Résultats finaux chez les patients infectés par le VIH qui

COMMUNICATION BRÈVE
Int J Tuberc Lung Dis; 12(6): 692-694
© The Union 2008
Résultats finaux chez les patients infectés par le VIH qui développent
une tuberculose après la mise en route d’un traitement
antirétro­viral au Malawi
J. K-L. Yu, *† ‡ § C-N. Bong , *† ‡ S. C-C. Chen, ‡ ¶ R. Dzimadzi, † D-Y. Lu, #** S. D. Makombe, ††
E. J. Schouten, ††‡‡ K. Kamoto, †† A. D. Harries††§§¶¶
* Taiwan Medical Mission in Malawi, International Cooperation and Development Fund, Taipei, Raiwan ;
†
Mzuzu Central Hospital, Ministry of Health, ‡ Immunology Unit, Institute of Tropical medicine, Antwerp, Belgium.
Résumé
On a mené une révision rétrospective des patients ayant commencé un traitement antirétroviral (ART) à l’Hôpital Central
Mzuzu au Malawi, afin d’identifier les patients qui ont développé une tuberculose (TB) dans les 6 mois après le début de l’ART
et de documenter les résultats de leur traitement. Sur 2 933 patients, 22 (0,75%) ont développé une TB active ; chez 17 d’entre
eux (77%) l’ART avait été mis en route à la suite d’une perte de poids et/ou d’une fièvre inexpliquées. Parmi ceux chez qui la
TB s’est développée, 41% ont pu achever avec succès le traitement antituberculeux, mais avec des probabilités de survie plus
faibles par comparaison avec les patients qui ne sont pas devenus tuberculeux. Il s’avère nécessaire de trouver des moyens
plus faciles pour diagnostiquer la TB chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine et pour prévenir le
développement de la TB chez les patients sous ART.
MOTS CLES : tuberculose ; VIH/SIDA ; traitement antiviral ; résultats de traitement ; Malawi.
En 2000, la co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine et par la tuberculose (VIH-TB) existait
chez environ 12 millions de personnes au niveau mondial, la majorité d’entre elles vivant en Afrique sub-saharienne.1 Dans beaucoup de pays africains, le traitement
antirétroviral (ART) se répand et les interactions VIH-TB
ont commencé à compliquer la prise en charge des cas.
Chez les patients infectés par le VIH qui commencent un
ART pour des raisons autres que la TB, une TB active
peut se développer au cours du traitement.2,3 Les résultats
du traitement de ces patients peuvent être médiocres par
suite de la mortalité précoce élevée qui va de pair avec
un traitement antituberculeux en cette partie du monde,4
mais à ce sujet, les informations publiées sont limitées.
Nous avons entrepris dès lors une revue rétrospective de
tous les patients qui avaient à un moment quelconque pris
un traitement ART à l’hôpital central Mzuzu (MCH) à
Mzuzu au Malawi jusqu’au 30 avril 2006, afin d’identifier ceux qui avaient développé une TB au cours des
6 premiers mois après la mise en route de l’ART et pour
documenter leurs caractéristiques et les résultats de leur
traitement.
MéTHODES
ART et traitement antituberculeux
MCH est un hôpital central du Nord Malawi qui, grâce à
la Policlinique Rainbow a distribué gratuitement l’ART
aux patients éligibles infectés par le VIH depuis juillet
2004 selon les directives nationales.5 Les patients séropositifs pour le VIH qui sont éligibles pour l’ART sont
traités par une combinaison générique à dose fixe de
stavudine/lamivudine/nevirapine, des comprimés sécables étant donnés aux enfants en fonction de leur poids
corporel. Les patients reçoivent également un traitement
préventif au cotrimoxazole lorsqu’ils sont mis sous ART.
Après le début de l’ART, les patients sont suivis après
2 semaines et ultérieurement à des intervalles de 4 semaines, les évaluations étant conduites et les médicaments
distribués par la policlinique ART. Les résultats standardisés du traitement sont enregistrés mensuellement sur
les cartes ART.5
Les patients sous ART chez qui apparaissent des
symptômes subjectifs ou objectifs compatibles avec une
TB sont examinés selon les directives nationales : toutefois, celles-ci ne comportent pas les tests de culture ou de
sensibilité aux médicaments.6 Une fois la TB diagnostiquée (TB pulmonaire à bacilloscopie positive ou négative
ou encore TB extrapulmonaire), les patients sont enregistrés et traités : les nouveaux cas reçoivent une phase
initiale de traitement de 2 mois sous observation directe
comportant rifampicine, isoniazide (INH) et pyrazinamide (avec une supplément d’éthambutol [EMB] chez
les patients à bacilloscopie positive ; la phase de continuation est de 6 mois et comporte l’administration non
supervisée d’INH et d’EMB. L’ART et le traitement préventif au cotrimoxazole sont poursuivis. Les patients fréquentent la policlinique TB pour le suivi et la médication
antituberculeuse et la policlinique ART mensuellement
pour le suivi et les médicaments ART.
Recueil des données, analyse statistique
et approbation éthique
Tous les patients enregistrés pour l’ART jusqu’au 30 avril
2006 ont été inclus dans une étude rétrospective de cohorte. Les caractéristiques des patients connus comme
ayant développé une TB active dans les 6 mois après le
Auteur pour correspondance : Anthony Harries, Arwa House, P O Box 30455, Family Health International, HIV Care and Support,
Malawi Country Office, Lilongwe 3, Malawi. Tél. : (+265) 1 795 054. Fax : (+265) 1 774 307. e-mail : [email protected]
[Traduction de l’article : « Outcomes in HIV-infected patients who develop tuberculosis after starting antiretroviral treatment in Malawi »
Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(6): 692-694]
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
début de l’ART ont été recueillies dans les dossiers des
cas et dans le registre TB. Les résultats du traitement spécifique de la TB ont été obtenus dans le registre TB et les
cartes de traitement TB. Les résultats de l’ART pour les
patients qui ont développé une TB ou qui ne l’ont pas fait
ont été obtenus à partir des cartes de traitement des patients sous ART. Les probabilités de survie sous ART ont
été estimées selon la méthode de Kaplan-Meier et comparées en utilisant le test de Cox-Mantel (log rank) avec
des niveaux de signification fixés à P ≤ 0,05.
L’analyse des données a été menée au moyen du système SAS de Windows (version 8.01, Statistical Analysis
Software Institute, Cary, NC, USA).
Le Malawi National Health Science Research Committee donne une approbation systématique pour des
études comme celle-ci qui recueillent et analysent des
données de routine du programme.
RéSULTATS
Entre juillet 2004 et avril 2006, l’ART ont été mis en
route au MCH chez 2 933 nouveaux patients comportant 359 enfants âgés de 14 ans ou moins. Parmi ceuxci, 22 (20 adultes et deux enfants) ont développé une TB
active dans les 6 premiers mois d’ART. La TB est apparue chez 0,8% des adultes, 0,6% des enfants et 0,75%
de l’ensemble des patients. Le Tableau met en évidence
les caractéristiques des patients. Vingt d’entre eux ont été
mis sous ART après mise en évidence d’un stade 3 ou 4
de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ; parmi
ceux-ci, il y a 17 cas (85%) qui avaient commencé l’ART
pour un amaigrissement et/ou une fièvre inexpliqués.
Tableau Caractéristiques des patients chez qui une TB est
survenue au cours des 6 premiers mois des ART à l’Hôpital
Central Mzuzu
Caractéristiques
Nombre ayant développé
une TB
Adultes
Enfants
(Age
(Age
≥ 15 ans) ≤ 14 ans)
n (%)
n (%)
Total
N (%)
20
2
22
Stade clinique OMS avant
la mise en route des ART
S
tade 1 ou 2 avec
un décompte bas de CD4
Stade 3
Stade 4
1
1
2
16
3
1
0
17
3
Tuberculose pulmonaire
Bacilloscopie positive
Bacilloscopie négative
14 (70)
8
6
1 (50)
0
1
15 (68)
8
7
Tuberculose extrapulmonaire
Epanchement pleural
TB miliaire
Ascite
Adénite
Non classée
6 (30)
2
1
2
0
1
1 (50)
0
0
0
1
0
7 (32)
2
1
2
1
1
Nombre de jours sous ART
a
vant le diagnostic de
tuberculose
Valeur médiane
Extrêmes
98
1-177
87
86-87
93
1-177
TB = tuberculose ; ART = traitement antirétroviral ; OMS = Organisation
mondiale de la Santé.
1,0
0,8
Probabilité de survie
0,6
0,4
0,2
N’ont pas développé de TB sous ART
Ont développé une TB
dans les 6 mois après ART
Test log rank P < 0,001 pour le développement d’une TB
dans les 6 mois après ART
0
0
3
6
9
12
15
Durée du risque après ART :
A
2911 2098 1494 1152 836 502
22
17
99
9
9
9
B
Durée (mois)
18
21
24
367
9
192
9
148
9
A - N’ont pas développé de TB
B - Ont développé une TB dans les 6 premiers mois
Figure Probabilité de survie des patients dans les 6 mois après
le début des ART selon qu’ils ont développé ou non une tuberculose.
Chez tous les patients où une TB est apparue, le traitement antituberculeux a été mis en route. Parmi ceux-ci,
neuf (41%) ont terminé avec succès un traitement antituberculeux complet, 10 (45%) sont décédés, deux (9%)
ont été perdus de vue et un (5%) a été transféré à un autre
service de santé. Parmi les décès, cinq (50%) sont morts
au cours des deux premiers mois du traitement antituberculeux. Les probabilités de survie des patients chez qui
une TB est apparue après 6 et 12 mois (respectivement
0,48 et 0,42) sont significativement moins bonnes que
chez ceux chez qui une TB n’est pas apparue. (respectivement 0,86 et 0,82) (Figure).
DISCUSSION
Une TB est apparue chez moins d’1% des patients mis
sous ART au cours des 6 premiers mois de ce traitement.
Ce taux est plus faible que celui observé dans d’autres
centres d’Afrique du Sud 2 et de Côte d’Ivoire.3 Dans le
contexte de routine, nous pouvons avoir sous-estimé le
nombre de patients qui ont développé une TB car certains
d’entre eux peuvent avoir été trop malades pour arriver
dans les services de soins de santé et peuvent être décédés à domicile. Comme dans d’autres pays d’Afrique,
au Malawi, la mortalité précoce est élevée au début de
l’ART 7 et on suspecte qu’une des causes principales de
ce fait est l’existence d’une TB non diagnostiquée au moment du début de l’ART ou démasquée par la maladie de
reconstitution immunitaire.8 L’ART ont été mis en route
dans une large proportion des patients qui ont développé
une TB en raison d’une perte de poids et/ou d’une fièvre
inexpliqués. Il est possible que certains de ces patients
étaient atteints d’une TB non diagnostiquée avant le début de l’ART ; ce problème exige des investigations complémentaires.
Les patients chez qui une TB est survenue après le
début de l’ART ont des résultats médiocres en ce qui
concerne le traitement spécifique antituberculeux et des
résultats du traitement ART plus mauvais que ceux chez
qui elle n’est pas survenue. Les raisons de cette situation
Tuberculose après traitement antirétroviral
ne sont pas claires mais peuvent comporter la consultation à un stade avancé de TB, les effets de la TB sur
l’augmentation de réplication virale et l’accélération de
la progression de la maladie VIH,9 la maladie de reconstitution immunitaire et l’addition des toxicités médicamenteuses.
Cette étude suggère que l’on devrait documenter davantage les risques spécifiques de développement d’une
TB sous ART et qu’il faudrait porter une attention particulière aux patients qui commencent l’ART en raison de
symptômes de stade 3 ou 4 de l’OMS ou pour un amaigrissement et/ou une fièvre inexpliqués. De tels patients
doivent être examinés rigoureusement à la recherche
d’une TB. Il y a lieu d’évaluer la manière d’y arriver au
mieux dans un contexte à ressources limitées ; il en ressort un besoin urgent d’un test de diagnostic de la TB
rapide et facile d’emploi. Comme l’évolution d’une TB
au cours d’un traitement par ART semble correspondre à
des résultats défavorables, il y a lieu d’envisager sérieusement les mesures pour tenter de la prévenir en combinant à l’ART un traitement préventif à l’isoniazide.10
Références
1Corbett E L, Watt C J, Walker N, et al. The growing burden
of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV
epidemic. Arch Intern Med 2003; 163: 1009-1021.
2Lawn S D, Badri M, Wood R. Tuberculosis among HIVinfected patients receiving HAART: long-term incidence
and risk factors in a South African cohort. AIDS 2005; 19:
2109-2116.
3Seyler C, Toure S, Messou E, Bonard D, Gabillard D,
Anglaret X. Risk factors for active tuberculosis after antiretroviral treatment in Abidjan. Am J Respir Crit Care Med
2005; 172: 123-127.
4Harries A D, Hargreaves N J, Gausi F, Kwanjana J H, Salaniponi F M. High early death rate in tuberculosis patients in
Malawi. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 1000-1005.
5Ministry of Health. Treatment of AIDS: guidelines for the
use of antiretroviral therapy in Malawi. 2nd ed. Lilongwe,
Malawi: Ministry of Health, 2006.
6Ministry of Health and Population. Manual of the National
Tuberculosis Control Programme of Malawi. 5th ed. Lilongwe, Malawi: Ministry of Health and Population, 2002.
7The Antiretroviral Therapy in Lower-Income Countries
(ART-LINC) Collaboration and ART Cohort Collaboration
(ART-CC) groups. Mortality of HIV-1-infected patients in
the first year of antiretroviral therapy: comparison between
low-income and high-income countries. Lancet 2006; 367:
817-824.
8Lawn S D, Myer L, Orrell C, Bekker L-G, Wood R. Early
mortality among adults accessing a community-based antiretroviral service in South Africa: implications for programme design. AIDS 2005; 19: 2141-2148.
9Whalen C C, Nsubuga P, Okwera A, et al. Impact of pulmonary tuberculosis on survival of HIV-infected adults:
a prospective epidemiological study in Uganda. AIDS
2000; 14: 1219-1228.
10Golub J E, Saraceni V, Cavalcante S C, et al. The impact of
antiretroviral therapy and isoniazid preventive therapy on
tuberculosis incidence in HIV-infected patients in Rio de
Janeiro, Brazil. AIDS 2007; 21: 1441-1448.