commande-reglement 2013-2014 - r6 moto

LICENCES : commande-règlement
16 place Cormontaigne 59000 LILLE - tél. 03 20 00 17 30 - fax : 03 20 00 17 31
mail : [email protected] - document sur site : www.ufolep-nord.fr
ASSOCIATION numéro : / 0 / 5 / 9 /
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Saison 1er SEPTEMBRE 2013 - 31 AOUT 2014
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Cadre réservé à l'UFOLEP
Titre :
Numéro d'ordre d'arrivée :
Ville :
Sport(s) :
Licences homologuées à retourner à : Mme Melle M. :
Date du cachet de la Poste :
Adresse :
Réception (date d'homologation) :
Code postal : /
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/ ville :
Mail :
Dossier traité et renvoyé le :
@
Tél. Dom. : /
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/ Tél. Port. : /
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Tél. Trav. : /
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/ Fax :
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Facture numéro :
COMMANDE DE LICENCES saison 2013-2014 AVEC GARANTIES DE BASE : RESPONSABILITE CIVILE ET INDIVIDUELLE ACCIDENT
Des garanties individuelles CIP option 1, 2, ou 3 pour les licenciés (voir au verso) peuvent être souscrites auprès de l'APAC
LICENCES MOTO - R6
Voir au verso les différentes catégories d'activité et les sites : http://roulerenufolep.org/ et http://www.apac-assurances.org/roulerenufolep/
Pour les activités R1 - R2 - R3 - R5 cyclo - R6 auto : utiliser les bordereaux spécifiques
ADULTES nés en 1996 ET AVANT
Les licences Dirigeant, Officiel, Animateur,
NON PRATIQUANT DIRIGEANT
x
27,50 € =
€
ne permettent aucune pratique,
NON PRATIQUANT OFFICIEL
x
32,50 € =
€
loisir ou compétition.
NON PRATIQUANT ANIMATEUR
x
32,50 € =
€
x
66,50 € =
€
R6 : Enduro-50 cc
x 102,50 € =
€
R6 : Motocross
x 141,00 € =
€
R6 : Ecole conduite-Rando-Trial
JEUNES nés en 1997-98-99-2000-2001-2002
R6 : Ecole conduite-Rando-Trial
R6 : Enduro-50 cc
R6 : Motocross
x
59,50 € =
€
x
95,50 € =
€
x 135,00 € =
€
ENFANTS nés en 2003 ET APRES
R6 : Ecole conduite
x
57,50 € =
Commander autant de passeports que de licences
x
5,00 € =
€
€
€
MONTANT TOTAL :
€
Si vous souhaitez recevoir des
bulletins d'inscription pour de nouveaux adhérents,
DEDUCTION AVOIR SUR LICENCES (joindre impérativement l'original de l'avoir) :
indiquez le nombre ci-dessous :
CI-DESSOUS CHEQUE LIBELLE UFOLEP D'UN MONTANT DE :
le :
201
-
€
=
€
Signature :
CHEQUE DE REGLEMENT A AGRAFER DANS L'ESPACE CI-DESSOUS : SEUL UN CHEQUE D'ASSOCIATION EST ACCEPTE (PAS DE CHEQUE D'INDIVIDU)
LA DATE D'HOMOLOGATION, DONC LA DATE D'ASSURANCE,
N'ENVOYEZ PAS DE DOSSIER INCOMPLET
EST LA DATE DE RECEPTION DU DOSSIER A LA DELEGATION DEPARTEMENTALE
Les licences pour lesquelles manquent
Les dossiers sont traités par ordre d'arrivée.
des éléments ne pourront être traitées :
Signature de l'adhérent sur le bulletin individuel d'inscription
Date du Certificat médical de moins d'un an
N'OUBLIEZ PAS DE TENIR COMPTE DES DELAIS DE QUALIFICATION :
et nom du Médecin qui l'a délivré
8 jours au moins avant la 1ère phase qualificative départementale ou régionale
30 jours pour les épreuves nationales sans phase qualificative
30 jours pour les finales des sports collectifs
Erreur dans le montant du chèque, etc …
MUTATIONS :
Si vous accueillez un adhérent licencié dans un autre club en 2012-2013,
assurez-vous qu'il ait bien satisfait aux formalités de démission envers l'ufolep et l'ancien club :
ATTENTION
La licence n'étant pas homologuée,
l'adhérent concerné n'est pas assuré.
A CONDITION QUE CE DOSSIER SOIT COMPLET
Date de naissance
envoi en recommandé au Président du club quitté
envoi en courier simple à l'ufolep
d'un imprimé officiel à retirer à la Délégation Départementale
La date d'homologation sera celle de la
réception des éléments manquants.