Future Leaders Institute Charter School

1 3 4 W e s t 1 2 2 n d S t r e e t N e w Y o r k , N Y 1 0 0 2 7
T é l é p h o n e ( 2 1 2 ) 6 7 8 - 2 8 6 8 T é l é c o p i e u r ( 2 1 2 ) 8 6 6 - 2 3 6 7
E-mail: [email protected]
DEMANDE D’INSCRIPTION
Instructions: S’il veuillez ecrire lisiblement.Une fiche d’inscription
distincte doit être établie popur chaque frère/soeur. Les fiches d’inscription doivent être recues au plus tard le
Vendredi 1er Avril 2017 à 23h59mn pour être inclus dans la loterie. La loterie aura lieu le 5 Avril 2017 dans
l’Auditorim du complexe Hans Christian Andersen (1er étage du Pour que les applications dovient participes dans
la loterie on doit les recevoirs le Lundi 1er Avril 2017 a 5:00 p.m. Exactement le tirage de la loterie aure lieu le
Jeudi 4e Avril 2017 a 5:00 p.m. a l’Auditoium de l’Ecole Hans Christian Andersen Complexe (1ere etage du
batiment de l’école)
INFORMATION DE L’ELEVE
Prénom: __________________________
Classe actuelle: _________________
Date de Naissance _____/_____/_____
_________________
Nom ________________________________
Niveau de l’anné prochaine (2017/2018): K 1 2 3 4 5 6 7 8
Age: ______
 Male
 Femelle
Adresse du domicile: ________________________________________________________________________________
Ville, Etat ___________________________________________
Code Postale/Department: ________________________
Numero de Telephone: ____________________________________________________
Numero du portable : ______________________________________________________
Numero du travail: _______________________________________________________
Adresse E-mail: _______________________________________________________
INFORMATION FAMILIALE
Contact de préférence: Cochez 1
seulement
 Domicile  Tous les contacts
 Courier


Dispensateur Principale: __________________________________________________________________________________________
Prénom
Nom
Dispensateur Secondaire: _________________________________________________________________________________________
Prénom
Nom
Numero de Telepone du domicile______________________________________ Portable:______________________________________
L’élève/l’enfant habite avec: (cochez tout ce qui s’applique):
 Père  Mère  Grand-Père  Grand-Mère  Oncle  Tante  Beau-Père  Belle-Mère  Frère  Soeur
 D’autres personnes (préciser):___________________________________________________________________________________
La Correspondance doit être adressée:  Aux parents  Dispensateur Principale  Dispensateur Secondaire
Veuillez mentionner les noms de tous les frères/soeurs qui fréquente actuellement FLI ou qui ont une demande
D’inscription pour l’Anné Scolaire 2017-2018:
Pour le Personnel de FLIt:
__________________________________________________________________________________________________________
Date de réception: ___________
_________________________________________________________________________________________
Comment avez vous été mis au courant de FLI (Cochez tout se qui s’applique):
 Le site de FLI 
 Anciennet d’Ecole
Ami/Famille
311
 Autre: ___________________________
 éLève/Parent de FLI
 Organisation Religieuse
 Une garderie
 Département de l’éducation
 Nom Référré: ___________________________
Inscription pur la cantine (y/n): _
Vaccination (y/n):
______________
# de la loterie ______________
134 West 122ND STREET
NEW YORK, NY 10027
WWW.FUTURELEADERSINSTITUTE.ORG
T 212 678 2868
F 212 666 2749
[email protected]