5 d’une
part correspondant à un fort niveau d’accord et les modalités 0 ; 1 d’autre part correspondant à
un désaccord. En considérant les modalités 2 et 3 comme neutres et non engageantes pour les
patients. De plus de part les modes de passation différents ces réponses seront scindées en
trois groupes : Groupe A : la population globale ; Groupe B : population avec passation chez
les kinés ; Groupe C : population de passation en ligne par l’intermédiaire du GIHP.
9.1.2 Analyse des réponses aux items
Pour effectuer l’analyse il a été décidé de regrouper les items en fonction des modèles à partir
desquels ils ont été construits. Modèle de la posture : Auteur : item 16 ; item 20. Agent : item
6. Modèle de l’apprentissage : Behaviorisme : item 5.Constructivisme, Socioconstructivisme
et Neosocioconstructivisme : 1 ;2 ;3 ;7 ;12 ;13 ;17. Modèle de l’évaluation :Contrôle :
9.Questionnement : 4 ;11 ;14 ;18 ;19.
Modèle de la santé : Biomédical : 10. Global non
positiviste : 15.
Tableau I : Fréquences obtenues pour les modalités 4 et 5 regroupées par modèle, item par
item.
Modèles des SDE
Posture Auteur
Posture Agent
Apprentissage BH
Apprentissage CONS
Evaluation CTRL
Evaluation QUES
Santé BIO
Santé GNP
Item 16
Item 20
Item 6
Item 5
Item 1
Item 2
Item 3
Item 7
Item 12
Item 13
Item 17
Item 9
Item 4
Item 11
Item 14
Item 18
Item 19
Item 10
Item 15
A Effectif total
(N=110)
50%
47%
65%
49%
63%
66%
67%
65%
58%
55%
75%
63%
71%
70%
78%
63%
75%
11%
69%
B Effectif MK
(N=80)
49%
44%
70%
53%
70%
69%
76%
69%
66%
61%
80%
70%
79%
81%
80%
69%
81%
8%
76%
C Effectif GIHP
(N=30)
53%
57%
50%
40%
43%
60%
43%
53%
37%
40%
63%
43%
50%
40%
73%
47%
60%
20%
50%
Tableau II : Fréquences obtenues pour les modalités 4 et 5 regroupées par modèle.
51
A Effectif total
(N=110)
B
Effectif MK
(N=80)
C Effectif GIHP
(N=30)
Posture Auteur
49%
46%
55%
Posture Agent
65%
70%
50%
Apprentissage BH
Apprentissage
CONS
49%
53%
40%
65%
70%
49%
Evaluation CTRL
63%
70%
43%
Evaluation QUES
71%
77%
52%
Santé BIO
11%
8%
20%
Santé GNP
69%
77%
50%
Modèle de la posture :
Considérant le modèle de la posture, les patients perçoivent les kinés majoritairement en
position d’agent (65%), avec une différence entre le groupe B (70%) et le groupe C (50%) ;
qu’il est possible d’expliquer. L’age du groupe B est supérieur à l’age du groupe C, dans le
groupe B 73% des patients ont plus de 50 ans, alors que dans le groupe C les plus de 50 ans
ne représentent que 23%. Pour les plus de 50 ans l’image du kiné à historiquement, toujours
été celle d’un auxiliaire médical subordonné à la prescription du médecin, alors que pour des
patients plus jeunes, le développement d’autres formes de thérapies, sans prise en charge par
la sécurité sociale, comme l’ostéopathie modifient probablement l’image du kiné qui n’est
plus obligatoirement et seulement un agent. Et de fait le kiné est reconnu aussi comme auteur
par 49% du groupe global.
Théories de l’apprentissage :
Les théories, constructiviste, socioconstructiviste, neosocioconstructiviste, semblent dominer
ce modèle d’apprentissage avec 65% d’accord dans le groupe A, 70% dans le groupe B et
49% dans le groupe C. Toutefois le modèle behavioriste n’est pas rejeté avec 49% d’accord
pour l’effectif global et 52% dans le groupe B et 40% dans le groupe C.
Le système d’enseignement de la santé, et des soins prodigués est depuis toujours dominé par
le modèle biomédical behavioriste, les soignants comme les patients en sont intimement
imprégnés, malgré cela ces derniers reconnaissent au masseur kinésithérapeute une dimension
plus humaine. Ainsi à l’item 17 concernant la prise en compte par le kiné des émotions du
patient ils expriment un fort accord à 75% supérieur à la moyenne du modèle. En fait les
patient ont une image qui place le kinésithérapeute dans le modèle néosocioconstructiviste
52
intégrant les prises en compte de l’affect, des variables psychosociales et de l’environnement
ce qui lui permet en fonction des situations d’apprentissage de choisir le modèle le plus
adapté. Il est à remarquer que le groupe C s’il place le constructivisme (49%) devant le
behaviorisme (40%) se situe dans des fréquences moindre, signe d’un accord moins
systématique.
Modèle de l’évaluation :
La référence scolaire d’une évaluation contrôle validant une réussite semble imprégner aussi
le domaine de la santé, l’item 9 obtenant le score de 63%. Pour un patient le contrôle de ses
acquisitions par un professionnel en qui il a confiance, reste important et rassurant. Il semble
que la valorisation (item 14 à 78%) et le renforcement de la motivation du patient (item19 à
75%), dominent le modèle de l’évaluation questionnement. De même il est probable dans ce
modèle aussi que les patients reconnaissent au kiné une compétence d’évaluation complexe
articulant le contrôle et le questionnement au cours des soins. Il est à remarquer que le groupe
C là aussi obtient des scores inférieurs à la moyenne du modèle.
Modèle de la santé :
Les résultats semblent montrer qu’une majorité des patients (69%) considèrent que le
kinésithérapeute se situe dans le modèle Global non positiviste en opposant l’item 15
concernant la pédagogie dans le soin (69%) et l’item 10 sur la stéréotypie du soin (11%). On
peut penser que le patient ressent le besoin se sentir unique et non comme seulement porteur
d’une pathologie. Cette reconnaissance de l’action pédagogique du kinésithérapeute va bien
dans le sens des travaux (Gatto, Ravestein, 2009) montrant que les kinésithérapeutes ont
développé par la pratique des compétences éducatives. On constatera que les résultats du
groupe C s’ils vont dans le même sens sont plus nuancés avec 50% Global non positiviste et
20% Biomédical.
9.1.3 Analyse de la modalité 5
Dans la construction de l’outil de recherche il a été utilisé pour quantifier les réponses, une
échelle d’accord en 5 points, afin d’éventuellement repérer une notion de centralité sur la
modalité codée 5, dans la recherche sur la part éducative de la RS de kinésithérapeutes auprès
des patients chroniques (Lomonaco, 2008). Aussi il a été établi un tableau ne concernant que
cette modalité 5 ou toujours.
53
Tableau III : Fréquences obtenues pour la modalité 5 regroupées par modèle
Modèles des SDE
Posture Auteur
Posture Agent
Apprentissage BH
Apprentissage
CONS
Evaluation CTRL
Evaluation QUES
Santé BIO
Santé GNP
Item 16
Item 20
Item 6
Item 5
Item 1
Item 2
Item 3
Item 7
Item 12
Item 13
Item 17
Item 9
Item 4
Item 11
Item 14
Item 18
Item 19
Item 10
Item 15
Effectif total
(N=110)
24%
20%
36%
26%
37%
37%
43%
29%
32%
29%
39%
42%
35%
38%
39%
37%
42%
3%
45%
Effectif MK
(N=80)
28%
20%
41%
30%
45%
44%
50%
35%
38%
34%
44%
50%
41%
46%
45%
43%
50%
4%
56%
Effectif GIHP
(N=30)
13%
20%
23%
17%
17%
20%
23%
13%
17%
17%
27%
20%
17%
17%
23%
23%
23%
7%
17%
Les items ayant obtenu un score supérieur à 40% sont l’item3 (43%) sur la prévention ;
l’item9 (42%) sur le contrôle de l’intégration des exercices ; l’item15 (45%) sur la pédagogie
dans le soin et l’item19 (43%) sur le renforcement de la motivation.
A ces 4 items, le groupe B attribue un score de 50% et le groupe C de 17% à 23%. Cet écart
entre les 2 populations semble montrer que les propositions concernant les modèles éducatifs
ne présenteraient pas de caractère central dans la représentation des kinésithérapeutes chez les
patients chroniques.
De plus, la différence des scores obtenus entre les deux groupes B et C pour la modalité 5
peut s’expliquer par le mode de passation, chez les kinésithérapeutes libéraux et salariés pour
le groupe B, qui a pu induire un biais. En effet les patients engagés avec leur kinésithérapeute
peuvent avoir voulu le valoriser et par la même conforter leur choix de ce soignant. En
revanche le groupe C qui répondait en ligne n’était pas en interaction directe avec le
kinésithérapeute, la prise de recul était plus aisée.
9.1.4 Analyse des modalités 0 et 1
54
Après l’étude des modalités 4 et 5 correspondant à un net accord, qu’en est il des modalités 0
et 1 exprimant un fort désaccord ?
Tableau IV : Fréquences obtenues pour les modalités 0 et 1 regroupées par modèle.
A Effectif total
(N=110)
B Effectif MK C Effectif GIHP
(N=80)
(N=30)
Posture Auteur
22%
23%
23%
Posture Agent
20%
15%
33%
Apprentissage BH
Apprentissage
CONS
18%
22%
10%
8%
8%
14%
Evaluation CTRL
3%
9%
7%
Evaluation QUES
4%
3%
5%
Santé BIO
50%
53%
33%
Santé GNP
2%
1%
3%
Le seul modèle que semblent rejeter les patients est le modèle de santé biomédical à 50% avec
une différence entre le groupe B 53% et le groupe C 33%. Ce qui va dans le sens des résultats
d’accord obtenus par les autres modèles des SDE qui sont centrés plus sur le patient que sur la
maladie.
10. Synthèse et discussion des résultats
La mise en perspective des éléments apparus lors de l’analyse statistique, montre
qu’effectivement les patients chroniques perçoivent dans l’acte du kinésithérapeute une part
d’éducation ce qui vient confirmer notre hypothèse de départ. A travers le regard théorique
des SDE il apparaît que les patients placent le kinésithérapeute dans une pratique d’éducateur
s’inscrivant pleinement dans le paradigme phénoménologique, et dans une action systémique
qui rend non interchangeable l’acte de soin. Celui ci est une articulation entre les différents
modèles, selon l’histoire et les particularités de chaque patient, qui positionne le praticien
dans une dynamique de régulation complexe.
Néanmoins l’image d’un kinésithérapeute agent, respectant la prescription médicale semble
toujours prégnante. Historiquement, les processus ayant amené à la légitimation de la
kinésithérapie, dans le champ médical au début du XXème siècle (Monnet, 2003), sont sous le
55
poids de la tutelle des médecins, qui en imposent le cahier des charges, en déléguant au
kinésithérapeute, dans sa fonction d’auxiliaire, une part de la thérapeutique. Mais une
évolution de cette notion est en marche, dans cette étude il apparaît que les patients
reconnaissent au kinésithérapeute l’autorisation d’élaborer avec lui le projet de soin, plaçant
ainsi les protagonistes en position de co-auteurs. Allant même jusqu’à envisager de consulter
le kinésithérapeute en première intention sans avis médical préalable. Il semble que nous
soyons à une période charnière pour la profession qui doit renforcer ce sentiment d’autonomie
auprès des patients et communiquer sur ce point.
11. Critique du dispositif de recherche
Plusieurs remarques peuvent être faites sur la méthodologie employée pour la réalisation de ce
mémoire.
La première réside dans la construction du questionnaire, bâti sur les modèles des SDE en
s’appuyant sur le discours des patients lors des entretiens exploratoires. Ce qui amène à des
disproportions du nombre de question par modèle.
Ensuite nous sommes en présence de deux groupes d’effectifs inégaux, regroupant certes des
patients chroniques mais hétérogènes, tant au niveau de la gravité des pathologies que des
lieux de traitement. En effet les attentes éducatives d’un patient lombalgique chronique sont
elles superposables à celles de patients paraplégiques ou IMC ?
Le mode de passation différent pour les 2 groupes s’il est une modalité intéressante, peut aussi
avoir induit un biais affectif de désirabilité, dans le sens où en interaction directe avec son
kinésithérapeute, le patient risque de répondre en fonction de ce qu’il pense que son
kinésithérapeute attend comme réponse. De par l’engagement du patient auprès de son kiné,
cocher les modalités 0 ou 1 pourrait remettre en cause son choix. Et la passation en ligne, si
elle est anonyme, ne permet pas pour autant de contrôler si c’est bien un patient répondant aux
critères d’inclusion, à l’inverse d’une passation auprès des professionnels.
Enfin une enquête de représentation nécessite une phase d’entretiens exploratoires plus
importante avec une analyse de contenu plus structurée.
12. Conclusion
56
La loi HPST impose pour janvier 2011 l’éducation thérapeutique dans l’acte de soin, pour
tous les professionnels de la santé. Les kinésithérapeutes, de part leur expérience de terrain,
situent leur action dans une dimension éducative, que les patients leur reconnaissent
majoritairement. Cette inscription de la pratique dans le paradigme phénoménologique
amènera bien le patient à adopter une posture d’auteur de sa propre santé conformément aux
obligations légales.
Néanmoins on peut discuter de l’image du kinésithérapeute en tant que RS. En effet pour être
« sociale » la représentation doit être élaborée socialement, dans le domaine médical c’est le
cas des médecins ou des infirmières qui renvoie à un « soin vital » dont tout le monde a l’idée
qu’un jour il pourra en avoir besoin. Mais cette image de nécessité fondamentale, n’est pas
celle du kinésithérapeute. De plus il s’agit d’une profession jeune apparue et codifiée au
milieu du XXème siècle à l’opposé des médecins ou infirmières qui font partie des
connaissances ancestrales de tout un chacun. En dehors des personnes qui ont fait
l’expérience d’une rééducation, l’image du kinésithérapeute ne fait pas l’objet de discussions
naïves interindividuelles. Elle risque même d’être stéréotypée par manque de lisibilité de
l ‘action des professionnels. Aussi il semble indispensable de rendre visible cette action
éducative spécifique du rééducateur, par la communication auprès des acteurs de la santé et
par une présence médiatique qui fera sortir le débat de sa dimension corporatiste. La
profession des masseurs kinésithérapeutes s’est dotée à l’instar des médecins d’un conseil de
l’ordre qui semble le mieux à même de faire évoluer l’image du « kiné » auprès du grand
public.
La transformation de la représentation du kinésithérapeute chez les patients passe d’abord par
la modification de la représentation que les kinésithérapeutes ont de leur propre métier. S’il se
perçoit comme un auteur alors sa pratique sera celle d’un auteur !
Au plus tôt l’étudiant sera imprégné de son rôle d’éducateur à la santé, au plus tôt il intégrera
cette dimension. On sait aussi que les pratiques sont un des leviers importants du changement
de représentation, et où apprend on en premier la pratique sinon en IFMK. Il apparaît donc
essentiel que l’éducation à la santé et par la même les SDE fassent partie intégrante de la
formation initiale des kinésithérapeutes.
La prise en compte dés la formation de cette fonction éducative permettra de faire passer
d’une pratique empirique, à une pratique adossée à un socle scientifique, et de fait , comme de
nombreuses études l’attestent, d’aider le patient à se prendre en charge en améliorant ses
indicateurs biomédicaux . Ce qui participera à la diminution du coût pour la santé publique
des pathologies chroniques particulièrement sensibles à l’éducation.
57
A partir de là il pourrait être mis en place des dispositifs de formations destinées à des publics
potentiellement concernés par ces questions d’éducation en santé, qui seraient l’occasion de
donner aux individus y participant la possibilité d’adopter des conduites nouvelles améliorant
ainsi la gestion de leur santé.
13. Références bibliographiques
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www.sante.gouv.fr/.../plan...chroniques/plan.pdf]. Consulté le 10 Mai 2010.
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[En ligne www.sante.gouv.fr] Consulté le 15 Mai 2010.
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http://www.has-sante.fr
http//www.legifrance.gouv.fr consulté le 20 Mai 2010
http//hcsp.demo.inist.fr
http//bdsp.ehesp.fr
14. Annexes
61
14.1 Loi HPST et éducation thérapeutique du patient
JORF n°0167 du 22 juillet 2009 page 12184
texte n° 1
LOI
LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires (1)
NOR: SASX0822640L
•
TITRE III : PREVENTION ET SANTE PUBLIQUE
Article 81 En savoir plus sur cet article...
Le livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un titre
VII ainsi rédigé :
« TITRE VII
« PRÉVENTION DES FACTEURS DE RISQUES
POUR LA SANTÉ
« Chapitre unique
« Art. L. 1171-1. - Une fondation contribue à la mobilisation des moyens nécessaires
pour soutenir des actions individuelles ou collectives destinées à développer des
comportements favorables à la santé. Ces actions contribuent notamment à la
promotion d'une alimentation équilibrée et de l'activité physique et sportive ainsi qu'à
la lutte contre les addictions. »
•
Article 84 En savoir plus sur cet article...
I.-Le livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un
titre VIainsi rédigé :
« TITRE VI
62
« ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
« Chapitre Ier
« Dispositions générales
« Art.L. 1161-1.-L'éducation thérapeutique s'inscrit dans le parcours de soins du
patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son
adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle n'est pas
opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et
des médicaments afférents à sa maladie.
« Les compétences nécessaires pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient
sont déterminées par décret.
« Dans le cadre des programmes ou actions définis aux articles L. 1161-2 et L. 1161-3,
tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant à
l'exploitation d'un médicament ou une personne responsable de la mise sur le marché
d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro est interdit.
« Art.L. 1161-2.-Les programmes d'éducation thérapeutique du patient sont conformes
à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont
définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en œuvre
au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé. Ils sont proposés
au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l'élaboration d'un programme
personnalisé.
« Ces programmes sont évalués par la Haute Autorité de santé.
« Art.L. 1161-3.-Les actions d'accompagnement font partie de l'éducation
thérapeutique. Elles ont pour objet d'apporter une assistance et un soutien aux
malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. Elles sont
conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le
contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Art.L. 1161-4.-Les programmes ou actions définis aux articles L. 1161-2 et L. 11613 ne peuvent être ni élaborés ni mis en œuvre par des entreprises se livrant à
l'exploitation d'un médicament, des personnes responsables de la mise sur le marché
d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou des
entreprises proposant des prestations en lien avec la santé. Toutefois, ces entreprises et
ces personnes peuvent prendre part aux actions ou programmes mentionnés aux
articles L. 1161-2 et L. 1161-3, notamment pour leur financement, dès lors que des
professionnels de santé et des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 élaborent
et mettent en œuvre ces programmes ou actions.
« Art.L. 1161-5.-Les programmes d'apprentissage ont pour objet l'appropriation par les
patients des gestes techniques permettant l'utilisation d'un médicament le nécessitant.
« Ils sont mis en œuvre par des professionnels de santé intervenant pour le compte
d'un opérateur pouvant être financé par l'entreprise se livrant à l'exploitation du
médicament.
« Il ne peut y avoir de contact direct entre l'entreprise et le patient ou, le cas échéant,
ses proches ou ses représentants légaux.
« Le programme d'apprentissage est proposé par le médecin prescripteur à son patient
63
; il ne peut donner lieu à des avantages financiers ou en nature.
« La mise en œuvre du programme d'apprentissage est subordonnée au consentement
écrit du patient ou de ses représentants légaux.
« Il peut être mis fin à cette participation, à tout moment et sans condition, à l'initiative
du patient ou du médecin prescripteur.
« Ces programmes d'apprentissage ainsi que les documents et autres supports relatifs à
ces programmes sont soumis à une autorisation délivrée par l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé, après avis des associations mentionnées à
l'article L. 1114-1 et pour une durée limitée.
« Si les programmes d'apprentissage ou les supports relatifs à ces programmes ne
respectent pas les dispositions de l'autorisation délivrée en application du présent
article, l'agence retire l'autorisation et, le cas échéant, ordonne l'arrêt immédiat des
actions mises en place et le retrait des documents diffusés.
« Art.L. 1161-6.-Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent
chapitre sont définies par décret en Conseil d'Etat.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020879475&d
ateTexte=&categorieLien=id
14.2 Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies
chroniques.
Plan
pour l’amélioration de la qualité de vie
des personnes atteintes de maladies
2007-2011
Avril 2007
chroniques
Quatre axes stratégiques,
Axe 1 / Mieux connaître sa maladie pour mieux la gérer
Axe 2 / Elargir la médecine de soins à la prévention
4. Intégrer à la formation médicale l’éducation thérapeutique du patient
5. Rémunérer l’activité d’éducation du patient à l’hôpital et en ville
6. Mettre des outils d’éducation thérapeutique à disposition des médecins traitants
7. Reconnaître de nouveaux acteurs de prévention
Axe 3 / Faciliter la vie quotidienne des malades
Axe 4 / Mieux connaître les besoins
En France, on estime que 15 millions de personnes, soit près de 20 % de la
population, sont atteintes de maladies chroniques. Certaines peuvent souffrir de
plusieurs maladies à la fois.
64
L’Organisation Mondiale de la Santé fait de l’amélioration de la qualité de vie des
personnes atteintes de maladies chroniques une priorité1. Former les personnels de santé du
XXIème siècle : le défi des maladies chroniques. OMS octobre 2005
Ce plan est indispensable :
1. parce que plus le patient est impliqué dans les soins et la gestion de sa maladie, plus la
prise en charge est efficace ;
5
Chiffres clés
1) Les maladies chroniques touchent 15 millions de personnes atteintes plus ou mois
sévèrement soit 20% de la population française. Parmi elles, les plus sévèrement atteintes
soit 7,5 millions de ces personnes, disposent d’une prise en charge en affection de longue
durée. Les simulations réalisées estiment que 10 millions de nos concitoyens pourraient
entrer dans ce régime d’ici 2010. Avec l’allongement de la durée de vie, la plupart de ces
maladies sont en augmentation constante
2) Elles représentant un défi pour notre système de santé et notre société. Elles sont à
l’origine de 60 % des décès dont la moitié survient avant l’âge de 70 ans. Leur évolution et
leurs conséquences restent largement tributaires de l'accès des patients à une information et
à une prise en charge adaptée.
3) De l’asthme infantile au diabète de l’adulte jeune, une maladie chronique, outre l’anxiété
qu’elle génère, a presque toujours des conséquences en termes de qualité de vie : difficultés
du suivi de la scolarité, d’une formation, risque de perte d’emploi par inadaptation au poste
de travail, refus d’assurance ou d’emprunt, limitation de la pratique du sport et d’autres
activités nécessaires à l’équilibre personnel.
4) Ce sont des pathologies qui vont évoluer plus ou moins rapidement pendant plusieurs
mois au minimum, au rythme de complications plus ou moins graves, elles se traduisent
dans nombre de cas par un risque d’invalidité, dans nombre de situations par un handicap
temporaire ou définitif.
Plus précisément, dans le cadre de ce plan, les maladies chroniques sont définies par
:
- la présence d’une cause organique, psychologique ou cognitive ;
- une ancienneté de plusieurs mois ;
- le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne : limitation fonctionnelle, des
activités, de la participation à la vie sociale ; dépendance vis-à-vis d’un médicament, d’un
régime, d’une technologie médicale, d’un appareillage, d’une assistance personnelle ;
besoin de soins médicaux ou paramédicaux, d’aide psychologique, d’éducation ou
d’adaptation.
Sur le plan économique, la prise en charge des maladies chroniques est un défi majeur pour
notre système d’assurance maladie. Ainsi, ce sont chaque année 84 milliards d’euros qui
sont consacrés à la prise en charge des 7,5 millions de personnes qui bénéficient du régime
d’affection de longue durée
Soutien de la formation des aidants et des associations de patients :
1. réalisation d’un contenu de formation pour les membres des associations et pour la
formation de formateur au sein des associations ;
2. soutien aux associations notamment en charge du diabète, des maladies
cardiovasculaires,des maladies ostéo-articulaires, des maladies respiratoires chroniques,
des maladies rénales,des maladies neuro-dégénératives pour le financement de la formation
de leurs membres et pour la création et la diffusion de cartes spécifiques d’information et de
conseils, comme celaest déjà réalisé pour les maladies rares.
65
Mesure n°4 : Intégrer à la formation médicale l’éducation thérapeutique du
patient
Contexte
L’enseignement relatif à la qualité de vie et à l’éducation du patient n’est pas assez
développé dans la formation initiale et continue des professionnels de santé.
Inscription de l’éducation à la santé et de l’éducation thérapeutique dans la formation
initiale et continue des professionnels de santé
Reconnaître et rémunérer, hors structure hospitalière, des acteurs dont la discipline de base
peut être variée (médecins, infirmières, diététiciennes, kinésithérapeutes, patients eux
mêmes, psychologues, pédagogues…) pour leur participation à des actions d’éducation du
patient.
Annexe 3
Attentes exprimées par les associations de patients pour le Plan
(Enquête delphi décembre 2004)
Classement Objectifs
1er Prendre en charge la douleur
2ème Développer l’intégration ou la réintégration des personnes malades chroniques dans la vie
professionnelle
3ème Former les professionnels médico-sociaux aux problèmes des maladies chroniques
4ème Développer les recherches
5ème Prendre en charge les aspects psychologiques liés à la maladie chronique
6ème Eduquer les patients à mieux vivre au quotidien avec leur maladie
7ème Organiser la coordination des soins et le travail en réseau
8ème Soutenir les associations
9ème Eduquer les patients pour une conduite thérapeutique adaptée
10ème Conseiller et soutenir les patients et leurs familles
11ème Permettre une meilleure prise en charge financière des soins liés à la maladie chronique
12ème Améliorer l’accès aux soins
13ème Faciliter les démarches administratives et juridiques
14ème Développer l’intégration des enfants malades
15ème Rompre l’isolement
16ème Améliorer la qualité des soins
17ème Développer le partenariat entre les patients et les soignants
18ème Informer l’ensemble de la population sur les maladies chroniques pour une meilleure prise en
compte
19ème Aider à la vie quotidienne pour les personnes malades chroniques
20ème Favoriser les possibilités pour les malades chroniques d’accéder aux assurances vie et aux
emprunts
21ème Permettre une meilleure prise en compte du statut de handicapé pour les malades chroniques
22ème Proposer des possibilités de soins à domicile
23ème Mettre en place des lieux d’écoute
24ème Créer des structures spécifiques
25ème Permettre une meilleure prise en charge financière
14.3 Tableau de contingence
66
Sujets CSP Sexe AGE
PATHO
DUREENBR MKLIEU
1
4
2
3 Plexus Brachial
4
1
2
5
1
4 F vert
1
1
3
3
2
5 Tendinite chro c 3
1
4
8
1
4 Cypho scoliose
3
2
5
7
1
6 Lomb chro
4
3
6
7
2
6 Algoneurodystr
2
1
7
7
1
7 scoliose
2
1
8
7
2
6 cervicalgies chro 4
1
9
5
2
6 dorsalgies chro
4
1
10
6
1
6 lymphoedeme
3
1
11
5
1
5 Epaule
1
1
12
3
1
3 tetraplegie
1
1
13
3
1
4 paraplegie
4
1
14
3
2
5 paraplegie
1
1
15
5
1
3 trauma med
1
1
16
3
2
3 avc
1
1
17
7
1
6 paraplegie
4
3
18
7
2
5 epaule
1
1
19
7
1
6 tetraplegie
1
1
20
5
1
3 tetraplegie
1
3
21
4
2
6 paraplegie
1
1
22
3
1
5 paraplegie
1
1
23
8
2
5 c carp op 3x
2
1
24
3
1
4 cervicalgies chro 4
2
25
7
1
6 proth genou
1
1
26
8
2
1 ent ch recidiv++
1
1
27
7
2
6 hemiplegie
4
1
28
4
1
4 lomb chro
2
1
29
7
2
8 epaule
3
1
30
7
2
8 osteopenie
4
2
31
7
1
8 parkinson
3
2
32
7
2
8 ddb hemiplegie
3
1
33
4
2
5 arth ep chro
4
1
34
8
2
8 scoliose
4
1
35
5
2
6 arth chro
2
1
36
7
1
6 Lomb chro
3
1
37
7
2
7 polyarth rhum
3
1
38
5
2
3 scoliose
1
1
39
7
1
8 ddb
3
1
40
7
2
8 ptg
4
1
41
7
2
8 oedemes chro
4
1
42
7
2
8 pth
3
1
43
7
2
7 Lomb chro
4
1
44
7
1
7 psh
3
1
45
7
2
7 psh gonarthrose 3
1
46
7
2
8 pk
4
1
47
7
2
8 avc
4
1
48
7
1
8 polynevrite
3
1
49
7
2
6 pth
4
3
50
7
2
7 bpco
4
3
51
7
2
6 bpco
4
1
52
7
1
6 bpco
4
3
53
2
1
5 paraplegie
3
1
54
2
2
6 ptg pk
4
2
QUESTLIEU +FRQ
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
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3
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
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3
3
3
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3
3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
3
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1
1
3
1
1
1
1
3
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1
1
1
1
1
1
3
4
1
1
3
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1
1
1
1
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1
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1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
1
Q1 Q2 Q3
2
5 5
0
5 5
5
5 5
4
5 5
3
3 4
5
5 5
3
3 5
5
5 5
5
4 3
5
5 5
5
5 5
4
5 5
4
*
5
4
5 5
4
4 5
5
5 3
2
2 3
4
*
5
5
5 5
3
4 1
3
0 5
4
4 4
2
1 2
4
4 5
4
1 3
3
2 3
3
2 4
4
4 3
5
5 5
5
3 5
3
4 3
2
0 3
5
5 5
5
3 5
5
5 5
4
4 4
5
2 5
5
4 4
5
3 5
3
5 4
3
4 3
2
0 4
2
3 4
5
4 5
5
4 4
4
2 2
4
3 4
5
5 0
5
4 3
5
*
3
5
5 5
5
5 5
4
5 1
4
4 5
Q4
5
5
0
4
4
4
5
5
5
4
5
4
5
4
4
2
2
5
5
4
5
4
3
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3
3
5
5
5
3
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4
5
4
5
3
5
5
4
4
5
4
4
5
5
5
5
5
5
4
4
4
Q5
2
2
1
2
5
1
0
0
0
0
4
5
2
3
5
1
2
5
2
*
1
3
3
1
4
5
4
2
4
0
1
3
0
3
3
5
4
4
5
4
2
3
4
5
5
2
1
5
5
5
5
4
1
5
Q6
1
5
3
3
4
5
1
5
1
5
4
5
5
5
5
5
4
4
5
4
5
4
5
1
3
5
2
3
5
4
5
2
5
5
4
4
2
4
5
4
4
1
3
4
4
5
5
5
3
5
2
5
4
5
Q7
4
5
5
5
5
0
4
3
0
4
5
5
*
4
5
5
2
4
4
1
0
1
4
5
3
1
2
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4
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Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Q19 Q20
OBSERV
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110
moy
med
mode
e,type
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fr mi infect 2004
pth
pth
fr mi arthrodese
neurinome
polyarthr rhum
gonarthrose
cervicarthrose
bpco
rachis cyphose
Lomb chro
diab 2
fibromyalgie
Lomb chro
asthme
dlm
Lomb chro
sund elher danlo
cerv chro
coxartrose
mal de charcot
arthrite coude
scoliose
rachis cyphose
hemiplegie
PSR
imc
paraplegie
miopathie
ulmb
fract
ent ch recidiv++
dorsalgies chro
imc
imc
lux
lymphoedeme
entg
pth
Lomb chro
sep
amyottr
sep
bles med
tetraplegie
med
sep
imc
bles med
pth
bles med
ptg
imc
imc
polio
polio
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5
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0
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3
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3
3
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2
3
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3
3
3
1
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4
3
4
4
4
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4
4
3
4
2
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4
4
4
3
5
1
4
5
4
5
5
4
1 1,3 1,1 1,6 1,2 0,9 1,1 1,6
3
0
0
0
1
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3
3
3
4
4
5
4
4
3
5
5
5
3
4
5
5
3
3
3
3
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5
2
4
5
5
1
5
5
5
3
5
5
5
5
5
5
5
5 climat de confiance ++
4
4
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4
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4
5
5
5
5
5
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4
1
4
4
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2
5
1
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3
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1
4
5
5
0
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4
4
2 Mk soutien moral
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1
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0
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0
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0
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3
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4
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3
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5
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1
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