bulletin d adhesion 2014-2015

AMICALE DES ARBITRES DE FOOTBALL
DES VOSGES
BULLETIN D'ADHESION
SAISON 2014 / 2015
Je, soussigné (e)
CIVILITE : NOM :...............................................PRENOM :..............................................................
ADRESSE :............................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
CODE POSTAL : …..........VILLE : …........................................................................................
TELEPHONE DOMICILE : …............................ PORTABLE : ….........................................
ADRESSE ELECTRONIQUE : …............................................................................................
CLUB D'APPARTENANCE :.................................................................................................
NE(E) LE : …./..../.......... SITUATION DE FAMILLE :..............................................
ENFANTS :
PRENOM
DATE DE NAISSANCE SEXE
.................................................................... ........................................ ...........
.................................................................... ........................................ ...........
.................................................................... ........................................ ...........
.................................................................... ........................................ . ..........
Souhaite éventuellement faire partie de l'équipe de football des arbitres
OUI – NON (rayer la mention inutile)
Sollicite par la présente :
6 Mon adhésion ou mon renouvellement d'adhésion ( arbitre en activité) : 28€
6 Pour les candidats arbitres : adhérent le jour de l'examen
15 €
Si adhésion plus tard
28 €
6 Adhésion pour jeune arbitre ( - 21 ans au 01 janvier 2015) : 20 €
4 Sympathisants ( non arbitres ou ex arbitres )
20 €
Et je joins mon règlement de …... .€ ( chèque à l'ordre de l'UNAF VOSGES ) à ce
bulletin A adresser à
M. Cédric DUVOID 6E, rue Kléber – 88400 GERARDMER -
06.79.56.21.75
FAIT A : ........................................ LE................................
(Signature)
Siège social : District des Vosges de Football – 31 Ter avenue des Templiers – BP 235 – 88006 EPINAL Cedex
site internet : http://sdvosges.unaf.arbitre.info
Association loi 1901 déclarée le 25/09/1965 à la Préfecture des Vosges ous le N° 5947