repertoire d`analyses de biologie clinique

Transcription

REPERTOIRE D’ANALYSES
DE BIOLOGIE CLINIQUE
G. JANSSENS
R E P E R T O I R E
D ’ A N A L Y S E S
D E
B I O L O G I E
C L I N I Q U E
Avant-propos
Le “Répertoire d’analyses de biologie clinique” a été profondément
remanié et complété pour donner naissance à cette nouvelle édition.
Elle a pu être réalisée grâce à la collaboration des Professeurs Jean-Marie
Boeynaems, Corinne Liesnard, Françoise Mascart, des Docteurs O. Denis et
H. Rodriguez-Villalobos, de Madame Annick Ocmant et de Monsieur
Walter Wijns, du Département de biologie clinique de l’Hôpital ERASME et
des Biologistes cliniques de l’ULB – IBC.
Cette troisième édition - étendue aux examens bactériologiques - a été
rédigée sur base du même découpage que l’édition précédente.
La présentation du répertoire est en effet articulée, quelle que soit
l’analyse envisagée, selon un canevas reprenant invariablement cinq
paragraphes :
1. La dénomination du paramètre étudié.
2. Un paragraphe rappelant les principales propriétés physiologiques, la
terminologie et les données techniques utiles à l’interprétation.
3. Le mode de prélèvement et conditions particulières à respecter lors du
traitement des échantillons.
4. Les valeurs de référence.
5. L’intérêt clinique et l’interprétation des résultats.
Le “Répertoire d’analyses de biologie clinique” s’adresse essentiellement
aux omnipraticiens recherchant, pour un ou plusieurs tests déterminés, les
renseignements pratiques et cliniques qui s’y rapportent.
Georges Janssens
Directeur Scientifique de l’ULB - Institut de Biologie Clinique
VITESSE DE SEDIMENTATION
DEFINITION - PHYSIOLOGIE
Le sang prélevé sur anticoagulant est aspiré dans un tube calibré. Après une heure de
sédimentation, la hauteur de la colonne de plasma est mesurée et exprimée en mm. Cette
mesure quantifie la vitesse de sédimentation érythrocytaire.
PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:
Le sang est recueilli sur une solution de citrate à raison de 1 volume de solution de
citrate pour 4 volumes de sang. L'échantillon est maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas
effectuée rapidement.
VALEURS DE REFERENCE:
Homme < 10 mm/h
Femme < 20 mm/h
La VS augmente pendant la grossesse, lors de la prise de contraceptifs oraux et avec
l'âge. Elle est diminuée par les corticostéroïdes.
INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:
La vitesse de sédimentation érythrocytaire est un test simple mais qui est le reflet d'un
trop grand nombre de processus métaboliques différents que pour apporter isolément des
informations sensibles et spécifiques. Il s'agit d'un test à interpréter avec prudence, l'évolution de la VS ayant davantage d'intérêt qu'une mesure isolée.
La VS est augmentée s'il existe un syndrome inflammatoire. Parmi les protéines de la
réaction inflammatoire, c'est le fibrinogène qui suit le plus fidèlement l'évolution de la VS.
La VS est modifiée par d'autres conditions que l'inflammation:
• elle est diminuée en cas de polyglobulie.
• elle est augmentée en cas d'anémie et de paraprotéinémie
(macroglobulinémie, myélome multiple).
HEMOGLOBINE
DEFINITION - PHYSIOLOGIE:
L'hémoglobine est constituée de l'union d'un ensemble de 4 chaînes polypeptidiques
(la globine) et de 4 molécules d'une ferroporphyrine (l'hème).
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L'hème est constitué de la protoporphyrine III liée en son centre au Fe++ .
La globine est un ensemble de 4 chaînes polypeptidiques (α, β, γ, δ) semblables deux
à deux. Ainsi, l'hémoglobine A, est constituée de 2 chaînes α et de 2 chaînes β (α2 β2),
l'hémoglobine A2 de 2 chaînes α et 2 chaînes δ (α2 δ2), l'hémoglobine F de 2 chaînes α
et 2 chaînes γ (α2γ2). La fonction principale de l’hémoglobine est le transport de l'oxygène des poumons jusqu'aux tissus, chaque molécule d'hémoglobine fixant 4 molécules
d'oxygène. La structure moléculaire particulière de l'hémoglobine lui confère une remarquable efficacité dans les processus de fixation et libération de l'oxygène.
Patient à jeun.
Le sang est recueilli sur EDTA, le prélèvement est placé à 4°C si l'analyse n'est pas réalisée rapidement.
VALEURS DE
Homme
Femme
6 mois - 1 an
2 – 4 ans
5 – 8 ans
9 – 12 ans
REFERENCE:
14.0 – 18.0 g/dL
12.0 – 16.0 g/dL
11.0 – 14.0 g/dL
11.0 – 14.0 g/dL
11.5 – 14.5 g/dL
12.0 – 15.0 g/dL
Valeurs plus basses durant la grossesse.
Hémoglobine et anémie:
C'est la concentration en hémoglobine (et non le nombre des globules rouges) qui définit
l'anémie. Il faut toutefois éliminer les circonstances où la diminution du taux d'hémoglobine n'est pas le reflet d'une diminution de la masse sanguine mais bien celui d'une
hémodilution.
Les hémoglobinopathies:
L'investigation qualitative et quantitative d'une hémoglobinopathie nécessite la mise en
œuvre de tests complémentaires au premier rang desquels se trouvent les techniques de
séparation des hémoglobines (électrophorèse, chromatographie) et le dosage des HbA2
et HbF.
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SEPARATION DES HEMOGLOBINES
Les techniques de séparation électrophorétiques et chromatographiques appliquées à un
hémolysat permettent, dans des conditions physico-chimiques bien déterminées, de séparer
les différentes hémoglobines. Le tracé électrophorétique normal met en évidence, chez l'adulte, trois hémoglobines: l'hémoglobine A (α2β2) nettement majoritaire, l'hémoglobine A2
(α2δ2) et l'hémoglobine F ou hémoglobine fœtale (α2γ2) présentes à l'état de traces.
Patient à jeun.
Le sang recueilli sur EDTA est maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
Durant les 6 mois qui suivent la naissance, le pourcentage d'HbF diminue progressivement au profit de l'hémoglobine A2 et surtout de l'hémoglobine A.
Le tracé adulte normal se présente comme suit:
Hémoglobine A: > 95 %.
• Hémoglobine A2: 2 - 3.5 %.
• Hémoglobine F:
< 1.5 %.
•
La séparation des hémoglobines est un élément important dans le diagnostic d'une
hémoglobinopathie. L'anomalie décelée peut être qualitative (anomalie de structure)
et/ou quantitative (anomalie de synthèse).
Les dosages de l’hémoglobine A2 et de l’hémoglobine F complètent l’investigation.
METHEMOGLOBINE
L'oxydation du fer ferreux (Fe 2+) de l'hème en fer ferrique (Fe 3+) conduit à une molécule
appelée méthémoglobine inapte à assumer son rôle de transporteur de l'oxygène. Le maintien
de l'hémoglobine à l'état ferreux est essentiellement assuré par la méthémoglobine réductase.
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Inférieure à 1.2 % de l'hémoglobine totale
Deux situations peuvent conduire à une augmentation de la concentration
en méthémoglobine:
• La méthémoglobinémie congénitale résulte d'une déficience en méthémoglobine
réductase. Les valeurs atteintes dans ce cas se situent entre 10 et 30 % de
l'hémoglobine totale.
• La méthémoglobinémie acquise, d'origine toxique, consécutive à l'injection
ou l'absorption de nitrates, chlorates, aniline, sulfamides, sulfones,… .
NUMERATION DES GLOBULES ROUGES
Les globules rouges sont des cellules anuclées de forme biconcave qui, visualisées sur
lame, présentent une forme circulaire régulière d'un diamètre moyen de l'ordre de 7.5µ.
Le rôle essentiel des globules rouges est d'assurer le transport de l'hémoglobine et de
maintenir celle-ci à l'état fonctionnel.
Le sang recueilli sur EDTA est maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
Homme
Femme et enfant jusqu’à la puberté
Enfant (1 an)
Nouveau-né
8
4.5 – 6.2 106/µL
4.0 – 5.4 106/µL
3.6 – 5.0 106/µL
5.0 – 6.0 106/µL
Numération des globules rouges et anémie:
La masse globulaire est mesurée par 3 valeurs de l'hémogramme: le nombre des globules
rouges, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite. Chacune de ces valeurs pouvant évoluer
indépendamment, elles sont donc toutes trois indispensables. L'anémie est définie (en
l'absence d'hémodilution ou d'hémoconcentration) par la diminution de la concentration
de l'hémoglobine en dessous des valeurs physiologiques et non par le nombre des globules rouges. La numération des globules rouges permet, par l'intermédiaire du volume globulaire moyen (VGM), d'établir une classification de première importance dans l'investigation d'une anémie.
Numération des globules rouges et polyglobulie
Une polyglobulie (primaire ou secondaire) est définie comme l'augmentation de la masse
globulaire totale de l'organisme. La seule numération des globules rouges est donc insuffisante à son diagnostic. Elle peut en effet conduire à de fausses interprétations lorsqu'il
y a hémoconcentration, hémodilution ou en cas de forte microcytose
HEMATOCRITE
L'hématocrite exprime le rapport entre le volume occupé par les éléments figurés du sang
et le volume sanguin total. En fait les éléments figurés autres que les hématies représentent un volume négligeable par rapport à celui des globules rouges. L'hématocrite
exprime donc le volume relatif occupé par les globules rouges.
Le sang est prélevé sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée
rapidement.
Homme
40 – 54 %
Femme
35 – 47 %
Enfant (1 an)
36 – 44 %
Nouveau-né
44 – 62 %
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INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS
Hématocrite et anémie
L'anémie est définie (en l'absence d'hémoconcentration ou d'hémodilution) par la diminution de la concentration de l'hémoglobine en-dessous des valeurs physiologiques. Par
contre, l'hématocrite, par l'intermédiaire du volume globulaire moyen (VGM) et de la
concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH), permet une classification
de première importance pour l'investigation d'une anémie.
Hématocrite et polyglobulie:
C'est l'augmentation de la masse globulaire totale qui définit la polyglobulie. Ni la numération des hématies, ni le taux d'hémoglobine, ni l'hématocrite ne peuvent, isolément,
conduire avec certitude au diagnostic de polyglobulie. L'hématocrite est néanmoins un
excellent élément de dépistage et de surveillance d'une polyglobulie.
CONCENTRATION CORPUSCULAIRE MOYENNE
EN HEMOGLOBINE - (CCMH)
La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) est un indice globulaire
calculé en divisant la valeur du dosage de l'hémoglobine par la valeur de l'hématocrite.
Cet indice rapporte donc la teneur en hémoglobine à l'unité de volume globulaire.
Les conditions générales de prélèvement valables pour l'hémoglobine et l'hématocrite
s'appliquent bien évidemment à leur rapport, à savoir: sang recueilli sur EDTA placé à 4°C
si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
32 - 36 g/dL
Le CCMH définit les concepts fondamentaux de normochromie et d'hypochromie.
CCMH > 36: En dehors d'un contexte de microsphérocytose héréditaire,
une valeur > ou = à 36 doit faire suspecter un problème analytique.
• CCMH = 32 à 36: Normochromie.
•
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• CCMH < 32: Hypochromie Ce point très important suggère une anomalie portant sur la
biosynthèse de l'hémoglobine. Il est souhaitable de vérifier la notion d'hypochromie
par l'étude de la morphologie érythrocytaire sur frottis.
VOLUME GLOBULAIRE MOYEN (VGM)
Le volume globulaire moyen (VGM) est une constante érythrocytaire exprimée en µ3
(ou fL) correspondant au rapport de la valeur de l'hématocrite sur la valeur de la numération des globules rouges. Cette constante permet (avec le CCMH) une classification des
anémies en introduisant les concepts de macrocytose, microcytose et normocytose.
Les remarques faites pour l'hématocrite et les globules rouges s'appliquent bien évidemment à leur rapport. A savoir: sang prélevé sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est
pas effectuée rapidement.
Adulte
83 – 97 µ3
6 mois - 1 an
70 – 84 µ3
2 ans - 4 ans
73 – 85 µ3
5 ans - 8 ans
75 – 87 µ3
9 ans - 11 ans
76 – 90 µ3
12 ans - 14 ans H
77 – 94 µ3
F
73 – 95 µ3
Le VGM est une constante érythrocytaire fondamentale dans l’investagation d’une anémie.
• VGM > 100: Macrocytose.
La macrocytose résulte d’un arrêt plus précoce du nombre de mitoses. Elle est associée
aux anomalies de synthèse de l’ADN (carences en acide folique et vitamine B12, dysérythropoïèses congénitales, …)
• VGM = 80 à 100: Normocytose.
• VGM < 80: Microcytose.
La microcytose résulte d’un accroissement du nombre de mitoses. Elle est associée aux
anomalies de synthèse de l’hémoglobine (carence ferrique, anomalie de synthèse de
l’hème ou de la globine).
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NUMERATION DES RETICULOCYTES
Les réticulocytes sont des globules rouges jeunes. Ils persistent plus ou moins 24 heures
dans le sang circulant, alors que la durée de vie moyenne des hématies est d'environ 120
jours. Ils renferment certains organites cytoplasmiques résiduels, notamment des mitochondries et des polyribosomes qui ne se retrouvent plus chez le globule rouge adulte.
C'est la coloration de ces organites cytoplasmiques qui permet de dénombrer la population des réticulocytes dans l'ensemble des globules rouges.
Le sang est recueilli sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée
rapidement.
Valeur absolue
40 – 79 103/µL
Valeur relative
11 – 21 ‰
Cette numération permet la mise en évidence du caractère arégénératif ou régénératif
d'une anémie. Pour admettre le caractère non régénératif d'une anémie, on doit constater
l'absence d'augmentation du nombre de réticulocytes alors que l'anémie est présente
depuis plus d'une semaine.
RESISTANCE GLOBULAIRE (FRAGILITE OSMOTIQUE)
Les globules rouges sont placés dans une série de solution de tonicité décroissante.
La résistance globulaire est estimée en mesurant le degré d'hémolyse présente dans
chaque tube.
PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:
Le sang est recueilli sur héparine et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée
rapidement.
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L'hémolyse commence vers 4.4 g/L de NaCl, elle est complète vers 3.4 g/L NaCl.
La détermination de la résistance globulaire est intéressante dans le contexte général de
l'investigation d'une sphérocytose.
La recherche d'une autohémolyse in vitro corrigée par le glucose complétera utilement la
mesure de résistance globulaire en permettant de distinguer sphérocytose acquise (anémie hémolytique) et sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)
AUTOHEMOLYSE IN VITRO
L'autohémolyse in vitro est évaluée en mesurant le degré d'hémolyse des hématies
placées 48 heures à 37°C. Cette mesure est effectuée avec ou sans addition de glucose
ou d'ATP.
15 à 20 ml de sang sont prélevés stérilement et défibrinés sur billes de verre.
Toute hémolyse invalide le test.
L'hémolyse est comparée à un témoin normal (en l'absence de conditions pathologiques,
elle reste faible après une incubation de 48h).
L'autohémolyse est augmentée en cas de sphérocytose héréditaire. Cette hyperhémolyse est
corrigée s'il y a addition de glucose, elle n'est pas corrigée par l'ATP. L'autohémolyse est augmentée, peu ou pas corrigée par le glucose et corrigée par l'ATP chez les patients atteints
d'une déficience en pyruvate kinase et d'hyperhémolyse acquise avec microsphérocytose.
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RECHERCHE DE PLASMODIUM
Le paludisme est une protozoose causée par un parasite du genre Plasmodium dont quatre espèces relèvent de la pathologie humaine: P. falciparum, P. vivax, P. ovalae, et
P. malariae. Frottis et goutte épaisse permettent d'observer la présence du parasite qui,
selon le stade d'évolution, apparaîtra sous la forme de trophozoïtes, schizontes ou gamétocytes. Le frottis présente l'avantage de ne pas altérer la morphologie du parasite mais il
peut conduire à des résultats faussement négatif en cas de faible parasitémie. Par contre,
la goutte épaisse, qui est une technique de concentration, est plus sensible mais d’interprétation plus délicate.
Le prélèvement (ponction digitale, sang sur citrate ou EDTA) doit être effectué à l'acmé
thermique ou pendant la période ascendante.
Goutte épaisse: Déposer une goutte de sang sur une lame, défibriner en tournant une à
deux minutes la pointe du vaccinostyle dans la goutte tout en l'étalant de façon homogène. Laisser sécher (1 à 3 heures à 37° C)
Absence de parasites
Frottis sanguins et goutte épaisse sont les examens principaux conduisant au diagnostic
de paludisme. L'examen sérologique (recherche d'anticorps anti-plasmodium) peut s'avérer un examen complémentaire utile.
TEST DE HAM
Le test de Ham a pour objet de mettre en évidence une sensibilité excessive de la membrane érythrocytaire à l'action lytique du complément en milieu acide. Les hématies du
patient sont incubées en milieu acide avec du sérum (apport du complément) provenant
d'un individu normal ABO compatible.
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Sang prélevé sur EDTA
Négatif (absence d'hémolyse)
Le test de Ham est un élément important du diagnostic d'hémoglobinurie paroxystique
nocturne. Dans cette maladie, une sous-population érythrocytaire présente une sensibilité
excessive au complément conduisant à une hyperhémolyse nocturne révélée par l'hémoglobinurie matinale. Notons que le Test de Ham est plus spécifique que le test au sucrose.
TEST AU SUCROSE
Le test au sucrose a pour objet de mettre en évidence une sensibilité excessive de la
membrane érythrocytaire à l'action lytique du complément. Les hématies du patient sont
incubées en présence de saccharose avec du sérum (apport du complément) provenant
d'un individu normal ABO compatible.
Sang prélevé sur EDTA
Négatif (absence d'hémolyse)
Le test au sucrose est positif en cas d'hémoglobinurie paroxystique nocturne. Dans cette
maladie une sous-population érythrocytaire présente une sensibilité excessive au complément conduisant à une hyperhémolyse nocturne révélée par l'hémoglobinurie matinale.
Le test au sucrose constitue un bon test d'orientation, il est toutefois moins spécifique
que le test de Ham.
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ENZYMES ERYTHROCYTAIRES
L'énergie nécessaire au bon fonctionnement des globules rouges provient entièrement de
la glycolyse. Le glucose-6-phosphate est catabolisé en pyruvate puis en lactate selon
deux voies:
• La voie principale produisant 90 % de l'énergie, dite voie de Embden - Meyerhof
• Une voie secondaire, dite shunt des pentoses, produisant les 10 % d'énergie
complémentaire
Ces deux voies métaboliques font intervenir de nombreuses enzymes dont le déficit peut
engendrer un état pathologique. C'est notamment le cas de la pyruvate kinase (PK) et de
la glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Cette dernière enzyme appartient au
shunt des pentoses. Malgré sa contribution plus modeste dans le bilan énergétique, le
shunt des pentoses est cependant très important par sa production de NADPH (forme
réduite du NADP). La NADPH est en effet la coenzyme de la glutathion réductase qui permet la production de glutathion sous sa forme réduite, molécule indispensable pour lutter contre l'oxydation de la globine.
Le sang est recueilli sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
Glucose-6-phosphate déshydrogénase:
Adulte
10 - 14 U/g d'hémoglobine (activité mesurée à 37°C)
Nouveau-né
120 - 230 % de la valeur adulte
Pyruvate kinase:
Adulte
13 - 17 U/g d'hémoglobine (activité mesurée à 37°C)
Nouveau-né
120 - 200 % de la valeur adulte
Tous les déficits enzymatiques érythrocytaires sont rares à l'exception des déficits en
G6PD (le plus fréquent) et pyruvate kinase. Le diagnostic repose essentiellement sur la
mise en évidence d'une diminution de l'activité enzymatique intraérythrocytaire dans le
contexte d'une hémolyse intravasculaire.
Il faut noter que l'activité enzymatique est plus importante dans les réticulocytes. Lors
d'un épisode d'hyperhémolyse, l'hyperréticulocytose réactionnelle peut masquer un déficit
enzymatique.
Déficit en Glucose-6-Phosphate déshydrogènase
L'enzyme est codée par un gène associé au chromosome X. L'expression de la maladie est
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donc plus sévère chez l'homme qui ne peut compenser par un deuxième chromosome.
Si l'activité de la G6PD est effondrée, l'hémolyse sera constante. Cette situation est rarement rencontrée. S'il persiste une activité résiduelle, l'hémolyse n'apparaîtra que lors de la
prise de substances oxydantes (antimalarique, sulfones, phénacétine, pollens de fèves,...).
Déficit en pyruvate kinase.
Le déficit affecte la production de l'ATP et donc l'efficacité de la pompe à sodium. La
maladie se présente généralement comme une hémolyse chronique. Les deux sexes sont
atteints, la maladie n'étant détectable que chez les homozygotes.
FER
La quantité totale en fer de l'organisme adulte est de l'ordre de 4 à 5 gr. Environ 70% se
présente sous une forme physiologiquement active permettant le transport de l'oxygène
(hémoglobine, myoglobine) ou participant à de nombreux processus enzymatiques fondamentaux (cytochrome oxydase, catalase, peroxydase). Les 30 % restants constituent la
réserve ferrique. Le fer de réserve est principalement lié à une protéine: la ferritine.
L'absorption du fer a lieu essentiellement au niveau du duodénum et du jéjunum. La fraction libérée dans le sang est prise en charge par la transferrine, protéine permettant son
transport vers les différents sites d'utilisation.
Le prélèvement est réalisé le matin, chez un patient à jeun. L'analyse est réalisée sur
sérum, l'hémolyse invalide le résultat.
Homme
49 – 181 µg/dL
Femme
37 – 170 µg/dL
Divers facteurs peu maîtrisables tels que l’automédication, les importantes variations circadiennes (jusqu'à 30%, taux plus élevé le matin) ou l'existence d'un syndrome inflammatoire concomitant font de la sidérémie un test délicat à interpréter s’il est isolé. Par
contre, confrontée au dosage de la transferrine (et/ou de la ferritine), la sidérémie permet
une mise au point plus rigoureuse du statut ferrique.
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Une hyposidérémie ne sera le reflet d'une carence martiale qu’en l’absence de syndrome
inflammatoire et dans le contexte d'une majoration de la transferrine et/ou d'une diminution de la ferritine.
• Avant d'attribuer une origine pathologique à une hypersidérémie (hémochromatose,
hémosidérose post-transfusionnelle, anémie pernicieuse, hyperhémolyse,... ), il convient
de s'assurer de la cohérence globale du bilan ferrique (ferritine, % de saturation de la
transferrine).
•
En absence d'inflammation, l'abaissement de la ferritine est le meilleur test d'une
carence en fer. Le meilleur test de dépistage d'une surcharge en fer est l'augmentation
de la saturation de la transferrine.
CAPACITE DE FIXATION DU FER (IBC)
La transferrine, protéine de transport du fer, n'est saturée dans les conditions physiologiques qu'à concurrence de 25 à 30 % La quantité de fer susceptible d'être fixée à la
transferrine, ajoutée au fer déjà lié, représente la capacité totale de fixation du fer (IBC).
Le rapport du taux de fer sérique sur l’IBC représente le coefficient de saturation de la
transferrine.
L'analyse est réalisée sur sérum. L'hémolyse invalide le test.
250 - 425 µg/dL
L'intérêt clinique et l'interprétation de la mesure de l’ IBC sont parallèles à ceux de la
transferrine. Toutefois l’ IBC est une mesure plus délicate, entachée d'une erreur analytique plus grande.
• L’ IBC augmente en cas de carence martiale (d'apport ou secondaire à un saignement
chronique) et d'imprégnation oestrogénique.
• Une diminution de l’ IBC peut être associée à:
- l'existence d'un syndrome inflammatoire.
- une diminution de la capacité de synthèse des cellules hépatiques.
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- une perte protéique.
- une surcharge en fer.
Le coefficient de saturation de la transferrine augmente en cas de surcharge ferrique et
diminue en cas de carence.
TRANSFERRINE
La transferrine est quantitativement la plus importante des ß-1-globulines. Il s'agit d'une
glycoprotéine synthétisée par le foie et par le système réticulo-endothélial dont le rôle
essentiel est le transport du fer. Elle permet, par une réaction réversible, la capture et la
libération du fer selon les besoins de l'organisme.
Dosage réalisé sur sérum.
200 – 350 µg/dL
Augmentation de la transferrine:
Transferrine et carence martiale.
Les carences en fer quelles que soient leurs origines (carence d’apport, trouble de l’absorption, saignements) s’accompagnent d’une élévation de la transferrine. Cette élévation
précède l’apparition éventuelle de l’anémie.
Carence martiale et syndrome inflammatoire.
En présence d’un syndrome inflammatoire, il y a diminution de la concentration de la
transferrine. Cette diminution est corrélée à la diminution de l’albumine. Tenir compte de
cette propriété peut aider au diagnostic délicat d’une carence martiale en présence d’un
syndrome inflammatoire. Dans ces conditions, une diminution de transferrine significativement moindre que celle d'albumine peut traduire une déficience en fer.
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Imprégnation oestrogénique:
L’imprégnation oestrogénique, qu’elle soit endogène (grossesse) ou exogène (anticonceptionnelle, oestrogénothérapie) stimule la synthèse de la transferrine.
Diminution de la transferrine:
Existence d’un syndrome inflammatoire.
Malnutrition.
• Insuffisance de synthèse (insuffisance hépatocellulaire).
• Fuite (glomérulaire, gastro-intestinale).
• Surcharge en fer: la diminution est inconstante et toujours modérée; le pourcentage de
saturation de la transferrine est un marqueur plus indiqué.
•
•
FERRITINE
La ferritine est la principale forme de stockage du fer. Elle résulte de la complexion d'une
protéine de haut poids moléculaire - l'apoferritine - et du Fe3+. La concentration plasmatique présente l'intéressante propriété d'être corrélée avec les réserves en fer de l'organisme.
Le dosage est réalisé sur sérum.
Homme
22 – 322 ng/mL
Femme
10 – 291 ng/mL
• Les concentrations basses en ferritine sont le reflet précoce (antérieur au développement de l'anémie) de l'épuisement des réserves en fer de l'organisme. Il convient toutefois de remarquer que lors d'un syndrome inflammatoire, lors d'affections hépatiques
(hépatite virale ou toxique) et dans certains cancers, les taux de ferritine peuvent être
augmentés. Ces variations, qui sont sans relation avec le “statut ferrique” du patient,
risquent de minimiser, voire d'occulter, l'existence d'une carence martiale.
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Le dosage de la ferritine est un bon marqueur de la restauration du capital ferrique
après thérapeutique, à la condition de ne réaliser le dosage de contrôle que 1 à 2 mois
après l'instauration du traitement.
• En cas d'hémochromatose les concentrations de la ferritine dépassent généralement
500 ng/mL.
•
En absence d'inflammation, l'abaissement de la ferritine est le meilleur test
d'une carence en fer. Le meilleur test de dépistage d'une surcharge en fer
est l'augmentation de la saturation de la transferrine.
ACIDE FOLIQUE
Les folates proviennent de nombreuses sources alimentaires (légumes verts, céréales,
foie,...) qui permettent, si le régime est équilibré, de répondre aux besoins journaliers qui
sont de l'ordre de 50 mg.
L'absorption se fait dans l'intestin grêle, principalement au niveau du jéjunum, sous
forme de monoglutamates, soit par un processus actif, soit par simple diffusion. Les
réserves en folates sont peu importantes en regard de la vitesse d'excrétion. Chez un
adulte normal, on peut mettre en évidence une réduction des folates sériques trois
semaines après l'instauration d'un régime déficient en dérivés de l'acide folique.
La forme métabolique “carrefour” est le tétrahydrofolate. Les dérivés du tétrahydrofolate
interviennent dans la synthèse de l'ADN.
L'analyse est réalisée sur sérum. Si le dosage doit être postposé, l'échantillon est congelé.
L'hémolyse invalide le test.
Acide folique érythrocytaire: sang prélevé sur EDTA
Acide folique sérique
Acide folique érythrocytaire
> 3,4
166 – 614
ng/mL
ng/mL
21
Une carence en acide folique - tout comme une carence en vitamine B12 - perturbe la
synthèse normale de l'ADN. Cette perturbation existe quel que soit le type cellulaire. Au
niveau de la lignée rouge, elle conduit à un asynchronisme dans la maturation. Les érythroblastes anormaux sont appelés mégaloblastes. Ils conduisent à la présence dans le
sang de globules rouges de grand taille. Le dosage de l’acide folique se situe donc dans le
contexte de l'investigation d'une anémie macrocytaire (VGM > 100 µ3).
Les causes de carence en acide folique sont variables et elles peuvent être multifactorielles: carence d'apport, malabsorption en général, alcoolisme, médicaments susceptibles de
provoquer une anémie mégaloblastique, …
Le taux d'acide folique érythrocytaire semble refléter davantage l'intégration de l'acide
folique absorbé et donc l'état des réserves, ce qui permet de détecter plus précocement
un état carentiel. De plus il est moins influencé par la prise récente de vitamines.
VITAMINE B12
La vitamine B12 est une cobalamine. Son absorption se fait au niveau de l'iléon terminal
après liaison avec une glycoprotéine: le facteur intrinsèque. Dans le plasma, la vitamine
B12 est transportée par les transcobalamines. Les réserves en vitamine B12 sont très
importantes. Le stockage est essentiellement hépatique. La vitamine B12 participe
notamment à la synthèse des bases puriques - et donc à la synthèse de l'ADN - en agissant sur le métabolisme de l'acide folique (pénétration intracellulaire du méthyltétrahydrofolate et transformation de celui-ci en tétrahydrofolate).
L'analyse est réalisée sur sérum, sang hépariné ou EDTA. Si le dosage doit être postposé,
l'échantillon est congelé. L'hémolyse invalide le test.
210 – 1000 pg/mL
Une carence en vitamine B12 - tout comme une carence en acide folique - perturbe la synthèse normale de l'ADN. Cette perturbation existe quel que soit le type cellulaire. Au niveau
de la lignée rouge, elle conduit à un asynchronisme dans la maturation. Les érythroblastes
22
anormaux sont appelés mégaloblastes. Ils conduisent à la présence dans le sang de globules
rouges de grand taille. Le dosage de la vitamine B12 se situe donc dans le contexte de l'investigation d'une anémie macrocytaire (VGM > 100 µ3).
Une carence en vitamine B12 peut être causée par:
Anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque (anémie de Biermer).
• Malabsorption en général (gastrectomie, gastrite atrophique, ...).
• Carence alimentaire (végétariens stricts).
•
Un abaissement du taux de vitamine B12 peut être observé:
Pendant la grossesse.
• Chez les sujets tabagiques ou alcooliques.
• Pendant l'usage de certains médicaments (colchicine, acide aminosalicylique,
anticonvulsants, néomycine,...).
•
Des valeurs supérieures à 1000 pg/mL se rencontrent lors de:
• Pathologies hépatiques.
• Pathologies myéloprolifératives telles que maladie de Vaquez, métaplasies
myéloïdes ou leucémies myéloïdes chroniques.
Des valeurs supérieures à 3.000 pg/mL sont inhabituelles dans les pathologies hépatiques,
mais communes dans les désordres lymphoprolifératifs.
ANTICORPS ANTI-FACTEUR INTRINSEQUE
Les anticorps anti-facteur intrinsèque empêchent la liaison de la vitamine B12 au facteur
intrinsèque. Ils entravent donc l’absorption normale de la vitamine B12.
L'analyse est réalisée sur sérum. Si le dosage doit être postposé, l'échantillon est congelé.
Négatif.
23
La détermination des anticorps anti-facteur intrinsèque contribue à la mise au point
d’une carence en vitamine B12. Plus de 50% des patients atteints d’anémie pernicieuse
possèdent des anticorps anti-facteur intrinsèque.
AGGLUTININES FROIDES
Les agglutinines froides sont des anticorps appartenant à la classe des IgM qui provoquent, aux températures inférieures à 37°C, un phénomène d'agglutination des hématies.
L’analyse est réalisée sur sérum.
Le prélèvement sanguin doit être conservé à 37°C jusqu'à la centrifugation afin d'éviter
toute fixation des anticorps sur les hématies.
Négatif
• Les agglutinines froides peuvent être mises en évidence à des taux faibles
(ne dépassant généralement pas 1/32) chez des sujets sains ou atteints
d'affections très diverses.
Cette observation se situe alors en dehors de tout contexte d'hyperhémolyse.
•
24
En présence d’une hyperhémolyse consécutive à certaines infections virales (rougeole,
mononucléose,...) ou de pneumopathies dues à Mycoplasma pneumoniae, les taux
atteints par les agglutinines froides sont le plus souvent élevés.
TEST DE COOMBS DIRECT
Le test de Coombs direct permet de révéler la présence, sur les hématies, d'anticorps
spécifiques, fixés in vivo, en provoquant l'agglutination de ces hématies par un sérum
contenant des anti-globulines humaines.
Sang prélevé sur EDTA.
Négatif
Le test de Coombs direct permet la mise en évidence d'anticorps fixés, in vivo, à la surface
des hématies et se situe donc dans le cadre de l'investigation des phénomènes d'hyperhémolyse: maladie hémolytique du nouveau-né, anémie hémolytique autoimmunitaire. Le test
de Coombs direct peut se révéler positif si les hématies ont fixé certaines fractions du complément (principalement le C3d). Ceci est dû au fait que le sérum antiglobulines humaines
utilisé possède une certaine activité anti-complément.
ANTICORPS IRREGULIERS
On appelle anticorps naturels certains anticorps dont l’apparition semble spontanée, tels
que l'anti A ou l'anti B. On explique la présence de ces anticorps par le caractère ubiquitaire de certains antigènes de groupe (A,B,H). Un grand nombre de stimulations antigéniques “inapparentes” (notamment bactériennes) sont susceptibles d'entraîner une
réponse immunitaire anti A, B ou H. Lorsque les anticorps naturels semblent exister chez
tous les sujets ne possédant pas l'antigène correspondant, on dit qu'ils sont réguliers
(exemples: antiA, antiB). S'ils ne sont présents que de manière inconstante, on dit qu'ils
sont irréguliers. Par opposition aux anticorps naturels, l'immunohématologiste définit des
anticorps “immuns”. Ces anticorps irréguliers apparaissent après une stimulation antigénique déterminée. Par exemple: anti-Rh ou anti-Kell apparaissant suite à une transfusion.
La mise en évidence d'anticorps irréguliers nécessite l'utilisation d'hématies présentant
25
un ensemble d'antigènes aussi étendu que possible et la pratique de techniques différentes telles que la recherche en milieu salin, la réaction de Coombs indirecte, le traitement
enzymatique des hématies.
L'analyse est réalisée sur sérum.
Absence dans le sérum normal.
La recherche d'allo-anticorps anti-érythrocytaires, c’est-à-dire la recherche d'anticorps
dirigés contre des antigènes de groupe sanguin que ne possède pas le patient, se situe
dans le contexte transfusionnel ou de l'incompatibilité foeto-maternelle. La recherche
d'auto-anticorps anti-érythrocytaires, à savoir d'anticorps dirigés contre des antigènes
érythrocytaires que possède le patient, se situe dans le cadre de l'investigation d'une
hyperhémolyse.
SYSTEME MAJEUR D'HISTOCOMPATIBILITE HLA
A la surface de toutes les cellules nucléées de l'organisme se trouvent des alloantigènes
appelés antigènes d'histocompatibilité responsables du rejet des allogreffes. L'expression
de ces antigènes est sous le contrôle de gènes codominants présentant un polymorphisme très important. Les antigènes d'histocompatibilité, appelés HLA chez l'homme,
sont actuellement classés en 2 groupes. Les macromolécules de classe I ou HLA-A, HLAB, HLA-C servent de cibles aux cellules cytotoxiques et aux anticorps. Les antigènes de la
classe II essentiellement HLA-DR, participent à l'activation des lymphocytes T et donc à
l'induction de la réponse immunitaire. Les deux classes d'antigènes sont également impliquées dans la discrimination entre le “soi” et le “non-soi”.
2 tubes EDTA à maintenir à t° ambiante.
26
L'intérêt principal de la détermination des antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité se situe dans le cadre général de l'immunologie des greffes. Des progrès importants
ont été réalisés dans la définition génétique de la susceptibilité à certaines maladies par
l'étude du système HLA. A titre d'exemple, notons qu'une corrélation significative a été
mise en évidence entre:
• HLA - B27 et
- spondylarthrite ankylosante.
- syndrome de Reiter.
- rhumatisme psoriasique.
• HLA - DW2 et sclérose en plaques.
• HLA - B13 et psoriasis.
• HLA - DRW3 et diabète juvénile, thyroïdite de Hashimoto, syndrome de Sjögren.
LEUCOCYTES: NUMERATION - DIFFERENTIATION
L’examen des globules blancs fourni par l’hémogramme apporte des renseignements d’ordre quantitatif et qualitatif.
Les résultats quantitatifs reprennent la numération globale et la numération différentielle
des leucocytes.
La numération différentielle, classiquement calculée au départ de la formule sanguine,
est actuellement directement mesurée par les automates. Cette mesure, effectuée sur
plusieurs milliers d’éléments cellulaires, prend en considération des critères morphologiques, cytologiques et cytochimiques. Elle débouche sur la quantification des granulocytes (neutrophiles, éosinophiles, basophiles), lymphocytes et monocytes. A cette différentiation peut s’ajouter la mise en évidence de LUC (Large unstained cells) correspondant à
de grandes cellules dépourvues d’activité péroxydasique (grands lymphocytes).
La détermination différentielle automatisée des éléments figurés n’exclut nullement
l’examen du frottis sanguin coloré au May-Grundwald-Giemsa qui garde toute son
importance afin de préciser les anomalies morphologiques.
Patient à jeun.
27
Globules blancs
Adulte
6 mois – 1 an
2 ans
4 ans
6 ans
8 ans
10 ans
11 -17 ans
4.0 – 10.0
6.0 – 17.5
6.0 – 17.0
5.5 – 15.5
5.0 – 14.5
4.5 – 13.5
4.5 – 13.5
4.5 – 13.0
103/µL
103/µL
103/µL
103/µL
103/µL
103/µL
103/µL
103/µL
Polynucléaires neutrophiles
Adulte
6 mois
1 - 4 ans
5 - 6 an
7 -10 ans
40 - 74 %
2.4 – 7.5 103/µL
1.0 – 8.5 103/µL
1.5 – 8.5 103/µL
1.5 – 8.0 103/µL
1.8 – 8.0 103/µL
Polynucléaires éosinophiles
0-7%
< 0.5 103/µL
Polynucléaires basophiles
0-2%
< 0.2 103/µL
Lymphocytes
Adulte
6 mois
1 an
2 ans
4 ans
6 ans
10 ans
28
19 – 48 %
1 – 4.75 103/µL
4.0 – 13.5 103/µL
4.0 – 10.5 103/µL
3.0 – 9.5 103/µL
2.0 – 8.0 103/µL
1.5 – 7.0 103/µL
1.5 – 6.5 103/µL
Monocytes
3-9%
0.1 - 1.0 103/µL
LUC (Large unstained cells)
0-4%
< 0.4 103/µL
Les hyperleucocytoses avec polynucléose neutrophile
Il y a polynucléose neutrophile, chez l’adulte, lorsque le nombre absolu de polynucléaires
neutrophiles excède 7.500/mm3.
Polynucléose neutrophile et infections
De très nombreuses infections d’origine bactérienne provoquent une augmentation des
polynucléaires neutrophiles. Toutefois, l’augmentation peut également résulter d’infections virales (Zona, Varicelle, Rougeole), à rickettsies, ou parasitaires (douve du foie).
Polynucléose neutrophile et maladies systémiques
Un certain nombre de maladies systémiques peuvent s’accompagner d’une polynucléose
neutrophile, (périartérite noueuse, polyarthrite rhumatoïde).
Polynucléose neutrophile et néoplasies
Une polynucléose neutrophile chronique, lorsqu’elle n’est pas liée à une intoxication chimique ou à un foyer infectieux profond localisé, doit faire évoquer une néoplasie.
Autres causes possibles
Nécrose tissulaire (infarctus du myocarde, pancréatite,...), tabagisme, intoxications diverses, corticothérapie, hémorragie, hémolyse aiguës, …
Les neutropénies
La neutropénie se défini au départ du nombre absolu de polynucléaires neutrophiles par
mm3. Toute autre définition (en particulier la neutropénie relative basée sur le pourcentage de l’hémogramme) ne présente aucun intérêt. L’agranulocytose correspond à la
disparition des polynucléaires du sang.
La neutropénie peut avoir deux origines: une insuffisance de production et une hyperdestruction.
Les neutropénies modérées: (800 - 1500/mm3).
29
L’examen doit être répété afin d’apprécier le caractère passager ou durable de la neutropénie. Les neutropénies réversibles peuvent être le témoin d’infections virales méconnues,
de l’action d’un médicament à court terme ou constitué une « pseudo-neutropénie ». Les
pseudo-neutropénies correspondent à une exagération de l’adhérence des polynucléaires
neutrophiles à la paroi des veinules les rendant inaccessibles à la numération. Les
pseudo-neutropénies peuvent se rencontrer au cours d’infections virales, de cirrhose du
foie, de myélomes, d’anémies hémolytiques auto-immunes, d’hyperthyroïdie.
Les neutropénies durables, profondes
Nécessitent l’examen de la moelle qui révélera si l’atteinte porte sur plusieurs lignées ou
s’il s’agit d’une atteinte granulocytaire pure.
Les hyperleucocytoses à polynucléaires basophiles
L’hyperbasophilie n’est importante qu’au cours de syndrome myéloprolifératif.
Une hyperbasophilémie modérée peut s’observer notamment chez les sujets atopiques.
Les hyperéosinophilies
L’hyperéosinophilie est définie par l’existence d’un nombre absolu d’éosinophiles supérieur à 500/mm3.
Les parasitoses
l’hyperéosinophilie dépendra du cycle parasitaire (elle sera maximale lorsque le parasite
est intra-tissulaire), de la nature du parasite et de facteurs associés tels qu’un terrain
allergique.
La mise en évidence de l’infection parasitaire représente l’élément d’investigation principal. Il repose essentiellement sur la recherche du parasite et la mise en évidence d’une
réponse immunitaire humorale spécifique.
Le cycle parasitaire explique les discordances qui peuvent se présenter entre l’éosinophilie
et la mise en évidence du parasite. C’est pourquoi il convient de répéter les recherches de
parasites (notamment après enrichissement), le parasite peut être mis en évidence alors
même que l’éosinophilie a régressé, voire disparu.
Les causes médicamenteuses
Les médicaments susceptibles de provoquer une hyperéosinophilie sont nombreux; le
phénomène, assez rare (<1%), survient généralement après une semaine de traitement
(éventuellement plus rapidement lors d’une réintroduction).
Asthme
Dans l’asthme atopique (ou les rhinites allergiques) l’éosinophilie est assez fréquente et
d’intensité variable.
Les maladies systémiques
L’importance de l’éosinophilie est variable selon le type de maladie.
30
Les hémopathies malignes et autres néoplasies
Les dermatoses
Les maladies infectieuses
Une hyperéosinophilie peut être associée à un infection bactérienne ou virale (essentiellement en période de convalescence) sans que la signification en soit claire. L’hypothèse
d’une origine médicamenteuse doit être soulevée.
L’hyperlymphocytose
L’hyperlymphocytose, comme toute leucocytose, est définie par rapport au nombre absolu
de ses éléments. Il faut également tenir compte de la morphologie cellulaire qui est
indispensable à l’interprétation. L’hémogramme peut révéler la présence de lymphocytes
atypiques (absents ou rares dans le sang normal) ou un accroissement des petits lymphocytes de morphologies normales.
L’atypie lymphocytaire correspond au syndrome mononucléosique; elle traduit une
réponse immunitaire vis-à-vis d’un antigène généralement infectieux au premier rang
desquels on retrouve EBV, mais également CMV, toxoplasma gondii, HIV, HAV, HBV,
Rubéole, ... .
Les hyperlymphocytoses aiguës infectieuses à petits lymphocytes se rencontrent dans
2/3 des cas de coqueluche ainsi que dans un certain nombre de situations pathologiques
d’expressions rhinopharyngées ou digestives d’étiologie incertaine.
L’hyperlymphocytose chronique oriente vers une LLC.
TYPAGE LYMPHOCYTAIRE
Les lymphocytes assurent l’immunité spécifique cellulaire et humorale.
On distingue, schématiquement, les lymphocytes B qui produisent les anticorps, les lymphocytes T qui sont le support de l’immunité à médiation cellulaire et les cellules NK
(Natural Killer) possédant une activité cytolytique naturelle, vis-à-vis de cellules infectées
ou tumorales, sans nécessiter d’immunisation préalable.
La production d’anticorps monoclonaux dirigés contre les antigènes de surface a conduit
à une classification immunophénotypique des lymphocytes. Des classes de différentiation
(CD, Cluster of différentiation) ont été créés pour regrouper les anticorps reconnaissant
31
les mêmes antigènes. Par extension, l’antigène reconnu par les anticorps d’une classe
prend le nom de cette classe.
Cette classification a progressivement remplacé la définition fonctionnelle classique.
Sang prélevé sur EDTA, conservé à T° ambiante (~22°C) et acheminé rapidement au
Laboratoire.
Les conditions de prélèvement jouent un rôle important dans la fiabilité des résultats:
• Heures de prélèvement standardisées ( variation nycthémérale, surtout pour CD4+)
• Le prélèvement sera effectué à distance d’une pathologie intercurrente et en absence de
traitement, sauf bien entendu si c’est l’effet du traitement que l’on cherche à évaluer.
Lymphocytes CD3+ (Lymphocytes T)
Lymphocytes CD3+ CD4+
Lymphocytes CD3+ CD8+
Lymphocytes CD19+ (Lymphocytes B)
Lymphocytes CD16+ (Natural Killer)
800 - 2500 / µL
400 - 1600 / µL
200 - 1100 / µL
60 - 500 / µL
20 - 500 / µL
Lymphocytes T
Les lymphocytes totaux sont comptés à l'aide des anticorps CD3.
Deux sous-populations, correspondant schématiquement aux lymphocytes T auxiliaires
et aux lymphocytes T suppresseurs et cytoxiques, sont dénombrées par les marqueurs
CD4+ et CD8+.
Lymphopénie T CD4+
• La numération des lymphocytes T CD4+ est l’examen clé de la surveillance de l’infection
par HIV: l’observation d’une diminution confirmée est très significative d’une évolution
vers l’immunodépression.
• Certaines infections bactériennes peuvent entraîner une diminution durable du nombre
des lymphocytes T CD4+.
Hyperlymphocytose T CD4+
Souvent observé au cours de maladies auto-immunes.
Lymphopénie CD8+
Au cours d’une infection par HIV, la lymphopénie CD8+ est tardive.
Le taux de lymphocytes CD8+ est parfois diminué au cours de maladies auto-immunes.
32
Hyperlymphocytose CD8+
L’hyperlymphocytose CD8+ témoigne d’une activation du système immunitaire. Cette augmentation est observée au cours des infections virales, des rejets de greffes, du syndrome
de fatigue chronique et de certaines neutropénies.
Lymphocytes T activés
Les marqueurs les plus utilisés pour dénombrer les lymphocytes activés sont CD25, CD38
et HLA DR. Ces marqueurs étant également exprimés sur les lymphocytes B, ils doivent
être couplés à un marqueur T. Chez le sujet normal, les cellules activées représentent
moins de 5% des lymphocytes du sang.
On peut observer une augmentation du nombre de lymphocytes T activés dans toute
pathologie faisant intervenir le système immunitaire, notamment, infections virales et
maladies auto-immunes.
Une attention toute particulière peut être portée aux CD8+activés (CD8+ CD38+); l’augmentation, chez le patient encore asymptomatique, semble associée à une progression
plus rapide vers l’immunodépression.
Lymphocytes B
Bien que les lymphocytes B soient définis par la présence d’immunoglobulines de surface,
ils sont identifiés (pour des raisons strictement analytiques) par les marqueurs CD19 ou
CD20.
Hyperlymphocytose B
En pratique clinique, les marqueurs des lymphocytes B sont importants pour caractériser
l’origine T ou B d’une hémopathie lymphoïde.
Cellules à activité “Natural Killer” (Cellules NK)
Les cellules NK sont capables de détruire leur cible sans restriction par le complexe
majeur d’histocompatibilité.
Les cellules NK sont des cellules non T (CD3-) qui expriment les antigènes CD16 et CD56.
L’hyperlymphocytose à cellules NK est fréquente et reflète le plus souvent une situation
bénigne et transitoire. Elle peut toutefois révéler une leucémie à grands lymphocytes granuleux.
Hémopathies malignes du tissus lymphoïde:
Le typage lymphocytaire trouve un champ d’application particulier dans la mise au point
des hémopathies malignes du tissu lymphoïde.
33
NUMERATION DES PLAQUETTES
Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes
médullaires. Dans la circulation elles présentent l'aspect de disques de 1 à 3 µ de diamètre. Elles interviennent de manière fondamentale dans les processus hémostatiques.
Le sang est recueilli, sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
150 - 400 103/µL
Les thrombocytoses:
Thrombocytose réactionnelle lors des syndromes inflammatoires, elles dépasse rarement
800.000/µL.
• Thrombocytémie essentielle, syndrome myéloprolifératif, caractérisés par une atteinte
sélective de la lignée mégacaryocytaire.
• Thrombocytose post-splénectomie.
•
Les thrombopénies:
Avant d'affirmer une thrombopénie, il convient de vérifier sur frottis sanguin l'absence d'agrégats plaquettaires (agglutination aspécifique au contact de l'EDTA). La formation d'agrégats conduit à une sous-estimation parfois très importante du nombre des plaquettes.
Thrombopénies d'origine médullaire:
Par aplasie, prolifération maligne d'une autre lignée cellulaire et thrombopénie
alcoolique aiguë.
Thrombopénies périphériques:
• Infectieuses (essentiellement au cours de maladies virales).
• Médicamenteuses par mécanisme immunologique.
• Au cours des CIVD par consommation dans les microthrombi vasculaires.
• Thrombopénies auto-immunes et purpura thrombopénique idiopathique.
• Par hypersplénisme (le taux des plaquettes reste généralement supérieur à 50.000/µL).
• Thrombopénie (modérée) dans les cirrhoses éthyliques.
• Néoplasies.
34
AGREGATION PLAQUETTAIRE
Différentes substances telles que ADP, adrénaline, collagène, thrombine, ristocétine présentent la propriété de provoquer l'agrégation des plaquettes normales. Cette caractéristique est utilisée dans le test d'agrégabilité plaquettaire: le plasma citraté riche en plaquettes est soumis à l'action de différents agents inducteurs; cette addition provoque l'agrégation des plaquettes et par conséquent une clarification du plasma objectivée par
l'augmentation de transmission lumineuse dans celui-ci. Cette variation de densité
optique est étudiée au cours du temps.
En dehors de la ristocétine - qui présente l'intéressante propriété de ne permettre l'agrégation plaquettaire qu'en présence d'un cofacteur plasmatique diminué ou absent dans la
maladie de Von Willebrand - tous les autres inducteurs sont potentiellement présents,
soit dans la circulation, soit dans la paroi vasculaire. On espère ainsi obtenir in vitro un
reflet du comportement in vivo.
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire
de mousse ni d'hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L'hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
La standardisation des tests d'agrégabilité plaquettaire est délicate. Les valeurs de référence doivent être établies dans chaque laboratoire.
L'agrégabilité plaquettaire est diminuée après administration de nombreux médicaments
parmi lesquels on notera l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens de type thiénopyrines (ticlopidine, clopidogrel).
La mise au point d’une anomalie de l’hémostase primaire d’origine plaquettaire devrait
pouvoir être faite en dehors de tout traitement médicamenteux.
La comparaison des résultats de l'agrégation plaquettaire induite par différents agents
est un élément significatif du diagnostic différentiel des thrombopathies congénitales
(maladie de Glanzman, maladie de Bernard-Soulier, maladie du pool vide, …) et/ou acquises (médicaments, myélodysplasie, syndrome myéloprolifératif, urémie.
35
ANTICORPS ANTI-PLAQUETTAIRES
Les anticorps associés aux plaquettes (immunoglobuline plaquettaires totales, immunoglobulines liées à la surface des plaquettes) sont révélés par techniques directes. Les anticorps anti-plaquettaires sériques sont révélés par techniques indirectes.
Toutes les classes d’immunoglobulines sont représentées mais ce sont les IgG qui sont
largement majoritaires. Il s’agit d’allo- ou d’auto-anticorps. Les auto-anticorps réagissent
avec toutes les plaquettes humaines normales, ils n’ont donc jamais d’allo-spécificités.
Sang prélevé sur EDTA pour les anticorps anti-plaquettaires (technique directe) et sérum
pour les anticorps anti-plaquettaires (technique indirecte).
Absence d’anticorps.
La recherche d’anticorps anti-plaquettaires se situe dans le contexte d’une
allo-immunisation ou d’une auto-immunisation.
Thrombopénies périnatales par allo-immunisation foeto-maternelle anti-plaquettaires:
2,5% des femmes (en France) ne possèdent pas l’antigène plaquettaire PlA1 contre lequel
elles peuvent s’immuniser à l’occasion d’une grossesse si l’enfant est PlA1+ .
Habituellement, les purpuras thrombopéniques qui peuvent en résulter surviennent sur un
terrain immunogénétique particulier, caractérisé par la présence de l’antigène HLA-DR3.
Thrombopénies par allo-immunisation transfusionnelle:
La capacité d’immunisation est plus importante chez la femme, elle varie également avec
la maladie du sujet transfusé (apparition fréquente chez le cirrhotique).
Auto-anticorps anti-plaquettaires:
Ils sont détectés dans le purpura thrombopénique auto-immun.
Ils peuvent être associés à d’autres pathologies tels que: LED, Syndrome lympho-prolifératif, infection par HIV, ... .
36
α 2-ANTIPLASMINE
L' α2-antiplasmine est l'inhibiteur physiologique principal de la plasmine. L'action de
l’α2-antiplasmine est très rapide, elle forme avec la plasmine un complexe stoechiométrique 1/1 dépourvu d'activité protéolytique.
Son rôle essentiel est l’inhibition d’une hyperplasminémie. La plasmine libre dans le sang
(plasma) détruira également le fibrinogène, les facteurs VIII et V et sera ainsi responsable
d’une diathèse hémorragique.
Le test est réalisé sur plasma citraté. Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Ponction veineuse franche.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse
ni d'hémolyse mécanique.
70 – 130 %
Le déficit (très rare) en α2-antiplasmine est responsable d’une diathèse hémorragique.
ANTICOAGULANTS CIRCULANTS
Les anticoagulants circulants sont des inhibiteurs acquis de la coagulation, de nature
immunologique. La présence d'anticoagulants circulants est révélée en comparant le
temps de céphaline et/ou le temps de Quick d'un mélange en parties égales de plasma du
patient et de plasma témoin au temps du témoin.
On distingue deux types d’anticoagulants circulants: les inhibiteurs spécifiques à un fac37
teur et les inhibiteurs de type anticoagulant lupique.
1) Les inhibiteurs spécifiques
Leur présence peut s'accompagner d'un syndrome hémorragique. Ils sont, dans ce cas, dirigés contre un facteur spécifique de la coagulation (l’inhibiteur spécifique au facteur VIII est
le cas le plus fréquent dans cette catégorie et s’accompagne d’un allongement de l’APTT).
2) les inhibiteurs de type anticoagulant lupique
La présence d'anticoagulants circulants peut être paradoxalement associée à l'apparition
de thrombose artérielle et/ou veineuse, ils sont alors dirigés vers des structures phospholipidiques Ils sont détectés par les tests d’hémostase phospholipides dépendants.
• Transport du prélèvement à température ambiante.
L'hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation, invalide le test.
La recherche d’anticoagulants circulants permet de préciser l’origine d’une augmentation
isolée du temps de céphaline ou du temps de Quick.
Si le résultat est pathologique, il conviendra alors de rechercher la nature de l'anticoagulant circulant.
ANTIPHOSPHOLIPIDES: ANTICOAGULANTS LUPIQUES –
ANTICORPS ANTI-CARDIOLIPINE
Les antiphospholipides représentent un ensemble d’anticorps mis en évidence par des
tests de coagulation (anticoagulants lupiques) ou des tests immunologiques (anticorps
anticardiolipine, anti-phospholipides). Ils reconnaissent soit des phospholipides, soit des
complexes phospholipides-cofacteurs protéiques, soit ces cofacteurs seuls.
Les anticoagulants lupiques ont la propriété d’allonger les tests de coagulation phospholipides dépendants (par exemple le TCA). Cet effet « anticoagulant » ne s’exerce que in vitro.
38
Les anticoagulants lupiques ne sont qu’exceptionnellement associés à une diathèse
hémorragique.
La présence persistante des antiphospholipides peut être en relation avec la survenue
d’événements thrombotiques récurrents (veineux ou artériels) ou de complications obstétricales variées définissant alors le syndrome des antiphospholipides.
La recherche d’anticorps antiphospholipides se situe principalement dans le cadre d’un
bilan étiologique de thrombose, ou en pathologie obstétricale (mort fœtale ou prématurité non expliquée par des causes morphologiques, avortements spontanés inexpliqués).
La présence d’anticorps antiphospholipides peut se rencontrer lors de pathologies
auto-immunitaires, dans des contextes infectieux, néoplasiques, iatrogènes ou de
façon idiopathique.
La découverte fortuite d’un allongement du temps de céphaline activé doit faire rechercher la présence d’anticoagulant lupique.
ANTITHROMBINE (III)
L’antithrombine sans la mention III est actuellement la dénomination officielle de cet
inhibiteur physiologique.
L'antithrombine (III) est une glycoprotéine dont la synthèse est réalisée au niveau du foie.
Elle possède une action inhibitrice polyvalente vis-à-vis de plusieurs facteurs activés de
la coagulation; toutefois celle-ci s'exerce essentiellement sur le facteur Xa et la thrombine. L'héparine augmente l'activité de l'antithrombine (III).
39
L'hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation, invalide le test
70 – 130 %
Le déficit en antithrombine (III) engendre une situation d'hypercoagulabilité.
• Les déficits acquis peuvent se rencontrer lors de phénomènes de consommation
(ex: CIVD), de déficit de synthèse hépatique, dans le syndrome néphrotique.
• Les oestrogènes et la grossesse peuvent entraîner un abaissement du taux
d'antithrombine(III).
• Le traitement par l'héparine provoque une diminution (faible) d’antithrombine (III).
• Déficit congénital: fréquence 1/3000 à 1/10000 dans la population générale.
D - DIMERES
La plasmine dégrade la fibrine insoluble en fragments parmi lesquels on retrouve, au
stade terminal de la dégradation, le D-dimère. Le D-dimère peut être dosé ou évalué
semi-quantitativement. Il présente la caractéristique d'être spécifiquement associé à la
dégradation de la fibrine. Il est donc absent des produits de dégradation du fibrinogène.
< 500 ng/mL si exprimé en FEU (Fibrinogen Equivalent Units) La valeur seuil peut varier
en fonction du réactif et des unités utilisés.
40
Les D-dimères dérivent uniquement de la fibrine; ils sont donc indiqués dans l'investigation des processus thrombotiques.
• Embolie pulmonaire.
• Thrombose veineuse profonde.
• CIVD.
Une augmentation des D-dimères peut être associée à d’autres circonstances telles que
syndrome inflammatoire, infections, grossesse ainsi que chez le sujet agé. En revanche,
un taux normal a une valeur prédictive élevée (> 90%).
FIBRINOGENE
Le fibrinogène est le précurseur de la fibrine. Le dosage réalisé au laboratoire repose sur
le principe suivant: le temps de coagulation du plasma (dilué) par une solution de thrombine à forte concentration est proportionnel au taux de fibrinogène. Par cette méthode,
ce test est une mesure de l'activité biologique du fibrinogène; il reflète donc mieux la
réalité hémostatique qu'un dosage pondéral.
La mesure est effectuée sur du plasma citraté.
200 - 400 mg/dL
L'hyperfibrinogénémie est associée à l'existence d'un syndrome inflammatoire.
• L'hypofibrinogénémie résulte soit d'une consommation importante (C.I.V.D., traitement
fibrinolytique, ...), soit d'un déficit de synthèse congénital (hypo-, a-, dysfibrinogénémie)
ou acquis (hépatopathies sévères).
•
41
HEPARINOTHERAPIE
Les héparines présentent une structure moléculaire de glycosaminoglycans. Les préparations d'héparines sont constituées d'un mélange hétérogène de molécules de poids moléculaires différents. Cette disparité, importante dans les héparines standards (PM allant de
5.000 à 30.000 Daltons), est réduite dans les préparations fractionnées (héparine de bas
poids moléculaire [HBPM]). L'héparine se lie à l'antithrombine (III), inhibiteur physiologique de la coagulation. Elle accélère son action.
La mesure de l’activité de l'héparine est réalisée sur plasma citraté.
En cas de traitement discontinu , il se fait au pic plasmatique (3ème ou 4ème heure suivant l'injection).
Le suivi du traitement par l’héparine classique (non fractionnée [HNF]) se fait par le
temps de céphaline activé (APTT) (~2 à 3 fois le temps normal pour un traitement
curatif). Cette zone thérapeutique doit être établie par le laboratoire.
Le suivi du traitement aux HBPM ne peut se faire par l’APTT, ce test n’étant que peu
influencé par ces molécules. Le suivi du traitement par HBPM ne se justifie que dans des
cas bien particuliers. Si un dosage de l’héparine s’avère nécessaire, celui-ci ne pourra se
faire que par une mesure de l’activité anti-Xa (zone thérapeutique pour un traitement
curatif: 0.5 – 1.0 (1.2) UI/mL).
La surveillance biologique de l'héparinothérapie vise à vérifier l'efficacité du traitement
et à prévenir les complications principales: thrombopénie et hémorragie.
Elle comprend:
La numération des plaquettes (avant et pendant le traitement).
La détermination du temps de céphaline activé (faire une mesure avant traitement à l’HNF).
Son interprétation tiendra compte des conditions suivantes:
• L’augmentation du fibrinogène et du facteur VIII, fréquente en présence d'un syndrome
inflammatoire, raccourcit le temps de céphaline activé.
42
PLASMINOGENE
Le système fibrinolytique s'articule autour d'une réaction fondamentale: la transformation du plasminogène en plasmine. Le plasminogène possède deux activateurs essentiels:
le t-PA (Tissue Plasminogen Activator), libéré par les cellules endothéliales vasculaires, et
l'urokinase. Physiologiquement, le plasminogène se fixe à la fibrine lors de la fibrinoformation via les lysine binding sites. Lors de la fibrinolyse, le plasminogène est transformé
en plasmine par ses activateurs directement au niveau du réseau de fibrine. Le système
fibrinolytique possède ses inhibiteurs: l' a2-antiplasmine et l' a2-macroglobuline agissent au niveau de la plasmine; les PAI (Plasminogen Activator Inhibitors) s'opposent à
l'action du t-PA et de l'urokinase.
75 - 140 %
Le dosage du plasminogène peut être utile dans la mise au point d’une thrombophilie. Les
dysplasminogénémies sont un peu plus fréquentes que les déficits quantitatifs qui sont rares.
43
PROTEINE C ET PROTEINE S
La synthèse de la protéine C et de la protéine S est réalisée par le foie.
Elle est vitamine K dépendante. La protéine C est activée grâce à l'action du complexe
formé par la thrombine et la thrombomoduline des cellules endothéliales. La protéine C
activée agit, en présence de protéine S, sur les facteurs Va et VIIIa en provoquant leur
dégradation. La protéine S circule sous une forme libre et une forme liée à la C4bBP.
Seule la forme libre a une activité cofacteur de la protéine C activée. La protéine C activée possède un inhibiteur spécifique.
Protéine C et protéine S ont donc une fonction anticoagulante, leur déficit est thrombogène.
Protéine C
60 - 140 %
Protéine S libre
60 – 130%
Les déficits en protéine C et en protéine S sont des facteurs de risque de la thrombose.
Ils peuvent être acquis (AVK, atteintes hépatiques, ...) ou congénitaux (quantitatifs ou
qualitatifs).
44
TEMPS DE CEPHALINE ACTIVE (APTT)
Le temps de céphaline est la mesure du temps de coagulation d'un plasma recalcifié en
présence d'une suspension de phospholipides (équivalent du facteur 3 plaquettaire) et
d'une quantité optimale d'activateur de contact (Kaolin, silice, acide ellagique). Le remplacement d'une quantité variable de facteur 3 plaquettaire par une quantité standardisée de céphaline et une activation de contact également optimale, permettent une
exploration reproductible de l'ensemble des facteurs plasmatiques intervenant dans la
coagulation « intrinsèque », ainsi que des facteurs communs aux mécanismes « extrinsèques » et «intrinsèques » (facteurs X,V,II) et de la conversion de fibrinogène en fibrine.
C'est donc un test quasi global, mais n'apportant toutefois pas de renseignements sur
l'intervention plaquettaire.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées:
< 33 secondes (très variable en fonction du réactif et de l’appareillage).
Le temps de céphaline est allongé par:
déficit des facteurs antihémophiliques (VIII,IX).
• déficit en facteur XI.
• déficit d'un facteur de la phase contact (XII,pré-kalikréine, kininogène de haut PM).
• maladie de Von Willebrand si le facteur VIIIc est abaissé.
• déficit sévère sur un facteur commun aux 2 voies (V,X,II).
• perturbation de la fibrinoformation (hypofibrinogénémie présence d’héparine).
• présence d'anticoagulants circulants.
•
Le temps de céphaline est un test de surveillance utile lors de l'héparinothérapie par HNF.
Le retentissement sur le temps de céphaline est ténu lorsque les héparines de faible poids
moléculaire sont utilisées.
45
TEMPS DE PROTHROMBINE (PT) - TEMPS DE QUICK
Le PT est la mesure du temps de coagulation du plasma citraté par ajout d'un excès de
thromboplastine tissulaire calcique.
Le test explore la voie « extrinsèque » de la coagulation (facteur VII, X,V,II) ainsi que la
conversion du fibrinogène en fibrine.
INR < 1.15 ou 70 - 130 %
Zone thérapeutique pour la surveillance de l’anticoagulation orale
en INR
prévention et traitement de phénomènes
thromboemboliques (veineux et artériels)
2.0 – 3.0
valves cardiaques artificielles
2.5 – 3.5
Les résultats doivent être exprimés en INR (International Normalised Ratio) pour la surveillance de l’anticoagulation orale. Ils expriment dans ce cas le rapport entre le temps de
coagulation de l'échantillon et celui du témoin en le normalisant au ratio international.
Trouble de la fibrinoformation:
Outre les facteurs VII,X,V, et II le PT explore la fibrinoformation. Il s'agit donc de s'assurer,
lors d'un allongement de celui-ci, de l'absence d'une hypofibrinogénémie congénitale ou
acquise.
Atteinte hépatique:
Les troubles hémostatiques qui peuvent en découler proviennent de la déficience fonctionnelle de l'hépatocyte. Le déficit plus ou moins important de la synthèse des facteurs
de coagulation qui en résulte est responsable de l'allongement du PT.
46
Trouble hémostatique par déficit isolé en facteurs II, V, VII et X:
Il faut noter que de nombreuses coagulopathies familiales engendrant le déficit d'un seul
facteur peuvent être parfaitement tolérées jusqu'au jour où une affection intercurrente
(ou l'instauration d'une thérapeutique anticoagulante) abaisse le taux d'autres facteurs
de la coagulation.
Traitements anticoagulants aux anti-vitamine K et trouble de la résorption de la vitamine K
(La vitamine K est nécessaire à la synthèse des facteurs II, VII, IX et X).
TEMPS DE REPTILASE
C'est le temps de coagulation du plasma citraté en présence de reptilase. Contrairement
à la thrombine, la reptilase est capable de provoquer la transformation du fibrinogène en
fibrine sans être affectée par la présence d'héparine.
Temps du témoin: + ou - 5 secondes.
En présence d'un allongement du temps de thrombine, le temps de reptilase permet de
préciser si ce phénomène est dû à la présence d'antithrombine (héparine). En effet, dans
ce cas précis, le temps de reptilase reste normal.
47
TEMPS DE SAIGNEMENT
Le temps de saignement permet l'appréciation globale de l'hémostase primaire c'est-àdire de la phase endothélioplaquettaire qui aboutit à la formation du clou plaquettaire.
Il est influencé par divers facteurs:
• quantité et qualité des plaquettes.
• propriétés des parois vasculaires.
• interactions entre plaquettes et sous-endothelium vasculaire.
Méthode d'Ivy.
Cette technique standardisée utilisant un dispositif jetable permet de faire des incisions à
l’avant bras auquel on applique une contre-pression de 40mm de mercure. Le temps d’écoulement du sang est mesuré. Le test laisse des cicatrices.
Méthode d'Ivy:
4 – 8 (9) minutes.
Allongement du Temps de saignement:
Pathologie plaquettaire:
• thrombopénies.
• thrombopathies.
• parfois dans des thrombocythémies.
Troubles de la coagulation:
• maladie de Von Willebrand.
• afibrinogénémie.
• hypofibrinogénémie.
Pathologie hématologique:
• dysglobulinémie.
• certaines polyglobulies sans thrombopénies.
48
TEMPS DE THROMBINE
Le test consiste à mesurer le temps de coagulation du plasma en présence de thrombine.
Il permet d'explorer la fibrinoformation. A faible dose de thrombine il permet surtout
d’exclure la présence d’inhibiteur de la polymérisation des monomères de fibrine.
16 - 20 secondes.
Le temps de thrombine sera perturbé en cas d'anomalie quantitative ou qualitative du
fibrinogène, en présence d'héparine , d’inhibiteurs directs de la thrombine et de produits
de dégradation de la fibrine (D-Dimères) et/ou du fibrinogène.
GLUCOSE
Les hydrates de carbone alimentaires (principalement sous forme d'amidon et de glycogène) subissent au niveau du tractus digestif une hydrolyse enzymatique libérant le
monomère quantitativement le plus important: le glucose. L'absorption du glucose est
quasi complète. La pénétration intracellulaire du glucose sanguin résulte d'un processus
actif initié et accéléré par l'insuline. La régulation hormonale de la glycémie est un processus plurifactoriel complexe: le système hypoglycémiant est principalement constitué
par l'insuline et le système hyperglycémiant par le glucagon, le cortisol, l'hormone de
49
croissance et l'adrénaline. La somatostatine a pour effet d'inhiber la sécrétion d'insuline
et de glucagon. La destinée métabolique du glucose est fonction des besoins de l'organisme: stockage sous forme de glycogène; catabolisme permettant l'obtention d'énergie
utilisable sous la forme d'ATP; transformation en céto-acides, acides aminés et protéines;
transformation en lipides de réserve si la quantité de glucose absorbée dépasse largement
les besoins énergétiques.
Le sang est prélevé sur fluorure de sodium afin d'inhiber la glycolyse, et maintenu à 4°C
si l'analyse n'est pas réalisée immédiatement. En absence de fluorure, le glucose plasmatique diminue d'environ 5% par heure dans du sang anticoagulé à t° ambiante.
La mesure de glycémie peut se faire à jeun ou à n'importe quel moment
(“glycémie aléatoire”).
Plasma, à jeun: 70-100 mg/dL.
Le dosage du glucose est le paramètre central dans l'investigation des troubles du métabolisme glucidique; toutefois l'interprétation d’une valeur isolée peut soulever de nombreux
problèmes qui pourront être abordés dans un contexte biologique plus large comprenant
des paramètres de diagnostic (glucosurie, glycémie postprandiale, épreuve de tolérance au
glucose, courbe d'insulinémie) et de surveillance (hémoglobine glyquée).
Hyperglycémie
Les critères diagnostiques du diabète les plus récents (American Diabetes Association 1996) sont:
1. symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids…)
+ glycémie aléatoire ≥ 200 mg/dL.
2. glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL.
3. glycémie 2h après 75 g de glucose (pendant une épreuve d'hyperglycémie provoquée)
≥ 200 mg/dL.
En absence de symptômes évidents, le diagnostic de diabète ne peut jamais être établi
sur la base d'une seule valeur anormale de glycémie: au moins une deuxième valeur
anormale est requise (à jeun, aléatoire ou lors d'une épreuve).
On parle d'intolérance au glucose lorsque:
la glycémie à jeun est ≥ 100 mg/dL, mais < 126 mg/dL.
• la glycémie 2h après 75 g de glucose est ≥ 140 mg/dL, mais < 200 mg/dL.
•
50
Hypoglycémie
La plupart des épisodes d'hypoglycémie surviennent chez les patients diabétiques, en cas de:
• prise insuffisante d'hydrates de carbone.
• dose excessive d'insuline ou de sulfonylurée.
• efforts trop intensifs.
• absorption excessive d'alcool.
En absence de diabète l'hypoglycémie peut exister à jeun ou être réactive.
Hypoglycémie à jeun:
Insulinome (tumeur des cellules b des îlots de Langerhans).
• Atteinte hépatique grave.
• Trouble de stockage du glycogène.
• Insuffisance surrénalienne.
•
Hypoglycémie réactive:
Injections d'insuline.
• Après un repas en cas de gastrectomie.
• Abus d'alcool.
•
EPREUVE D'HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE (VOIE ORALE): HGPO
Après avoir réalisé un prélèvement en vue de la détermination de la glycémie à jeun, une
dose standard de glucose est administrée per os au patient. Les variations de la glycémie
sont suivies de demi-heure en demi-heure pendant 2 heures (ou plus). Chez l'individu
normal, l'absorption intestinale du glucose est rapide et la concentration sanguine augmente jusqu'à une valeur maximale de l'ordre de 150 mg/dL. L'augmentation du taux de
glucose stimule l'insulinosécrétion pancréatique dont l'effet se manifeste endéans les 30
à 60 min. par la diminution de la glycémie. Très souvent, le captage tissulaire du glucose
est suffisant pour provoquer une onde hypoglycémique (environ 2 heures après le début
du test). Pendant ce temps, si la fonction rénale est normale, aucune glucosurie n'est
décelée.
• Premier prélèvement sanguin sur plasma pour déterminer la glycémie à jeun.
• Administration d'une dose standard de glucose.
• Adulte: 75 g
51
Enfant: 1.75 g/kg (avec un maximum de 75 g)
Femme enceinte: 100 g
• Prélèvement toutes les 30 min. et allant jusque 120 min. (ou plus).
•
•
NB Chez la femme enceinte on réalise d'abord un test de screening vers la 28ème
semaine: prise de 50 g de glucose et mesure de la glycémie 1 h plus tard (test de
O’Sullivan). Si le test de screening est positif on réalise alors le test diagnostique
avec 100 g de glucose (voir ci-dessus).
Diverses précautions doivent être prises afin de pouvoir interpréter correctement le test:
• Trois jours d'un régime alimentaire normal précèdent le test.
• La première glycémie est réalisée après un jeûne de 12 H.
• Le patient doit s'abstenir de tout exercice physique pendant l'épreuve et ne pas fumer.
VALEURS DE REFERENCES:
• Critère American Diabetes Association 2006: Voir interprétation des résultats.
• La tolérance au glucose diminue avec l'âge.
• Pendant la grossesse, la tolérance au glucose tend à diminuer.
Les indications principales de l'épreuve de tolérance au glucose (prise orale) sont:
• Le dépistage précoce du diabète sucré.
• L’investigation des hypoglycémies fonctionnelles.
Les résultats s'interprètent en fonction de l'allure générale de la courbe d'hyperglycémie
ainsi que des valeurs mesurées aux différents temps. Une attention particulière est portée
aux valeurs des glycémies à jeun et à 120 min. La courbe d'insulinémie (ou de C-peptidémie) permet dans certains cas d'affiner le diagnostic.
Diabète sucré et anomalie de l'épreuve d'hyperglycémie provoquée (charge en glucose =
75 g, plasma du sang veineux):
• Situation normale: glycémie après 2 h inférieure à 140 mg/dL.
• Intolérance au glucose: glycémie après 2 h égale ou supérieure à 140 mg/dL et inférieure à 200 mg/dL.
• Diabète franc: glycémie après 2 h égale ou supérieure à 200 mg/dL.
L'investigation d'une hypoglycémie nécessite des prélèvements s'étalant sur une durée
plus longue (jusqu'à 5 heures). Une glycémie à jeun nettement abaissée (< 45 mg/dL)
évoque une hypoglycémie organique.
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Valeurs normales chez la femme enceinte
Test de screening (O’ Sullivan) 1 h < 140 mg/dL
Test diagnostique à jeun
< 95 mg/dL
1 h < 180 mg/dL
2 h < 155 mg/dL
3 h < 140 mg/dL
Au moins deux de ces valeurs doivent être anormales pour établir le diagnostic de diabète gestationnel.
HEMOGLOBINE GLYQUEE
L'hémoglobine glyquée est le produit de la synthèse, réalisée dans les érythrocytes, entre
l'hémoglobine A (au niveau des chaînes b) et le glucose. La proportion d'hémoglobine
glyquée par rapport à l'hémoglobine totale est en quelque sorte la mémoire biologique de
l'environnement en glucose des hématies.
Sang prélevé sur EDTA, héparine, fluorure/oxalate.
De 4.0 à 6.0 % de l’hémoglobine totale.
Le dosage de l'hémoglobine glyquée est complémentaire à la détermination de la glycémie
en cas de diabète sucré. En effet, si la glycémie donne une image ponctuelle du métabolisme glucidique, l'hémoglobine glyquée, par contre, apporte une information intégrée des
variations de la glycémie au cours des 4 à 6 semaines précédant le prélèvement.
Le dosage de l'hémoglobine glyquée n’est pas indiqué en cas d’hémoglobinopathies. En
effet, en présence d’un « turn over » plus important des hématies, le pourcentage d’hémoglobine glyquée est diminué.
53
INSULINE
L'insuline est produite par les cellules β des îlots de Langerhans. Elle possède une structure polypeptidique comportant deux chaînes A et B reliées entre elles par des ponts
bisulfures. L'insuline dérive de la proinsuline synthétisée au niveau des ribosomes et stockée dans des granules cytoplasmiques. La proinsuline est scindée enzymatiquement, libérant en quantité équimolaire l'insuline et le C-peptide. Si, parmi les nombreux stimuli qui
engendrent la sécrétion d'insuline, le glucose est le plus important, d'autres facteurs
humoraux et nerveux jouent également un rôle tant comme amplificateur que comme
anticipateur de la sécrétion. L'insuline, et plus particulièrement l'augmentation du rapport insuline/glucagon, stimule le transport membranaire du glucose, son métabolisme
intracellulaire, la lipogenèse, la glycogénosynthèse et la synthèse protéique. Le temps de
demi-vie de l'insuline est d'environ 10 min. Le principal organe catabolique est le foie.
L'analyse est réalisée sur sérum chez un patient à jeun ou après administration de glucose,
de leucine, de tolbutamide ou de glucagon.
Insulémie (à jeun): < 29 µUI/mL.
La capacité de sécrétion insulinique des cellules β de Langerhans est habituellement estimée
par la mesure de l'insuline circulante soit à jeun, soit lors d'une épreuve d'hyperglycémie.
Cette détermination ne s'applique pas au patient ayant des anticorps anti-insuline suite à
la prise répétée d'insuline (voir à ce propos C-peptide).
• Chez l'individu sain, après une administration per os de 75 g de glucose, on constate un
pic plasmatique après 1/2 heure à 1 heure, suivi d'une décroissance lente.
• Dans le cas d'un diabète insulinodépendant la réponse est nettement diminuée et retardée.
• Dans le cas d'un diabète gras, la réponse est retardée et supérieure à celle du sujet non
diabétique.
• Dans le cas d'une tolérance au glucose perturbée, la réponse est retardée, mais l’amplitude de la réponse est similaire à celle des sujets normaux.
• Chez l'individu hypoglycémique la réponse insulinique peut être en retard par rapport
au pic glycémique (insuffisance pancréatique), ou inadaptée au taux de la glycémie.
54
C-PEPTIDE
Le C-peptide résulte du clivage protéolytique de la proinsuline stockée dans les granules
cytoplasmiques des cellules β des îlots de Langerhans.
L'analyse est réalisée sur sérum, le patient doit être à jeun.
C-peptidémie à jeun: 0.8 – 4.2 ng/mL.
L'amplitude du pic plasmatique après l'administration per os de 75 g de glucose est d'environ 5 à 6 fois le taux de base.
La mesure du C-peptide permet d'estimer la capacité des cellules β de Langerhans à
sécréter l'insuline chez les patients sous thérapeutique insulinique. En effet, chez ces
patients, le développement d'anticorps anti-insuline provoque des interférences in vitro
plus ou moins importantes dans le dosage de l'insuline, ce qui invalide le test. Des divergences de corrélation entre insulinémie et C-peptidémie peuvent se manifester chez certains sujets obèses et chez des patients atteints de tumeurs des îlots de Langerhans. Chez
des personnes non-diabétiques présentant une hypoglycémie, des taux élevés d'insuline
combinés à des taux bas de C-peptide indiquent une hypoglycémie induite par injection
d'insuline.
GLUCOSE URINAIRE
La concentration en glucose urinaire dépend de la glycémie et du seuil d'élimination
rénal du glucose. Le seuil rénal résulte de la différence entre l'efficacité de la filtration
glomérulaire et la capacité de la réabsorption tubulaire. Si la concentration sanguine
dépasse le seuil rénal (qui se situe normalement entre 1.5 et 1.8 g/L), une glucosurie
détectable apparaît.
55
Urine fraîche recueillie dans un récipient à usage unique. Lors de l’utilisation de tigettes
réactives, des résultats trop faibles voire faussement négatifs sont obtenus après ingestion de vitamine C. L'accumulation de métabolites réducteurs (naturels et médicamenteux) peut produire le même effet.
Limite de détection de la méthode (tigettes réactives) 40 mg/dL.
• Glucosurie d'origine rénale: si le seuil rénal est abaissé, notamment par suite d'une
diminution de la réabsorption tubulaire, il y a glucosurie sans hyperglycémie.
• Glucosurie par trouble du métabolisme glucidique: la plupart des diabétiques présentent une glucosurie. L'ampleur de cette glucosurie est fonction de l'importance des perturbations glucidiques et du seuil rénal.
UREE
L'urée est formée dans le foie. La synthèse résulte de processus métaboliques se déroulant dans le cycle de l'ornithine (ou cycle de Krebs-Henseleit) et constitue la voie métabolique principale d'excrétion du surplus d'azote corporel. L'urée, filtrée par les glomérules, est partiellement réabsorbée par les tubules. Son taux plasmatique reflète l'équilibre
entre sa production et son excrétion.
Le dosage est effectué sur sérum, plasma et urines de 24 h.
Il faut noter que la contamination par les bactéries possédant une uréase aura pour effet
une décroissance (qui peut être importante) du taux d'urée des urines de 24 h.
Dans le sérum
17 - 43 mg/dL
Dans l'urine:
10 - 40 g/24 h
56
Le dosage de l'urée, comme test de surveillance de la fonction rénale, est un paramètre à
intégrer dans une investigation plus large ou une place prépondérante est laissée au
dosage de la créatinine et à la détermination de sa clearance. La mise en évidence d'une
hyperurémie peut être le reflet d'une perturbation prérénale (décompensation cardiaque,
pertes hydriques, augmentation du catabolisme protéique), d'un trouble rénal en général
ou d'une anomalie post-rénale (calculs, hypertrophie prostatique, tumeur de la vessie).
L'urée augmente en cas de régime riche en protéines.
CREATININE
La créatinine représente le produit de transformation de la créatine. La créatine joue un
rôle fondamental, sous forme de créatinephosphate, dans la production d'ATP au niveau
musculaire. La créatinine filtrée par les glomérules est excrétée dans l'urine sans subir de
réabsorption tubulaire significative.
L'analyse est réalisée sur sérum, plasma hépariné, urine de 24 h.
Dans le sérum:
< 12 ans :
0.26 - 0.77 mg/dL
> 12 ans femme :
0.51 - 0.95 mg/dL
homme :
0.67 - 1.17 mg/dL
Dans les urines de 24 h:
Hommes
1.2 – 2.4 g/24 h
Femmes
0.8 – 1.8 g/24 h
Le dosage de la créatinine, s'il reflète bien la capacité de filtration glomérulaire, manque
toutefois de sensibilité. Aussi peut-on mettre en évidence une clearance de la créatinine
qui soit pathologique alors que le taux sérique se situe toujours dans les limites de référence. Les causes d'augmentation de la créatinine peuvent être classées en causes prérénales (diminution du flux sanguin, ...), rénales ou postrénales (calculs, hypertrophie prostatique, tumeurs ...).
57
CLEARANCE DE LA CREATININE
La clearance d'une substance se définit comme le volume virtuel de plasma épuré de
cette substance par le rein en une minute. La clearance étant proportionnelle à la surface
corporelle, elle est corrigée par l'introduction d'un coefficient qui tient compte de la surface corporelle du patient. Lorsqu'une substance de concentration sérique constante est
librement filtrée à travers le glomérule sans subir de réabsorption ni de sécrétion tubulaire, la clearance est égale au débit de filtration glomérulaire. La créatinine répond relativement bien à cette définition et est utilisée comme indicateur glomérulaire. Lorsque la
créatinine sérique se trouve largement au-dessus des valeurs normales, elle subit une
sécrétion tubulaire. Dans ce cas, la valeur de la clearance est supérieure au débit de filtration glomérulaire et d'autres tests doivent être envisagés.
Sang:
Prélèvement à jeun à la fin de la collecte urinaire.
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné.
Urine:
Urines totales de 24 h.
61 - 166 ml/min.
La clearance de la créatinine est un paramètre plus sensible que la créatinine sérique.
Toute diminution de la clearance de la créatinine traduit une insuffisance rénale dont
l’origine est soit:
• organique: diminution du nombre de glomérules fonctionnels ou altération
de la membrane basale.
• fonctionnelle: baisse de pression sanguine rénale (ralentissement de la circulation ou
baisse de la pression efficace de filtration).
La clearance de la créatinine peut-être “estimée” par la formule de Cockcroft. Le calcul
nécessite de connaître le sexe, le poids, l’âge et la creatininémie. Elle peut également être
estimée par l’équation MDRD. Le calcul nécessite de connaître l’âge, le sexe et la créatininémie mais n’est validé que pour les adultes entre 18 et 85 ans.
58
GFR, ESTIMATION DU TAUX DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE
PAR L’ÉQUATION MDRD
L’équation MDRD (Modification of Diet in Renal Disease - Annals of Internal Medicine
1999 ;130: 461-470) est un algorithme permettant d’estimer le taux de filtration glomérulaire (GFR) en se basant sur la créatinine sérique, l’âge, le sexe et l’origine ethnique du
patient. Le résultat est rapporté pour une surface corporelle normalisée à 1.73 m2.
Le NKDEP (National Kidney Disease Education Program) recommande l’équation MDRD, la
considérant comme la meilleure approche pour évaluer la fonction rénale chez les
patients atteints d’insuffisance rénale chronique ainsi que pour identifier les patients à
risque.
Sérum ou plasma (EDTA ou Héparine)
≥ 60 mL/min /1.73 m2
L’insuffisance rénale chronique est caractérisée par la perte d’un certain nombre de
néphrons fonctionnels et est évaluée par le débit de filtration glomérulaire. Celui-ci est
diminué avant l’apparition des symptômes.
Il existe plusieurs méthodes permettant l’estimation de ce débit :
• Les plus précises, utilisant une substance exogène, sont difficilement applicables en
routine.
• La créatinine sérique, molécule produite par le métabolisme musculaire, étant éliminée
principalement par filtration glomérulaire et de façon négligeable par sécrétion tubulaire, constitue un marqueur rénal couramment dosé mais manquant de sensibilité.
• La mesure de la clairance, par dosage de la créatinine sérique et urinaire, présente l’inconvénient de nécessiter une récolte d’urines de 24 heures, sujette à des incertitudes
quant à l’exactitude du recueil, et est surestimée lors de valeurs élevées de créatinine
sérique par augmentation de la sécrétion tubulaire.
• Plusieurs formules, dont celle de Cockcroft et Gault et plus récemment l’équation
MDRD, ont été proposées pour estimer la clairance de la créatinine. Cette dernière est
considérée actuellement comme supérieure à la première.
La NKDEP recommande d’accompagner systématiquement les résultats de dosage de la
créatinine sérique d’une estimation de la GFR par l’équation MDRD.
59
Interprétation :
de 30 à 59 mL/min/1.73 m2 : insuffisance rénale chronique modérée
de 15 à 29 mL/min/1.73 m2 : insuffisance rénale chronique sévère
< 15 mL/min/1.73 m2
: insuffisance rénale terminale
Limites de l’équation MDRD :
l’équation ne peut être utilisée pour les patients de moins de 18 ans
• elle n’est pas validée pour les patients de plus de 85 ans, pour les femmes enceintes,
pour les individus présentant une taille corporelle ou une masse musculaire extrême,
ainsi que pour les individus suivant un régime alimentaire inhabituel ou souffrant de
malnutrition.
• elle n’est pas validée pour les groupes ethniques autres que Caucasiens et AfroAméricains.
• Le résultat doit être multiplié par 1.21 chez les patients Afro-Américains.
• Les valeurs > 60 étant imprécises doivent être répondues > 60 mL/min/1.73 m2.
•
β 2-MICROGLOBULINE
La β2-microglobuline est un polypeptide constituant la chaîne légère des molécules MHC
de classe 1 présentes à la surface de toutes les cellules nucléées. Cette petite molécule
apparaît pour 100 % dans le filtrat glomérulaire et est réabsorbée à plus de 99 % au
niveau tubulaire.
L'analyse est réalisée soit sur sérum soit sur urine. Les prélèvements urinaires sont réalisés
comme suit:
Eliminer les urines du matin (la β2-microglobuline est détruite en milieu trop acide)
Faire boire un ou deux verres d'eau au patient afin d'obtenir une bonne diurèse et récolter
l'urine aussi tôt que possible.
Dans les cas où le pH urinaire est trop acide (inf. à 5.5), le patient fournira un nouvel
échantillon d'urine en ayant pris soin d'ingérer la veille 3 à 4 gr de bicarbonate de sodium.
Dans le sérum
0.8 - 2.2 ng/mL
Dans l'urine
< 0.37
mg/24 h
< 0.30
mg/L
60
Dans l'exploration de la fonction rénale, la comparaison des valeurs sériques et urinaires
permet d'orienter le diagnostic vers une atteinte tubulaire ou glomérulaire:
• Une augmentation de la concentration sérique est le signe d'une altération de la filtration glomérulaire.
• Une augmentation de la concentration urinaire indique un trouble de la réabsorption
tubulaire.
Le taux de la β2-microglobuline sérique est proposé dans le monitoring de certaines
hémopathies malignes (leucoses, lymphomes, myélome multiple) ainsi que dans l’infection par HIV. En effet bien que la β2-microglobuline soit présente sur toutes les cellules,
sa concentration sérique reflète surtout le turnover des lymphocytes.
ACIDE URIQUE
L'acide urique constitue le produit final du catabolisme des bases puriques. Il est principalement éliminé par le rein mais également, selon la voie intestinale, par uricolyse bactérienne.
L'analyse est réalisée sur sérum et urine de 24 h.
Les contaminations bactériennes sont susceptibles, par uricolyse, de provoquer un abaissement significatif de la concentration en acide urique.
L'uricémie varie avec l'âge, elle augmente jusqu'à l'âge adulte où la valeur se stabilise.
Dans le sérum:
Enfant
2.0 - 5.5 mg/dL
Homme
3.5 - 7.2 mg/dL
Femme 17 - 34 ans 2.5 - 6.2 mg/dL
> 34 ans 2.5 - 7.0 mg/dL
Dans l'urine: 250 - 750 mg/24 h.
L'hyperuricémie peut être la conséquence d'une hyperproduction:
61
par accroissement de synthèse: hyperuricémie primaire.
par accroissement du turnover des acides nucléiques: tumeurs (plus particulièrement
certaines hémopathies malignes), détériorations tissulaires,… .
• lors de régimes riches en purines.
• par excès d'alcool.
•
•
L'hyperuricémie peut être la conséquence de la réduction de l'élimination urinaire:
• insuffisance rénale.
• acidose lactique.
• prise de diurétique (thiazide) ou de salicylés, alcool.
La mesure de l'acide urique dans les urines de 24 h est utile pour caractériser le type
d'hyperuricémie et orienter le traitement.
Les hypouricémies, rares, peuvent être mises en évidence lors de tubulopathies complexes
(syndrome de Debré-Fanconi), de xanthinurie. Elles peuvent être la conséquence de la
thérapeutique anti-hyperuricémique.
BILIRUBINE TOTALE ET CONJUGUEE
La destruction physiologique des globules rouges a principalement lieu dans la rate, le
foie et la moelle osseuse. Les différents constituants de l'hémoglobine y sont transformés: la globine est dégradée en acides aminés, le fer est libéré et recyclé, le noyau tétrapyrolique de l'hème est converti enzymatiquement en bilirubine.
La bilirubine libérée dans le plasma est transportée, liée à l'albumine, vers les hépatocytes
où, par l'intermédiaire de la glucuronyl-transférase, elle est conjuguée à l'acide glucuronique. Une faible proportion de la bilirubine conjuguée repasse dans le sang, la plus
grande partie est déversée dans les canalicules et parvient avec la bile dans l'intestin
grêle où elle poursuit son métabolisme sous l'action bactérienne (voir urobilinogène).
Remarque de nomenclature: la bilirubine conjuguée est souvent appelée bilirubine
“directe”. Cette dénomination repose sur sa propriété analytique de réagir “directement”
avec le réactif diazoïque sans nécessiter l'addition d'un accélérateur.
L'analyse est réalisée sur sérum. L'hémolyse, de même qu'une exposition de quelques
heures à la lumière, invalident le test.
62
Chez l'enfant de plus d'un mois et chez l'adulte:
• Bilirubine totale:
0.2 - 1.3 mg/dL
• Bilirubine conjuguée:
0.0 - 0.3 mg/dL
• Bilirubine non conjuguée:
0.0 - 1.1 mg/dL
Les hyperbilirubinémies non conjuguées:
d'origine extrahépatique:
L'hyperhémolyse quelle qu'en soit son origine, provoque un métabolisme accru de
l'hémoglobine et conduit, si elle est suffisante, à une surcharge de la capacité fonctionnelle des hépatocytes.
•
d'origine hépatique:
C'est le déficit en glucuronyl-transférase qui provoque l'hyperbilirubinémie transitoire
chez le nouveau-né et définitive dans la maladie de Gilbert.
•
Les hyperbilirubinémies conjuguées:
Elles sont dues à un défaut de sécrétion canaliculaire de la bilirubine conjuguée, suite à:
• un défaut du transporteur membranaire (syndrome de Dubin-Johnson)
• une atteinte du parenchyme hépatique (hépatite virale, hépatite toxique)
• une obstruction des voies biliaires intrahépatiques (cirrhose biliaire) ou extrahépatiques.
BILIRUBINE URINAIRE
Seule la forme conjuguée de la bilirubine (forme hydrosoluble) peut être éliminée par le
rein. Les concentrations plasmatiques de bilirubine conjuguée étant faibles chez le sujet
sain, on ne retrouve normalement la bilirubine dans l'urine qu'à l'état de traces non
décelables par les méthodes analytiques de screening habituellement utilisées.
L'urine doit être analysée dans les 4 heures et ne pas avoir été exposée directement à la
lumière.
63
Négatif (limite de sensibilité du test de screening: 1mg/dL).
La bilirubinurie peut être la conséquence de lésions du parenchyme hépatique ou d'entraves à l'écoulement de la bile.
La bilirubine ne se retrouve pas dans l'urine en cas d'ictère hémolytique.
UROBILINOGENE
Dans l'intestin, la bilirubine conjuguée est réduite en plusieurs étapes par certaines bactéries en urobilinogène et stercobilinogène. Une partie de l'urobilinogène est réabsorbée
et transportée, en passant par la veine porte, vers le foie où se poursuit sa dégradation.
La fraction réabsorbée non-transformée dans le foie parvient, après filtration glomérulaire, dans l'urine.
L'échantillon d'urine doit être analysé dans les quatre heures qui suivent l'émission et ne
pas avoir été exposé directement à la lumière.
< 1 mg/dL.
• Urobilinogénurie de causes pré-hépatiques:
Il peut y avoir surcharge de la capacité fonctionnelle du foie par:
• Catabolisme accru de l'hémoglobine (hémolyse intravasculaire en général, résorption
d'hématomes importants).
• Formation accrue d'urobilinogène dans l'intestin (constipation importante, iléus).
• Urobilinogénurie de causes hépatiques:
Toute pathologie diminuant la capacité fonctionnelle du foie (hépatites virales, hépatites
toxiques, hépatites chroniques, …) peut conduire à une élévation de concentration urinaire d'urobilinogène.
64
AMMONIAC
La principale source d'ammoniac est le tractus gastrointestinal. La flore intestinale en
génère des quantités importantes au départ des acides aminés et de d'urée. L'ammoniac
ainsi formé est transporté dans la veine porte vers le foie, où il est métabolisé en urée.
PRELEVEMENT
L'analyse est réalisée sur sang total (EDTA ou héparine). Le prélèvement est soit artériel,
soit veineux. Le prélèvement doit être placé sur glace et parvenir au laboratoire dans
l’heure. La cigarette est une source de contamination tant du patient que du prélèvement.
VALEURS DE REFERENCE
< 60 µg/dL.
Le taux d'ammoniac plasmatique s'élève en cas d'hépatite aiguë sévère et surtout d'hépatite fulminante ou de syndrome de Reye, suite à un réduction de l'extraction et de la
métabolisation par le foie de l'ammoniac du sang portal. Il est également augmenté en
cas d'affection hépatique chronique, surtout s'il existe un shunt porto-cave important. La
valeur clinique de la détermination de l'ammoniac est limitée car le taux sanguin n'est
pas bien corrélé au degré d'encéphalopathie.
Le taux d'ammoniac plasmatique peut être augmenté en cas d'insuffisance rénale et dans
une série d'affections métaboliques héréditaires.
CORPS CETONIQUES
Les “corps cétoniques” sont constitués par l'acide acétylacétique, l'acide ß-hydroxybutyrique et l'acétone. La concentration de ces substances augmente lorsqu'il y a prédominance de la lipolyse sur la lipogenèse. Cette situation conduit en effet à l'élévation du
taux d'acides gras libres dont le catabolisme aboutit à une quantité excessive d'acétylcoenzyme A par rapport aux capacités métaboliques (essentiellement l'intégration dans le
cycle de Krebs). L'excès d'acétyl-coenzyme A est transformé en acide acétoacétique, luimême métabolisé en acide ß-hydroxybutyrique et acétone.
65
Urine fraîche recueillie de préférence dans en récipient à usage unique. Si un examen
bactériologique doit être effectué sur le même échantillon, recueillir l'urine du matin, à
mi-jet, après toilette, dans un récipient à usage unique, stérile.
Absence dans l'urine normale (seuil de sensibilité du screening: 5 mg/dL). Les résultats
positifs sont exprimés en croix (+, ++, +++).
La mise en évidence d'une cétonurie peut être associée:
• A l’acidocétose diabétique
• Aux régimes sans apport en hydrates de carbone.
• A l'hyperémèse de la grossesse.
• Aux vomissements acétoniques chez l'enfant en bas âge.
• Aux états fébriles (surtout en cas de maladies infectieuses).
ACIDE DELTA-AMINOLEVULINIQUE
La synthèse de l'hème résulte d'une cascade de réactions biochimiques activées à chaque
niveau par des enzymes spécifiques. Les porphyrines (uro- et copro-) dérivent de molécules plus simples (acide d-aminolévulinique et porphobilinogène) et donnent naissance au
protoporphyrinogène (précurseur direct de l'hème). Un déficit héréditaire portant sur une
enzyme induit une porphyrie. L'inhibition d'une enzyme par un agent toxique engendre
une pathologie associée. L'enzyme la plus sensible aux cations lourds et plus spécifiquement au plomb est la d-aminolévulinate déshydratase qui condense deux molécules d'acide d-aminolévulinique pour former le porphobilinogène. L'augmentation de l'acide daminolévulinique (excrété uniquement par la voie urinaire) représente donc un test relativement fiable d'intoxication par le plomb.
PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON
L'analyse s'effectue sur urines de 24 heures (ou dosage sur échantillons randomisés en
screening) prélevés sur acide acétique glacial et conservés dans l'obscurité.
66
< 0.45 mg/dL.
L'augmentation importante de l'acide d-aminolévulinique s'observe non seulement dans
les cas de saturnisme (en association avec une augmentation modérée des coproporphyrines) mais aussi dans certaines porphyries.
COPROPORPHYRINES URINAIRES
La synthèse de l'hème résulte d'une cascade de réactions biochimiques activées à chaque
niveau par des enzymes spécifiques. Les porphyrines (uro- et copro-) dérivent de molécules plus simples (acide d-aminolévulinique et porphobilinogène) et donnent naissance au
protoporphyrinogène (précurseur direct de l'hème). Un déficit héréditaire portant sur une
enzyme induit une porphyrie. L'uro- et la coproporphyrine sont excrétées par voie rénale
et intestinale.
L'analyse se réalise sur urines de 24 heures (ou dosage sur échantillons randomisés en
screening). Les urines doivent être neutres ou alcalines et conservées dans l'obscurité.
Echantillon:
3 - 15 microg/100ml.
Urines de 24 h:
< 200 microg/24 h.
L'augmentation des coproporphyrines urinaires s'observe non seulement dans les porphyries héréditaires mais également dans les intoxications par le plomb (en association avec
une forte augmentation de l'acide d-aminolévulinique).
67
PROTEINES TOTALES
Les protéines plasmatiques ont une action collective en intervenant dans le maintien de
l'équilibre acido-basique et en tant que composant de la pression osmotique sanguine.
Elles constituent l'essentiel du pool des acides aminés.
6.3 - 8.2 g/dL.
Les variations de la concentration de la protéinémie totale ne présentent qu'un intérêt
clinique limité. L'étude des protéines individuelles est une source de renseignements
beaucoup plus riche.
• L'hyperprotéinémie totale est le reflet soit, d'une hyperproduction (en particulier d'immunoglobulines) qui ne peut être investiguée que par le dosage des protéines spécifiques ou l'électrophorèse, soit d'une diminution de volume hydrique.
• L'hypoprotéinémie totale peut résulter de pertes importantes (entéropathie exsudative,
syndrome néphrotique, brûlures), d'un déficit de synthèse (pathologie hépatique), d'un
apport insuffisant (malnutrition, malabsorption), ou d'une hémodilution.
PROTEINES URINAIRES
Le filtre glomérulaire agit sélectivement vis-à-vis des protéines. Cette sélectivité est principalement due à la taille de ses pores et à la charge électrique négative de la membrane
basale. Il en résulte que l'essentiel des protéines se retrouvant dans l'ultrafiltrat glomérulaire ne dépassent pas un poids moléculaire de l'ordre de 50.000 daltons
(α1 microglobuline, RBG, β2 microglobuline, chaînes légères). La majeure partie des protéines de faible poids moléculaire est réabsorbée au niveau tubulaire. L'ensemble de ces
processus limite la protéinurie physiologique à 80 mg/24 h.
68
Le dosage des protéines totales est effectué sur urines de 24 h
Le dosage des protéines spécifiques est effectué soit sur urines de 24 h, soit sur un
échantillon des secondes urines du matin.
Protéines totales (au repos)
β2 microglobuline (PM 11800 D)
α1 microglobuline (PM +/- 33000 D)
R.B.P (Rétinol Binding Protein)
Albumine (PM 65000 D)
Transferrine (PM 90000 D)
IgG (PM 160000 D)
< 80 mg/24 h
< 0.3 mg/L
< 12.5 mg/L
< 0.5 mg/L
<
19 mg/L
<
2 mg/L
< 17.5 mg/L
Altération de la filtration glomérulaire
La filtration glomérulaire dépend de l'hémodynamique rénale (flux sanguin diminué, pression de filtration augmentée) et de l'intégrité du glomérule. L'atteinte du glomérule peut
se situer au niveau de la surface de la membrane basale et donc modifier sa charge électrique, elle peut également augmenter à des degrés divers la porosité. La conséquence
commune de ces atteintes glomérulaires est le passage dans l'ultrafiltrat de protéines de
poids moléculaire élevé qui ne seront pas réabsorbées au niveau tubulaire. La sélectivité
du glomérule est proportionnelle à sa capacité à s'opposer au passage de molécules de
poids moléculaire croissant. Une protéinurie ne contenant que de l'albumine sera qualifiée de sélective, une protéinurie contenant à la fois albumine et IgG sera qualifiée de
non sélective.
Une protéinurie glomérulaire peut être fonctionnelle ou pathologique. Une protéinurie
fonctionnelle est associée à: exercice physique, fièvre, position debout, grossesse… .
Parmi les origines pathologiques des différentes protéinuries glomérulaires notons:
• Glomérulonéphrites à lésions minimes (protéinuries sélectives)
• Glomérulonéphrites aiguës
• Glomérulonéphrite membrano-proliférative
• Collagénoses
• Néphropathie diabétique
Altération de la réabsorption tubulaire
La réabsorption tubulaire est un processus métabolique actif aboutissant à la réabsorption quasi complète des protéines de faible poids moléculaire. La modification de la
capacité de réabsorption tubulaire provoque l'apparition de celles-ci dans les urines.
Parmi les origines pathologiques des différentes protéinuries tubulaires notons:
• Syndrome Debré - Fanconi (anomalie héréditaire).
• Pyélonéphrites.
• Néphrites interstitielles (antibiotiques, métaux lourds, ...).
69
La distinction entre protéinurie glomérulaire sélective, non sélective, tubulaire et mixte,
impose le dosage:
D’une protéine de faible poids moléculaire pour révéler les atteintes tubulaires
(ex: α1-microglobuline, β2-microglobuline, R.B.P).
• D’une protéine de haut poids moléculaire pour distinguer les protéinuries glomérulaires
sélectives et non sélectives (ex: IgG).
• De l'albumine.
•
Le dosage de l'albumine est particulièrement indiqué chez le diabétique. Plusieurs enquêtes prospectives ont démontré la valeur prédictive de la “microalbuminurie” (excrétion
urinaire de petites quantités d'albumine, comprises entre 30 et 300 mg/24 h) quant au
développement ultérieur d'une néphropathie diabétique.
Protéinurie de Bence-Jones.
L'immunoélectrophorèse des urines est l'analyse de choix pour révéler la présence des
chaînes légères Kappa et Lambda d'immunoglobulines.
ELECTROPHORESE DES PROTEINES
Les techniques de séparation par électrophorèse consistent à soumettre à l'action d'un
champ électrique, dans des conditions physico-chimiques déterminées, un ensemble de
molécules possédant une charge électrique intrinsèque. L'application de ces techniques
aux protéines plasmatiques permet leur séparation en fractions plus ou moins nombreuses, en jouant notamment sur le type de support. L'électrophorèse microzone sépare le
sérum en 5 fractions: albumine, α1, α2, β, et γ-globulines.
Albumine
52 - 67 %
α1
2-5%
α2
5 - 12 %
β
9 - 16 %
γ
11 – 21 %
70
Deux groupes de situations peuvent se présenter:
• une anomalie dans la migration et/ou la présence de pics supplémentaires
Bisalbuminémie: dédoublement du pic d'albumine, d'origine génétique ou acquise (médicaments), sans signification par lui-même.
Pont βγ en cas de cirrhose du foie suite à une augmentation polyclonale des IgA.
Pic monoclonal ou oligoclonal.
• une anomalie quantitative
Syndrome néphrotique (diminution de l'albumine, augmentation des α2 diminution des γ).
Immunodéficience (diminution des γ)
Réaction inflammatoire (diminution de l'albumine et de la transferrine , augmentation
des α1, et des α2).
Réponse immunitaire (augmentation des γ).
Déficience en α1-antitrypsine.
L'indication principale de l'électrophorèse des protéines est la recherche de paraprotéines,
produites suite à une prolifération clonale de cellules B. Il s'agit d'immunoglobulines
complètes ou dans certains cas de chaînes d'immunoglobuline.
IMMUNO-ELECTROPHORESE - IMMUNO-FIXATION
L'immunoélectrophorèse est une technique de séparation des protéines sériques associant
la migration dans un champ électrique (électrophorèse) et la précipitation des protéines à
l’aide d’immun sérums poly-. ou monovalents.
Cette technique peut être appliquée à différents liquides biologiques. En général l'analyse
est réalisée sur sérum et sur urines.
Absence de caractère monoclonal.
71
Le principal intérêt de l'immunoélectrophorèse est de distinguer le caractère mono-,
oligo-, ou polyclonal d'une hyper-γ-globulinémie. L'utilisation d'antisérums monovalents
permet en outre de spécifier la classe et le type de chaînes légères de l'immunoglobuline.
Si l'immunocytome ne produit que des chaînes légères, l'immunoélectrophorèse des urines permettra leur détection et la détermination du type (kappa ou lambda).
PREALBUMINE SERIQUE (TRANSTHYRETINE)
La préalbumine est synthétisée par le foie. A l’électrophorèse des protéines plasmatiques
elle constitue la fraction la plus anodique, d’où son nom. C’est une protéine de transport
pour les hormones thyroïdiennes. Elle stabilise également le complexe Rétinol-RBP.
< 1 an
1 - 12 ans
12 - 60 ans
> 60 ans
Homme
Femmes
Homme
Femmes
7.0 - 25.0
11.0 - 34.0
18.0 - 45.0
16.0 - 38.0
16.0 - 42.0
14.0 - 37.0
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
L’intérêt principal du dosage de la préalbumine se situe au niveau de l’évaluation de l’état
nutritionnel et secondairement de l’investigation de la capacité fonctionnelle hépatique.
• En cas de dénutrition:
La diminution de la concentration de la préalbumine est un excellent indice de dénutrition notamment grâce à un temps de demi-vie court (1 – 2 jours). Toutefois, il convient
de s’assurer de l’absence de toute autre cause de diminution (notamment la coexistence
d’un syndrome inflammatoire) avant l’interprétation.
• Lors des affections hépatiques:
La diminution de la concentration de la préalbumine est le reflet du déficit fonctionnel
de l’hépatocyte retentissant sur la synthèse des protéines.
72
ALBUMINE SERIQUE
L'albumine est synthétisée par le foie. Elle occupe, grâce à la diversité de ses propriétés,
une place remarquable parmi les protéines plasmatiques.
C'est une protéine de transport pour les ions inorganiques, organiques et pour de nombreux médicaments et hormones.
Elle est responsable du maintien de la majeure partie de la pression oncotique du plasma.
Elle constitue une réserve d'acides aminés.
3500 - 5200 mg/dL
Grossesse: taux inférieurs d'environ 25 %.
Augmentation:
• Elle est la conséquence d’une hémoconcentration.
Diminution:
L'hypoalbuminémie est une pathologie courante d'étiologie variée et souvent
mutifactorielle:
• Apport protéique insuffisant (malnutrition, malabsorption)
• Insuffisance de la synthèse hépatique
• Pertes cutanées (brûlures), intestinales, hémorragiques, rénales (syndrome néphrotique)
• Existence d'un syndrome inflammatoire, d'une maladie néoplasique.
α 1 ANTITRYPSINE
L' α1-antitrypsine est une glycoprotéine synthétisée par le foie. Son action antiprotéasique s'exerce non seulement sur la trypsine, mais également sur d'autres enzymes protéolytiques. En particulier elle protège les poumons contre l'activité protéolytique de l'élastase libérée par les neutrophiles.
73
90-200 mg/dL
Une majoration de l' α1-antitrypsine est essentiellement associée à deux
circonstances:
• L'existence d'un syndrome inflammatoire
• Une imprégnation oestrogénique.
Les déficits en α1-antitrypsine se transmettent héréditairement. Chez le sujet homozygote, les taux sont généralement inférieurs à 50 mg/dL. Chez les sujets hétérozygotes ils
sont généralement compris entre 95 et 160 mg/dL.
Les taux bas en α1-antitrypsine sont essentiellement attachés à deux pathologies:
• Hépatique, dans l'enfance (cirrhose infantile)
• Pulmonaire, chez l'adulte (bronchopneumopathie chronique, emphysème)
Le phénotypage de l’α1-antitrypsine peut compléter l’investigation.
OROSOMUCOIDE (α 1-GLYCOPROTÉINE ACIDE)
L'orosomucoïde (ou α1-glycoprotéine acide) est une glycoprotéine synthétisée par le foie.
Son rôle physiologique reste mal connu.
50-150 mg/dL
Les valeurs d'orosomucoïde, nettement plus faibles chez le nouveau-né, augmentent rapidement pour atteindre les valeurs adultes après 1 mois.
74
Augmentation:
D'une manière générale, on note une augmentation dans toutes les affections présentant
une composante inflammatoire.
En cas d’insuffisance rénale, l’élévation de l’orosomucoïde est due à la rétention de la
fraction normalement filtrée par le glomérule.
Sous androgènes, l’augmentation de l’orosomucoïde reste modérée.
Diminution:
La diminution de l’orosomucoïde peut résulter:
• D’un déficit de synthèse de l’hépatocyte.
• D’une perte protéique (fuite urinaire, digestive, cutanée).
• D’une imprégnation oestrogénique (diminution toujours modérée).
HAPTOGLOBINE
L'haptoglobine est une α2-glycoprotéine synthétisée par le foie qui présente la propriété
de former un complexe stable avec l'hémoglobine libérée dans la circulation.
L'haptoglobine n'est donc pas une protéine de “transport” au sens strict, mais plutôt une
forme de “capture” de l'hémoglobine normale évitant son élimination urinaire.
Trois phénotypes de différents poids moléculaires sont mis en évidence: Hp1-1, Hp2-1,
Hp2-2.
Le dosage est réalisé sur sérum
50-300 mg/dL
Le taux d'haptoglobine est pratiquement nul à la naissance, il s'élève régulièrement
pour atteindre les valeurs adultes vers l'âge de 8 mois.
Augmentation:
En l'absence d'hémolyse in vivo ou de déficit de synthèse hépatique, l'haptoglobine constitue un excellent marqueur d’un syndrome inflammatoire.
75
Au cours de la réaction inflammatoire, l’augmentation de l’haptoglobine est corrélée à
celle de l’orosomucoïde.
Diminution:
Une hémolyse intravasculaire même limitée provoque une diminution de l'haptoglobine
Une insuffisance fonctionnelle hépatique peut se traduire par une diminution plus ou
moins importante de l'haptoglobine.
Lorsqu'une hémolyse survient en même temps qu'une réaction inflammatoire, la concentration d'haptoglobine peut être normale.
CERULOPLASMINE
La céruloplasmine est une glycoprotéine synthétisée par le foie. Elle migre dans la région
des α2-globulines. Elle contient plus de 90% du cuivre plasmatique et appartient au
groupe des oxydases.
L'analyse est réalisée sur sérum
Adultes
20 - 60 mg/dL
Nouveau-né
8 - 20 mg/dL
Enfant
20 - 50 mg/dL
Le dosage de la céruloplasmine est un élément essentiel dans le diagnostic de la maladie
de Wilson. Dans cette maladie génétique, le taux de céruloplasmine est nettement
abaissé et le cuivre s'accumule dans le foie et le cerveau.
La concentration en céruloplasmine augmente en présence d'un syndrome inflammatoire
aigu ou chronique, en période de grossesse ou lors de traitement par les oestrogènes.
76
α 2 MACROGLOBULINE
L' α2-macroglobuline est une glycoprotéine de grande taille. C'est un transporteur et un
inhibiteur de protéase qui intervient dans le contrôle de la fibrinolyse.
Homme
150 – 350 mg/dL
Femme
175 – 420 mg/dL
La principale application de l' α2-macroglobuline se situe dans l'investigation d'un syndrome néphrotique. Dans ce cas l'augmentation de cette protéine est très nette. En effet,
vu sa grande taille, elle n'est pas filtrée par les glomérules. De plus sa synthèse est augmentée, ce qui permet de compenser partiellement la réduction de la pression oncotique
due à la perte d'albumine.
L'imprégnation oestrogénique et diverses atteintes hépatiques induisent une augmentation modérée de l’ α2-macroglobulinémie.
CDT (CARBOHYDRATE DEFICIENT TRANSFERRINE)
La transferrine, glycoprotéine synthétisée par le foie, comporte six isoformes différentes
suivant la richesse de la protéine en résidus d'acide sialique.
Chez le sujet alcoolique, la proportion de formes peu sialylées devient prépondérante.
Le dosage des CDT reprend l'ensemble des formes peu sialylées de la transférrine.
77
< 1.3 %
1.3 - 1.6 % consommation chronique d’alcool probable, à contrôler dans 3 à 4 semaines
> 1.6 % consommation chronique d’alcool
L'élévation des CDT est liée, avec une grande spécificité, à la prise continue d'alcool.
Le dosage de CDT trouve donc son application dans:
• La vérification de l'abstinence alcoolique.
• Le diagnostic de consommation alcoolique excessive chronique.
CRP (PROTEINE C - REACTIVE)
La CRP, protéine synthétisée au niveau de l’hépatocyte, existe à l’état de traces chez l’individu sain. Elle possède un temps de demi-vie court (8 - 12 heures).
La CRP joue le rôle d’activateur de la voie classique du complément et favorise la phagocytose bactérienne.
< 1.0 mg/dL
L'imprégnation oestrogénique élève légèrement le taux de la CRP.
L’inflammation est la seule cause de l’augmentation de la CRP. De plus son temps de
demi-vie plasmatique court la situe comme paramètre de choix dans l’investigation d’un
processus inflammatoire. En effet elle augmente rapidement (dans les 6-10 h) et fortement (jusqu'à 1000 fois) en cas d'inflammation. Le taux se normalise rapidement après
résolution de l'inflammation.
78
Un dosage de CRP ultrasensible permet de mesurer des valeurs de CRP aussi basses que
0.02 mg/dL Une CRP à l'intérieur de la zone considérée comme normale (< 1.0 mg/dL,
mais > 0,1 mg/dL) constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, conformément au concept actuel que l'athérosclérose est une maladie inflammatoire.
CHOLESTEROL
Le cholestérol est un élément indispensable au maintien de la structure et de la fonction
de la membrane cellulaire. Il est également l'élément de base de la synthèse des hormones stéroïdiennes. Les sièges principaux de la biosynthèse du cholestérol sont le foie, l'intestin, les surrénales et les gonades. Le cholestérol circulant est catabolisé au niveau
hépatique par conversion en sels biliaires et stéroïdes neutres éliminés avec la bile.
En cas de mesure du seul cholestérol total, le jeûne n'est pas indispensable. Par contre la
réalisation d'un bilan lipidique complet (avec mesure des triglycérides et du HDL-cholestérol) requiert un jeûne de 12 h.
Il est recommandé de:
• faire la mesure du cholestérol lorsque le patient est dans un état métabolique stable,
et a gardé son alimentation habituelle et un poids stable au cours des 2 semaines
précédant la prise de sang;
• vu la variabilité intraindividuelle, ne prendre une décision médicale que sur la base de
deux analyses séparées par au moins 1 semaine;
• attendre 3 mois après un événement critique (infarctus, infection, traumatisme),
car toutes ces conditions provoquent un abaissement du cholestérol.
Le cholestérol total est fortement augmenté en cours de grossesse.
La cholestérolémie varie en fonction du sexe, de l'âge et du mode de vie. Dans le cas du
cholestérol, les valeurs de référence ne représentent pas un reflet de la réalité, mais bien
un objectif qu'il est souhaitable d'atteindre. A titre indicatif un taux < 190 mg/dL est
habituellement considéré comme favorable chez un individu âgé de 35 à 45 ans s'il
n'existe aucun désordre lipidique et si les autres facteurs de risques sont acceptables.
Valeur souhaitable
<190
Risque modéré
200 – 240
Risque élevé
> 240
On considère que toute augmentation du cholestérol total de 1% entraîne une augmentation de 2% du risque d'affection coronarienne. Cependant ce sont les LDL qui jouent
spécifiquement un rôle pathogène dans le développement de l'athérosclérose. Dès lors le
LDL-cholestérol est un meilleur reflet du risque que le cholestérol total. Si on a longtemps considéré que seul le cholestérol total devait être mesuré au cours d'un examen de
screening, les dernières recommandations du NCEP(“National Cholesterol Education
79
Programme”) suggèrent de faire d'emblée un bilan lipidique complet avec mesure du cholestérol total, HDL-cholestérol et triglycérides et calcul du LDL-cholestérol. De plus l'évaluation globale du risque tiendra compte des autres facteurs (tabagisme, hypertension,
obésité, diabète).
HDL - CHOLESTEROL
Cette analyse permet le dosage de la fraction du cholestérol lié aux HDL
(High density lipoprotéin).
Un jeûne de 12 heures doit être respecté.
Homme > 40 mg/dL
Femme > 46 mg/dL
(recommandations du Belgian Lipid Club, 2004)
Un grand nombre d'enquêtes épidémiologiques mettent l'accent sur la relation inverse
qui lie le taux de cholestérol HDL au risque d'athérosclérose.
La valeur du cholestérol HDL peut être exprimée par rapport au cholestérol total. On définit de la sorte un indice de risque. A titre indicatif le tableau ci-dessous reprend les
valeurs de l'indice de risque, par rapport au risque moyen sur base de l'enquête
Framingham.
80
RISQUE
CHOLESTEROL / CHOLESTEROL HDL
Homme
moyen
2 x moyen
3 x moyen
5
9,6
23,4
Femme
moyen
2 x moyen
3 x moyen
4,4
7,1
11
LDL -CHOLESTEROL
Cette analyse mesure la concentration en cholestérol lié aux LDL (Low density lipoprotéin). Cette mesure peut être quantitative ou estimée par la formule de Friedewald.
Triglycérides
Cholestérol LDL = Cholestérol total – Cholestérol HDL 5
Cette formule n’est pas applicable si la valeur des triglycérides dépasse 400 mg/dL.
Un jeûne d’environ 12 heures doit être respecté.
< 115 mg/dL
La détermination du LDL-cholestérol est plus importante que le cholestérol total pour
déterminer le risque cardiovasculaire. En effet ce sont les particules de LDL qui, après
oxydation, jouent un rôle dans le développement des lésions d'athérosclérose.
Les recommandations concernant le niveau de LDL-cholestérol à ne pas dépasser ont
régulièrement diminué ces dernières années. Les dernières recommandations du NCEP
sont encore plus sévères que celles du Belgian Lipid Club: < 100 mg/dL.
TRIGLYCERIDES
Les triglycérides représentent les formes principales de stockage des lipides de réserve et
servent de vecteurs au transport de l'énergie (sous forme d'acides gras). Ils s'accumulent
principalement dans les tissus adipeux. Insolubles dans l'eau, ils sont véhiculés dans le
plasma associés aux lipoprotéines.
81
Un jeûne de 12 heures doit être observé.
< 150 mg/dL
La contribution de l'hypertriglycéridémie au risque cardio-vasculaire est moins évidente
que celle du cholestérol. Ce paramètre pris isolément n'a qu'une valeur pronostique limitée. L'hypertriglycéridémie est associée à des particules de LDL de petite taille, qui présentent une athérogénicité accrue.
Il convient donc de l'intégrer dans un bilan lipidique et de tenir compte, en tout état de
cause, des autres facteurs de risque (tabagisme, hypertension, obésité, diabète, ...).
APOLIPOPROTEINES (APO AI, APO B)
Les lipoprotéines constituent un système complexe de particules hétérogènes composées
d'une partie lipidique et d'une partie protéique: les apolipoprotéines.
Le rôle des apolipoprotéines ne se limite pas à maintenir la stabilité et l'intégrité structurelle des lipoprotéines, certaines d'entre elles, notamment les Apo A1 et Apo B participent activement au métabolisme des lipoprotéines en agissant comme activateur ou inhibiteur de la lipoprotéine lipase et de la Lécithine-Cholestérol-Acyl-Transférase (LCAT).
Leur rôle est également important dans la reconnaissance des sites cellulaires des récepteurs lipoprotéiques. Les Apolipoprotéines A et B sont essentiellement synthétisées par le
foie. Dans le plasma d'un sujet à jeun, on retrouve la majeure partie de l'Apo B dans les
LDL (Low-density-lipoprotein) et de l'Apo AI dans les HDL (High-Density-lipoprotein).
Rappelons que les LDL qui pénètrent les parois artérielles sont à l'origine des lésions d'athérosclérose.
Patient à jeun. L'analyse est réalisée sur sérum.
82
Apo A1
> 120 mg/dL
Apo B
< 120 mg/dL
Le taux d'Apo B augmente avec l'âge, la prise de contraceptifs oraux, chez le grand
fumeur. Ils sont significativement plus bas chez le sportif de compétition.
De nombreuses études ont montré que le risque d'athérosclérose était lié à l'augmentation de la teneur du plasma en lipoprotéines de basse densité (LDL, IDL, VLDL) alors que
les lipoprotéines de haute densité (HDL) protègent plutôt de l'athérosclérose.
Le degré de l'atteinte coronarienne est bien corrélé aux taux des apolipoprotéines AI et B:
• les concentrations plus élevées d'Apo AI diminuent le risque d'athérosclérose,
• les concentrations plus élevées d'Apo B augmentent le risque d'athérosclérose.
Donc la signification clinique de l'apo AI est similaire à celle du HDL-cholestérol. La
mesure de l'apo B permet en principe une meilleure évaluation du risque cardiovasculaire
que celle du LDL-cholestérol, car elle reflète mieux le nombre des particules LDL.
HOMOCYSTEINEMIE - HOMOCYSTINURIE
L’homocystéine est un acide aminé soufré produit par la déméthylation de la méthionine.
Deux voies métaboliques sont suivies par l’homocystéine :
• La conversion en cystathionine sous l’action de la cystathionine-β-synthétase (CBS),
qui utilise la vitamine B6.
• Le retour à la méthionine sous l’action d'une transférase qui utilise le N 5-méthyl tétrahydrofolate, en présence de vitamine B12. Le N 5-méthyl tétrahydrofolate est régénéré
par la N 5, N 10-méthylène tétrahydrofolate réductase (MTHFR).
Dans le plasma, l'homocystéine existe sous différentes formes : homocystéine réduite,
disulfure (homocystine, homocystéine-cystéine) et liée aux protéines. Le dosage inclut
toutes ces formes (“homocystéine totale”)
L’analyse est réalisée sur plasma (EDTA) ou sérum.
Le prélèvement est maintenu sur glace
Plasma et globules rouges doivent être séparés dans l’heure.
Si l’analyse est postposée, le plasma est congelé.
83
Homme
< 16 µmole/L
Femme
< 20 µmole/L
La concentration augmente avec l’âge.
L’hyperhomocystéinémie est considérée comme facteur de risque prédisposant aux
thromboses. Elle résulte d’un déficit nutritionnel (folate, B12, B6) et/ou d’un désordre
génétique provoquant une perte d’activité des enzymes impliqués dans les voies métaboliques de l’homocystéine (CBS et MTHFR).
la mutation homozygote de la MTHFR (677 C ➠ T) est associée à une hyperhomocystéinémie légère à modérée dans la mesure où il existe une carence en acide folique.
La forme (rare) la plus sévère - de déficit génétique - est l’homocystinurie : elle résulte
essentiellement d’un déficit en CBS (mutation homozygote).
L’interprétation de résultats proches de la limite supérieure peut nécessiter la réalisation
d’un test de charge à la méthionine. L’augmentation excessive de l’homocystéinémie,
après une charge en méthionine, révèle une anomalie du métabolisme.
Le dépistage systématique de l'hyperhomocystéinémie n'est pas recommandé. La découverte d'une hyperhomocystéinémie débouche sur un traitement simple : combinaison de
folate, vitamine B12 et vitamine B6.
RENINE
La rénine est une enzyme (hydrolase) synthétisée par l’appareil juxtaglomérulaire rénal.
Elle catalyse la transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I (forme inactive),
elle-même convertie en angiotensine II (forme active) sous l’action de l’enzyme de
conversion (ACE).
L’angiotensine II possède une puissante action vasoconstrictrice et stimule la production
d’aldostérone.
Le sang est prélevé sur EDTA, le prélèvement est gardé sur glace. Si l’analyse est
postposée, le plasma est congelé
84
Chez l’adulte, pour un régime normo-sodé:
En position couchée: 3 – 16 ng/L
En position debout:
3 – 33 ng/L
La mesure de l’activité de la rénine permet de distingué un hyperaldostéronisme primaire
(aldostérone élevée et rénine basse) d’un hyperaldostéronisme secondaire (aldostérone et
rénine élevées)
SODIUM
Cation majeur du liquide extra-cellulaire, le sodium joue un rôle fondamental dans l'équilibre hydrique des compartiments intra- et extra-cellulaires. Il contribue pour une part
importante à la pression osmotique des liquides extracellulaires. Le maintien de sa
concentration sanguine dans des limites étroites fait intervenir 4 mécanismes:
• L'augmentation de la pression osmotique du plasma induit la sensation de soif et donc
la prise d'eau.
• L'augmentation de la natrémie et donc de la pression osmotique engendre la sécrétion
d'hormone antidiurétique (ADH). L'ADH libérée provoque une augmentation de la réabsorption d'eau au niveau des tubes collecteurs.
• L'aldostérone (le plus important des minéralocorticoïdes) agit au niveau rénal en modulant la réabsorption sodique par un mécanisme d'échange entre ions sodium et ions
potassium ou H+. La sécrétion de l'aldostérone est elle-même sous contrôle du système
rénine-angiotensine: une diminution du volume circulant engendre, au niveau des cellules juxtaglomérulaires, la sécrétion de rénine. La rénine hydrolyse l'angiotensinogène
en angiotensine I ultérieurement transformée en angiotensine II. Outre son action
hypertensive, l'angiotensine II stimule la sécrétion d'aldostérone.
• L'augmentation du volume sanguin dans l'oreillette stimule la sécrétion d'hormone
natriurétique auriculaire qui augmente la sécrétion urinaire de sodium et inhibe la
sécrétion d'aldostérone.
Le dosage est effectué sur sérum ou plasma hépariné et sur urine de 24 h.
85
sérum
137 - 145 mEq/L
urine de 24 h 40 - 220 mEq/24 h
Un nombre important de désordres peuvent provoquer une diminution de la natrémie.
Cette hyponatrémie peut être due aussi bien à une déplétion du sodium échangeable qu'à
une augmentation du volume hydrique.
La déplétion sodique peut être due à un apport alimentaire insuffisant, aux pertes digestives (diarrhées), pertes rénales (diurétiques, tubulopathies, hypoaldostéronisme ...).
L'augmentation du volume hydrique peut être due à l'oedème (décompensation cardiaque,
cirrhose, syndrome néphrotique), à la polydipsie, ou à une sécrétion inappropriée d'ADH.
L'hypernatrémie est habituellement la conséquence d'un déficit hydrique relatif: prise
d'eau insuffisante, pertes hydriques digestives, rénales (diabète insipide) ou cutanées.
Parmi les circonstances pouvant conduire à une augmentation du capital sodé extra-cellulaire citons: le syndrome de Cushing (hypersécrétion des minéralocorticoïdes) et l'apport excessif de NaCl.
POTASSIUM
Le potassium est quantitativement le principal cation intracellulaire. Le gradient de
concentration qui existe entre les compartiments intracellulaires et extracellulaires est
maintenu grâce à un mécanisme de transport actif utilisant l'ATP comme source d'énergie. La quasi totalité du potassium filtré au glomérule est réabsorbée au niveau du tube
contourné proximal. Au niveau du tube distal il y a sécrétion du K+ par échange entre K+
et Na+. L'échange Na+, K+ est stimulé par l'aldostérone dont la sécrétion est modulée
essentiellement par le système rénine-angiotensine. Le mécanisme de sécrétion protège
l'organisme contre l'hyperkaliémie. Par contre une perte excessive de K+ n'est rectifiée
que par un apport compensatoire.
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné (patient à jeun).
Les hématies doivent être séparées du sérum ou du plasma au plutôt.
Le dosage est également réalisé sur urines de 24 h.
86
sérum
3.6 - 5.0 mEq/L
urine de 24 h 25.0 - 125.0 mEq/24 h
Hypokaliémies:
• Par carence d'apport
• Par pertes digestives: vomissements, diarrhées prolongées, abus de laxatifs,. . .
• Par pertes rénales (diurétiques, tubulopathies, hyperaldostéronisme)
• Par passage vers l'intérieur des cellules (alcalose, traitement par l'insuline,
β2 mimétiques)
Hyperkaliémies:
• Par insuffisance rénale (secondaire à la diminution de la sécrétion de K+)
• Par insuffisance surrénalienne (secondairement à l'hypoaldostéronisme)
• Par utilisation de diurétiques d'épargne potassique ou par surcharge médicamenteuse.
• Par libération excessive à partir des cellules: en cas d'acidose, d'hémolyse massive, de
rhabdomyolyse ou de lyse tumorale.
Remarque:
Avant de conclure à une hyperkaliémie il convient de s'assurer qu'il n'y a pas une erreur
au niveau du prélèvement: hémolyse ou séparation tardive du plasma et des cellules.
CHLORE
Le chlore est l'anion majeur du compartiment extra-cellulaire. Il participe intimement à
l'équilibre hydrique, à la pression osmotique et à la balance normale anion-cation des
liquides du compartiment extra-cellulaire. Au niveau du tube contourné proximal, la majeure
partie du sodium réabsorbé activement est équilibrée électriquement par les ions chlore.
Le dosage est réalisé sur sérum de patient à jeun et sur urines de 24 h.
sérum
98 - 107 mEq/L
urines de 24 h 110 - 250 mEq/24 h
87
L'hypochlorémie est soit corrélée à l'hyponatrémie et l'on se réfère à l'investigation générale des hyponatrémies, soit en rapport avec un trouble de l'équilibre acido-basique (acidose métabolique et respiratoire gazeuse, alcalose métabolique).
L'hyperchlorémie peut accompagner l'hypernatrémie, résulter d'un trouble de l'équilibre
acido-basique (alcalose respiratoire, acidose métabolique,. . . ) ou résulter de l'ingestion
de chlorures combinés à un autre cation que le sodium.
TROU ANIONIQUE
Par définition, le trou anionique est la différence entre la somme des concentrations des
principaux cations du plasma (sodium, potassium) et celle des principaux anions (chlorure, bicarbonate):
([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])
Normalement le trou anionique correspond aux anions non-mesurés: protéines, surtout
l'albumine, sulfate, phosphate.
PRELEVEMENT
Les analyses permettant le calcul du trou anionique sont réalisées sur sérum.
8-18 mEq/L
La détermination du trou anionique est surtout importante pour caractériser une acidose
métabolique. Une élévation du trou anionique est observée dans les conditions suivantes
et est due à l'accumulation d'anions spécifiques dans le plasma:
88
Etiologie
Anions retenus
Diabète
Insuffisance rénale
Acidose lactique
Intoxication au méthanol
Intoxication à l'éthylène glycol
Intoxication au salicylate
Acétoacétate, b-hydroxybutyrate
Phosphate, sulfate…
Lactate
Formate
Hippurate, glycolate, oxalate
Salicylate
On peut observer un abaissement du trou anionique en cas d'hypoalbuminémie, d'hypergammaglobulinémie (protéines chargées positivement), d'hypercalcémie ou d'hypermagnésémie.
BICARBONATES (RESERVE ALCALINE)
Le CO2 total représente la somme des ions bicarbonates (HCO3- ) et du CO2 dissous.
Le pH sanguin est maintenu, dans les conditions physiologiques normales, dans des limites très étroites (7.35 – 7.45 pour le sang artériel). Ce maintien est assuré par les systèmes tampons. Bien que sa capacité de tamponnement soit moindre que celle de
l’hémoglobine et des protéines plasmatiques, le système HCO3- / CO2 constitue l’élément
le plus efficace du fait que l'élimination pulmonaire de CO2 et la réabsorption tubulaire
de HCO3- peuvent être rapidement adaptées.
L’équilibre acido-basique s’accompagne d’un équilibre électrolytique garantissant l’électroneutralité. Dans cette balance électrolytique, Na+ représente 92% des cations, HCO3- et
Cl- représente 84% des anions.
L’analyse est réalisée, sans délais, sur sérum ou plasma hépariné. Le CO2 est rapidement
perdu après débouchage des tubes.
22 – 30 mEq/L
Il y a augmentation des bicarbonates en cas d’alcalose métabolique et d’acidose respiratoire compensée. Il y diminution en cas d’acidose métabolique et d’alcalose respiratoire
compensée
89
GAZ SANGUINS
Les gaz sanguins (O2 , CO2) sont quantifiés en terme de pression partielle. La saturation en
oxygène représente le rapport entre l'oxyhémoglobine et l'hémoglobine totale. pH et
pCO2 sont reliés par l'équation d'Henderson-Hasselbach:
[HCO3- ]
pH = 6.1 + log
0.03 x pCO2
Le bicarbonate, tel qu'il apparaît dans cette formule, représente plus de 90% du CO2 total
plasmatique, paramètre mesuré indépendamment des gaz sanguins, dans le cadre de l'ionogramme (voir Bicarbonates).
PRELEVEMENT
Les analyses sont réalisées sur du sang total hépariné, prélevé dans un seringue dépourvue de bulles d'air et obturée, en-déans 15 minutes.
Dans le sang artériel
pO2
pCO2
saturation en oxygène
pH
75-100 mmHg
35-45 mmHg
95-98%
7.35-7.45
Dans le sang veineux, la pO2 est nettement plus basse que dans le sang artériel, d'environ
60 mm Hg, la pCO2 est légèrement plus élevée (de 2 à 8 mmHg) et le pH plus bas (de
0.02 à 0.05).
La mesure des gaz sanguins joue un rôle important dans le choix et le suivi du traitement
de patients en insuffisance cardiopulmonaire. Elle joue aussi un rôle dans la caractérisation des troubles de l'équilibre acide-base.
➟➟
➟➟
➟
Réponse compensatoire
pCO2
pCO2
[HCO3- ]
[HCO3- ]
➟
➟
90
Altération primaire
[HCO3- ]
[HCO3- ]
pCO2
pCO2
➟
Trouble
Acidose métabolique
Alcalose métabolique
Acidose respiratoire
Alcalose respiratoire
CALCIUM
Plus de 99% du calcium se retrouve sous la forme d'hydroxyapatite dans les tissus
osseux. Dans le sang, le calcium est présent sous forme non-diffusible et diffusible. Sous
la forme non-diffusible (qui représente environ 45% du taux sérique) il est lié aux protéines (principalement l'albumine); sous sa forme diffusible il est soit complexé (citrate,
phosphate,… ) (5% du taux sérique), soit libre et ionisé, c'est-à-dire physiologiquement
actif (50% du taux sérique). Le calcium, sous sa forme ionisée, intervient de manière fondamentale dans de nombreuses réactions enzymatiques. Il participe à l'action de plusieurs hormones et tient une place active dans les processus de transferts membranaires.
La régulation de la calcémie s'effectue par l'intermédiaire de trois hormones: le 1α, 25dihydroxycholécalciférol (métabolite le plus actif de la vitamine D), la calcitonine et la
parathormone. L'action de ces hormones est complexe et imbriquée. Elle s'exerce au
niveau de trois organes cibles: le tissu osseux, l'intestin, le rein.
Au niveau de la calcémie, la parathormone et le 1α, 25-dihydroxycholécalciférol provoquent une augmentation, la calcitonine une diminution.
L'analyse est réalisée sur sérum de patient à jeun et sur urines de 24 h. De nombreuses
substances (notamment en cas d'imprégnation oestrogénique) perturbent le test.
La calcémie suit un rythme circadien.
sérum
10J - 2 ans
9,0 - 11
sérum
2 ans - 12 ans 8.8 - 10.8
Adultes
8.4 - 10.2
Urines de 24 h
100 - 300
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/24 h
Avant d'interpréter une augmentation ou une diminution de la calcémie, il convient de
s'assurer que celle-ci n'est pas due à une augmentation ou une diminution des protéines
porteuses et plus particulièrement à l'albumine. On peut également mesurer spécifiquement le calcium ionisé.
Hypercalcémie:
L'élévation de la calcémie peut être due à de nombreux désordres, les étiologies principales
étant l'hyperparathyroïdisme et les états néoplasiques. L'hypercalcémie paranéoplasique peut
être due à un envahissement par des métastases ostéolytiques, ou à la sécrétion par la
tumeur de PTHrP (“parathormone related peptide”) ou de 1α,25-dihydroxycholécalciférol.
91
Autres causes:
La maladie de Paget, l'intoxication par la vitamine D, la sarcoïdose, l'intoxication par la
vitamine A, l'immobilisation, la thyrotoxicose et l'utilisation de diurétiques (thiazidiques …).
Hypocalcémie:
Les causes principales d'hypocalcémie sont:
• L'hypoparathyroïdisme
• L'insuffisance rénale chronique
• La carence ou le défaut de résorption du calcium et/ou de la Vitamine D.
L'insuffisance rénale peut masquer, en abaissant le calcium sérique, un hyperparathyroïdisme; le dosage de la parathormone se révèle dans ces cas indispensable.
PHOSPHORE (PHOSPHATES)
Le phosphore plasmatique total est constitué d'une fraction minérale et d'une fraction
organique quantitativement la plus importante. Le dosage du phosphore plasmatique
mesure la fraction minérale du phosphore total. Outre son rôle capital dans la minéralisation osseuse, le phosphore entre dans la composition de nombreuses molécules physiologiquement très importantes: phospholipides, acides nucléiques, ATP et autres nucléotides… La régulation de la phosphatémie est sous la dépendance de trois hormones: le 1α,
25-dihydroxycholécalciférol (métabolite le plus actif de la vitamine D), la calcitonine et
la parathormone. L'action de ces hormones est complexe et imbriquée. Elle s'exerce au
niveau de trois organes cibles: le tissus osseux, l'intestin et le rein. Au niveau de leurs
répercutions sur la phosphatémie, la parathormone et la calcitonine provoquent une
diminution, la vitamine D une augmentation.
Le prélèvement est réalisé à jeun. Le dosage est réalisé sur sérum et urine de 24 h.
Le sang doit être centrifugé rapidement après le prélèvement compte tenu de la richesse
en phosphore des globules rouges.
La phosphatémie suit un rythme circadien (taux le plus élevé en fin de matinée).
92
Sérum
< 10 j
4.5 – 9.0
10 j – 2 ans
4.5 – 6.7
2 – 12 ans
4.5 – 5.5
12 – 60 ans
2.7 – 4.5
> 60 ans H
2.8 – 4.1
> 60 ans F
2.3 – 3.7
Urine de 24 h
400 - 1300
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/24 h
Les hyperphosphatémies:
L’hypoparathyroïdisme s'accompagne d' hyperphosphatémie et d'hypophosphaturie.
L'hyperphosphatémie liée à un pseudohypoparathyroïdisme résulte d'une insensibilité
tubulaire à la parathormone.
L'insuffisance rénale, suite à la réduction de la filtration glomérulaire, peut entraîner de
l'hyperphosphatémie.
D'autres situations telles que l'intoxication par la vitamine D, les processus ostéolytiques
étendus, l'acromégalie peuvent provoquer une élévation de la phosphatémie.
Les hypophosphatémies:
L'hypophosphatémie mise en évidence dans l'hyperparathyroïdisme résulte de la diminution de la réabsorption tubulaire des phosphates consécutive à l'augmentation du taux de
la parathormone.
Lors de carence en vitamine D, l'hypophosphatémie est due à une diminution de l'absorption intestinale mais aussi à un hyperparathyroïdisme secondaire à l'hypocalcémie.
Certaines pathologies rénales complexes telles que le syndrome de Debré-Fanconi peuvent s'accompagner d'hypophosphatémie, suite à une atteinte tubulaire proximale.
Une hypophosphatémie sévère peut se rencontrer dans les situations suivantes:
• Alcoolisme
• Réalimentation après un jeune prolongé.
• Correction de l’acidocétose diabétique.
• Prise orale prolongée de gel d'alumine.
La phosphaturie reflète essentiellement les variations de l'apport alimentaire. Ce dosage
ne peut donc être interprété qu'en fonction des autres paramètres du métabolisme
phosphocalcique.
93
MAGNESIUM
L'organisme adulte contient 20 à 28 g. de Mg, dont plus de 50 % se trouvent dans les
tissus osseux, le reste étant essentiellement intracellulaire.
Comme le calcium, le magnésium se présente sous deux formes:
• une forme ultrafiltrable: ionisée (physiologiquement active) ou complexée (citrates... )
• une forme non diffusible: liée aux protéines (principalement à l'albumine).
Le magnésium joue un rôle physiologiquement important dans les réactions de
phosphorylation oxydative et dans l'activité de nombreuses enzymes; il intervient également dans les phénomènes d'excitabilité neuromusculaire. L'absorption du Mg alimentaire a lieu au niveau de la muqueuse de l'intestin grêle. La régulation de la
magnésémie est encore mal connue, elle est mutifactorielle et fait probablement intervenir la parathormone et l'aldostérone.
Patient à jeun. L'analyse est réalisée sur sérum, érythrocytes (tube hépariné) et urine de
24 h. L’hémolyse invalide le dosage.
Sérum
Erythrocytes
Urines de 24 h
1.6 - 2.3
mg/dL
4.0 - 6.0
mg/dL
73 - 122 mg/24 h
L'hypomagnésémie.
Par malabsorption (sprue, stéatorrhée, résection du grêle), par pertes excessives d'origine
intestinale (diarrhées importantes) ou rénale (nécrose tubulaire aiguë, diurétiques).
Par hypoparathyroïdisme: l’hypomagnésémie est dans ce cas souvent accompagnée
d’hypocalcémie.
Par hyperaldostéronisme primaire.
Diverses situations telles que l'alcoolisme chronique, la pancréatite aiguë peuvent s'accompagner d'hypomagnésémie.
Hypermagnésémie:
• Liée à l’insuffisance rénale.
Dans la spasmophilie constitutionnelle le magnésium sérique est rarement diminué, le
magnésium érythrocytaire (reflet espéré du Mg intracellulaire) semble être dans ce cas un
meilleur indicateur.
94
VITAMINE D (25 - HYDROXY VITAMINE D3,
25-HYDROXYCHOLECALCIFEROL)
La vitamine D naturelle ou cholécalciférol (vitamine D3) apparaît comme une hormone
“ultraviolet dépendante”. Elle subit au niveau du foie une première hydroxylation qui la
transforme en 25-hydroxycholécalciférol (25-hydroxy vitamine D3), forme circulante la
plus importante mais ne possédant qu'une activité biologique faible. La deuxième hydroxylation se réalise au niveau du rein et conduit à la synthèse du
1α,25hydroxycholécalciférol qui se révèle être le métabolite le plus actif sur l'absorption
intestinale du calcium et sur la mobilisation du calcium osseux. Au niveau rénal,le 1α,25dihydroxycholécalciférol stimule la réabsorption du calcium et du phosphore.
La vitamine D se présente donc comme une hormone hypercalcémiante.
> 20 ng/mL
Cette valeur constitue un objectif à atteindre pour le bien-être de l’individu, en particulier son métabolisme phospho-calcique.
• L’augmentation du taux de 25-hydroxy vitamine D3 résulte généralement soit d'un
apport exagéré (habitude diététique, automédication,...) soit d'une synthèse excessive
au niveau de la peau (exposition excessive au soleil). Les risques d'intoxication sont
nets au-delà de 150 ng/mL.
• Les taux bas de 25-hydroxy vitamine D3 se retrouvent principalement lorsqu'il y a un
déficit alimentaire, lorsque la synthèse au niveau de la peau est insuffisante (exposition
insuffisante aux U.V), lors d'un trouble de l'absorption consécutive à une pathologie du
tractus gastro-intestinal ou en cas d'atteinte rénale chronique.
95
PARATHORMONE
La parathormone est synthétisée dans les cellules principales des glandes parathyroïdes.
La régulation de la synthèse et de la sécrétion sont sous la dépendance du taux de calcium ionisé par un mécanisme du type feed-back négatif. L'action de la parathormone
est multifocale; elle s'exerce principalement:
• au niveau osseux, en synergie avec le 1α, 25-dihydroxycholécalciférol,
où elle mobilise le calcium.
• au niveau rénal où elle provoque la réabsorption du calcium et l'excrétion
des phosphates.
• sur la synthèse du 1α, 25-dihydroxycholécalciférol qui est stimulée.
La parathormonémie suit un rythme circadien présentant un maximum entre 14 heures
et 16 heures.
Le prélèvement est effectué le matin chez un patient à jeun.
Après centrifugation, l'échantillon doit être congelé immédiatement.
17 – 73 pg/mL
Il y a augmentation de la parathormonémie en cas d'hyperparathyroïdisme. Celui-ci
peut être primaire (hyperplasie, adénome, carcinome), ectopique (associé à un carcinome rénal ou bronchique) ou secondaire en réponse à une diminution de la calcémie
(hypovitaminose D, insuffisance rénale chronique, ... ).
• La parathormone est diminuée en cas d'hypoparathyroïdie et d'hypercalcémie quelle
qu'en soit la cause.
•
96
CALCITONINE
La calcitonine est synthétisée dans les cellules parafolliculaires thyroïdiennes. Son rôle
dans la régulation de la calcémie est moins clair que celui de la parathormone. La fonction
principale de la calcitonine serait de protéger le squelette durant les périodes de besoins
accrus, telles que croissance, grossesse, lactation, en inhibant la résorption osseuse.
L'analyse est réalisée sur EDTA sur glace à jeun.
L'échantillon doit être congelé immédiatement.
Pour les individus normocalciques: < 15 pg/mL.
L'imprégnation oestrogénique induit une augmentation de la calcitoninémie.
L'indication clinique essentielle du dosage de la calcitonine est le carcinome médullaire
thyroïdien. Dans ce cas, l'augmentation de la calcitonine peut être très importante.
Toutefois, elle peut n'être qu'intermittente et il sera alors nécessaire de recourir à un test
de stimulation (test à la pentagastrine).
CUIVRE
Le cuivre est un oligo-élément dont la distribution dans l'organisme est ubiquitaire.
La majeure partie du cuivre alimentaire est éliminée dans les matières fécales. L'essentiel
du cuivre absorbé est retenu dans l'organisme, seule une petite fraction est éliminée dans
les urines. Le cuivre sanguin est essentiellement lié à la céruloplasmine. Dans les cellules
de l'organisme, le cuivre est stocké par association à diverses protéines, prenant part aux
réactions d'oxydo-réduction. Le cuivre joue un rôle important dans le métabolisme du fer:
la déficience en cuivre réduit l'absorption de fer et une déficience sévère en cuivre s'accompagne d'anémie.
97
Le dosage se réalise sur sérum et urines de 24 h.
Dans le sérum 1 – 11 ans
80 – 160 mg/dL
Hommes
70 – 140 mg/dL
Femmes
80 – 150 mg/dL
Urines 24 h
5 – 80 mg/dL
La cuprémie augmente en cas d'imprégnation oestrogénique.
Une augmentation du cuivre sérique se constate s'il y a:
• syndrome inflammatoire.
• cirrhose.
• néoplasies diverses, et notamment du système hématopoïétique.
La cuprémie est diminuée:
• dans la maladie de Wilson (avec abaissement de la céruloplasmine et
hypercuprurie associée).
• dans les protéinuries importantes (une quantité appréciable de
céruloplasmine se retrouve dans l'urine).
LITHIUM
Très bien résorbé par le tractus gastro-intestinal, le lithium atteint sa concentration
plasmatique maximale en moins de quatre heures. Par contre, la pénétration au niveau
du système nerveux est faible et lente. Le lithium est excrété par voie rénale.
L'analyse est réalisée sur sérum. A l'instauration du traitement, le prélèvement est
effectué généralement 12 heures après l'administration.
98
Norme thérapeutique: 0.6 - 1.2 mEq/L
Les sels de lithium sont administrés par voie orale dans le traitement des psychoses
maniaco-dépressives. Les concentrations plasmatiques efficaces habituellement
conseillées oscillent entre 0.6 et 1.2 mEq/L.
Le seuil de toxicité est de 1.5 mEq/L.
La concentration plasmatique dépendant de l'âge, de l'élimination rénale et de la prise
concomitante d’autres médicaments. Il est indispensable de doser la lithiémie pour s'assurer de l'efficacité et de la non toxicité du traitement.
α -AMYLASE
Sécrétée essentiellement par le pancréas exocrine et les glandes salivaires, l'α-amylase
provoque l'hydrolyse des amidons en libérant, selon les substrats, maltose, maltotriose, et
dextrine. En dehors de rares cas de macroamylasémie, le faible poids moléculaire de cette
enzyme permet son élimination par le rein.
PRELEVEMENT - PROPRIETES:
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné, ainsi que sur urine de 24 h.
De nombreux médicaments et notamment les contraceptifs oraux peuvent provoquer une
augmentation de l'amylasémie.
Sérum
30 - 110 U/L
Urine
32 - 641 U/L
• L'augmentation la plus spectaculaire de l' α-amylase se rencontre lors de pancréatites
aiguës; elle est précoce (endéans 12 h), atteint généralement une valeur maximale
après 24 à 36 heures et retourne à une valeur normale endéans 4 à 6 j.
• Toute une série de situations, notamment celles qui provoquent un syndrome abdominal
aigu sont susceptibles de provoquer un accroissement de l'activité amylasique: ulcère perforé, cholécystite aiguë, péritonite aiguë, obstruction intestinale, grossesse extrautérine...
99
Une augmentation persistante de l'amylase sérique doit faire suspecter une macroamylasémie. En effet celle-ci est due à l'existence de complexes IgA-amylase ou IgG-amylase qui ne sont pas filtrés par les glomérules et s'accumulent donc dans le sérum où
les taux peuvent atteindre des valeurs 6 à 8 fois supérieurs aux valeurs de référence.
Cette condition n'est pas associée à des symptômes cliniques.
• L'insuffisance rénale s'accompagne d'une augmentation de l'amylasémie.
• Lors d'infections par le virus ourlien, l'augmentation de l'amylase est de règle (plus de
95 % des cas); elle est dans cette circonstance due à la libération de l'enzyme salivaire.
• L'amylasurie, examen complémentaire au dosage de l'amylase et de la lipase sérique,
présente deux propriétés théoriquement utiles au diagnostic:
- l'élévation persiste plus longtemps dans l'urine que dans le plasma.
- l'hyperamylasémie consécutive à une insuffisance rénale ne s'accompagne pas
d'hyperamylasurie.
•
CHOLINESTERASE PLASMATIQUE - TEST D’INHIBITION
PAR LA DIBUCAÏNE
Deux groupes d'enzymes sont capables d'hydrolyser l'acétylcholine:
• l'acétylcholinestérase (ou cholinestérase vraie) retrouvée principalement au niveau
de la jonction neuromusculaire où son rôle est la destruction du neurotransmetteur
acétylcholine.
• Les cholinestérases plasmatiques ou pseudocholinestérases qui outre, l'hydrolyse de l'acétylcholine, catalysent celle de nombreux autres esters de la choline. Les cholinestérases plasmatiques sont des glycoprotéines synthétisées par le foie.
L'analyse est réalisée sur sérum. L'hémolyse invalide le test.
Homme
5.90 - 12.20 U/mL
Femme
4.65 - 10.40 U/mL
% d’inhibition de l’activité par la dibucaïne: > 70 %.
A la naissance l'activité cholinestérasique est basse. Les valeurs adultes sont
atteintes vers la puberté.
Il y a diminution de l'activité durant la grossesse.
100
• De nombreuses circonstances pathologiques peuvent conduire à une diminution de l'activité pseudo-cholinestérasique: altération de la fonction hépatique (hépatites aiguës et
chroniques, cirrhose, carcinome avec métastases hépatiques), infarctus du myocarde,
collagénoses, infections aiguës, ... ).
• En cas d'intoxication par les organophosphorés, l'activité cholinestérasique diminue par
fixation stable du toxique sur l'enzyme.
• Certains variants génétiques présentent une activité inadéquate. Ils peuvent poser des
problèmes en anesthésiologie suite à l'administration de succinyldicholine. La détermination de l’activité cholinestérasique doit être, dans ce cas, combinée avec un test d’inhibition par la dibucaïne.
CREATINE KINASE ET ISOENZYMES
La créatine kinase (CK) catalyse la phosphorylation de la créatine par l'ATP et la transformation inverse de la créatine phosphate en créatine et ATP.
La créatine kinase est composée de deux sous-unités B et M. Trois isoenzymes sont présentes dans les tissus humains: la CK-BB se rencontre principalement dans le tissus nerveux, la CK-MB au niveau du muscle cardiaque, la CK-MM au niveau des muscles squelettiques. Il faut souligner que la CK-MB n'est pas spécifique du cœur: si c'est le cœur
qui en contient le pourcentage le plus élevé par comparaison à la CK-MM (20%), elle est
néanmoins présente aussi dans le muscle squelettique (jusqu'à 4%).
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma prélevé sur héparine.
CK
H
< 170 U/L
F
< 135 U/L
CK-MB (massique)
< 10.5 ng/mL
101
Les tissus musculaires cardiaques et squelettiques sont riches en CK. On peut donc s'attendre à ce que tout processus pathologique perturbant l'intégrité de ces tissus provoque
une augmentation de la créatine kinase.
En pathologie musculaire:
• Un effort musculaire important ou un traumatisme (par exemple des injections intramusculaires) peuvent conduire à une augmentation passagère et importante des CK.
• Les CK augmentent dans les différents types de dystrophies musculaires progressives
(surtout de type Duchenne), ainsi que dans d'autres maladies musculaires (polymyosite,
dermatomyosite). Toutefois la valeur diminue avec l'âge par suite de la régression
progressive de la masse musculaire fonctionnelle. Dans ces affections, comme après
entraînement, par exemple chez les marathoniens, la teneur relative du muscle
squelettique en CK-MB augmente et dépasse 4%.
• Il y a peu ou pas d'élévation des CK dans les affections musculaires neurogènes
(myasthénie, sclérose multiple…).
En pathologie cardiaque:
Dans l'infarctus du myocarde on observe une augmentation précoce des CK et CK-MB
(3 à 6 heures après le début de la crise). L'activité est maximale après 16-24 heures.
L'augmentation des CK et de la fraction MB précède celles de la GOT et de la LDH. Le
retour au taux de base s’effectue dans les 72 heures.
Les CK augmentent aussi après cardioversion, cathétérisme ou chirurgie cardiaque.
Autres causes d'élévation de CK:
• hypothyroïdie.
• ischémie cérébrale, trauma crânien.
• divers médicaments.
• grossesse, accouchement.
TROPONINE I ET T (Tn Ic, Tn Tc)
Le complexe troponine est constitué de 3 polypeptides distincts: troponine C, troponine I, troponine T. Ces protéines interviennent dans la régulation de la contraction des muscles striés.
Les troponine I et T existent sous plusieurs isoformes moléculaires distinctes, dont une
forme spécifique du muscle cardiaque: la troponine Ic (TnIc) et la troponine Tc (TnTc).
102
• TnIc: < 0.16
µg/L:
0.16 - 0.4 µg/L: lésions myocardiques minimales
> 0.4
µg/L: infarctus myocardique
• TnTc: < 0.03
µg/L:
Dans l’infarctus TnIc et TnTc présentent une cinétique similaire:
• Augmentation de la concentration sanguine dans les 3 à 6 heures
suivant le début de la douleur thoracique.
• Pic vers 24 heures. Un 2ème pic peut s'observer vers 48-72 h.
• Retour au taux de base après 5 à 10 jours.
En cas de thrombolyse réussie, le premier pic est plus précoce (12 h).
TnIc et TnTc présentent l’avantage d’une spécificité myocardique quasi absolue. Elles sont
donc particulièrement intéressantes lorsque le diagnostic différentiel des lésions musculaires et myocardiques est difficile à établir avec les marqueurs classiques. En particulier
un effort physique très intense ne s'accompagne pas d'une élévation des troponines. Les
concentrations de TnIc ou TnTc peuvent augmenter en cas de lésion myocardique nonischémique (traumatisme, décompensation cardiaque…).
Les concentrations sériques de Tn Ic et Tn Tc étant normalement très faibles, leur dosage
permet de détecter des lésions myocardiques de faible importance. On utilise deux
niveaux décisionnels: un pour les lésions myocardiques minimales (angor instable), l'autre
pour l'infarctus myocardique. En cas d’angor instable, une valeur augmentée de TnIc et
TnTc a une valeur pronostique et constitue un élément prédictif d'évolution vers l’infarctus.
Vu l'élévation prolongée, le dosage des troponines permet un diagnostic rétrospectif de
nécrose myocardique et remplace le dosage de LDH dans cette application.
103
MYOGLOBINE
DEFINITION-PHYSIOLOGIE
La myoglobine est une hémoprotéine qui fixe l'oxygène et favorise sa diffusion dans le
muscle. Elle est présente dans le muscle squelettique et le myocarde: elle n'a donc
aucune spécificité cardiaque.
PRELEVEMENT
Homme
24-72 ng/mL
Femme
19-51 ng/mL
INTERET CLINIQUE-INTERPRETATION DES RESULTATS
La concentration sérique de myoglobine augmente après un traumatisme du muscle
squelettique, même minime, un traumatisme cardiaque ou un infarctus myocardique.
La myoglobine est un marqueur précoce, mais non-spécifique, de l'infarctus myocardique.
L'augmentation devient détectable dans les 3 heures suivant l'accident ischémique. Un
pic est atteint entre 8 et 12 heures, plus rapidement en cas de thrombolyse réussie. Le
retour à la normale a lieu endéans 24-36 heures. Un 2ème pic s'observera en cas de récidive d'infarctus. Vu sa petite taille la myoglobine est rapidement éliminée dans les urines:
une augmentation de la concentration sérique est observée en cas d'insuffisance rénale.
Dans le diagnostic de l'infarctus myocardique, le dosage de la myoglobine possède une
valeur prédictive négative élevée: l'absence d'élévation de la myoglobine dans les heures
suivant l'apparition de douleurs thoraciques suggestives permet d'exclure le diagnostic
d'infarctus myocardique.
N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE TYPE B
La décompensation cardiaque est une affection sévère dont la prévalence augmente avec
l’âge. En l’absence d’un traitement adéquat, elle entraîne le décès dans 50 % des cas
endéans les 5 ans qui suivent le diagnostic d’où la nécessité d’un diagnostic précoce.
Le peptide natriurétique type B (BNP, 32 acides aminés) est une hormone produite au
104
niveau des myocytes des ventricules cardiaques sous forme de pre-pro-BNP (132 acides
aminés) clivé d’abord en proBNP (108 acides aminés) puis en N-terminal proBNP (76 acides aminés) et enfin en BNP, seule forme biologiquement active.
Une surcharge ventriculaire s’accompagne d’une augmentation de la production de BNP
et d’une augmentation des taux sériques de BNP et de la forme inactive N-terminal
proBNP.
Le test est réalisé sur sérum ou plasma hépariné
Si < 300 pg/mL (tout âge) : insuffisance cardiaque peu probable
Valeur élevée et dyspnée : insuffisance cardiaque probable si
> 450 pg/mL pour patient < 50 ans
> 900 pg/mL pour patient entre 50 et 75 ans
>1800 pg/mL pour patient > 75 ans
• Diagnostic différentiel dyspnée d’origine cardiaque et dyspnée d’origine pulmonaire : les
taux sont normaux dans la dyspnée d’origine pulmonaire ; ils sont augmentés dans la
dyspnée cardiaque (valeurs d’autant plus élevées que l’insuffisance cardiaque est sévère)
• Diagnostic précoce de la décompensation cardiaque : en présence d’un taux élevé, le
diagnostic doit être confirmé par échographie
• Bonne valeur prédictive négative
• L’insuffisance rénale peut occasionner une élévation des taux
γ -GLUTAMYL-TRANSFERASE
La γGT est une peptidase qui catalyse le transfert d'un groupe glutamyl d'un peptide vers
un accepteur. Ses localisations tissulaires sont multiples; c'est toutefois au niveau rénal,
pancréatique et hépatique que les concentrations sont les plus élevées. L’enzyme présente dans le sang provient essentiellement du système hépatobiliaire.
Le dosage s'effectue sur sérum ou plasma hépariné.
105
Femme
12 – 43 U/L
Homme
15 – 73 U/L
La concentration sanguine de γGT est augmentée lors de tous les troubles hépatiques: les
élévations les plus fortes s'observent en cas d'obstruction biliaire et de tumeurs hépatiques
primaires ou secondaires. On peut considérer qu’à cet égard la γGT constitue le marqueur
enzymatique le plus sensible. La γGT augmente également avec la prise chronique d'alcool
et de certains médicaments (anticoagulants oraux, hypolipémiants, contraceptifs).
Une augmentation de γGT en cas d'alcoolisme ne signifie pas nécessairement l'existence
d'une atteinte hépatique. L'utilité de la γGT comme test de dépistage de l'alcoolisme est
limitée: le taux peut être normal chez certains alcooliques et la corrélation avec les
quantités absorbées est mauvaise.
LACTATE DESHYDROGENASE (LDH)
La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme de la glycolyse. Elle catalyse la transformation du lactate en pyruvate. La LDH est très largement distribuée dans de nombreux
tissus (muscles squelettiques, foie, cœur, érythrocytes ... ). L'électrophorèse permet la
mise en évidence cinq isoenzymes (voir ISO LDH)
Le dosage est réalisé sur sérum. L'hémolyse invalide le test.
< 248 U/L
Désordres hématologiques:
• La plus forte augmentation de la LDH s'observe au cours des anémies pernicieuses et
mégaloblastiques. Dans ces cas, le retour à la normalité de la LDH constitue un indice
sensible de l'efficacité du traitement.
106
•
On note une augmentation de LDH au cours des poussées aiguës d'une anémie hémolytique. Les formes chroniques ne s'accompagnent en général pas de variations marquées
de LDH.
Cancers:
• De nombreuses néoplasies s'accompagnent d'une majoration de LDH.
Pathologie cardiovasculaire:
Infarctus du myocarde:
L'augmentation de LDH se manifeste 8 à 10 h après l'installation des signes cliniques.
Les valeurs sont maximales 3 à 5 jours plus tard. Le retour à la normale s'effectue en
général dans les 10 à 15 jours. Les valeurs pathologiques de la LDH persistent plus
longtemps que celles de la CPK ou de la GOT.
• Augmentation en cas d'embolie pulmonaire.
• Valeur normale dans l'angine de poitrine.
•
Pathologie hépatobiliaire:
L'augmentation est nette dans l'hépatite toxique aiguë et l'hépatite obstructive. Elle reste
modérée dans l'hépatite virale et la mononucléose infectieuse.
Certaines myopathies peuvent s'accompagner d'une augmentation de la LDH: dystrophie
musculaire, polymyosite, traumatisme musculaire.
Remarque:
Etant donné la large distribution de l'enzyme dans les différents tissus, l'interprétation
des variations de la LDH est facilitée lorsqu'est réalisée conjointement la séparation
électrophorétique de ses isoenzymes.
ISO-LDH
Enzymes de la glycolyse, les lactates déshydrogénases (LDH), sont abondantes dans de
nombreux tissus différents. L'électrophorèse des LDH met en évidence cinq isoenzymes
que l'on numérote de 1 à 5, la LDH1 étant la fraction la plus rapide à l'électrophorèse.
Les proportions relatives sont variables d'un tissus à l'autre. Cette propriété permet de
mieux cerner l'origine d'une hyperactivité des LDH. Le tableau ci-dessous reprend les
répartitions des iso-LDH
107
% Isoenzyme
1
2
3
4
5
Cœur
Reins
Pancréas
Globules rouges
Surrénales
Poumons
Rate
Leucocytes
Foie
48
33
27
36
4
4
5
3
1
35
34
32
44
19
14
14
15
2
13
24
27
15
37
32
29
22
7
2
7
9
4
33
30
323
13
12
1
1
5
2
9
20
20
47
77
LDH1
20 - 33 %
LDH2
27 - 39 %
LDH3
19 - 27 %
LDH4
6 - 12 %
LDH5
4 - 15 %
En pathologie hépatique:
La LDH5 augmente en cas de souffrance cellulaire. L'hyperactivité des LDH5 est, tenant
compte de leur temps de demi-vie court, un bon reflet du caractère actif du processus
cytolytique. Notons qu’une augmentation de la fraction 5 peut coexister avec des LDH
totales normales.
Dans l'infarctus du myocarde:
Il y a augmentation de la la LDH1. Le rapport LDH1/LDH2 tend à s'inverser et devenir > 1.
Cancers:
Les cellules néoplasiques sont riches en LDH. Il y a souvent augmentation relative des
fractions 2, 3 et 4 (et 5 s'il y a métastases hépatiques).
Hémopathies:
Il y a augmentation des fractions rapides (1 et 2 ) en cas d'hémolyse in vivo.
108
LEUCINE AMINOPEPTIDASE ( LAP )
La leucine aminopeptidase est une enzyme largement distribuée (cellules hépatiques,
voies biliaires, pancréas, muqueuse intestinale, reins, etc... ) et dont l'action est l'hydrolyse des groupes leucyls N- terminaux.
L'analyse se réalise sur sérum.
Les taux sont plus élevés en cas d'imprégnation oestrogénique.
11 - 35 U/L
Le dosage de la LAP est complémentaire au dosage de la phosphatase alcaline.
En cas d'atteinte chronique du parenchyme hépatique, la LAP est élevée (la phosphates
alcaline reste normale ou légèrement élevée). En cas de cholostase, l'élévation de la LAP
est très nette. En cas d'ostéopathies (avec hyperactivité ostéoblastique) la LAP est normale alors que la phosphatase alcaline est élevée.
LIPASE
La lipase, enzyme essentiellement pancréatique, est une hydrolase. Son action s'exerce
sur les triglycérides d'origine alimentaire après leur émulsion par les sels biliaires.
L'hydrolyse conduit à la formation de mono- et de diglycérides, d'acides gras et de glycérol.
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma recueilli sur héparine.
109
< 67 U/L
L'intérêt de la détermination de l'activité de la lipase sérique se situe dans le contexte de l'investigation des pancréatopathies aux côtés des mesures de l'amylasémie et de l'amylasurie.
Lors d'une pancréatite aiguë, l'augmentation de la lipase est en général plus précoce, plus
intense et plus longue que celle l'amylase.
En cas d'insuffisance rénale, l'augmentation de la lipase est moins fréquente et moins
importante que celle de l'amylase.
PHOSPHATASES ALCALINES
Les phosphatases alcalines représentent un groupe d'enzymes qui catalysent l'hydrolyse
d'esters phosphoriques.
Les phosphatases alcalines sont largement distribuées dans les différents tissus, mais
surtout dans le foie, les os, les intestins, le placenta.
Dans les hépatocytes, la phosphatase alcaline est présente dans la membrane canaliculaire qui borde les canalicules biliaires.
Les phosphatases alcalines sont codées par 3 gènes différents. Les formes hépatique et
osseuse sont codées par le même gène mais se distinguent par des modifications posttraductionnelles.
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné. Le prélèvement doit être effectué à
jeun, car la concentration sérique de la forme intestinale augmente après un repas.
VALEURS
1–3
4–6
7–9
10 – 11
12 - 13
14 – 15
16 – 19
> 19
110
DE REFERENCE:
145 - 320 U/L
150 - 380 U/L
175 - 420 U/L
H
135 – 530 U/L
H
200 – 495 U/L
H
130 – 525 U/L
H
65 – 260 U/L
H
38 – 126 U/L
F
F
F
F
F
130 – 560 U/L
105 – 420 U/L
70 – 230 U/L
50 – 130 U/L
38 – 126 U/L
Les taux plus élevés chez l'enfant sont liés à la croissance osseuse.
En période de grossesse, l'activité augmente durant le dernier trimestre:
le passage sanguin d'une phosphatase d'origine placentaire en est la cause.
Face à une élévation de la phosphatase alcaline on est confronté à la question de son
origine: os ou foie. On peut contourner cette difficulté soit en mesurant parallèlement
l'activité de la LAP, soit en déterminant les isoenzymes par électrophorèse, soit en mesurant spécifiquement la forme osseuse.
En pathologie osseuse:
L'augmentation des phosphatases alcalines, reflet de l'hyperactivité ostéoblastique, se rencontre dans de nombreuses maladies osseuses: maladie de Paget, ostéomalacie, hyperparathyroïdie, métastases osseuses, consolidation de fracture…. Toutefois l'augmentation la
plus nette est mesurée en cas de cancer ostéogénique et dans la maladie de Paget.
En pathologie hépatobiliaire:
L'augmentation de l'activité des phosphatases alcalines, reflet d'une cholostase, peut être
plus ou moins importante. Elle n'est pas une conséquence directe de l'obstruction, mais
résulte d'une augmentation de synthèse. L'obstruction intrahépatique ne provoque en
général qu'une majoration modérée des phosphatases alcalines. Un obstacle extrahépatique à l'écoulement biliaire engendre une hyperactivité phosphatasique plus nette.
TRANSAMINASES (GOT ou AST), (GPT ou ALT)
Les transaminases (ou aminotransférases) catalysent la réaction de transfert d'un groupe
amine d'un acide aminé. Le groupe amine est transféré à l'acide α-cétoglutarique et provient soit de l'acide aspartique soit de l'alanine. Ce qui définit l'aspartate aminotransférase (AST ou GOT) et l'alanine aminotransférase (ALT ou GPT). Les transaminases sont largement distribuées dans divers tissus. L’AST est particulièrement abondante au niveau du
cœur, du foie, des muscles squelettiques, des reins (par ordre décroissant). L’ALT se retrouve essentiellement au niveau hépatique. L'ALT est présente uniquement dans le cytosol,
alors que l'AST est également présente dans les mitochondries.
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma.
111
GOT (AST) H
< 40 U/L
F
< 35 U/L
GPT (ALT)
H
< 40 U/L
F
< 35 U/L
En pathologie cardiaque:
L'augmentation de l'AST (GOT) dans l'infarctus du myocarde survient habituellement
6 à 8 heures après le début des signes cliniques pour atteindre une valeur maximale
après 24 à 36 heures. Le retour à la normale se fait en général dans les 5 jours. L' ALT
(GPT) n'est que peu ou pas augmentée.
En pathologie musculaire:
Certaines myopathies et principalement la dystrophie musculaire progressive type
Duchenne provoquent une élévation de l' AST (GOT)
En pathologie hépatique:
AST (GOT) et ALT (GPT) sont des indicateurs de souffrance cellulaire. L'augmentation est
variable selon le type de pathologie:
• Dans l'hépatite virale aiguë, les valeurs maximales atteintes s’échelonnent de 30 à 100
fois la limite supérieure des valeurs de référence; l'ALT augmente plus fortement que
l'AST.
• Dans l'hépatite toxique les valeurs des transaminases peuvent être comparables à celles
obtenues lors de l'hépatite virale aiguë.
• Dans l'hépatite alcoolique, l'élévation est plus modérée et le rapport AST/ALT augmenté.
• L'augmentation est modérée lors d'ictères obstructifs.
• Lors de cirrhose, l'augmentation ne dépasse généralement pas 4 à 5 fois la limite supérieure des valeurs de référence.
• Le cancer primaire ou secondaire du foie provoque une majoration souvent modérée des
transaminases; l'augmentation porte alors davantage sur l’AST (GOT).
TRYPSINE
La trypsine est une enzyme protéolytique sécrétée par le pancréas exocrine sous la forme
d'un précurseur inactif: le trypsinogène. Au niveau du tractus intestinal, le trypsinogène
(1 et 2 ) est converti en trypsine (1 et 2 ) sous l'action de l'entérokinase. Dans le plasma,
l' α1-antitrypsine et l' α2- macroglobuline inhibent l'action protéolytique de la trypsine.
112
Les techniques radio-immunologiques appliquées sur sérum dosent la trypsine 1, le trypsinogène 1, ainsi que le complexe trypsine-α1-antitrypsine.
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné. L'échantillon est maintenu à 4°C.
Il est congelé si l'analyse ne peut être effectuée dans les 24 heures. En cas de screening
néonatal, le prélèvement est effectué au doigt après désinfection. Une goutte de sang
est déposée sur papier filtre ad hoc, laissée 2 heures à température ambiante et expédiée
sans délai au laboratoire. Le dosage de la trypsine est également réalisé sur le liquide
duodénal et selles.
Adultes: 24 - 79 ng/mL
L'intérêt théorique du dosage de la trypsine est lié au fait que cette enzyme n'est produite que par le pancréas. Il convient toutefois, avant de pouvoir interpréter les taux de
trypsine, d'exclure une insuffisance rénale (excrétion diminuée de la trypsine).
• Dans la pancréatite aiguë, les taux atteignent 5 à 10 fois la limite normale supérieure.
Ils restent élevés 4 à 5 jours après le début des manifestations cliniques.
• Dans la pancréatite chronique 50 % des patients présentent une diminution du taux de
trypsine.
On observe également une augmentation dans certaines infections virales.
Les taux de trypsine sont significativement augmentés dans les premiers
stades de la mucoviscidose puis décroissent lorsque la maladie progresse. Ce dosage est
utilisé comme test de dépistage chez les nouveaux-nés. Un test à la sueur et une analyse
génétique sont réalisés pour confirmer le diagnostic.
PSA – (ANTIGENE PROSTATIQUE SPECIFIQUE)
Le PSA (antigène prostatique spécifique) est une protéase de nature glycoprotéique qui
joue un rôle dans la liquéfaction du sperme. Elle est localisée au niveau des cellules épithéliales normales et carcinomateuses prostatiques.
113
Dans le sang, le PSA circule soit sous forme libre (± 20%), soit complexé avec des inhibiteurs des protéases tels que l'α1-antichymotrypsine (80%) et l'α2-macroglobuline (20%).
Dans ce dernier complexe, le PSA est inaccessible aux anticorps utilisés pour son dosage.
Le prélèvement est réalisé avant toute manipulation touchant la prostate.
PSA total:
Le taux de PSA augmente avec l'âge, en liaison avec l'augmentation du volume de la prostate.
< 50 ans
< 2.5 ng/mL
50-59 ans
< 3.5 ng/mL
60-69 ans
< 4.5 ng/mL
>70 ans
< 6.5 ng/mL
Rapport PSA libre/PSA total:
> 25%
cancer prostatique peu probable
Grâce à sa sensibilité et à son origine exclusivement prostatique, le PSA total constitue
un excellent marqueur. Il manque toutefois de spécificité en tant que marqueur tumoral.
En effet, l’hyperplasie bénigne de la prostate de même que les maladies inflammatoires
de la prostate peuvent s’accompagner d’une élévation du PSA total.
La spécificité peut cependant être améliorée en dosant le PSA libre, afin de calculer le
rapport PSA libre/PSA total. Les sujets atteints d’hyperplasie bénigne de la prostate présentent plus de PSA sous forme libre, au contraire des patients atteints d’adénocarcinome
chez qui la forme complexée prédomine. Avec comme conséquence chez ceux-ci, une
diminution du rapport PSA libre/ PSA total. Le dosage du PSA libre est recommandé
lorsque le PSA total est anormal mais < 10 ng/mL, de manière à réduire les biopsies prostatiques inutiles.
Les taux de PSA sont corrélés à l’évolution de la masse tumorale.
114
GASTRINE
La gastrine est une hormone protéique produite et stockée au niveau des cellules G de
l'antre de l'estomac. Elle stimule la sécrétion d'acide chlorhydrique par les cellules pariétales de la muqueuse gastrique.
L'analyse est réalisée sur sérum, chez un patient à jeun.
Le sérum doit être séparé et congelé rapidement afin d'éviter une dégradation protéolytique.
< 100 pg/mL
La gastrinémie suit un rythme circadien et augmente avec l'âge
L'intérêt principal du dosage de la gastrine est le diagnostic d'un gastrinome. La connaissance du taux de gastrine est donc intéressante chaque fois qu'un syndrome de
Zollinger-Ellison est suspecté.
Une valeur > 500 pg/mL est très suggestive du syndrome de Zollinger-Ellison. Un test de
provocation à la sécrétine au cous duquel la gastrinémie s'élève d'au moins 200 pg/mL
confirme le diagnostic.
Une hypergastrinémie modérée, accompagnée d'une sécrétion gastrique normale ou
basse, peut être mise en évidence en cas de gastrite atrophique, anémie pernicieuse.
ANTIGENE CARCINOEMBRYONNAIRE (CEA)
Il s'agit d'une famille de glycoprotéines synthétisées par les cellules épithéliales du tractus gastrointestinal fœtal et présentes à l'état de traces chez l'adulte.
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma prélevé sur EDTA.
115
< 5 ng/mL
Le CEA est un marqueur de l’adénocarcinome colorectal , mais il peut être élevé dans
d’autres néoplasies (carcinome du sein, poumon, pancréas, estomac, ovaire, utérus, …).
Des élévations modérées du CEA sont décrites dans des pathologies hépatiques et intestinales bénignes, lors d’infections pulmonaires, en cas d'emphysème et d'insuffisance rénale.
Les concentrations en CEA chez le fumeur sont légèrement plus élevées que chez le nonfumeur.
Le CEA est un paramètre précieux dans le suivi des patients atteints de cancer, en particulier colorectal: sa concentration plasmatique reflète la réponse au traitement. Sa demivie médiane est de 15 à 20 jours. Une augmentation du taux de CEA peut précéder de
plusieurs semaines l’évidence de la récidive (locale ou générale) de la néoplasie.
Dans le cancer colorectal, la sensibilité du CEA varie de 20 à 87% selon le stade de l'affection. Cette sensibilité est trop faible pour en faire un test diagnostique. Le dosage du
CEA n’est donc pas recommandé comme test de dépistage.
CA 125
Le CA 125 appartient au groupe des antigènes associés aux tumeurs. Cette glycoprotéine,
membre de la famille des mucines, a été initialement associée exclusivement aux
tumeurs ovariennes. Toutefois, d'autres maladies néoplasiques peuvent présenter, mais
moins fréquemment, un CA 125 pathologique.
< 35 U/mL
Le dosage du CA 125 est indiqué:
• en cas de forte suspicion de cancer ovarien
116
chez les patientes traitées pour une tumeur ovarienne.
Une augmentation confirmée du CA 125 est associée à une progression tumorale. La
demi-vie médiane est de 5 jours.
• D'autres situations pathologiques peuvent être associées à une augmentation (généralement modérée) du CA 125 telles que: cancers de l'endomètre, du colon, du sein, du
poumon, du pancréas, du foie…
• On observe également une augmentation dans des affections bénignes, comme l'endométriose, et en début de grossesse.
•
CA 15.3
Le CA 15-3 est une glycoprotéine de haut poids moléculaire qui fait partie de la famille
des mucines. C'est un marqueur utilisé dans le suivi du cancer mammaire.
< 28 U/mL
Le dosage du CA 15-3 est indiqué dans le cadre du suivi thérapeutique du cancer du sein.
Sa concentration est élevée chez environ 75% des patients présentant un cancer du sein
métastatique. Il présente une bonne corrélation avec l’évolution de la masse tumorale.
Le CA 15-3 est également augmenté dans d'autres types de cancers (pancréas, endomètre, col utérin, ovaire).
Le dosage du CA 15-3 n’est pas recommandé comme test de dépistage pour déterminer
un cancer dans une population générale.
117
CA 19.9
Le CA 19-9 est une glycoprotéine de haut poids moléculaire utilisée comme marqueur
tumoral, plus particulièrement en cas de cancer du pancréas.
Si le dosage est postposé, le sérum doit être congelé.
< 37 U/mL
Le CA 19-9 est un marqueur tumoral orienté vers le suivi des tumeurs pancréatiques. Dans
ce type de néoplasie, on le retrouve à des taux pathologiques dans 70 à 95 % des cas.
Il est également augmenté en cas de cancers hépatobiliaires et colo-rectaux Bien que sa
sensibilité soit inférieure à celle du CEA pour des cancers colo-rectaux, il peut être utilisé
pour le suivi de cancers CEA-négatifs.
Le CA 19-9 peut être augmenté notamment lors d'affections hépato-biliaires bénignes et
en cas de pancréatite.
NEURON SPECIFIC ENOLASE (NSE)
La Neuron Specific Enolase (NSE) est une enzyme glycolytique située au niveau des
neurones du cerveau, des tissus nerveux périphériques, ainsi qu'au niveau des cellules
“APUD” (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) des systèmes neuro-endocriniens.
Vu la présence de NSE dans les globules rouges, l'hémolyse invalide le test.
118
< 12.5 µg/L
La NSE est un marqueur des tumeurs d'origine neuro-endocrinienne: neuroblastome,
phéochromocytome, insulinome…
Plus particulièrement, La NSE est considérée comme un excellent marqueur des tumeurs
pulmonaires anaplasiques à petites cellules. (augmentation dans 80% des cas). Le dosage
de NSE est indiqué dans l'évaluation de l'efficacité du traitement et dans la détection
précoce des récidives
T3 TOTALE - T3 LIBRE
La T3 (3,5,3'-L-triiodothyronine), hormone biologiquement très active, provient de deux
sources: une sécrétion directe par la thyroïde et une conversion périphérique de la T4 en T3.
Ce dernier mécanisme intervient approximativement pour 70 à 80 % dans la production de
T3. La T3 circule essentiellement liée à des protéines porteuses, la principale étant la TBG.
Seule la forme libre (représentant 0,25 % de la T3 totale) est biologiquement active.
Le temps demi-vie de la T3 est court: 24 heures. La T3 est biologiquement 10 fois plus
active que la T4.
La synthèse des hormones thyroïdiennes est sous le contrôle d'un polypeptide d'origine
anté-hypophysaire: la TSH. La sécrétion de la TSH dépend elle-même du taux d'hormones
thyroïdiennes libres circulantes (mécanisme de feedback négatif) et de la stimulation par
la TRH hypothalamique. Un autre facteur joue un rôle dans la régulation de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes: l’apport en iode. La carence iodée peut entraîner une
hypothyroïdie. L’apport excessif d’iode détermine un blocage de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes (effet WOLFF – CHAIKOFF) entraînant une hypothyroïdie suivie, si
l’apport est maintenu, d’une levée de l’inhibition avec retour à la normale.
Les fonctions biologiques des hormones thyroïdiennes sont variées et profondes. Elles
agissent sur la consommation en oxygène des tissus, sur la thermorégulation, sur les
métabolismes lipidiques, protéiques et glucidiques, sur la croissance et sur le développement du système nerveux.
119
T3 totale: 0.79 – 1.49 ng/mL
T3 libre: 2.30 – 4.20 pg/mL
Le dosage de la T3 totale est le double reflet des variations de l'hormone et des protéines porteuses (principalement la TBG). Il convient donc de ne pas perdre de vue, pour
interpréter la T3 totale, que:
• La TBG diminue en cas de syndrome néphrotique, par déficit héréditaire de synthèse,
après administration de certains médicaments tels que glucocorticoïdes ou androgènes.
• La TBG augmente en cas d'imprégnation oestrogénique, lors d'atteintes hépatiques telles que cirrhose ou hépatite virale, lors de l'administration de certains médicaments tels
que la méthadone.
Aussi est-il nécessaire de coupler le dosage de la T3 totale avec celui de T3 Uptake ou
TBG afin de calculer un index de T3 libre.
Le dosage da la fraction libre de la T3 étant indépendant des processus affectant les protéines porteuses, les résultats présentent un minimum de biais par rapport à la clinique.
Le dosage de la T3 libre (ou index de T3 libre) est essentiellement utile dans l'évaluation
d'une hyperthyroïdie. En effet, la T3 libre augmente plus que la T4 libre au début du
développement de la maladie de Graves-Basedow et peut être le seul paramètre perturbé
dans certains adénomes toxiques et goîtres multinodulaires (thyrotoxicose à T3). Pour le
dépistage d'une affection thyroïdienne, il faut réaliser un dosage de TSH.
La T3 et la T3 libre sont abaissées dans de multiples affections non-thyroïdiennes, suite à
un blocage de la conversion périphérique de T4 en T3. Ce “syndrome de la T3 basse” s'accompagne d'une élévation de rT3 (reverse T3).
T4 TOTALE - T4 LIBRE
La thyroxine (ou 3,5,3',5'-L-tétraiodothyronine) est l'hormone thyroïdienne quantitativement la plus importante. Elle circule pour plus de 99,9 % liée à la TBG (thyroxine-binding
globulin), la préalbumine et l'albumine. Il y a 0.03 à 0.05% de T4 libre. Seule la fraction
libre de T4 possède une activité biologique. Le temps demi-vie de la T4 est long: 7 à 9
jours. La synthèse des hormones thyroïdiennes est sous le contrôle d'un polypeptide d'origine anté-hypophysaire: la TSH. La sécrétion de la TSH dépend elle-même du taux d'hormones thyroïdiennes libres circulantes (mécanisme de feedback négatif) et de la stimulation par la TRH hypothalamique. Les fonctions biologiques des hormones thyroïdiennes
120
sont variées et profondes. Elles agissent sur la consommation en oxygène des tissus, sur
la thermorégulation, sur les métabolismes lipidique, protéique et glucidique, sur la croissance et le développement du système nerveux.
T4 totale
45 - 125 ng/mL
T4 libre
7.0 - 20.0 pg/mL
La mesure de la T4 totale est le double reflet des variations de l'hormone et des protéines porteuses (principalement la TBG). Il convient donc de ne pas perdre de vue, pour
interpréter la T4 totale, que:
• La TBG diminue en cas de syndrome néphrotique, par déficit héréditaire de synthèse,
après administration de certains médicaments tels que glucocorticoïdes ou androgènes.
• La TBG augmente en cas d'imprégnation oestrogénique, lors d'atteintes hépatiques telles que cirrhose ou hépatite virale, lors de l'administration de certains médicaments tels
que la méthadone.
Aussi est-il nécessaire de coupler le dosage de la T4 total avec celui de T3 Uptake ou TBG
afin de calculer un index de T4 libre.
Le dosage de la fraction libre de la T4 étant indépendant des processus affectant les protéines porteuses, les résultats présentent un minimum de biais par rapport à la clinique.
Le dosage de T4 libre (ou T4 totale + index) se situe, soit dans le cadre diagnostic et du
suivi des hyperthyroïdies, soit dans le suivi des hypothyroïdies. Pour le dépistage d'une
affection thyroïdienne, il convient de réaliser un dosage de TSH.
121
TSH (THYROID STIMULATING HORMONE)
La TSH, hormone hypophysaire, possède un seul organe cible: la thyroïde. Son action
conduit à une sécrétion rapide d'hormones thyroïdiennes. Sa régulation est placée sous la
dépendance d'un rétrocontrôle négatif par les hormones thyroïdiennes et d'une stimulation par la TRH (thyrotropin-releasing-hormone) selon l'axe hypothalamohypophysaire.
Dosage effectué sur sérum.
0.30 - 4.0 µUI/mL
Hyperthyroïdie quasi-certaine si < 0.1 µUI/mL
La TSH est le paramètre de premier choix en vue d'évaluer le statut hormonal thyroïdien.
Une valeur abaissée de la TSH peut indiquer soit une hyperthyroïdie, soit une hypothyroïdie
secondaire (rare), soit une répression adéquate de l'hypophyse lors d'un traitement substitutif. Une valeur augmentée signe une hypothyroïdie ou une substitution insuffisante.
122
THYROGLOBULINE
La thyroglobuline est une glycoprotéine iodée. Elle constitue en fait l'essentiel de la colloïde folliculaire thyroïdienne. Elle représente la réserve des hormones T3 et T4 et de leurs
précurseurs immédiats, MIT et DIT. Une hyperactivité de la glande ou une lésion de celleci augmente le taux de la thyroglobuline dans le sang périphérique.
Le dosage est effectué sur sérum.
0,5 – 70 ng/mL
La thyroglobuline est augmentée en cas d'hyperthyroïdie (maladie de Graves, adénome
toxique), de thyroïdite et de cancer thyroïdien.
Le dosage de la thyroglobuline est utile pour le suivi des cancers thyroïdiens et pour le
diagnostic de thyrotoxicose factice.
Après thyroïdectomie totale, la détection de thyroglobuline indique la persistance de
tissu thyroïdien et/ou la présence de métastases.
En cas de thyrotoxicose factice, le taux de thyroglobuline est abaissé.
Remarque: En présence d’anticorps anti-thyroglobuline, il peut y avoir interférence dans
le dosage de la thyroglobuline.
123
TSI (THYROID STIMULATING IMMUNOGLOBULIN – ANTI RECEPTEURS A LA TSH)
Les anticorps anti-récepteurs à la TSH sont constitués d'immunoglobulines de type IgG
qui se lient aux récepteurs thyroïdiens de la TSH et stimulent ainsi la thyroïde.
< 9 U/L
Les valeurs supérieures à ce titre sont considérées comme positives, mais on définit une
zone douteuse entre 9 et 14 U/L.
Les valeurs de référence dépendent fortement du type de dosage
Il est admis actuellement que la maladie de Graves-Basedow est due à la présence d'anticorps anti-récepteurs à la TSH qui stimulent la thyroïde et provoquent un hyperfonctionnement de celle-ci.
Les TSI sont présents dans 85% des cas de maladie de Basedow. Ce dosage permet le diagnostic différentiel entre la maladie de Basedow et les autres causes d'hyperthyroïdie. De
plus, le taux d'anticorps étant corrélé à l'activité de la maladie, il permet un suivi thérapeutique.
En outre, les anticorps anti-récepteurs à la TSH, s'ils sont présents chez la femme
enceinte pendant le troisième trimestre de la grossesse, peuvent induire une hyperthyroïdie transitoire chez le nouveau-né (ces anticorps traversent la membrane placentaire).
On décrit, dans de rares cas d'hypothyroïdie, la présence d'anticorps anti-récepteurs à la
TSH qui bloquent le fonctionnement de la thyroïde.
124
TEST A LA TRH
Ce test étudie la réponse hypophysaire à la stimulation exogène par la TRH. Cette
réponse est objectivée par la mesure de l'évolution de la TSH pendant l'heure qui suit
l'injection.
Le patient à jeun, reste au repos pendant toute la durée du test et s'abstient de fumer.
• Faire un premier prélèvement avant injection.
• Injection I.V de 200 µg de TRH.
• Faire un second prélèvement 30 minutes après l'injection.
• Faire un troisième prélèvement 60 minutes après l'injection.
Taux de base de la TSH
0.3 - 4.0 µU/mL
Après 30 minutes
augmentation d'au moins 3 X le taux de base
Range normal de la riposte: 4 - 18 µU/mL
Après 60 minutes
diminution par rapport au prélèvement réalisé
après trente minutes
Cette épreuve présente tout son intérêt dans les cas limites d'hyper- ou d'hypothyroïdie.
En cas d'hyperthyroïdie:
Il y a absence de réponse hypophysaire. Ce test peut donc être considéré comme un test
d'exclusion: une réponse normale est incompatible avec l'hyperthyroïdie.
En cas d'hypothyroïdie:
Hypothyroïdie primaire:
On observe une réponse exagérée de la TSH avec un taux de base élevé
ou modérément élevé.
• Hypothyroïdie par déficit de synthèse de TSH (hypothyroïdie d’origine hypophysaire):
On observe un taux de base et une réponse de la TSH abaissés.
• Hypothyroïdie d'origine hypothalamique:
On observe un taux de base faible ou normal et une réponse retardée de la TSH.
•
125
GONADOTROPHINES HYPOPHYSAIRES (FSH ET LH)
FSH (Follicle Stimulating Hormone) et LH (Luteinizing Hormone) sont des hormones de
nature glycoprotéique synthétisées au niveau antéhypophysaire. FSH et LH, tout comme
TSH et HCG se composent de deux sous unités: a et b. La sous-unité a est commune aux
quatre hormones, par contre, la sous-unité b présente des caractéristiques structurelles
propres à chacune. Les singularités moléculaires de la chaîne b confèrent la spécificité
fonctionnelle et permettent le dosage différentiel complet de FSH, LH, TSH et HCG par les
méthodes immunologiques utilisant les anticorps monoclonaux.
Au niveau de l'ovaire, la FSH exerce son action en stimulant la maturation folliculaire et
la production d'oestrogènes. L'élévation des oestrogènes déclenche un pic de LH, et dans
une moindre mesure de FSH, entraînant l'ovulation. La synthèse de progestérone par le
corps jaune est sous l'influence de la LH.
Au niveau testiculaire, la FSH agit sur la spermatogenèse, et la LH stimule la sécrétion de
testostérone par les cellules de Leydig.
La régulation de la sécrétion de FSH et LH est un phénomène complexe faisant principalement intervenir:
• L'axe hypothalamo-hypophysaire par l'intermédiaire d'une hormone peptidique:
la LH-RH (luteinizing hormone - releasing hormone), aussi appelée Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone).
• Le taux de testostérone et de progestérone (feedback négatif).
• Le taux d’œstrogènes (feedback négatif ou positif, selon le moment du cycle et la
concentration).
LH et FSH sont sécrétées de manière pulsatile rendant parfois nécessaires les dosages
répétés (par exemple, 3 dosages à 15 minutes d'intervalle).
FSH:
Homme
Prépuberté
Adulte
Femme
126
< 4.6 mU/mL
1.4 – 18.1 mU/mL
Prépuberté
1.0 – 7.2 mU/mL
En période d'activité génitale:
- phase folliculaire
2.5 – 10.2 mU/mL
- pic ovulatoire
3.4 – 33.4 mU/mL
- phase lutéale
1.5 – 9.2 mU/mL
En période de ménopause:
23 – 116 mU/mL
LH:
Homme
Femme:
Prépuberté:
Adulte
- pic ovulatoire
- phase lutéale
En période de ménopause:
< 3.6 mU/mL
1.5 – 9.3 mU/mL
1.9 – 12.5 mU/mL
8.7 – 76.3 mU/mL
0.5 – 19.9 mU/mL
15.9 – 54 mU/mL
Chez l'homme:
Les dosages de FSH et LH s'inscrivent, avec ceux de la testostérone et de la testostérone
libre, comme tests de base de l'investigation de la fonction testiculaire.
Ils permettent la distinction entre un hypogonadisme primaire (ou hypergonadotrope:
augmentation de la LH) ou secondaire (hypogonadotrope: LH normale ou diminuée).
Hypogonadisme primaire:
• acquis: oreillons, irradiation, traumatisme…
• congénital: Klinefelter, agénésie testiculaire, bloc enzymatique
dans la synthèse des androgènes
• maladie systémique: insuffisance rénale, cirrhose
Hypogonadisme secondaire:
• lésion hypothalamique ou hypophysaire, panhypopituitarisme, syndrome de Kallman
(déficience isolée en LH-RH), hyperprolactinémie
• malnutrition, affection chronique sévère
Les résultats subnormaux ou d'interprétation délicate peuvent être avantageusement
complétés par des dosages hormonaux (prolactine, oestradiol) ou par une épreuve dynamique (test de stimulation au LH-RH).
Chez la femme:
Les tests de base de l'investigation de la fonction ovarienne comprennent les gonadotrophines hypophysaires (FSH et LH), l'oestradiol et la progestérone. Ils sont complétés selon
les cas par les dosages de prolactine, oestrone et androgènes.
Les tests dynamiques (test de stimulation au LH-RH) peuvent s'avérer nécessaires à l'appréciation de l'intégrité de l'axe hypothalamus - hypophyse - ovaire.
Hypogonadisme primaire:
• acquis: irradiation, chimiothérapie
• congénital: Turner
127
Hypogonadisme secondaire:
• lésion hypothalamique ou hypophysaire, panhypopituitarisme, syndrome de Kallman
(déficience isolée en LH-RH), hyperprolactinémie
• malnutrition, affection chronique sévère
On distingue classiquement au cours du cycle menstruel, 4 phases: menstruelle, folliculaire, ovulatoire, et lutéale.
Durant la phase folliculaire, la FSH stimule la croissance folliculaire et permet (en présence d'un taux suffisant de LH) la production d’œstrogènes.
En phase ovulatoire, FSH et LH agissent en synergie sur le follicule arrivé à maturité
permettant l'expulsion de l'ovocyte et la transformation du follicule mûr en corps jaune.
En phase lutéale, la LH agit sur les cellules du corps jaune induisant la production de
progestérone.
La “normalité biologique” s'apprécie par rapport à la longueur du cycle, aux taux des
gonadotrophines, aux synthèses d’œstrogènes et à la production de progestérone.
En période de pré-ménopause et de ménopause:
Vers l'âge de 45 ans, la fréquence des cycles ovulatoires diminue, principalement par
disparition progressive du capital folliculaire mais également à cause d'une diminution de
la réponse ovarienne aux gonadotrophines FSH et LH. Cette période de raréfaction des
cycles ovulatoires et de diminution de l'hormonogénèse ovarienne est définie comme
pré-ménopause. Durant cette période, les concentrations sériques de LH et surtout de
FSH augmentent pour atteindre les valeurs élevées constatées en période de ménopause
confirmée.
PROLACTINE
La prolactine est une hormone polypeptidique synthétisée par l'antéhypophyse. Elle possède deux actions principales:
• Elle déclenche la sécrétion lactée par la glande mammaire et participe au maintien de
la lactation. Cette hyperprolactinémie physiologique entraîne un blocage de l’ovulation,
excluant ainsi la possibilité de grossesse pendant cette période.
• Elle joue un rôle important, en synergie avec d'autres hormones (œstrogènes, progestérone), dans le développement mammaire.
Les mécanismes régulateurs de la prolactine sont complexes: au niveau hypothalamique,
la dopamine exerce un effet inhibiteur, alors que la TRH (Thyrotropin releasing hormone)
stimule la synthèse et la sécrétion de prolactine.
La prolactine est sécrétée selon un rythme circadien avec un maximum nocturne.
128
Le prélèvement sera effectué à jeûn, entre 9h et 11h du matin et 20 minutes après la
pose d’un cathéter, de façon à limiter autant que possible l’influence du stress qui augmente le taux de prolactine.
L'analyse est réalisée le plus rapidement possible sur sérum.
Homme
45 - 375 µUI/mL
Femme
38 - 619 µUI/mL
- phase ovulatoire 59 - 619 µUI/mL
- ménopause
38 - 430 µUI/mL
La prolactine est augmentée physiologiquement pendant la grossesse et l'allaitement.
• Le dosage de la prolactine s'inscrit dans le cadre du diagnostic étiologique d'une aménorrhée et d’une stérilité chez la femme.
• En présence de galactorrhée, de troubles sexuels et gynécomastie un dosage de prolactine s’impose également. L'origine de l'hyperprolactinémie éventuellement mise en évidence dans ces cas est bien sûr à investiguer.
• Parmi les nombreuses causes d'hyperprolactinémie, l'adénome hypophysaire est le plus
probable lorsque les taux sériques sont élevés.
• De nombreux médicaments sont susceptibles de provoquer une hyperprolactinémie modérée (oestro-progestatifs, neuroleptiques, antidépresseurs, cimétidine, métoclopramide....).
• Autres causes d'élévation: stress, stimulation mammaire, traumatisme thoracique,
insuffisance rénale.
• Une élévation de prolactine peut aussi être due à l'existence d'un complexe prolactineIgG (macroprolactine), qui n'a pas de signification pathologique. La macroprolactine
peut être éliminée par précipitation (au polyéthylène glycol) avant le dosage.
• La sécrétion de prolactine se faisant sur un mode pulsatile, les valeurs pathologiques
devraient être vérifiées sur un deuxième prélèvement.
OESTRADIOL ET OESTRONE
Chez la femme en période d'activité génitale, l'oestradiol représente le principal œstrogène synthétisé par l'ovaire. L'oestrone est produite en plus petite quantité, en partie par
une voie de synthèse périphérique au départ de l'androstènedione.
La synthèse des œstrogènes est réalisée par aromatisation des précurseurs androgéniques:
Testostérone ➞ Oestradiol, Androstenedione ➞ Oestrone).
129
L'oestradiol circule associé principalement à la SHBG (Sex-Hormone-Binding-Globulin), la
même protéine qui lie la testostérone.
Chez la femme enceinte, le taux d'oestradiol et d'oestrone croît considérablement. Au
cours des semaines, le placenta devient la source prépondérante d’œstrogènes.
Au cours du cycle menstruel, durant la phase folliculaire, la production d’œstrogènes par le
follicule en développement est sous la dépendance de la FSH (avec un taux de LH suffisant).
Le taux d'oestradiol, faiblement croissant au début du cycle, augmente d'avantage et
atteint un “pic” 12 à 24 h avant le pic de LH.
Le début de la phase lutéale est caractérisé par une sécrétion importante d'oestradiol, de
progestérone et de 17-hydroxyprogestérone.
La fin de la phase lutéale se caractérise par une chute abrupte de ces 3 hormones.
Chez l'homme, la biosynthèse testiculaire d'oestradiol est très faible. Une augmentation
du taux d’oestradiol peut être observée en cas de cancer testiculaire.
Oestrone:
Homme
15 – 65 pg/mL
Femme
En période d'activité génitale
- phase ovulatoire
- phase lutéale
En période de ménopause
37 - 138 pg/mL
60 - 230 pg/mL
50 - 114 pg/mL
14 - 103 pg/mL
Oestradiol:
Homme
< 52 pg/mL
Femme
- phase ovulatoire
- phase lutéale
Grossesse
4 – 5 semaines
5 – 6 semaines
6 – 7 semaines
7 – 12 semaines
12 – 16 semaines
130
11 – 165 pg/mL
146 – 526 pg/mL
33 – 196 pg/mL
< 37 pg/mL
200 – 600 pg/mL
300 – 800 pg/mL
360 – 1200 pg/mL
500 – 4500 pg/mL
1200 – 5600 pg/mL
16 – 29 semaines
29 – 40 semaines
2200 – 18500 pg/mL
7000 – 31200 pg/mL
Le dosage de l'oestradiol et, dans une moindre mesure, celui de l'oestrone se
situent avec ceux de FSH, LH et progestérone parmi les tests de base de
l'exploration de la fonction ovarienne.
La “normalité biologique” du cycle menstruel s'interprète en fonction des
valeurs obtenues pour les paramètres biologiques (oestradiol, FSH, LH, progestérone, prolactine,…) à un moment déterminé du cycle, de la longueur du cycle et du temps pendant
lequel des quantités déterminées d'hormones auront été sécrétées.
La régression de l'hormonogénèse ovarienne en période de pré-ménopause se traduit par
une baisse du taux d'oestradiol qui s'accentuera encore pour atteindre les valeurs basses
de la ménopause. L'oestrone, qui peut être synthétisée en périphérie, à partir des androgènes circulants, grâce à l’enzyme aromatase, devient au cours de la ménopause un
œstrogène quantitativement plus important que l’oestradiol.
Le dosage de l'oestradiol est aussi utilisé dans l'évaluation des gynécomasties et des états
de féminisation consécutifs à la production tumorale des œstrogènes.
Les taux d'oestradiol sont bas en cas de contraception orale.
PROGESTERONE
Chez la femme, la progestérone est sécrétée, sous l'influence de la LH, par les cellules du
corps jaune.
Chez la femme enceinte le placenta est la principale source de progestérone.
La progestérone étant un précurseur métabolique des androgènes
et des corticostéroïdes, les testicules et les surrénales en produisent en faible quantité.
Au cours du cycle menstruel, le taux de progestérone reste
bas en phase folliculaire. Il augmente rapidement et fortement en phase lutéale pour
chuter abruptement à la fin de celle-ci.
131
Homme
0.3 – 1.2 ng/mL
Femme
- phase lutéale
Grossesse
4 – 5 semaines
5 – 6 semaines
6 – 7 semaines
7 – 12 semaines
12 – 16 semaines
16 – 29 semaines
29 – 40 semaines
0.2 – 1.4 ng/mL
3.3 – 28.0 ng/mL
0.2 – 0.7 ng/mL
10 – 36 ng/mL
10 – 36 ng/mL
13 – 36 ng/mL
13 – 49 ng/mL
16 – 59 ng/mL
19 – 153 ng/mL
48 – 276 ng/mL
Fonction ovarienne:
Le dosage de la progestérone se situe avec celui de l'oestradiol, de FSH et LH parmi les
tests élémentaires de l'investigation de la fonction ovarienne. La progestérone étant synthétisée par le corps jaune, son principal intérêt est de confirmer l'ovulation et de vérifier
le caractère fonctionnel du corps jaune. Au 21 ème jour du cycle, le taux de progestérone
doit être > 5 ng/mL
Les taux sont bas sous contraception orale.
Durant la grossesse:
Au début de la grossesse c'est le corps jaune qui synthétise la majeure partie de la progestérone (jusqu’à 7 à 10 semaines de grossesse). Ensuite le relais est pris par le placenta.
Les variations inter-individus étant très importantes, plus qu'une valeur isolée, ce sont les
dosages répétés qui sont susceptibles de fournir le plus de renseignements. Un taux de
progestérone bas (< 10 ng/mL) est associé à un risque accru de fausse couche. Le taux de
progestérone est anormalement bas en cas de grossesse ectopique.
132
17 HYDROXY-PROGESTERONE
La 17 OH-progestérone est un stéroïde produit par les surrénales, les testicules et les
ovaires. C’est un précurseur du cortisol, elle circule liée à une protéine porteuse: la CBG
(Cortisol Binding Globulin).
Chez la femme en période d’activité génitale, la 17 OH-progestérone, comme la progestérone, augmente durant la phase lutéale, les taux les plus faibles étant mesurés pendant
la phase folliculaire. A la ménopause, l’activité ovarienne disparaissant, les taux bas ne
sont plus que le reflet de l’activité surrénalienne.
Il y a une variation circadienne. La concentration mesurée le matin est la plus élevée.
Homme
0.4 – 3.6 ng/mL
Femme
0.2 – 4.0 ng/mL
Il y a augmentation de la 17 OH-progestérone dans le syndrome adréno-génital (hyperplasie congénitale des surrénales)
Ce syndrome résulte d’un déficit héréditaire, récessif autosomique, d’une enzyme intervenant dans la biosynthèse surrénalienne (le déficit en 21-hydroxylase est le plus fréquent).
Cette anomalie provoque la chute de la cortisolémie et l’augmentation compensatoire de
l’ACTH, avec comme conséquence une hyperplasie des surrénales et une hypersécrétion
des hormones en amont du bloc. L’augmentation plasmatique porte sur la 17 OH-progestérone plasmatique mais également sur l’androsténedione et la testostérone.
On distingue une forme classique, avec ou sans perte de sel, chez le nouveau-né ou
l’enfant et une forme non classique ou tardive, apparaissant à la puberté.
Le dosage de la 17 OH-progestérone basale, permet de diagnostiquer l’hyperplasie
congénitale dans sa forme classique.
Pour les formes tardives, la valeur basale de la 17 OH-progestérone peut être normale.
Il faut alors la mesurer après un test de stimulation à l’ACTH: la riposte en 17 OH-progestérone est exgérée (> 10 ng/mL).
Il y a diminution dans la concentration plasmatique de 17 OH-progestérone dans la maladie d’Addison (insuffisance surrénalienne primaire).
133
TESTOSTERONE
La testostérone, principale hormone androgène, est sécrétée chez l'homme essentiellement par les cellules de Leydig. Le développement des cellules de Leydig est sous l'influence de la LH antéhypophysaire Chez la femme, la testostérone circulante trouve son
origine au niveau ovarien (25%), surrénalien (15%) et périphérique (60%) par conversion
des androgènes circulants en testostérone. La testostérone intervient dans le développement des caractères sexuels secondaires, au cours de l’embryogenèse; elle possède également des propriétés d'anabolisant musculaire. Les androgènes sont les précurseurs métaboliques des œstrogènes. La testostérone sanguine circule liée essentiellement à la SHBG
(Sex Hormone Binding Globulin). Les techniques actuelles permettent le dosage de la testostérone totale et de la testostérone libre.
Il y a d'importantes variations circadiennes. La concentration mesurée le matin est plus
élevée.
Testostérone totale:
Homme
20 – 49 ans
> 50 ans
Femme
ovulation
Postménopause
2.8 – 11 ng/mL
1.8 – 7.5 ng/mL
< 0.8 ng/mL
< 0.6 ng/mL
Testostérone libre:
Les valeurs de référence dépendent de la méthode utilisée (la testostérone libre dosée par
méthode isotopique avec analogue représente environ 0,6 % de la testostérone totale)
134
Homme
20 – 39 ans
40 – 59 ans
60 – 80 ans
8.8 – 27 pg/mL
7.2 – 23 pg/mL
5.6 – 19 pg/mL
Femme
20 – 39 ans
40 – 59 ans
60 – 80 ans
0.06 – 2,57 pg/mL
0.04 – 2,03 pg/mL
0.03 – 1,55 pg/mL
Chez l'homme, la mesure du taux de testostérone est un paramètre essentiel dans l'évaluation de la fonction testiculaire. Ce dosage s'inscrit dans une investigation plus large
comprenant:
• Le dosage de la SHBG (si la testostérone totale a été dosée) permettant de tenir compte
des variations propres de cette protéine porteuse.
• Le dosage de FSH et LH afin de distinguer l'hypogonadisme primaire et secondaire.
• Les tests dynamiques (stimulation par HCG, stimulation par LH-RH) qui peuvent s'avérer
intéressants pour éclaircir un tableau biologique “limite normale”.
Chez la femme, le dosage de la testostérone - et plus particulièrement de la testostérone
libre - se situent dans le contexte de l'investigation de l'hirsutisme.
Dans les castrations hormonales (agonistes LH-RH, androcur, ... ) pour cancer de la prostate, le taux de testostérone libre permet de confirmer l'efficacité du traitement.
S H B G (SEX-HORMONE-BINDING-GLOBULIN)
La SHBG est une glycoprotéine synthétisée par le foie qui possède la propriété de se lier
aux hormones stéroïdiennes testostérone et oestradiol.
Homme
13 – 71 nmole/L
Femme
18 – 114 nmole/L
Le dosage de la SHBG est complémentaire au dosage de la testostérone totale. En effet,
une série de situations affectent la synthèse de SHBG et donc la concentration de testostérone totale circulante sans qu'il y ait pour autant un trouble de la production de testostérone.
135
La synthèse de SHBG est diminuée en cas de:
• hypothyroïdie.
• thérapie par androgènes.
• hirsutisme.
• thérapie par corticoïdes.
• obésité.
• acromégalie.
La synthèse de SHBG est augmentée en cas de:
• hyperthyroïdie.
• grossesse.
• oestrogénothérapie, contraceptifs oraux.
• cirrhose.
A partir de la concentration de testostérone totale et de la SHBG, on détermine un index
de testostérone libre. Celui-ci est bien corrélé au dosage direct de testostérone libre.
ANDROSTANEDIOL – GLUCURONIDE ( ADIOL-G)
L’androstanediol glucuronide est un métabolite périphérique de la dihydrotestostérone
(DHT) et de la testostérone. Il est considéré comme le reflet de l’activité 5α-réductase,
responsable de la transformation de la testostérone en DHT au niveau des cellules cibles
L’androstanediol glucuronide ne semble pas avoir d’action androgénique directe.
Femme
0.5 – 5.0 ng/mL
Homme
3.4 – 22.0 ng/mL
L’androstanediol glucuronide est un paramètre important dans la mise au point et le suivi
thérapeutique de l’hirsutisme.
Des taux élevés d’androstanediol glucuronide ont été rapportés en cas d’hyperplasie surrénalienne congénitale, d’hirsutisme idiopathique et de maladie des ovaires polykystiques.
136
Dans certains cas, seule la concentration sérique de l’androstanediol glucuronide est élevée alors que la concentration des autres androgènes reste normale.
SULFATE DE DEHYDROEPIANDROSTERONE (DHEA SULFATE)
Les corticosurrénales possèdent l'équipement enzymatique nécessaire à la synthèse des
hormones corticostéroïdiennes. Celles-ci ont toutes un précurseur commun: le cholestérol. A partir de cette molécule-carrefour, trois voies métaboliques conduisent à la formation de diverses substances dont les chefs de file sont: le cortisol pour les glucocorticoïdes, l'aldostérone pour les minéralocorticoïdes et le sulfate de déhydroépiandrostérone
pour les androgènes. Le sulfate de déhydroépiandrostérone est le principal androgène
surrénalien qui, grâce à sa structure particulière (fonction oxygénée en 11), peut être
facilement distingué des androgènes gonadiques.
Le sulfate de DHEA circule dans le sang associé surtout à l’albumine (85%). Il est physiologiquement peu actif mais est transformé en partie, au niveau hépatique (par des réactions biochimiques de conversion), et périphérique en testostérone, biologiquement
active, ce qui explique certaines pathologies virilisantes (voir point 5).
Le catabolisme du sulfate de DHEA s'effectue dans le foie et les métabolites glucuronoou sulfoconjugués repris sous le vocable de “17-cétostéroïdes” sont éliminés par les urines.
Le mécanisme de régulation de la synthèse du DHEA sulfate n’est pas clairement établi.
Avant la puberté, s’amorce un processus de maturation de la glande surrénale, l’adrénarche, qui s’accompagne d’une augmentation de sécrétion de DHEA sulfate, puis d’androstènedione. L’adrénarche précède généralement le développement des gonades ; c’est le
premier changement hormonal perceptible de la période pubertaire.
Adultes de 20 – 60 ans:
Femme
350 – 4300 ng/mL
Homme
800 – 5600 ng/mL
La concentration du DHEAS varie nettement avec l’âge:
Il est à son maximum en période péripubertaire puis diminue lentement avec l’âge dans
les deux sexes.
137
Le dosage du sulfate de DHEA permet d'apprécier l'activité androgénique surrénalienne
s'il est complété par des épreuves dynamiques (voir ces tests).
L'hypersécrétion de sulfate de DHEA par les corticosurrénales se traduit cliniquement par
des signes de virilisation (chez la femme et l'enfant). Elle peut être isolée ou accompagnée d'hypersécrétion des autres hormones corticosurrénaliennes.
Les hypercorticismes androgéniques purs peuvent résulter de diverses conditions pathologiques:
• Fonctionnelles: blocage héréditaire de certains enzymes de biosynthèse avec
hyperplasie des glandes.
• Tumorales: surtout carcinome du cortex.
CORTISOL
hormones corticostéroïdiennes. Celles-ci ont toutes un précurseur commun: le cholestérol. A partir de cette molécule-carrefour, trois voies métaboliques conduisent à la formation de diverses substances dont les chefs de file sont: le cortisol pour les glucocorticoïdes, l'aldostérone pour les minéralocorticoïdes et le sulfate de déhydroépiandrostérone
pour les androgènes.
Le cortisol est la principale hormone glucocorticoïde. La synthèse et la sécrétion de cette
molécule sont sous le contrôle de l'ACTH (corticotropine), hormone antéhypophysaire,
elle-même soumise à l'action du CRF (Corticotropin Releasing Factor) hypothalamique.
La cortisolémie suit un rythme circadien imposé par l'ACTH qui présente un maximum
vers 9H et un minimum vers 23H. Le cortisol circule dans le sang lié principalement à
une protéine vectrice: la transcortine. Seul le cortisol libre est physiologiquement actif. Le
cortisol est le médiateur du système de rétro-contrôle négatif de l'axe hypthalamushypophyso-surrénalien: il inhibe fortement la sécrétion d'ACTH et, dans une moindre
mesure, celle du CRF.
Le catabolisme du cortisol se réalise au niveau hépatique. Après conjugaison, le cortisol
est éliminé dans les urines principalement sous forme de 17 hydroxy-stéroïdes.
Une petite fraction se retrouve tel quel dans les urines: le cortisol libre urinaire.
Cortisol sanguin: l'analyse est réalisée sur sérum vers 9 Heures et éventuellement vers
16 Heures.
Cortisol libre urinaire: l’analyse est réalisée sur des urines de 24 heures non acidifiées.
138
Cortisol (9 H)
50 - 250 ng/mL
Cortisol (17 H)
10 - 150 ng/mL
Cortisol libre urinaire 21 - 85 µg/24 h
Hypocortisolémie:
• S'observe dans la maladie d' Addison, insuffisance surrénalienne acquise avec destruction anatomique des glandes.
• Un déficit en enzyme intervenant dans la synthèse des hormones corticosurrénaliennes
entraîne une diminution des taux de cortisol avec hyperplasie des glandes.
• Le syndrome adréno-génital (ou hyperplasie congénitale des surrénales) résulte d’un
déficit héréditaire, autosomique récessif total ou partiel, de l’un des enzymes intervenant dans la biosynthèse surrénalienne. Le déficit en 21-hydroxylase est de loin le plus
fréquent (90% des syndromes adréno- génitaux).
• L'insuffisance surrénalienne peut également être consécutive à un déficit de sécrétion
d'ACTH.
Remarque: Dans l'investigation d'une insuffisance surrénalienne, il peut être nécessaire
de compléter la mesure de la cortisolémie par certaines explorations dynamiques. (test de
stimulation au Synacthen).
Hypercortisolémie (syndrome de Cushing):
Etiologies:
• Maladie de Cushing (60% des cas): adénome hypophysaire à ACTH.
• Tumeurs surrénaliennes: adénomes (10%), tumeurs malignes (5%).
• Sécrétions ectopiques d’ACTH (20% des cas): par différents types de tumeurs,
carcinomes.
• Pseudo Cushing (5%): alcoolisme dépression, anorexie, obésité.
Remarque: Dans l'investigation d'un syndrome de Cushing, la cortisolémie et la cortisolurie sont complétées par certaines explorations dynamiques (test de suppression à la
dexaméthasone, test à la métyrapone,... ).
Le cortisol s'élève en réponse au stress (trauma, chirurgie, hypoglycémie,…).
Le cortisol total est élevé suite à une augmentation de la protéine porteuse transcortine,
par exemple en cas de prise d'oestrogènes et au cours de la grossesse.
Le dosage du cortisol libre urinaire permet d'éviter l'influence d'un stress transitoire et de
variations de la transcortine sur la cortisolémie.
139
ACTH
L'hormone corticotrope ou ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) est synthétisée au
niveau de l'antéhypophyse selon un rythme nycthéméral. Son action fondamentale
s'exerce sur son organe cible endocrinien: le cortex surrénalien. Elle se manifeste par la
stimulation de la synthèse et de la sécrétion de stéroïdes hormonaux.
La régulation de la sécrétion de l'ACTH est multifactorielle et complexe. Elle s'effectue
selon un système de rétrocontrôle négatif induit par le taux de cortisol libre circulant.
D'autre part, la sécrétion d'ACTH est stimulée en cas de stress, ce qui implique l'intervention du CRF (Corticotropin Releasing Factor) hypothalamique et des facteurs nerveux
suprahypothalamiques.
L’ACTH est une molécule très labile.
Le sang sur EDTA est prélevé sur glace. Le plasma est congelé dans les 15 minutes.
Matin
10 - 60 pg/mL
Soir
6 - 30 pg/mL
Le dosage de l'ACTH plasmatique trouve tout son intérêt dans l'investigation des pathologies surrénaliennes:
• On observe une majoration du taux d'ACTH essentiellement dans la maladie d'Addison
(Un taux de cortisol < 50ng/mL avec un taux concomitant d’ACTH > 200 pg/mL est
pathognomonique de la maladie), la maladie de Cushing et en cas de production ectopique d'ACTH par une tumeur.
• On observe une baisse du taux d'ACTH essentiellement en cas d'insuffisance corticosurrénalienne secondaire et en cas de tumeur surrénalienne.
Les tests de stimulation de la sécrétion de l'ACTH par l'insuline ou le propranolol permettent d'apprécier l'état fonctionnel de l'hypophyse. L'interprétation de ces épreuves reposent
sur le dosage de la cortisolémie.
Le test au CRF permet de distinguer maladie de Cushing et sécrétion ectopique: en effet
les cellules d'un adénome hypophysaire sécréteur d'ACTH restent sensibles au CRF alors
que les cellules cancéreuses produisant de l'ACTH ectopique sont insensibles au CRF.
L'exploration de l'axe hypophyso-surrénalien se pratique par injection IV d'ACTH naturelle
ou synthétique (Cortrosyn). La réponse est objectivée par la mesure de la cortisolémie.
140
ALDOSTERONE
hormones corticostéroïdiennes. Celles-ci ont toutes un précurseur commun: le cholestérol. A partir de cette molécule-carrefour, trois voies métaboliques conduisent à la formation de diverses substances dont les chefs de file sont: le cortisol pour les glucocorticoïdes, l'aldostérone pour les minéralocorticoïdes, et le sulfate de déhydro-épiandrostérone
pour les androgènes.
L'aldostérone est la principale hormone minéralocorticoïde. Sa sécrétion est principalement contrôlée par le système rénine – angiotensine (et aussi par l’ACTH).
Elle intervient spécifiquement dans la régulation des mouvements des électrolytes à travers les épithélia, principalement celui du tube contourné distal où elle induit la réabsorption active de l'ion sodium contre l'élimination de l'ion potassium et de l'ion H+.
Cette rétention sodée est directement responsable de l'augmentation de la volémie, qui à
son tour, exerce un rétro contrôle sur le systeme rénine – angiotensine.
L'aldostérone circule dans le sang associée à l'albumine (65 %) et à la transcortine. Elle
est catabolisée au niveau du foie sous forme d'un dérivé tétrahydrogéné glucuronoconjugué éliminé par les urines.
Les conditions du prélèvement doivent être rigoureuses:
• régime normo-sodé au moins 7 jours avant l'analyse.
• suppression des laxatifs et diurétiques (6 semaines pour spironolactone, 4 semaines
pour les autres diurétiques).
• patient au repos
Sérum
Debout
Couché
Urine
régime normal
régime hyposodé
régime hypersodé
40 - 310 pg/mL
10 - 160 pg/mL
6 - 25 µg/24 h
17 - 44 µg/24 h
0 - 6 µg/24 h
Hypoaldostéronisme
Non stimulable et, associé à une hyperréninémie, signe avec une grande probabilité la maladie d'Addison. Dans ce cas, le taux de cortisol est bas < 50 ng/mL avec un taux concomitant d’ ACTH > 200 pg/mL. Il y a une hyperkaliémie et une tendance à l’hyponatrémie.
141
Hyperaldostéronisme
Primaire (aldostérone élevée / rénine basse):
• adénome surrénalien (Syndrome de Conn).
• hyperplasie bilatérale des surrénales.
• carcinome surrénalien.
L'hyperaldostéronisme primaire entraîne l'hypertension et l'hypokaliémie.
Secondaire (aldostérone élevée / rénine élevée):
• Etats œdémateux d'origines diverses (insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique…).
• Hypertension rénovasculaire.
• Médicamenteux (diurétiques, laxatifs...).
HORMONE DE CROISSANCE (GH)
L'hormone de croissance (GH) est une protéine produite par les cellules somatotropes de
l'antéhypophyse. Sa sécrétion est stimulée par le GHRH et inhibée par la somatostatine.
Elle induit la croissance des organes via une stimulation de la synthèse protéique. Son
action est en partie directe et en partie médiée par les IGFs (“insulin-like growth factors”). La concentration plasmatique de l'hormone de croissance reste stable et basse
durant la plus grande partie de la journée. Des pics sécrétoires se produisent après les
repas, l'exercice et en réponse au stress. De plus le taux plasmatique augmente fortement
durant le sommeil.
PRELEVEMENT
< 3.5 ng/mL
La GH est sécrétée par certains adénomes hypophysaires, entraînant une élévation du
taux plasmatique, avec gigantisme chez l'enfant et acromégalie chez l'adulte.
La déficience en GH est une cause, relativement peu fréquente, de retard de croissance.
Chez l'adulte la déficience en GH a rarement un impact clinique.
Vu le caractère pulsatile de la sécrétion de GH, son dosage dans un prélèvement aléatoire
est peu utile, sauf valeur très élevée (> 40 ng/mL). Un dosage isolé d'IGF-I est lui informatif
142
vu la plus grande stabilité des taux plasmatiques. Cependant le dosage de la GH est utile
dans le cadre de tests de stimulation (insuline, arginine, L-dopa, clonidine…) ou de freination (surcharge en glucose).
IGF - 1
Anciennement appelé somatomédine-C, l'IGF-1 (“insulin-like growth factor-1”) est le
membre le plus important d'une famille de peptides structurellement apparentés à l'insuline. Outre des actions métaboliques similaires à celles de l'insuline, l'IGF-1 est un facteur
de croissance actif notamment sur le cartilage. L'IGF-1 est synthétisée dans le foie et
d'autres organes en réponse à l'hormone de croissance (GH). Dans le plasma, l'IGF-1 est
liée à des protéines porteuses: la plus importante est l'IGFBP-3, dont la synthèse est également dépendante de la GH.
PRELEVEMENT
Elles dépendent fortement de l'âge (valeurs en ng/mL).
Age
0-5
6-8
9 - 11
12 - 15
16 - 20
21 - 24
25 - 39
40 - 54
55 - 100
Homme
24 - 115
64 - 232
36 - 330
59 - 576
151 - 389
152 - 396
94 - 247
78 - 221
24 - 191
Femme
7 - 177
8 - 491
55 - 436
83 - 598
115 - 358
147 - 330
104 - 380
84 - 312
32 - 226
143
INTERET CLINIQUE-INTERPRETATION DES RESULTATS
Le taux d'IGF-1 est augmenté en cas d'acromégalie et de gigantisme.
Il est diminué en cas de déficience en GH, dans différentes formes de retard de croissance (hypothyroïdie, malnutrition, maladie chronique) et en cas d'atteinte hépatique.
Le taux sérique d'IGF-1 présente peu de fluctuations en cours de journée, ce qui constitue un grand avantage par rapport au dosage de la GH.
TEST RAPIDE A L'ACTH (TEST AU SYNACTHEN)
Le SYNACTHEN® (correspond aux 24 premiers acides aminés de l’ACTH) possède les propriétés stimulantes de l'ACTH sur la corticosurrénale. L'effet de l'injection de Synacthen
est objectivé par la mesure de l'évolution de la cortisolémie.
Le test est réalisé à 8 heures du matin, le patient étant à jeun depuis 12 heures et
n'ayant pas reçu de corticoïdes les jours précédents.
• faire un premier prélèvement avant injection.
• injecter lentement (2 minutes) par voie intraveineuse le Synacthen Cortrosyn (0.25 mg).
• 30 min. après l'injection faire un second prélèvement.
• 60 min. après l'injection faire un troisième prélèvement.
Effets secondaires: “Flush”, urticaire, choc anaphylactique (rare). A effectuer en milieu
hospitalier.
Taux de base du cortisol: 50 - 250 ng/mL
Après 30 ou 60 minutes: augmentation d'au moins 70 ng/ml par rapport à la cortisolémie
basale; pic de cortisol > 200 ng/mL.
Cette augmentation n'est altérée ni par l'âge, ni par le sexe, ni par la période de la journée durant laquelle l'épreuve est réalisée.
144
Mise au point d’une insuffisance corticosurrénalienne:
• Réponse négative:
Une cortisolémie basse et qui ne répond pas à la stimulation suggère une insuffisance
surrénalienne primitive.
• Réponse faible ou insuffisante:
Ce type de réponse s'observe lorsque la glande surrénale a longtemps été au repos du
fait d'une insuffisance en ACTH (d'origine organique ou par inhibition de sécrétion lors
d'un corticothérapie prolongée).
TEST RAPIDE A LA DEXAMETHASONE
La dexaméthasone est un stéroïde de synthèse extrêmement actif qui inhibe la sécrétion
de l'ACTH par l'hypophyse (rétrocontrôle négatif). La diminution du taux d'ACTH provoque
un abaissement de la sécrétion hormonale des corticosurrénales.
L'effet inhibiteur de la dexaméthasone est objectivé par la mesure de la cortisolémie et
du taux des androgènes d'origine surrénalienne.
• Arrêt de tout traitement au moins 24 h avant la réalisation du test.
• Le soir, vers 23h, prise de 1 mg de dexaméthasone (Oradexon, Decadron).
• Le lendemain entre 8h et 9h, un prélèvement de 5mL de sang veineux est effectué
pour le dosage du cortisol (éventuellement du sulfate de DHEA).
La cortisolémie descend en-dessous de 50 ng/mL (freination de la secrétion de cortisol).
Une réponse normale (freination) exclut un syndrome de Cushing.
Une réponse anormale (cortisolémie > 50 ng/mL) est associée dans 98 % des cas à un
syndrome de Cushing. Le test peut être aussi positif (absence de freination) chez les
patients présentant un pseudo-Cushing (alcoolisme, dépression, anorexie, obésité…)
En cas de test positif ou en cas de doute, un test de freination prolongé (dexaméthasone
durant 2 jours à la dose de 2 à 8 mg/j) doit être proposé.
145
TEST A LA LH-RH
La LH-RH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone), injectée par voie parentérale, provoque la sécrétion de FSH et de LH. Ce test évalue la capacité sécrétoire des cellules
hypophysaires gonadotropes.
• Faire un premier prélèvement avant l'injection pour dosage de FSH et de LH.
• injection I.V. de 100 microg de LH-RH.
• faire un second prélèvement 30 minutes après l'injection pour dosage
des gonadotrophines.
• faire un troisième prélèvement 60 minutes après l'injection pour dosage
des gonadotrophines
Chez la femme, les taux de base de FSH et LH varient avec le moment du cycle (voir FSH
et LH). L'intensité de la réponse varie en fonction du moment du cycle (maximum à micycle, plus intense en phase lutéale que folliculaire). Il est recommandé de réaliser ce test
en phase folliculaire.
Lors du test un pic de sécrétion apparaît vers 30 à 60 minutes pour la FSH, vers 30 minutes pour la LH. (La riposte en LH est de 3 à 5 fois la valeur basale ; la riposte en FSH est
de 1.5 à 2.5 fois la valeur basale).
Ce test est utile pour confirmer un hypogonadisme secondaire (réponse diminuée ou
absente).
En cas d'hypogonadisme primaire, la réponse est exagérée.
Ce test est utile pour la mise au point d'un retard pubertaire: la réponse est absente ou
bien l'augmentation de FSH est plus marquée que celle de LH.
146
TEST AU CITRATE DE CLOMIFENE (CLOMID)
Le citrate de Clomifène (Clomid) est un inhibiteur compétitif de l'oestradiol au niveau des
sites récepteurs de l’hypothalamus. Il réalise une déplétion apparente en œstrogènes, ce
qui entraîne l'activation de la sécrétion de la LH-RH endogène par levée de l'inhibition
oestrogénique. Ce test permet donc l'étude de la réactivité de l'axe hypo-thalamo-hypophyso-gonadique dans son ensemble.
Femme:
Cinq jours après les règles spontanées, ou induites par oestro-progestatifs, on débute
l'administration de Clomid per os à la dose de 1 comprimé de 50 mg par jour et ceci pendant cinq jours (donc du 5ème au 9ème jour inclus). En cas de réponse nulle, on peut
augmenter la dose de Clomid à 100 mg par jour.
• Etude de la courbe ménothermique.
• Dosage de l'oestradiol, de la progestérone, de la FSH et de la LH sériques, avant le dernier
jour de la prise du Clomid ainsi qu'au 5ème, 10ème jour après la prise de la médication.
Homme:
Deux comprimés de 50 mg sont administrés par jour (matin et soir) et ceci pendant dix jours.
Faire un prélèvement avant la prise de Clomid et tous les deux jours pendant la prise de
la médication pour dosage de FSH, LH et testostérone dans le sérum.
Femme:
Réponse positive (Réponse type III) intégrité de l'axe hypo-thalamo-hypophyso-gonadique:
• Apparition de règles précédées, 14 jours avant celles-ci, d'un décalage thermique.
• signes biologiques: élévation momentanée de la FSH (de 50 %) et de la LH (de 85 %)
suivie d'un pic d'oestradiol précédant le pic de la LH (ovulation) et de la progestérone
(phase lutéale). Cette réponse s'observe le plus souvent chez les femmes dont le taux
d'oestradiol endogène est supérieur à 50 pg/mL.
Homme:
Les gonadotrophines augmentent dès le deuxième jour, le pic de la FSH se situe au 7ème
jour (+ 64 %) et le pic de la LH au 10ème jour (+ 96 %). La testostéronémie augmente.
Cette réponse est seulement possible après l'installation de la puberté.
147
Aménorrhée:
• Réponse négative (Type I):
Il n' y a pas de réponse clinique (ni règles, ni décalage thermique). Il n'y a pas de
changement biologique (FSH, LH, progestérone) et l'oestradiolémie est basse.
• Réponse dissociée (Type II):
Une hémorragie de privation peut se voir mais elle n'est pas précédée par un décalage
thermique. Les taux de FSH et de LH s'élèvent suffisamment pour entraîner une sécrétion modeste d’œstrogènes par l'ovaire, mais il n'y a pas de décharge cyclique de LH
et donc pas d'ovulation. Dans ce cas, on peut considérer que l'axe gonadique est intact
dans le sens où l'on peut exclure une cause organique. Les causes de l'anomalie peuvent être attribuées à une légère hyperprolactinémie ou à des ovaires polykystiques.
Une réponse négative ou dissociée ne permet pas de différencier entre une origine
hypothalamique ou hypophysaire et un test à la LH-RH est indiqué.
• Réponse positive (Type III):
Cette réponse affirme l'intégrité de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien mais il n'y a
pas d'initialisation spontanée du cycle qui peut être due à une hypersensibilité de l'hypothalamus aux œstrogènes ou à un taux d’œstrogènes trop élevé parfois trouvé lors de
l'existence d'ovaires polykystiques. Le citrate de clomifène est alors un bon traitement
de l’aménorrhée.
Homme: hypogonadisme
Dans le cas d'une atteinte primitive testiculaire, il y a augmentation de FSH et de LH, mais
la testostéronémie reste très basse. En cas d'atteinte organique hypophysaire ou d'atteinte
hypothalamique, la FSH et la LH n'augmentent pas et la testostéronémie reste basse.
CATECHOLAMINES
Les catécholamines ont comme précurseur la tyrosine. Cet acide aminé, abondant dans le
plasma et les tissus, subit une hydroxylation formant ainsi le noyau “catéchol” de la
DOPA. La décarboxylation de cette molécule donne naissance à la première des catécholamines: LA DOPAMINE. L'hydroxylation de la dopamine fournit la NORADRENALINE.
Cette dernière, après méthylation, produit l'ADRENALINE.
Les catécholamines sont synthétisées au niveau des cellules chromaffines.
Les principaux sites de synthèses
• Les médullosurrénales, pour l'adrénaline,
• les neurones adrénergiques des fibres postganglionnaires sympathiques,
pour la noradrénaline.
• le système nerveux central, pour la dopamine.
148
L'analyse est réalisée sur plasma hépariné.
La séparation du plasma doit être réalisée directement après le prélèvement.
L'échantillon est conservé à -20° C.
Les conditions de prélèvement doivent être rigoureuses: patient à jeun, entre 8 et 9h du
matin, après 30 min de repos en position couchée, éviter tout stress. Certaines méthodes
de dosage n'éliminent pas les interférences avec le thé et le café.
L'analyse est également réalisée sur urines de 24 heures prélevées sur acide.
Plasma: (Méthode chromatographique) couché :
Adrénaline
58 - 76 pg/mL
Noradrénaline
191 - 225 pg/mL
Dopamine
< 800 pg/mL
Urines de 24 h: (Méthode chromatographique) hommes et femmes
Adrénaline
< 20 µg/24 h
Noradrénaline
8 – 100 µg/24 h
Dopamine
< 500 µg/24 h
Le diagnostic d'une tumeur des tissus neurochromaffines (phéochromocytomes, paragangliomes, neuroblastomes) repose sur la mise en évidence d'une augmentation des catécholamines ou de leurs métabolites dans le sang et/ou dans l'urine.
L'interprétation des dosages plasmatiques est délicate car le stress peut induire une
sécrétion transitoire au moment du prélèvement. La mesure de l'excrétion cumulée dans
les urines de 24 h est donc préférable.
METANEPHRINES
Après leurs actions effectrices, les catécholamines (Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine),
peuvent suivre trois voies: elles peuvent être récupérées dans les granules de stockage,
être excrétées ou être métabolisées. Une des voies métaboliques importantes est la
méthylation de l'adrénaline et de la noradrénaline sous l'action de la catéchol-o-méthyl
transférase. Ce dernier chemin réactionnel conduit à la formation des métanéphrines.
149
Une partie des métanéphrines se retrouve dans l'urine soit sous forme libre, soit sous
forme conjuguée.
L'analyse est réalisée sur urines de 24 heures prélevées sur acide.
Métanéphrines fractionnées (méthode chromatographique):
• Normétanéphrine ou normétadrénaline:
<445 µg/24 h.
• Métanéphrine ou métadrénaline:
< 330 µg/24 h.
L'intérêt du dosage des métanéphrines urinaires est la détection d'une tumeur des tissus
chromaffines (phéochromocytome, paragangliome) et se situe donc dans le cadre plus
général d'une mise au point biologique pour hypertension artérielle.
De nombreux auteurs s'accordent à considérer que le dosage des métanéphrines urinaires
représente le meilleur test de dépistage du phéochromocytome.
VMA (VANYLMANDELIC ACID)
Le VMA constitue le catabolite terminal commun de la noradrénaline et de l'adrénaline.
L'analyse est réalisée sur urines de 24 h recueillies sur acide.
Adulte
0.5 - 10 mg/24 h
Le dosage du VMA urinaire est un paramètre classiquement mesuré afin de mettre en
évidence une tumeur des tissus chromaffines (phéochromocytome, paragangliome).
Toutefois, le dosage des catécholamines et/ou métanéphrines urinaires, plus sensible et
moins soumis aux interférences, semble être un meilleur test pour une première investigation.
150
5 HIAA
La désamination oxydative de la sérotonine par la monoamine oxydase conduit à la formation de l’acide 5-hydroxyindolacétique (5HIAA). Le 5HIAA est excrété dans l’urine.
L’analyse est réalisée sur urines de 24 heures recueillies sur acide (5 mL d’HCl 10N).
Les techniques quantitatives mettant en œuvre la chromatographie liquide haute performance (HPLC) permettent d’éliminer dans une très large mesure les interférences d’origine alimentaire et médicamenteuse.
2 – 9 mg/24 h
L’excrétion du 5HIAA est généralement augmentée en présence d’une tumeur carcinoïde.
Le dosage urinaire reflète le sécrétion tumorale sur une période de 24 h.
En présence d’une clinique évocatrice d’un syndrome carcinoïde et de résultats du dosage
de 5HIAA situés dans les limites de référence, il peut être utile de compléter l’investigation par le dosage de sérotonine et/ou de
5-hydroxytryptophane sanguin. Si la sécrétion est intermittente, des dosages répétitifs
seront nécessaires.
TEST DE GROSSESSE
La gonadotrophine chorionique (HCG) est une hormone placentaire précocement détectable dans le sérum et dans l'urine. Cette hormone est mise en évidence dans l'urine par
une réaction immuno-enzymatique avec des anticorps monoclonaux.
Test réalisé sur les premières urines du matin.
151
Le test est conçu de telle façon que le seuil de sensibilité de la réaction immunochimique soit de l'ordre de 25 mUI/mL.
Tenant compte du seuil de sensibilité, le test peut en principe être réalisé précocement
(au moment de la date des règles manquantes).
Ce test est moins sensible que le dosage de β HCG plasmatique.
β HCG
L'HCG (Human chorionic gonadotrophin) est une glycoprotéine placentaire synthétisée
par le syncytiotrophoblaste. Elle se compose - comme TSH, FSH et LH - de deux sousunités: α et β. La chaîne a est très semblable pour les quatre hormones, ce qui pose, en
immunologie, un problème de réactions croisées. C'est pourquoi les tests ont été développés sur base de la plus grande spécificité de la sous-unité β.
L'HCG exerce une action similaire à celle de la LH (Luteinizing hormone):
elle maintient le corps jaune fonctionnel et stimule la sécrétion de progestérone.
Les dosages effectués actuellement utilisent des anticorps monoclonaux et ne présente
donc pas de réaction croisée avec les autres hormones glycoprotéïques hypophysaires.
Absence de grossesse < 5 mUI/mL
Grossesse
3 à 4 semaines
4 à 5 semaines
5 à 6 semaines
6 à 7 semaines
7 à 12 semaines
12 à 16 semaines
16 à 29 semaines
29 à 40 semaines
152
9
75
850
4000
11500
18300
1400
940
–
–
–
–
–
–
–
–
130 mUI/mL
2600 mUI/mL
20800 mUI/mL
100200 mUI/mL
289000 mUI/mL
137000 mUI/mL
53000 mUI/mL
60000 mUI/mL
L'HCG augmente rapidement durant les premières semaines de la grossesse (elle double
environ tous les 2 jours) pour atteindre une valeur maximale après 7 à 12 semaines. Les
taux d'HCG varient considérablement d'individu à individu et sont plus élevés lors des
grossesses gémellaires.
• Diagnostic précoce de grossesse: La βHCG peut être mesurable dans le sérum quelques
jours avant la date normale des règles.
• L'augmentation du taux de HCG est un élément important de diagnostic de grossesse
môlaire et du suivi de l'évolution après traitement.
• Des valeurs inférieures à l'intervalle de référence, correspondant aux semaines de grossesse, se rencontrent en cas de grossesse ectopique ou de menace de fausse couche.
Dans ces conditions des dosages répétés d'HCG révèlent une augmentation anormalement lente, voire une régression.
• La βHCG est le marqueur de choix pour le diagnostic et le suivi du choriocarcinome.
Elle est également très utile dans le monitoring des tumeurs des cellules germinales
ovariennes et testiculaires. Dans ce cas, le dosage de la βHCG sous unité libre est
préconisé Elle peut également être détectée dans d'autres cancers (sein, poumon,
pancréas, mélanome…).
α -FOETOPROTEINE
L’α-foetoprotéine est une α1-globuline fœtale synthétisée essentiellement par le foie.
Durant le développement embryonnaire l’ α-foetoprotéine est synthétisée en grande
quantité: elle constitue une des protéines majeures de la circulation fœtale (vers la 16ème
semaine sa concentration dans le plasma fœtal atteint 3 mg/dL, soit environ 1/10 de la
concentration d'albumine).
Dix-huit mois après la naissance, l’α-foetoprotéine se retrouve, comme chez l’adulte, à
l’état de traces.
Hors grossesse
< 13.4 ng/mL
153
Grossesse (ng/mL)
10 semaines
11 semaines
12 semaines
13 semaines
14 semaines
15 semaines
16 semaines
17 semaines
18 semaines
19 semaines
20 semaines
21 semaines
22 semaines
23 semaines
24 semaines
25 semaines
26 semaines
27 semaines
28 semaines
29 semaines
30 semaines
31 semaines
32 semaines
33 semaines
34 semaines
35 semaines
36 semaines
37 semaines
38 semaines
39 semaines
40 semaines
< 14.4
< 28.8
< 20.8
< 23.2
< 38.4
< 71.1
< 80.6
< 91.4
< 103.7
< 117.7
< 135.5
< 151.4
< 176.8
< 170.4
< 230.4
< 296.8
< 308.0
< 280.0
< 354.4
< 478.4
< 452.0
< 356.0
< 368.0
< 390.4
< 368.0
< 361.6
<343.2
< 265.6
< 233.6
< 209.6
< 160.8
Le dosage de l'α-foetoprotéine trouve sa place dans la surveillance de l'évolution de la
grossesse.
La concentration sanguine maternelle est anormalement élevée lors des troubles de formation du tube neural chez l'embryon et le fœtus (anencéphalie, spina bifida). Toutefois,
elle est aussi élevée lors de grossesses multiples, de menace de fausse couche, d'hémorragie foetoplacentaire, ainsi que dans différentes autres malformations (atrésie oesophagienne, hydrocéphalie…). Le taux d'α-foetoprotéine doit être confronté avec l'échographie. Le dosage de l'α-foetoprotéine dans le liquide amniotique doit être réalisé en cas
de discordance.
154
Le dosage d’α-foetoprotéine, en combinaison avec les dosages d’HCG et d’oestriol libre,
au cours du deuxième trimestre de grossesse (entre 15 et 20 semaines), permet de déterminer le risque de Syndrome de Down chez le fœtus. Dans le Syndrome de Down,
l'α-foetoprotéine et l'oestriol tendent à être diminués, tandis que l'HCG est augmentée.
Ce triple test comporte un algorithme qui intègre les résultats des 3 dosages et une série
d'informations (âge maternel, âge de la grossesse, poids maternel,…) et calcule un risque. Le
triple test permet de déterminer simultanément le risque de malformation du tube neural.
L'α-foetoprotéine est un marqueur tumoral associé à l’hépatocarcinome et aux tumeurs
germinatives (ovaire, testicule). Certaines pathologies hépatiques bénignes, telles que
hépatite ou cirrhose, peuvent provoquer une augmentation du taux d’α-foetoprotéine.
Toutefois les concentrations mesurées dans ces conditions n’excèdent que rarement
200 ng/mL. L’α-foetoprotéine est un bon marqueur dans le suivi de l’hépatocarcinome.
HPL (HUMAN PLACENTAL LACTOGEN)
L'HPL est une hormone peptidique produite par le syncitiotrophoblaste placentaire.
Sa structure moléculaire et ses actions sont proches de celles de l'hormone de croissance.
Le temps de demi-vie de l'hormone dans la circulation maternelle est court: 10 à 20 min.
Durant une grossesse normale, les taux d'HPL croissent de façon constante et régulière
pour atteindre un plateau vers la 35 - 36ème semaine.
20 à 25 semaines 2.0 – 5.0 µg/mL
33 à 36 semaines 8.0 – 11.0 µg/mL
36 à 40 semaines 8.0 – 15.0 µg/mL
Le dosage de l'HPL peut être utile dans le suivi d'une grossesse à risque pour la période
allant de la 9ème à la 36ème semaine.
155
L'HPL possède un temps de demi-vie plasmatique court. Aussi, toute diminution de la
synthèse par le placenta sera rapidement mesurable dans le plasma maternel. Il existe
une corrélation positive entre le taux d'HPL et le poids du placenta. Etant donné l'importance de la dispersion des valeurs normales, les dosages répétés apportent une information nettement plus riche.
Actuellement, ce test est largement abandonné par les gynécologues au profit de méthodes telles que l’échographie fœtale ou le monitoring de fréquence cardiaque fœtale.
OESTRIOL LIBRE
L'oestriol est synthétisé en quantité réduite par l'ovaire au départ de l'oestradiol.
Chez la femme enceinte, l'oestriol, devient au cours des mois, l’œstrogène le plus important. Sa synthèse se fait au niveau placentaire. Le placenta n'étant pas capable d'exécuter la suite complète des étapes réactionnelles conduisant à la synthèse d'oestriol, il a
recours aux précurseurs ( DHEA sulfate, testostérone, androstérone, ...) d'origine fœtale
ou maternelle.
Le précurseur, quantitativement le plus important pour la synthèse placentaire d'oestriol,
est le sulfate de DHEA, produit par la surrénale du fœtus. Il existe donc une interdépendance entre le fœtus et le placenta pour aboutir à la production d'oestriol. Le dosage de
l'oestriol permet l'évaluation du statut de l'unité foeto-placentaire.
27 semaines
2.9 – 12.7 nmole/L
28 semaines
3.3 – 14.3 nmole/L
29 semaines
3.7 – 16.0 nmole/L
30 semaines
4.1 – 17.9 nmole/L
31 semaines
4.6 – 19.9 nmole/L
32 semaines
5.1 – 22.1 nmole/L
33 semaines
5.7 – 24.4 nmole/L
34 semaines
6.3 – 27.0 nmole/L
35 semaines
7.0 – 29.7 nmole/L
36 semaines
7.7 – > 30 nmole/L
37 semaines
8.5 – > 30 nmole/L
156
38 semaines
39 semaines
40 semaines
9.3 – > 30 nmole/L
10.2 – > 30 nmole/L
11.1 – > 30 nmole/L
L’évolution du taux d’oestriol est lié à l’état de l’unité foeto-placentaire.
Une chute des taux d’oestriol sur des prélèvements successifs suggère une détresse
fœtale.
Malheureusement, la sensibilité et la spécificité du test sont faibles pour prédire une
détresse fœtale. C’est pourquoi on abandonne peu à peu ce dosage dans cette indication.
Par contre, le dosage d’oestriol libre en combinaison avec les dosages d’HCG et d’αfoetoprotéine (AFP), au cours du second trimestre de grossesse (entre 15 et 20 semaines),
permettent de déterminer un risque de syndrome de Down chez le fœtus.
COMPLEMENT (C3 ET C4)
Le complément est constitué d'un ensemble interactif complexe d'une vingtaine de protéines. L'activation du complément est un processus qui se déroule en cascade: le premier
facteur doué d'une activité protéolytique clive le second qui acquiert à son tour un pouvoir protéolytique vis-à-vis du troisième et ainsi de suite.
L'activation de complément peut suivre deux voies:
Une voie classique faisant intervenir une combinaison antigène-anticorps et une voie
alterne, activée par les lipopolysaccharides bactériens, qui agit en l'absence d'anticorps.
L'activation de complément conduit à l'obtention de produits doués d'activités biologiques diverses jouant un rôle fondamental dans le processus inflammatoire, la lyse cellulaire, la phagocytose.
C3
80-150 mg/dL
157
C4
10-40 mg/dL
Durant le premier trimestre de la grossesse le taux de C3 diminue
La concentration sérique du complément est la résultante de processus physiopathologiques divers (synthèse, inhibition, perte, consommation) rendant son interprétation peu
aisée lorsqu'elle est isolée d'un contexte biologique plus large et plus particulièrement si
d'autres protéines du profil protéique ne sont pas prises en considération.
L'augmentation du taux de C3 et C4 est associée à l'existence d'un syndrome
inflammatoire.
La diminution du taux de C3 et C4 peut résulter d'une déficience congénitale ou d'une
consommation périphérique résultant de l'activation du complément. Les concentrations
de C3 et C4 sont diminuées en cas d'activation de la voie classique (complexes immuns)
tandis que seul C3 diminue en cas d'activation de la voie alterne (septicémie).
COMPLEXES IMMUNS
Les complexes immuns sont des structures macromoléculaires résultant de la combinaison, en proportion variable, de molécules d'antigènes et d'anticorps.
Ils peuvent être formés soit localement dans un tissu et induire une réaction d'Arthus,
soit dans la circulation sanguine et véhiculés dans l'organisme.
Certains de ces complexes immuns peuvent se révéler pathogènes. Il apparaît que les
manifestations cliniques, souvent plurifocales, dépendent étroitement des propriétés physico-chimiques et de la taille des immuncomplexes.
Le dépôt de complexes immuns induit localement des lésions inflammatoires avec intervention du complément. Un mécanisme pathologique important, mais toutefois non
exclusif, est l'appel par les anaphylatoxines (C3a, C5a) des polynucléaires qui phagocytent des complexes immuns et libèrent leurs enzymes
lysosomiales, principaux agents responsables de l'atteinte tissulaire.
158
Absence d'immuncomplexes circulants.
• La maladie sérique: elle résulte de l'injection de sérum hétérologue; sa fréquence est en
nette régression depuis la diminution de la sérothérapie et l'utilisation de γ globulines
purifiées.
• La participation des complexes immuns dans la pathogénie d'un certain nombre d'affections présentant toutes des anomalies immunologiques importantes semble établie.
C'est le cas du lupus érythémateux disséminé, de la polyarthrite rhumatoïde, du syndrome de Sjögren, des vascularites allergiques et autres angéites.
• Glomérulonéphrites aiguës ou chroniques à complexes immuns.
• En pathologie infectieuse, les complexes immuns peuvent être retrouvés dans un certain nombre de cas notamment: endocardites bactériennes et maladies parasitaires
(Schistosomiases, malaria, trypanosomiases, ...).
IgG
Les IgG, qui représentent environ 75 % de l'ensemble des différentes classes d'immunoglobulines, sont des glycoprotéines dont la migration électrophorétique se situe dans la
région des γ globulines. Elles sont constituées de deux chaînes légères identiques (kappa
ou lambda) et de deux chaînes lourdes identiques. Le clivage protéolytique met en évidence deux pôles: un pôle qui lie l'antigène (fragment Fab) et un fragment Fc exerçant
des fonctions biologiques variées tel que la fixation du complément, la liaison à de nombreuses cellules possédant des récepteurs de surface, la participation au phénomène de
cytotoxicité dépendant des anticorps.
Sur base de leur structure et de leurs propriétés antigéniques, les IgG peuvent être divisées en quatre sous-classes IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Les IgG sont les seules immunoglobulines qui traversent le placenta. Elles assurent durant
les premiers mois de la vie un capital immunitaire.
159
VALEURS
0
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois
8 mois
9 mois
10 mois
11mois
1 an
2 ans
4 ans
6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
DE
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
REFERENCE:
667 - 1765 mg/dL
397 - 1050 mg/dL
259 - 684 mg/dL
207 - 545 mg/dL
205 - 539 mg/dL
229 - 602 mg/dL
263 - 689 mg/dL
295 - 772 mg/dL
321 - 838 mg/dL
339 - 884 mg/dL
350 - 912 mg/dL
358 - 931 mg/dL
365 - 948 mg/dL
475 - 1210 mg/dL
540 - 1329 mg/dL
593 - 1413 mg/dL
635 - 1470 mg/dL
668 - 1506 mg/dL
694 - 1524 mg/dL
Adultes
700-1600 mg/dL
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
655 - 1737 mg/dL
391 - 1035 mg/dL
256 - 676 mg/dL
205 - 539 mg/dL
203 - 534 mg/dL
227 - 596 mg/dL
260 - 680 mg/dL
291 - 762 mg/dL
317 - 827 mg/dL
335 - 872 mg/dL
346 - 900 mg/dL
353 - 917 mg/dL
361 - 934 mg/dL
483 - 1226 mg/dL
552 - 1345 mg/dL
610 - 1430 mg/dL
657 - 1489 mg/dL
694 - 1526 mg/dL
723 - 1548 mg/dL
A la naissance les IgG sont essentiellement maternelles. Elles diminuent (par catabolisme)
durant les premiers mois et ne sont que partiellement remplacées par les IgG lentement
synthétisées par le nourrisson; il en résulte une période durant laquelle les taux d'IgG
sont faibles.
Les hypo-γ-globulinémies.
L'altération peut résulter d'une perte protéique (entéropathie exsudative, syndrome
néphrotique, brûlures) ou d'une hémodilution.
L'examen des autres protéines spécifiques permettra de trancher. On constatera en effet
dans ces cas, soit un profil caractéristique (ex: syndrome néphrotique), soit une diminution de l'ensemble des protéines.
• L'altération peut porter sélectivement sur les immunoglobulines. Avant de retenir une
déficience congénitale, les autres causes d'hypo-γ globulinémies doivent être envisagées: thérapeutique immunosuppressive, aplasie ou envahissement médullaire (gammopathies monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgG). Notons ici
que devant une chute des immunoglobulines, la recherche d'une protéinurie de BenceJones est indiquée.
• L’investigation de l’hypogammaglobulinémie IgG peut être complétée par le dosage des
sous-classes d’immunoglobulines.
•
160
Les hyper-γ-globulinémies.
L'augmentation peut être polyclonale:
Les causes d'augmentation polyclonale des immunoglobulines sont nombreuses: infections, affections hépatiques, maladies à composante auto-immunitaire,... . Toutefois l'analyse des différentes classes d'immuno-globulines permet d'obtenir de précieuses informations.
L'augmentation des IgM indique généralement une immunisation débutante.
L'élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses au sens
large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L'augmentation des IgG et IgA, dans l'évolution d'une hépatite est un signe d'un éventuel passage à la chronicité.
•
•
L'augmentation peut être monoclonale:
• Le caractère monoclonal est diagnostiqué grâce à l'immuno-électrophorèse
(voir ce test).
• Les productions monoclonales apparaissent souvent sur un fond d'hypo-γ-globulinémie.
Il est donc important d'effectuer le dosage des immunoglobulines. Notons que la valeur
obtenue pour le composant monoclonal peut être sous estimée étant donné la “nature
polyclonale” des antisérums utilisés pour le dosage.
• Si la tumeur plasmocytaire ne produit que des chaînes légères, celles-ci se retrouvent
essentiellement dans l'urine, de telle sorte que les variations sériques ne sont que peu
mesurables. Dans ce cas, l'immunocytome se manifeste par une hypo-γ-globulinémie et
la présence des chaînes légères dans l'urine.
L'augmentation peut être oligoclonale:
Des composants oligoclonaux (bien visualisés à l'électrophorèse en gel d'agarose) sur
fond d'hypo-γ-globulinémie s'observent lors de néoplasies ou lors de la synthèse d'une
population restreinte d'anticorps (réaction immunitaire chez un patient immunodéficient). De fortes réactions immunitaires peuvent engendrer des productions oligoclonales
qui apparaissent alors dans le contexte d'une hyper-γ-globulinémie.
IgA
Les IgA sont des immunoglobulines de nature glycoprotéique dont la migration électrophorétique se situe au niveau de la région β-γ.
Elles présentent une structure monomérique ou polymérique.
Chaque unité est constituée de deux chaînes lourdes et de deux chaînes légères ( kappa
ou lambda). Le clivage protéolytique d'un monomère met en évidence un pôle qui lie
l'antigène (fragments Fab) et un fragment Fc. Dans les sécrétions (colostrum, mucus
161
intestinal ou bronchique, salive, larmes) les IgA sont dimériques. Les deux sous-unités
sont liées entre-elles par une chaîne J et une composante sécrétoire.
Les IgA représentent une défense immunologique locale importante.
Les IgA n'activent pas la voie classique du complément, elles ne traversent pas le placenta.
0
3 mois
6 mois
9 mois
1 an
2 ans
4 ans
6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
Adultes
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
1 5 8 11 14 21 30 39 46 52 58 -
6 mg/dL
34 mg/dL
57 mg/dL
76 mg/dL
91 mg/dL
137 mg/dL
185 mg/dL
222 mg/dL
251 mg/dL
274 mg/dL
291 mg/dL
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
15811 14 21 30 38 46 53 59 -
6 mg/dL
34 mg/dL
57 mg/dL
76 mg/dL
91 mg/dL
144 mg/dL
188 mg/dL
222 mg/dL
248 mg/dL
268 mg/dL
282 mg/dL
40 – 350 mg/dL
• L'altération peut résulter d'une perte protéique (entéropathie exsudative, syndrome
déficience congénitale, les autres causes d'hypo-γ-globulinémies doivent être envisagées: thérapeutique immunosuppressive, aplasie ou envahissement médullaire (gammopathies monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgA). Notons ici
162
L'élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses
au sens large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L'augmentation des IgG et IgA, dans l'évolution d'une hépatite est un signe
d'un éventuel passage à la chronicité.
•
•
(voir ce test).
L'augmentation peut être oligoclonale:
IgM
Les IgM sont des immunoglobulines de nature glycoprotéique dont la migration électrophorétique se situe dans la région des γ globulines. Elles présentent la structure d'un
pentamère dont chaque sous-unité est formée de deux chaînes lourdes et de deux chaînes légères (kappa ou lambda). La protéolyse d'un monomère met en évidence un pôle
aux propriétés d'anticorps (Fab) et un fragment Fc. Les anticorps IgM constituent une
réponse précoce à la stimulation antigénique, elles activent fortement le système du
complément. Les IgM ne traversent pas le placenta.
163
VALEURS
0
3 mois
6 mois
9 mois
1 an
2 ans
4 ans
6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
14 ans
16 ans
Adultes
DE
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
H:
REFERENCE:
6 - 21 mg/dL
17 - 66 mg/dL
26 - 100 mg/dL
33 - 125 mg/dL
37 - 143 mg/dL
41 - 156 mg/dL
43 - 163 mg/dL
45 - 169 mg/dL
47 - 175 mg/dL
48 - 179 mg/dL
49 - 183 mg/dL
50 - 187 mg/dL
50 - 191 mg/dL
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
F:
6
17
26
33
40
47
52
56
60
62
65
66
68
- 21 mg/dL
- 66 mg/dL
- 100 mg/dL
- 125 mg/dL
- 150 mg/dL
- 175 mg/dL
- 193 mg/dL
- 208 mg/dL
- 220 mg/dL
- 231 mg/dL
- 240 mg/dL
- 248 mg/dL
- 255 mg/dL
50 – 250 mg/dL
• L'altération peut résulter d'une perte protéique (entéropathie exsudative, syndrome
déficience congénitale, les autres causes d'hypo-γ-globulinémies doivent être envisagées: thérapeutique immunosuppressive, aplasie ou envahissement médullaire (gammopathies monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgM). Notons ici
L'élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses au sens
large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L'augmentation des IgG et IgA, dans l'évolution d'une hépatite est un signe d'un éventuel passage à la chronicité.
•
•
164
(voir ce test).
L'augmentation peut être oligoclonale.
IgE TOTALES
Les IgE sont les principaux anticorps responsables des réactions d'hypersensibilité immédiate, c'est-à-dire d'une forme anormale de réactivité immunologique. Ils possèdent la
propriété de se fixer par l'intermédiaire du fragment Fc (voir immunoglobulines) sur les
mastocytes et les basophiles, les fragments Fab, qui possèdent la spécificité antigénique,
pointant vers l'extérieur. Lors d'un deuxième contact avec l'antigène (appelé dans ce cas
allergène), ces cellules libèrent des substances actives: histamine, sérotonine,... . L'effet
physiologique de ces médiateurs est complexe. Elle se traduit notamment par une vasodilatation avec augmentation de la perméabilité vasculaire entraînant dans le compartiment extra-cellulaire la fuite d'eau et de diverses molécules, dont les IgG.
Chez les individus normaux, les immunoglobulines de la classe des IgG de même spécificité que les IgE éliminent par compétition les allergènes et contribuent donc en partie à
la régulation du phénomène. Par contre, chez les personnes dites “sensibilisées”, ce processus semble perturbé et la boucle des IgE est amplifiée. Si la production des IgE est
suffisante pour sensibiliser de nombreux mastocytes, la réaction d'hypersensibilité est
importante et générale (choc anaphylactique rare).
Dans la majorité des cas cependant, la réaction reste limitée à un certain territoire et
entraîne des manifestations cliniques diverses regroupées sous le vocable de réactions
allergiques d'atopie.
165
• Si < 20 KUI/L: origine atopique peu probable.
• Si > 120 KUI/L: origine atopique probable (si infection parasitaire exclue).
Lorsque le taux des IgE totales sériques dépasse un certain seuil et/ou en présence de
manifestations cliniques évocatrices, le diagnostic d'hypersensibilité immédiate peut être
envisagé. Il sera affiné par la recherche des IgE spécifiques ou par la recherche directe
des allergènes: tests cutanés, test de provocation. Les deux formes cliniquement distinctes de l'hypersensibilité immédiate sont:
L'anaphylaxie: Elle se manifeste surtout après injections de sérum xénogénique, piqûres
d'insectes, prise de certains médicaments pénicilline), etc . . .
L'atopie. Suivant les territoires, on distingue:
• Asthme bronchique: dans un nombre important de cas (40 %), le taux des IgE totales
ne dépasse pas le seuil des 100 UI/mL. Certains auteurs ont mis en évidence, une autre
voie réactionnelle que celle des mastocytes-IgE: celle des macrophages-plaquettes.
• Rhinites allergiques.
• Urticaire atopique.
• Syndrome digestif: allergie alimentaire.
IgE SPECIFIQUES
Les antigènes susceptibles de déclencher chez les individus prédisposés, des phénomènes
d'hypersensibilité immédiate par la voie des mastocytes IgE (voir IgE totales),sont appelés
allergènes. En cas de réaction allergique d'atopie, la thérapeutique consiste soit à soustraire l'allergène de l'environnement du patient, soit à entreprendre une cure de désensibilisation par injection de doses croissantes d'allergène. Dans les deux cas, il est nécessaire de connaître le ou les allergènes responsables. L'investigation initiale repose sur l'étude d'un panel de mélanges des principaux allergènes choisis en fonction de l'anamnèse.
Le choix des différents antigènes de chaque groupe se réalise en fonction, non seulement
de leur fréquence d'apparition dans l'allergie atopique, mais également en regard de leur
faible taux de réactions croisées.
166
Si un mélange (représentatif d'une famille d'allergènes) est positif ou douteux, il est
recommandé de poursuivre l'exploration par la recherche d’IgE spécifiques vis à vis de
chaque allergène du mélange.
La plupart du temps, cette démarche en deux étapes, permet la mise en évidence du ou
des allergènes responsables des réactions allergiques d'atopie. Par ailleurs, les phénomènes saisonniers doivent être pris en compte.
< 0.35 KUI/L
Pour les mélanges d'allergènes.
(-) Négatif:
Taux d'IgE spécifiques non détectables ou nuls pour tous les
allergènes de la mixture.
(+/-) Douteux: Taux d'IgE spécifiques nuls à modérés pour un ou
plusieurs allergènes de la mixture.
(+) Positif:
Taux d'IgE spécifiques modérés à très élevés pour un ou
plusieurs allergènes de la mixture.
Pour les allergènes isolés.
Classe 0
< 0.35
Classe 1
0.35 – 0.70
Classe 2
0.70 – 3.50
Classe 3
3.5 – 17.5
Classe 4
17.5 – 52.5
Classe 5
52.5 – 100
Classe 6
> 100
kU/L
kU/L
kU/L
kU/L
kU/L
kU/L
kU/L
Lorsque le taux des IgE totales sériques dépasse un certain seuil, et en présence de manifestations cliniques évocatrices, le diagnostic d'hypersensibilité peut être envisagé et
affiné par la recherche des IgE spécifiques.
Les deux formes cliniquement distinctes de l'hypersensibilité immédiate sont:
L'anaphylaxie: Elle se manifeste surtout après injections de sérum xénogénique, piqûres
d'insectes, prise de certains médicaments (pénicilline), etc . . .
167
L'atopie. Suivant les territoires, on distingue:
• Asthme bronchique: dans un nombre important de cas (40 %), le taux des IgE totales
ne dépasse pas le seuil des 100 UI/mL. Certains auteurs ont mis en évidence, une autre
voie réactionnelle que celle des mastocytes-IgE: celle des macrophages-plaquettes.
• Rhinites allergiques.
• Urticaire atopique.
• Syndrome digestif: allergie alimentaire.
R A TEST
Le R A Test a pour but la mise en évidence du facteur rhumatoïde (auto-anticorps antiIgG). Cette mise en évidence est réalisée en utilisant la propriété qu'a le facteur rhumatoïde d'agglutiner (si son titre est suffisamment élevé) des particules de Latex recouvertes
d'IgG.
L'analyse est réalisée sur sérum non hémolysé.
• Titre < 15 UI/L
• La fréquence des résultats positifs augmente avec l'âge.
Le R A Test (tout comme le Waaler-Rose) est un paramètre biologique de l'investigation
des rhumatismes inflammatoires.
Environ 75 % des cas de polyarthrite rhumatoïde présentent un R A Test positif. Cette
positivité est rarement précoce, le plus souvent le R A Test ne le devient qu'après 4 à 6
semaines de maladie clinique. L'intensité de la réaction semble être sans relation avec les
signes cliniques.
Dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique, le R A Test est habituellement négatif.
Dans les collagénoses et plus particulièrement dans la maladie lupique, le R A Test peut
être positif.
168
On peut rencontrer un R A Test positif lors d'affections très diverses telles les atteintes
hépatiques, les dysglobulinémies, certaines infections chroniques bactériennes ou parasitaires, lors de fibroses pulmonaires, et lors de néoplasies.
Remarque: Le R A Test latex et le Waaler-Rose sont deux réactions complémentaires,
l'une est plus spécifique et l'autre plus sensible
WAALER-ROSE
La réaction de Waaler-Rose a pour but la mise en évidence du facteur rhumatoïde (autoanticorps anti IgG). Cette mise en évidence est réalisée en utilisant la propriété qu'à le
facteur rhumatoïde d'agglutiner (si son titre est suffisamment élevé) des hématies recouvertes d'IgG.
L'analyse est réalisée sur sérum non hémolysé.
< 8 UI/mL
La fréquence des résultats positifs augmente avec l'âge.
Le Waaler Rose est (tout comme le RA – test) un paramètre biologique de l'investigation
des rhumatismes inflammatoires.
Environ 75 % des cas de polyarthrite rhumatoïde présentent un test de Waaler-Rose
positif. Cette positivité est rarement précoce, le plus souvent le test de Waaler-Rose
ne devient positif qu'après 4 à 6 semaines de maladie clinique. L'intensité de la réaction
semble être sans relation avec les signes cliniques.
Dans la pseudo polyarthrite rhizomélique, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique, le Waaler-Rose est habituellement négatif.
Dans les collagénoses et plus particulièrement dans la maladie lupique, le Waaler-Rose
peut être positif.
169
On peut rencontrer un Waaler-Rose positif lors d'affections très diverses telles les atteintes hépatiques, les dysglobulinémies, certaines infections chroniques bactériennes ou
parasitaires, lors de fibroses pulmonaires, et lors de néoplasies.
Remarque: Le RA Test latex et le Waaler-Rose sont deux réactions complémentaires,
l'une est plus spécifique et l'autre plus sensible
ANTICORPS ANTI-MUSCLES LISSES – ANTICORPS ANTI-LKM
ANTICORPS ANTI-LC1
Les anticorps anti-muscles lisses reconnaissent divers déterminants antigénique du sarcoplasme des fibres musculaires lisses, ils sont plus particulièrement dirigés contre l’actine F.
Les anti-LKM (liver kidney microsomes) sont dirigés contre les composants du cytochrome P450.
Les anti-LC1 (liver cytosol) sont dirigés contre une protéine cytosolique hépatique.
La recherche de ces anticorps se réalise par immunofluorescence indirecte sur coupe de
tissus associant rein, foie et estomac. Elle est complétée par les techniques immunoenzymatiques et apparentées.
Les hépatites chroniques auto-immunes (HCAI) représentent 5% des hépatites chroniques
actives, l’étiologie virale expliquant la quasi-totalité des hépatites. Sur base de la présence d’un type particulier d’auto-anticorps, on subdivise les HCAI en trois types:
• Type I 84%
Facteurs antinucléaires et/ou anticorps anti-actine F.
• Type II 12%
Anticorps anti-LKM1 et/ou anti LC1.
• Type III 4%
Absence d'anticorps, hépatites cryptogéniques.
170
ANTICORPS ANTI-MUSCLES STRIES
Les anticorps anti-muscles striés sont des anticorps dirigés contre différents constituants
des myofibrilles (myosine, actine, tropomyosine, troponine, ...). La mise en évidence de ces
anticorps repose sur une technique d'immunofluorescence utilisant généralement des
coupes de muscles squelettiques ou cardiaques.
L’intérêt de la détection des anticorps anti-muscles striés reste très limité.
Les anticorps anti-muscles striés peuvent se rencontrer chez les patients atteints de
myasthénie (plus particulièrement la forme associée au thymome).
ANTICORPS ANTI-MITOCHONDRIES
Les anticorps anti-mitochondries constituent un groupe d’auto-anticorps réagissant avec
des constituants de la membrane des mitochondries.
La technique de référence de détection de ces anticorps est l’immunofluorescence indirecte sur tissu de rat ou de souris (rein, foie, estomac).
Il existe 9 sous-types d'anticorps anti-mitochondries (M1 – M9)
Seuls les anti-M2 (dirigés contre le composant E2 du complexe de la pyruvate déshydrogénase) ont une valeur diagnostique. Une réaction positive en IFI doit être confirmée par
une autre technique (Elisa, immuno-dot) afin d’identifier les anti-M2/PDH.
171
La présence d'anticorps anti-mitochondries est suggestive d'une cirrhose biliaire primitive
(CBP). Toutefois, on les retrouvent aussi dans les hépatites autoimmunes, les connectivites, les thyroïdites et chez 0.3 % des sujets sains.
Les anticorps anti-M2/PDH sont des marqueurs diagnostiques spécifiques de la CBP. Ils se
retrouvent pratiquement dans tous les cas de CBP (97%) y compris les formes asymptomatiques. Il peuvent donc être détectés précocement avant même l'apparition des signes
cliniques.
Il n'y a pas de corrélation entre le titre des anti-mitochondries et l'activité de la maladie.
Les autres types d’anticorps anti-mitochondries sont beaucoup plus rares et se retrouvent
dans différents désordres:
• Syphilis, Myocardites (M1 – M7).
• Hépatites médicamenteuses (M3 – M6).
• Lupus (M5).
ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES
Les anticorps antinucléaires constituent un vaste groupe d’auto-anticorps reconnaissant
et réagissant avec différents constituants nucléaires communs à tous les types de cellules.
L’immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2 constitue l’étape initiale, indispensable
pour le dépistage de ces anticorps. La fluorescence (aspect homogène, moucheté, …)
témoigne de la présence d'un facteur anti-nucléaire et dépend de l'antigène vis-à-vis
duquel les auto-anticorps sont dirigés. L'intensité du facteur antinucléaire est exprimée
par son titre et l'identification (voir anti-ds-DNA, anti-ENA, anti-nucléosomes et antihistones) permettra de caractériser l'antigène reconnu. La technique d'immunofluorescence sur cellules Hep2 met également en évidence certains anticorps dirigés contre des
composants du cytoplasme (anti- JO1, anti-Golgi,…)
172
La recherche et la caractérisation des auto-anticorps anti-nucléaires et anti-cytoplasmiques sont à la base du diagnostic différentiel des maladies systémiques auto-immunes
que sont les connectivites. Le titre des anticorps varie au cours de l’évolution de la maladie, mais il n’y a pas de corrélation systématique entre cette variation de titre et l’activité clinique de la maladie.
Un test positif peut se rencontrer chez les sujets âgés, lors de syndromes inflammatoires
ou infectieux.
ANTICORPS ANTI – ds DNA, NUCLEOSOME, HISTONES
Le nucléosome est l’unité de structure de la chromatine. Il se compose de DNA double
brin (ds DNA) associé aux histones.
Les anticorps anti-nucléosome et anti-histone peuvent être détectés par Elisa ou
immuno-dot.
Les anticorps anti-ds-DNA se détectent par Elisa principalement.
Les anticorps anti-ds-DNA constituent un marqueur spécifique du lupus érythémateux
disséminé. Il s'agit également d'un marqueur important pour le suivi de la maladie: le
titre de ces anticorps peut, sous traitement, décroître significativement voire disparaître
totalement. Dans la majorité des cas, une chute des anticorps anti-ds-DNA est associée à
173
une amélioration clinique. Une augmentation franche précède généralement une poussée
clinique.
Les anticorps anti-nucléosomes ont pour cibles principales les épitopes spécifiques du
nucléosome. La recherche des anti-nucléosome est justifiée lorsque le FAN est positf et
les anti-ds-DNA négatifs. Les anticorps anti-nucléosomes peuvent, en effet, précéder la
détection des anti-ds-DNA “classiques”.
La recherche des anti-histones est justifiée lorsque le FAN est positif et les anti-ds-DNA
et nucléosome négatifs. Dans ce cas, un test positif oriente généralement vers un lupus
induit par un médicament.
ANTICORPS ANTI - CELLULES PARIETALES
Les anticorps anti-cellules pariétales sont dirigés contre des antigènes intracytoplasmiques des cellules pariétales gastriques.
Les cellules pariétales gastriques sécrètent de l’acide chlorhydrique ainsi qu’une protéine
essentielle à l’assimilation de la vitamine B12: le facteur intrinsèque.
Les anticorps anti-cellules pariétales réagissent avec la H+ K+ ATPase gastrique. Les anticorps anti-cellules pariétales sont mis en évidence par la technique d’immunofluorescence indirecte sur coupe d’estomac de rat ou de souris.
Les anticorps anti-cellules pariétales sont retrouvés dans:
• L’anémie de Biermer (90%), complication fréquente de la gastrite A.
• La gastrite chronique de type A (15% à 70%).
D’autres situations cliniques peuvent être associées à la présence d’anticorps anti-cellules
pariétales, tels que:
174
Thyroïdite de Hashimoto (30%).
Maladie de Basedow (20%).
• Maladie d’Addison (25%).
• Poly-endocrinopathies (20% à 60%).
•
•
ANTICORPS ANTI-THYROGLOBULINE ET
ANTI-THYROPEROXYDASE (TPO)
Les anticorps anti-thyroglobuline (anti-T) sont des auto-anticorps dirigés contre la thyroglobuline, protéine associée à la plus grande part de l'iode organique stocké dans la
colloïde des vésicules thyroïdiennes.
Les anticorps anti-microsomes sont en fait dirigés contre la thyroperoxydase (anti-TPO)
Les dosages peuvent être réalisés par immunofluorescence au départ de coupes du tissus
thyroïdien, ou mieux, par technique radio-immunologique ou immuno-enzymatique
Anticorps anti-thyroglobuline : < 100 U/ml.
Anticorps anti-thyroperoxydase (TPO) : < 16 U/ml.
L'intégrité de la fonction thyroïdienne se vérifie sous l'aspect fonctionnel et auto-immunitaire. Un nombre non négligeable de pathologies auto-immunitaires se caractérise par
la positivité d'un seul des deux anticorps anti-T ou anti-TPO. Il semble donc important de
réaliser simultanément les deux dosages.
Hypothyroïdie:
La thyroïdite chronique de Hashimoto ne présente pas de caractéristique clinique nette.
De plus, les tests endocriniens ne sont généralement que modérément perturbés. Dans ce
contexte l'existence d'auto-anticorps anti-T et/ou TPO révèle toute son importance.
Hyperthyroïdie:
La présence d'auto-anticorps anti-T et TPO simultanés oriente, dans le contexte d'une
hyperthyroïdie, vers la maladie de Basedow.
175
Euthyroïdie:
La mise en évidence des anticorps anti-T et/ou TPO au cours de dépistages peut conduire
au diagnostic d'une pathologie thyroïdienne infraclinique.
ANTISTREPTOLYSINE O (ASLO)
Le streptocoque β hémolytique du groupe A secrète plusieurs exoenzymes. Celles-ci, possèdent des propriétés antigéniques susceptibles de provoquer dans l'organisme infecté
l'apparition d'anticorps. La streptolysine O est une des exoenzymes immunogènes; les
anticorps correspondants sont les antistreptolysines O (ASLO).
< 340 U/ml
75 à 85 % des infections par les streptocoques hémolytiques s'accompagnent d'une élévation du taux d'ASLO. Cette augmentation commence une à quatre semaines après le
début de la maladie et se maintient 3 à 6 semaines. Le titre décroît d'autant plus rapidement que le traitement a été instauré précocement.
En cas d’infection streptococcique cutanée, la réponse des ASLO est faible.
Lors de complications post-streptococciques comme le rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou
la glomérulonéphrite aiguë (GNA), le taux d’ ASLO peut être normal dans 15 à 25 % des cas.
Il est possible de pallier au manque de sensibilité du test en réalisant conjointement le
titrage des antistreptodornases (voir ce test). On ramène dans ce cas le pourcentage des
faux négatifs à 5 %.
On retrouve dans certaines affections (maladies hépato-biliaires, hyperlipémies...) une β
lipoprotéine sérique qui inactive la streptolysine O et qui est donc susceptible de provoquer de faux résultats positifs.
De manière générale, un titre élevé des anticorps antistreptococciques est uniquement
une indication d’antécédent d’infection streptococcique. Une augmentation du titre des
anticorps entre deux sérums prélevés précocement et plus tardivement est en faveur
176
d’une infection récente. Dans le cadre des complications post-steptococciques, le dosage
de ces anticorps n’est qu’un critère parmi d’autres pour établir le diagnostic.
Les infections à streptocoques des groupes C et G donnent également lieu à une réponse
de ces anticorps . Ces infections n’engendrent toutefois pas de complications poststreptococciques
ANTISTREPTODORNASES (ANTI-DNASES B)
Le streptocoque β hémolytique du groupe A ( streptococcus pyogenes ) secrète plusieurs
exoenzymes. Celles-ci possèdent des propriétés antigéniques susceptibles de provoquer
dans, l’organisme infecté, l’apparition d’anticorps. La DNAse B est une des exoenzymes
immunogènes et les anticorps correspondant sont les anti-désoxyribonucléases B.
PRELEVEMENT – PROPRIETES DE L’ECHANTILLON
L’analyse est effectuée sur sérum.
< 5 ans
0-200 UI
< 15 ans
0-400 UI
Adultes
0-300 UI
INTERET CLINIQUE – INTERPRETATION DES RESULTATS
Le dosage des DNAses B est un test complémentaire permettant de pallier au relatif
manque de sensibilité du titrage des antistreptolysines O: l’association des deux tests
permet d’obtenir une sensibilité de 95% lors des complications post-streptococciques de
RAA et GNA. Les anticorps anti-DNAses apparaissent plus tardivement que les ASLO (pic
entre 4 et 6 semaines après l’infection) et persistent plus longtemps (plus d’un an).
La réponse anti-DNAse B n’est pas influencée par le site de l’infection, au contraire des
ASLO: lors de streptococcies cutanées et des GNA post-streptococcique, la DNAse B est
plus constamment et fortement augmentée que l’ASLO. En cas de chorée de Sydenham,
les anticorps antistreptococciques ne sont présents que dans 50% des cas étant donné la
longue latence de cette complication et il s’agit plus souvent des antistreptodornases.
De manière générale, un titre élevé des anticorps antistreptococciques est uniquement
une indication d’antécédent d’infection streptococcique. Une augmentation du titre des
anticorps entre deux sérums prélevés précocement et plus tardivement est en faveur
177
d’une infection récente. Dans le cadre des complications post-steptococciques, le dosage
de ces anticorps n’est qu’un critère parmi d’autres pour établir le diagnostic.
Les infections à streptocoques des groupes C et G donnent également lieu à une réponse
de ces anticorps . Ces infections n’engendrent toutefois pas de complications poststreptococciques.
VDRL
La réponse immunitaire à une infection par Treponema pallidum peut être subdivisée en
réponse “spécifique” ( tréponémique) et “aspécifique” (non tréponémique vis-à-vis d’antigènes cardiolipidiques). Ce dernier type d'antigènes provoque l'apparition d'anticorps (les
réagines) mis en évidence par un test d'agglutination: le VDRL (Veneral Disease Research
Laboratory test).
Le dosage est réalisé sur sérum et sur liquide céphalo-rachidien. Eviter plasma et sang de
cordon.
Négatif.
Les résultats positifs sont appréciés semi-quantitativement. Ils reflètent le titre le plus
élevé correspondant à une agglutination.
Le VDRL se positive en règle générale une à quatre semaines après l'apparition du chancre primaire soit quatre à huit semaines après l'infection. La sensibilité du VDRL lors de
l’infection primaire est de l’ordre de 67 à 80 %
Les titres atteignent leur maximum au stade secondaire puis déclinent lentement en
absence de traitement. Au stade secondaire, la sensibilité du test est de quasi 100 %.
70 % des syphilis non traitées gardent un VDRL positif.
Après traitement:
• si celui-ci est très précoce, on peut ne mesurer aucune réponse immunitaire.
• dans la plupart des cas, l'instauration d'un traitement au stade primaire ou secondaire
provoque une chute des taux d'anticorps de deux dilutions dans les six mois.
Cependant, les patients traités tardivement ou ayant fait plusieurs épisodes peuvent
178
garder un test positif beaucoup plus longtemps. Un VDRL positif ne signifie donc pas
nécessairement un échec du traitement, mais par contre une remontée significative du
titre signe un échec du traitement ou une réinfection.
Faux positifs: 1 – 2 % dans la population générale (femmes enceintes, patients âgés…)
et jusqu’à 10 % parmi les usagers de drogues intraveineuses. Certaines pathologies infectieuses ou auto-immunitaires peuvent provoquer l'apparition de réagines. Il est donc
indispensable en cas de VDRL positif de compléter l'investigation par un dosage d'anticorps antitréponémiques ( FTA ou TPHA).
En cas de suspicion clinique d’infection et de résultat négatif, il est utile de demander au
laboratoire de tester à nouveau le sérum en dilution (phénomène de prozone).
Un VDRL positif dans le liquide céphalo-rachidien est un critère diagnostique de neurosyphilis, cependant entre 30 et 60 % de patients atteints de neurosyphilis ont un résultat
de VDRL négatif dans le liquide céphalo-rachidien.
TPHA (TREPONEMA PALLIDUM HAEMAGGLUTINATION TEST)
Le TPHA est un test tréponémique d'hémagglutination. Il met en présence d'une part,
une suspension d'érythrocytes sensibilisés par des antigènes de Treponema pallidum et
d'autre part, le sérum du patient.
La présence d'anticorps antitréponèmes est visualisée par l'agglutination des globules rouges.
L'analyse est réalisée sur sérum, ou sur liquide céphalo-rachidien, l'hémolyse invalide le test.
Les titres sont généralement considérés comme significatifs à partir de 1/80 (voir aussi
les références données par le laboratoire).
Le TPHA est un test qui, comme le FTA et contrairement au VDRL, met en évidence une
réponse immunitaire “spécifique” vis-à-vis de Treponema pallidum.
La réponse immunitaire mesurée par le TPHA suit une courbe proche de celle révélée par
le FTA (voir ce test).
L’intérêt de ces tests est de confirmer ou d’infirmer l’infection syphilitique en cas de VDRL
179
positif. La sensibilité du TPHA lors de l’infection primaire est de l’ordre de 64 à 87 %.
De faux résultats positifs s'observent chez certains patients atteints de maladies à composantes auto-immunitaires, et lors de certaines pathologies infectieuses (Borréliose,
lèpre, gingivite, mononucléose infectieuse) ou chez le patient âgé et la femme enceinte.
Par ailleurs, les tests tréponémiques détectent également les anticorps dirigés contre les
tréponèmes responsables de tréponématoses non vénériennes acquises par les patients
ayant vécu en régions endémiques (Afrique, Amérique centrale et du Sud). Des tests tréponémiques positifs peuvent donc être le reflet d’un contact ancien avec ces germes chez
des patients concernés.
La recherche des anticorps tréponémiques dans le LCR peut aider au diagnostic de neurosyphilis. Les anticorps doivent être dosés quantitativement par TPHA ou FTA en même
temps que l’albumine et les IgG dans le LCR et un sérum prélevé simultanément, de façon
à établir l’index des anticorps tréponémiques et démontrer s’il y a une production intrathécale ou non. La sensibilité de cette recherche varie selon les études entre 62 et 95 %.
FTA
Le FTA est une réaction d'immunofluorescence indirecte utilisant comme antigène une
suspension de Treponema pallidum fixée sur lames. Afin d'éviter au maximum les réactions aspécifiques, le sérum est préalablement traité par une suspension de tréponèmes
de Reiter, non pathogènes, neutralisant un ensemble d'anticorps de groupe.
L'analyse est réalisée sur sérum ou liquide céphalo-rachidien.
Absence d'anticorps spécifiques
Le FTA permet la mise en évidence d'anticorps spécifiques 3 semaines après l'apparition
du chancre. La sensibilité du test lors de l’infection primaire est de 86 à 100 % et de 96
à 100 % lors des stades tardifs.
Le titre des anticorps décelés par cette technique suit une courbe ascendante pendant un
temps variable selon l'individu et la précocité du traitement. Il peut se négativer après
180
traitement, mais se maintient généralement à des taux résiduels pendant toute la vie,
malgré un traitement adéquat.
De faux résultats positifs peuvent être observés chez des patients atteints de lupus érythémateux, chez les patients âgés, les femmes enceinte, en cas de borréliose ou de gingivite.
Par ailleurs, les tests tréponémiques détectent également les anticorps dirigés contre les
tréponèmes responsables de tréponématoses non vénériennes acquises par les patients
ayant vécu en régions endémiques (Afrique, Amérique centrale et du Sud). Des tests tréponémiques positifs peuvent donc être le reflet d’un contact ancien avec ces germes chez
des patients concernés.
La recherche des anticorps tréponémiques dans le LCR peut aider au diagnostic de neurosyphilis. Les anticorps doivent être dosés quantitativement par TPHA ou FTA en même
temps que l’albumine et les IgG dans le LCR et un sérum prélevé simultanément , de façon
à établir l’index des anticorps tréponémiques et démontrer s’il y a une production intrathécale ou non. La sensibilité de cette recherche varie selon les études entre 62 et 95 %.
En cas de suspicion de syphilis congénitale, il est possible de réaliser la recherche des
IgM par la méthode FTA. La sensibilité de cette technique est de 75%.
ANTICORPS ANTI-SALMONELLA (SERODIAGNOSTIC DE WIDAL)
Le principe de la technique initialement proposée par Widal consiste à mettre en contact
une suspension d'antigènes somatiques de la paroi cellulaire (O) et flagellaires (H) de
Salmonella avec le sérum du patient et de visualiser une agglutination si les anticorps
correspondants sont présents.
Les antigènes principalement utilisés se rapportent à Salmonella typhi et Salmonella
paratyphi A, B et C.
Voir interprétation des résultats.
181
Le test de Widal est d’un intérêt limité dans le diagnostic de la fièvre thyphoïde et des
salmonelloses en général. La coproculture est l'examen de premier choix.
La réponse immunitaire humorale devient généralement mesurable par le test de Widal 2
à 3 semaines après le début des signes cliniques. La réponse est fonction de la gravité de
l’infection (variant de 25 à 60 % ).Le diagnostic sérologique repose sur la mise en évidence d'une augmentation minimale de quatre fois le titre initial, pour deux prélèvements espacés d'environ deux à trois semaines.
Les résultats sont fournis pour l'agglutination H et l'agglutination O.
Un titre >1/80 pour l'agglutination O suggère chez un individu non vacciné une infection
par Salmonella typhi ou paratyphi.
Les remarques suivantes sont à prendre en ligne de compte dans l'interprétation des
résultats:
• l'agglutination O persiste moins longtemps que l'agglutination H, elle est aussi plus
spécifique de l’infection récente.
• la vaccination provoque une augmentation des agglutinines O et H. Les agglutinines H
peuvent persister de nombreuses années, les agglutinines O ne persistent que quelques
mois à des titres élevés.
• une antibiothérapie efficace installée rapidement prévient l'augmentation des anticorps.
• les fausses réactions positives observées sont nombreuses: fièvre, malaria, septicémies à
bacilles gram négatifs, désordres immunologiques divers, …
• ce test, qui date de 1896, n’est pas recommandé dans les pays à faible endémicité
ayant accès à des laboratoires de bactériologie adéquats, capables de réaliser les cultures. Par ailleurs, des études récentes montrent que le test est également de performance médiocre dans les régions endémiques.
ANTICORPS ANTI-YERSINIA
Les sérotypes de Yersinia importants en pathologie humaine et fréquemment retrouvés en
Europe sont:
• Y. enterocolitica 0:3.
• Y. enterocolitica 0:9.
• Y. pseudotuberculosis type 1.
La mise en évidence d'une réponse immunitaire humorale spécifique vis-à-vis de ces
antigènes est en général réalisée par une réaction d'agglutination.
182
La recherche d'anticorps anti-yersinia est un examen complémentaire, il ne peut se
substituer à l'examen bactériologique.
Les titres > à 1/200 sont habituellement considérés comme significatifs d'une infection
récente. Les taux résiduels peuvent persister plusieurs années après l'infection.
L'intérêt du dosage des anticorps anti-yersinia se situe dans les contextes cliniques
suivants:
• Formes abdominales: syndrome pseudoappendiculaire, adénite mésentérique,
iléite terminale.
• érythème noueux, arthralgie, myalgie.
• rarement: myocardite, septicémie.
La réaction est assez spécifique. Toutefois une agglutination positive avec le type O:9
peut être la conséquence d'une Brucellose.
ANTICORPS ANTI-BRUCELLA (SERODIAGNOSTIC DE WRIGHT)
On réalise, dans ce test, la mise en contact de dilutions successives du sérum et de souches stabilisées de Brucella abortus, Brucella melitensis et Brucella suis.
La présence d'anticorps est visualisée par l'agglutination bactérienne.
L'analyse est effectuée sur sérum.
Le test est une aide au diagnostic rapide. Le diagnostic à la phase aiguë est établi par
hémocultures.
Lors de brucellose au stade aigu, le taux d'anticorps est en général > 1/320.
Des résultats faussement négatifs peuvent être observés en présence d'anticorps bloquants (effet de prozone). Des résultats faussement positifs (par réaction croisée) peuvent
183
être observés en présence d'anticorps anti- Vibrio cholerae , Francisella tularensis,
Yersinia species.
Une réaction sérologique positive vis-à-vis d'une souche de Brucella, l'est souvent également vis-à-vis des autres; ceci n'est que le reflet de la communauté antigénique entre B.
abortus, B. melitensis et B. suis. Les anticorps révélés par la réaction de Wright (IgG +
IgM), le sont précocément et disparaissent assez rapidement (3 à 4 mois).
Il est prudent de confirmer les résultats positifs par une sérologie basée sur d’autres
méthodes dans un laboratoire de référence (en Belgique: Institut National de Recherche
Vétérinaire)
ANTICORPS ANTI-BORRELIA BURGDORFERI
Borrelia burgdorferi, de la famille des spirochètes, est l'agent étiologique de la maladie de
Lyme dont le vecteur est une tique. En Europe, la maladie de Lyme est causée par
3 espèces de Borrelia burgdorferi sensu lato: B burgdorferi sensu stricto, B. garinii,
B. afzelii, les 2 dernières étant les plus fréquentes.
La phase précoce de la maladie est constituée d’un syndrome pseudo-grippal qui peut
être associé à une lésion d’érythème chronique migrant (ECM), d’une méningite ou d’une
radiculite ( paralysie faciale notamment). La phase tardive ou chronique est caractérisée
par des atteintes d’ordre rhumatologique, cardiaque, dermatologique ou neurologique.
C'est principalement aux techniques immunoenzymatiques auxquelles on a recours pour
mettre en évidence les anticorps (IgG et IgM) dirigés contre Borrelia burgdorferi.
IgG : < 9 U/mL
IgM : Absence
184
Le diagnostic de borréliose de Lyme est souvent délicat, les symptômes cliniques (en
dehors de l’érythème chronique migrant) n’étant pas spécifiques. Il convient de souligner
les limites des techniques sérologiques qui ne constituent qu’un appoint au diagnostic clinique. Enfin, en fonction de l’épidémiologie locale et des risques d’exposition professionnelle, 5 à 25 % de la population en bonne santé peut présenter des anticorps anti-Borrelia.
• Dans la phase précoce de l'infection les anticorps spécifiques (IgG et IgM) peuvent se
révéler négatifs (50 % des cas). Un résultat négatif n'exclut donc pas une infection aiguë.
En présence de symptômes non spécifiques après une piqûre de tique et d'un premier
résultat négatif (IgG et IgM) il convient d’effectuer un nouveau prélèvement 4 à 6
semaines plus tard.
• Une séroconversion (premier échantillon négatif et deuxième positif) indique avec une
forte probabilité une infection récente.
En règle générale ce sont d'abord les IgM spécifiques qui apparaissent, puis les IgG.
Un résultat IgM positif isolé est fréquent au stade précoce d'une borréliose.
• Une antibiothérapie mise en œuvre dans la phase précoce peut décapiter la réponse
immunitaire humorale. Un traitement à des stades plus avancés ne négative pas les
anticorps.
En cas de contexte clinique évocateur, les résultats positifs doivent être confirmés par
la technique de Western blot parce qu’il peut y avoir des réactions croisées (syphilis,
autres spirochétoses ou autres borrélioses, mononucléose infectieuse, endocardites bactériennes, ou encore en cas de maladie auto-immune.).
• Dans les stades avancés de la maladie, la sérologie est toujours positive.
•
Cinétique de la réponse immunitaire:
Production d'anticorps spécifiques
Syndrome pseudo-grippal
Réactions cutanées
Complications cardiaques,
neurologiques, rhumatologiques
IgG
IgM
Morsure
4 semaines
185
ANTICORPS ANTI-LEGIONELLA
La technique principalement employée pour mettre en évidence les anticorps totaux dirigés contre Legionella pneumophila est une réaction d'immunofluorescence indirecte utilisant comme substrat antigénique un mélange polyvalent de différents sérotypes de
Legionella.
Valeurs normales: titre <1/128.
Un titre supérieur ou égal à 1/256 est suggestif d'une légionellose.
Plus qu'une détermination isolée, c'est l'observation d'une séroconversion (augmentation
de 4 fois le titre initial sur 2 prélèvements espacés de 4 semaines au moins) qui permet
la confirmation du diagnostic d'une infection récente.
La séroconversion peut être tardive (de 6 à 9 semaines ) après le début de la symptomatologie. Les titres résiduels peuvent rester élevés pendant plusieurs années.
Des réactions faussement positives peuvent être observées chez des patients présentant
des infections bactériennes à Pseudomonas sp, Campylobacter sp, …
ANTICORPS ANTI-HELICOBACTER PYLORI
Helicobacter pylori (anciennement appelée Campylobacter pylori) est une bactérie Gram
négative, spiralée, infectant l'épithélium gastroduodénal, responsable de gastrites ou
d’ulcères gastro-duodénaux.
Le diagnostic d'une infection par Helicobacter pylori est bactériologique.
L'examen bactériologique doit être réalisé sur biopsie, la bactérie résidant dans et sous la
couche de mucus pour survivre dans un environnement très acide.
L'examen sérologique repose principalement sur des techniques immuno-enzymatiques
qui utilisent des préparations d'antigènes purifiés d'Helicobacter pylori et mettent en
186
évidence la présence d'IgG, d’IgM ou d’IgA spécifiques, qui peuvent être une aide au diagnostic chez les personnes symptomatiques.
Valeurs de référence pour anticorps IgG : < 10 U/mL
Valeurs de référence pour anticorps IgA : < 250 UA
Lors d’une infection récente, les IgM sont fugaces. Les IgA sont associées à l’infection ,
mais manquent à la fois de spécificité et de sensibilité. Les IgG sont clairement associées
à l’infection par H pylori. En cas d’infection chronique les IgG et les IgA sont présentes.
L’infection persistante à H. pylori est un facteur de risque de développement des carcinomes et lymphomes gastriques. Les individus souffrant de gastrites ou d’ulcères associés à
H. pylori doivent donc recevoir une antibiothérapie associée aux traitements symptomatiques. La présence de H. pylori doit être documentée par biopsie (culture du germe, test
à l’uréase, histologie), ou par la détection d’antigènes dans les selles.
La sérologie est d’un intérêt limité:
• Les personnes asymptomatiques porteuses d’H. pylori possèdent des anticorps (soit jusqu’à 70% de la population adulte). La sérologie n’est un argument diagnostique que
chez les personnes symptomatiques.
• L’évolution des anticorps sous traitement antibiotique est variable: diminution, avec des
délais variables ou persistance, malgré l’éradication. Le contrôle de cure doit se faire de
préférence par d’autres examens (breath test à l’uréase).
DETECTION D’ANTIGENES DE HELICOBACTER PYLORI DANS
LES SELLES
Helicobacter pylori (dans son ancienne dénomination Campylobacter pylori) est un bacille
Gram négatif, spiralé, infectant l’épithélium gastro-duodénal.
Sa capacité à survivre dans l’environnement acide de l’estomac, couplée à sa forte production d’uréase, constituent les deux principales caractéristiques biochimiques de cette
bactérie.
187
Il est aujourd’hui établi que Helicobacter pylori est l’agent étiologique des gastrites bactériennes, des ulcères gastro-duodénaux, et que la colonisation par cette bactérie constitue un des facteurs principaux du cancer gastrique.
La technique utilisée au Laboratoire pour mettre en évidence Helicobacter Pylori est une
technique immuno-chromatographique sur support solide. Le résultat peut être obtenu
dans de brefs délais. Cette technique assure une bonne spécificité et une bonne sensibilité.
Recueillir un échantillon de selles dans un récipient propre, sec et de préférence stérile. Si
le prélèvement n’est pas acheminé rapidement au laboratoire, il peut être conservé entre
2 et 8°C jusqu’à 72 heures.
Pour ce test, il est vivement déconseillé d’utiliser des récipients contenant un milieu de
transport ou tout autre agent conservateur .Tout prélèvement sur écouvillon est également déconseillé.
Négative
Le « golden standard » diagnostique pour les gastrites à Helicobacter pylori reste la culture et la mise en évidence du germe à partir de biopsies prélevées lors d’endoscopies
gastro-intestinales. Le test rapide de l’uréase (Rapid Urease Test : RUT) pratiqué également sur les ponctions endoscopiques, a été longtemps considéré comme alternative à la
culture. Mais il reste toutefois un test invasif.
Jusqu’à la fin des années 90, le test respiratoire après ingestion d’urée marquée au
Carbone13 (Urea Breath Test : UBT) était le seul test non invasif ayant des performances
proches de celles du « golden standard », et utilisé comme contrôle de l’éradication de
l’Helicobacter pylori. L’UBT, qui consiste à faire ingérer au patient de l’urée marquée puis
à mesurer dans l’air expiré le CO2 provenant de la décomposition de cette urée par l’uréase de l’Helicobacter pylori, est un test difficile à standardiser ou à implémenter dans
des laboratoires de routine.
Depuis 1997, la recherche de Helicobacter pylori directement dans les selles par la détection d’antigènes offre une alternative à la fois rapide et non invasive.
La principale application de ce test réside dans sa double fonction, comme outil diagnostique de prétraitement d’une part, et d’autre part comme contrôle d’éradication du germe
(donc comme contrôle de l’efficacité du traitement)
Du point de vue performances diagnostiques, avant traitement, la valeur prédictive positive (VPP) du test est de 91% et la valeur prédictive négative (VPN) est de 93%. Ces
valeurs se situent respectivement à 86% et 100%.après traitement.
188
ANTICORPS ANTI-MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Les techniques immunoenzymatiques permettent de révéler la présence d’anticorps IgM
et IgG et contribuent au diagnostic précoce des infections à Mycoplasma pneumoniae.
IgM : absence
IgG : < 9 UA/mL
IgG
IGM
+
-
+
+
+
Pas d’anticorps spécifiques détectés.
Infection ancienne probable.
Une augmentation significative du taux d’IgG sur un
prélévement réalisé 3 à 4 semaines plus tard, en l’absence
d’IgM suggère une réinfection.
Primoinfection probable. (suivre l’évolution des IgG)
Infection récente probable. (suivre l’évolution des IgG)
ANTICORPS ANTI-CHLAMYDIA
Les chlamydia sont des bactéries intra-cellulaires obligatoires ; trois espèces ont été
décrites:
Chlamydia psittaci:
Les affections dues à ce germe sont très répandues dans le monde animal. L’homme ne
représente dans la chaîne épidémiologique qu’un rôle mineur. La transmission à l’homme
se fait par inhalation, le tableau clinique est celui d’une pneumonie atypique.
189
Le terme psittacose s’applique à la maladie humaine et à l’infection des perroquets, perruches et serins. Le terme ornithose est réservé à l’affection des oiseaux sauvages et de
basse-cour.
Chlamydia trachomatis:
Les infections à Chlamydia trachomatis sont les plus fréquentes des MST bactériennes.
Ceci est dû au caractère le plus souvent asymptomatique de la maladie.
L’infection par Chlamydia trachomatis, si elle n’est pas traitée, entraîne, surtout chez la
femme des complications graves: cervicites, salpingites, périhépatites, grossesse extrautérine, infécondité, stérilité .
Chez l’homme, l’infection est silencieuse dans 30 à 40 % des cas. Elle provoque des urétrites subaigües. Les affections ascendantes peuvent conduire à des complications telles
que épidimytes ou prostatites.
Trois sérovars (L1 , L2, L3) de Chlamydia trachomatis sont également responsables de la
lymphogranulomatose vénérienne (LGV)
En dehors des complications génitales, Chlamydia trachomatis est responsable de
conjonctivites.
Chlamydia pneumoniae:
Pathogène uniquement pour l’homme, responsable d’affections de l’appareil respiratoire:
sinusites, otites, bronchites, rhino-pharyngites, pneumonies.
Plusieurs approches techniques peuvent être mises en œuvre:
Fixation du complément:
Le test titre des anticorps fixant le complément vis à vis d’un antigène lipopolysaccharidique commun à tous les chlamydiae.
Immuno-enzymologie:
Anticorps IgA anti Chlamydia species
Ces anticorps sont dirigés contre des antigènes de type lipopolysaccharidiques ( LPS ), ils
sont spécifiques du genre Chlamydia. Ces anticorps apparaissent précocement (5 à 10
jours ) et ont un temps de demi-vie relativement court ( 60 jours). Ils disparaissent donc
rapidement, contrairement aux anticorps membranaires spécifiques d’espèce qui apparaissent tardivement (3 à 8 semaines) et persistent très longtemps après la guérison.
Anticorps anti Chlamydia trachomatis et Chlamydia pneumoniae IgG
Ces anticorps sont dirigés contre des protéines de membrane (MOMP: Major Outer
Membrane Protein). Ils sont spécifiques de l’espèce mais apparaissent tardivement (2 à 3
semaines).
Une forte lactescence ou une forte hémolyse peut invalider le test.
190
Fixation du complément: <1/64
Microfluorescence: <1/16 (IgG, IgA, IgM)
Immunoenzymologie: Anticorps IgA anti Chlamydia species: <1/50
Anticorps IgA et IgG anti Chlamydia trachomatis : <22 UA/mL
Anticorps IgG anti Chlamydia pneumoniae: <22 UA/mL
Fixation du complément:
Les anticorps anti-chlamydia fixant le complément sont utiles surtout dans le diagnostic
de la lymphogranulomatose vénérienne, les complications de périhépatites, la psittacose:
dans ces affections les titres d’anticorps atteignent généralement des valeurs élevées
(> 1/64) en particulier dans la LGV. Dans les infections respiratoires à C. pneumoniae, ces
anticorps sont les premiers détectés, mais n’atteignent des valeurs significatives que dans
30% des cas. Il est donc utile de détecter les séroconversions et de prélever deux sérums
à quelques semaines d’intervalle.
Les infections plus superficielles, comme les conjonctivites et les affections vénériennes
ne donnent pas lieu à des titres significatifs d’anticorps fixant le complément.
Les anticorps fixant le complément sont spécifiques .
Immuno-enzymologie:
Anticorps IgA anti Chlamydia species
La présence d’IgA LPS indique la présence de la bactérie mais ne permet pas de faire la
distinction sérologique d’espèce. Cette distinction n’est généralement pas nécéssaire
tenant compte de la clinique et sachant que le traitement (cyclines, quinolones, macrolides azithromycine) est semblable quel que soit l’espèce.
Leur présence dans deux prélèvements consécutifs à 3 semaines d’intervalle suggère une
infection chronique.
Anticorps IgG anti Chlamydia trachomatis
Leur recherche permet de révéler une cicatrice immunitaire. Elle est indiquée notamment
dans le cadre d’une exploration d’infertilité.
Anticorps IgG anti Chlamydia pneumoniae
Leur recherche permet de révéler une infection antérieure. Ces IgG spécifiques n’étant
pas protectrices, il convient, dans le cadre d’une recherche d’infection aiguë, d’associer la
recherche d’IgA.
191
RECHERCHE DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS ET NEISSERIA
GONORRHOEAE PAR AMPLIFICATION GÉNIQUE (PCR)
La PCR (Polymerase Chain Reaction) est une technique sensible et spécifique basée sur
l’amplification in vitro des acides nucléiques permettant notamment de détecter la présence de microorganismes dans les liquides biologiques. Le gène cible est amplifié à
l’aide d’une enzyme, l’ADN polymérase. Une PCR correspond à la succession d’une trentaine de cycles d’amplification permettant d’obtenir plusieurs millions de copies de la
séquence cible. Cette technique permet de détecter des germes même morts et sa sensibilité permet l’utilisation de milieux pauci-microbiens comme les urines.
Pour Chlamydia trachomatis, la séquence d’ADN cible est constituée de 207 nucléotides
localisés dans le plasmide cryptique, commun à tous les sérovars de Chlamydia trachomatis. Certaines souches présentant une mutation au niveau de la région cible du plasmide pourraient ne pas être détectées.
Pour Neisseria gonorrhoeae, la séquence d’ADN cible est constituée de 201 nucléotides
situés dans le gène codant la cytosine-ADN-méthyltransférase. Certaines souches de
Neisseria non pathogènes faisant partie de la flore buccale peuvent donner des résultats
faussement positifs. Un résultat positif est contrôlé par une seconde technique d’amplification utilisant une autre séquence cible.
Les techniques d’amplification moléculaire, dont la PCR, sont actuellement considérées
comme techniques de référence pour le diagnostic des infections à Chlamydia trachomatis.
La culture de Chlamydia trachomatis est en effet une technique très spécifique mais de
sensibilité variable (60 à 80 %). Quant à la sérologie, elle n’est utile que pour le diagnostic des infections profondes et chroniques à Chlamydia trachomatis.
La culture du gonocoque est également très spécifique mais le gonocoque est un germe
fragile, sa viabilité sur un milieu de transport ne dépassant pas 6 à 12h. La culture du
gonocoque reste toutefois indispensable notamment pour l’étude de la sensibilité aux
antibiotiques.
La technique PCR est réalisable en routine sur frottis endocervical ou urétral et urines 1er jet.
Prélèvement endocervical chez la femme (matériel fourni par le laboratoire) :
• enlever le mucus du col avec un des écouvillons
• introduire l’autre écouvillon dans le canal endocervical à une profondeur de 1 à 1.5 cm,
le tourner sur son axe pendant 3 à 5 secondes afin de ramener un maximum de cellules
puis introduire l’écouvillon dans le tube contenant le milieu de transport
192
Prélèvement urétral chez l’homme (matériel fourni par le laboratoire) :
• le patient ne doit pas uriner pendant les 2h qui précèdent le prélèvement
• introduire l’écouvillon à tige métallique dans l’urètre à une profondeur de 2 à 4 cm, le
tourner sur son axe pendant 2 à 3 secondes afin de ramener un maximum de cellules
puis introduire l’écouvillon dans le tube contenant le milieu de transport
Urines premier jet :
• le patient ne doit pas uriner pendant les 2h qui précèdent le prélèvement
• récupérer les urines « premier jet « (10 à 50 mL) dans un récipient stérile
Pour tous ces prélèvements : conservation au frigo ou transmission immédiate au laboratoire.
Négatif
Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae sont des agents très fréquents de M.S.T.
Chez l’homme :
L’urétrite à Chlamydia trachomatis est symptomatique dans seulement 50 à 80 % des
cas. L’épididymite est peu fréquente et souvent associée à une urétrite. L’homme infecté
transmet le germe à sa partenaire dans 40 % des cas.
L’urétrite gonococcique est le plus souvent symptomatique se traduisant par une affection aiguë (urétrite avec écoulement purulent et brûlures mictionnelles). L’infection est
pauci- ou asymptomatique dans moins de 5 % des cas. L’infection peut s’étendre à la
prostate, aux vésicules séminales et à l’épididyme. L’homme infecté transmet le germe à
sa partenaire dans 75 à 90 % des cas.
Chez la femme :
L’infection à Chlamydia trachomatis se manifeste essentiellement par une cervicite qui
reste souvent méconnue car asymptomatique dans 70 % des cas. Une urétrite apparaît
dans 5% des cas : elle reste le plus souvent asymptomatique.
L’infection gonococcique est le plus souvent peu ou pas symptomatique se traduisant
par une urétrite, une cervicite ou une bartholinite avec parfois écoulement purulent.
Les infections à Chlamydia trachomatis et à gonocoque peuvent s’étendre et provoquer
une pelvi-péritonite ou une salpingite avec risque de stérilité tubaire et grossesse extrautérine. Il n’est pas rare que ces complications soient les premières manifestations de
l’infection. Ces deux germes peuvent aussi être responsables de complications extragénitales aussi bien chez l’homme que chez la femme. D’où l’importance d’un traitement
précoce et adéquat des infections génitales basses et donc d’un dépistage efficace des
patients à risque.
193
ANTICORPS ANTI-TOXOPLASME
La toxoplasmose est une parasitose ubiquitaire comme en témoigne le pourcentage de la
population pour laquelle la recherche d'anticorps anti-Toxoplasma Gondii se révèle positive.
L'importance de la réponse immunitaire peut être objectivée par différentes méthodes ayant
toutes en commun la mise en contact d'antigènes toxoplasmiques et de sérums à tester.
Les techniques immuno-enzymatiques et apparentées et l'immunofluorescence permettent de différencier IgG , IgM et IgA. Les résultats d’IgG sont exprimés en unités
internationales.
L'analyse est réalisée sur sérum, une forte hémolyse peut altérer la réalisation du test.
Absence d’immunité protectrice
Immunité protectrice douteuse
Immunité protectrice
< 2 UI/mL
2à3
> 3.0
Contrôle d’immunité.
Des IgG supérieures à 3UI/mL et des IgM négatives, permettent de conclure à une immunité résiduelle protectrice.
Diagnostic d’une infection récente.
Le diagnostic d'une toxoplasmose active repose essentiellement sur la mise en évidence
d'IgM spécifiques. Les IgM apparaissent généralement une semaine après le début de l'infection et persistent plusieurs mois: 2-3 mois avec le test d’immunofluorescence, 6 à 12
mois et plus avec les tests immunoenzymatiques.
La persistance des IgM rend parfois délicate l’interprétation des résultats. Dans ce
contexte, le suivi sérologique et la réalisation d’un test d’avidité des IgG peut s’avérer
utile. Les IgG correspondant à une infection remontant à plusieurs mois montrent une
avidité forte.
Dans le cadre du diagnostic d’une infection congénitale, la combinaison des tests IgM et IgA
réalisés dans le sérum d’enfants suspects d’infection congénitale permet un diagnostic
dans 80% des cas.
194
ANTICORPS ANTI-HERPES SIMPLEX VIRUS
Les virus Herpès Simplex humains (HSV) sont groupés en deux types:
HSV-1 et HSV-2.
HSV-1 est généralement associé à des lésions cutanées, muco-cutanées de la partie
supérieure du corps tandis que HSV-2 se rencontre principalement lors d'atteinte des
zones génitales. Toutefois, la relation entre la localisation et le type de virus n'est pas
absolue. On peut en effet retrouver HSV-1 dans 25 % des cas des atteintes génitales.
L'infection herpétique du nouveau-né est habituellement causée par HSV-2.
L'antigénicité commune importante existant entre HSV-1 et HSV-2 rend difficile la différenciation des types par les anticorps.
La présence d'IgM anti HSV est généralement associée à une primo-infection.
La présence d'IgG anti HSV sans IgM correspondantes révèle un contact antérieur avec HSV.
En cas de réactivation, des IgM peuvent réapparaître.
Remarque: la réponse immunitaire humorale à l'infection par HSV reste souvent quantitativement limitée en particulier lors de lésions muco-cutanées ce qui implique une attitude prudente dans l'interprétation des résultats.
ANTICORPS ANTI-CYTOMEGALOVIRUS
Le cytomégalovirus (CMV) est un virus à ADN du groupe des Herpèsvirus. L'infection par le
CMV est fréquente comme en témoigne le taux élevé de séropositifs (40-50 % de la population adulte de nos régions). Elle est généralement bénigne, voire asymptomatique, en
195
dehors de l'atteinte fœtale et des circonstances où le système immunitaire est déprimé.
La primo-infection est caractérisée sérologiquement par l'apparition d'IgM, puis d'IgG
anti-CMV. Le virus persiste dans l'organisme à l'état latent malgré la présence d'anticorps. Les épisodes de récurrence (excrétion dans la salive, les urines, les sécrétions génitales) peuvent induire des IgM spécifiques. La mise en évidence des IgG et des IgM se fait
par techniques immuno-enzymatiques ou apparentées.
L'analyse est réalisée sur sérum. Une hémolyse importante peut altérer la réalisation du test.
NEG
< 0.4 UI/mL
Douteux 0.4 à 1.0
POS
> 1.0
Le sérodiagnostic d'une infection aiguë à cytomégalovirus repose sur la mise en évidence
d'IgM spécifiques. Cette positivité peut se maintenir de nombreux mois après une primoinfection ou lors d'une phase de réactivation mais dans ce cas surtout chez le patient
immunodéprimé. Chez les personnes en bonne santé et possédant au préalable des anticorps IgG vis à vis du CMV, des IgM peuvent être détectées dans 5 à 10 % des cas.
Chez la femme enceinte, pour permettre la distinction entre les IgM résiduelles d’une
infection remontant à plusieurs mois et une phase aiguë, il est possible de réaliser un
test d’avidité des IgG. Une forte avidité des IgG spécifiques est corrélée à une infection
remontant à plusieurs mois (voir les références du laboratoire).
ANTICORPS ANTI VIRUS DE L'HEPATITE A
L'infection par le virus de l'hépatite A se fait par voie oro-fécale. L'incubation dure de 2 à
6 semaines, l'excrétion fécale du virus est maximale en fin d'incubation, avant la symptomatologie.
Le caractère ubiquitaire de l'infection par le virus de l'hépatite A est clairement mis en
évidence par la fréquence élevée des IgG anti-HAV positifs (dans nos régions environ
70% des individus âgés de plus de 35 ans). De plus la vaccination est répandue.
196
Absence d'IgM anti-HAV
Présence d’ IgG: immunité
La présence des IgM anti-hépatite A en quantité importante associée à des tests hépatiques fortement perturbés, constitue l’argument pour le diagnostic de l'hépatite A aiguë.
Cependant, en absence de perturbations des tests hépatiques, la présence d’IgM en quantité peu importante correspond généralement à une fausse réaction ou à des IgM résiduelles, la persistance des IgM au delà de 1 an après l’infection étant la règle.
Un contact ancien avec l'hépatite A sera révélé par la présence d'IgG spécifiques, en
absence d’IgM.
Phase
d'incubation
Phase
aigue
Phase de convalescence
Réponse immunitaire
résiduelle
15 à 45 jours
0 à 14 jours
3 à 6 mois
Années
Apparition de la
jaunisse
Anti HAV Total
HAV dans les selles
Contagion
Anti HAV IgM
Jaunisse
197
LES MARQUEURS DE L'HEPATITE B
AgHBs: Antigène de surface du virus de l'hépatite B.
Sa détection dans le sérum révèle soit une infection aiguë (il est, dans ce cas, le signe le
plus précoce), soit une infection chronique
Anti HBs: Anticorps dirigé contre l'antigène de surface du virus de l'hépatite B. Sa présence témoigne de la réponse immunitaire contre l'HBV et de l'évolution favorable de la
maladie. L'apparition des anti-HBs se manifeste en général 1 à 4 mois après le début des
symptômes.
C’est l’anticorps protecteur obtenu par la vaccination.
Anti Hbcore (c): Anticorps dirigé contre la nucléocapside virale (core). Sa mise en évidence correspond soit à une infection active aiguë ou chronique, soit à une réponse
immunitaire résiduelle reflet d'une infection ancienne. Il peut être acquis passivement
par transfusion ou par diffusion à travers la barrière placentaire.
IgM anti HBc: IgM dirigées contre la nucléocapside virale. En grande quantité ou en proportion importante, ce marqueur signe une infection récente et peut encore être positif
lorsque l’antigène HBs est déjà éliminé, permettant un diagnostic tardif d’hépatite B
datant de quelques semaines. En faible quantité, ces IgM sont fréquentes chez les porteurs chroniques de longue date (se référer aux normes du laboratoire).
Ag HBe: Antigène “e” du virus de l'hépatite B, il est présent dans le sérum pendant une
période assez courte (3 à 6 semaines) et toujours associé à la présence d’antigène HBs.
Sa détection est associée à la phase la plus contagieuse de la maladie. La persistance de l'Ag
HBe au-delà de 10 semaines doit attirer l'attention vers un passage possible à la chronicité.
Anti-HBe: Anticorps dirigé contre l'antigène “e” du virus de l'hépatite B.
La négativité de l’Ag HBe et la présence d'anti-HBe pendant la phase aiguë de la maladie
montre une évolution favorable, la guérison étant signée par la disparition de l’Ag HBs.
Les anticorps anti- Hbe peuvent persister toute la vie.
HBV-DNA: La détection et le dosage des ADN viraux peut se faire par technique moléculaire. L’antigène HBs étant produit en quantité énorme lors de l’infection aiguë, il est rare
que la détection d’ADN soit utile dans ces circonstances. Le dosage quantitatif des ADN
viraux est utile dans la mise au point et le suivi des patients infectés chroniquement et
ceci dans le cadre d’un traitement antiviral (tests réalisés par les Centres de Diagnostic
Moléculaire).
198
Ces analyses se font sur sérum.
La négativité de l'ensemble des marqueurs est incompatible avec une infection récente
ou ancienne par le virus de l'hépatite B.
Immunité après vaccination: Anti HBs > 10 mUI/mL
La détection des marqueurs de l'hépatite B poursuit trois buts: reconnaître l'agent infectieux, déterminer le stade de la maladie, estimer l'évolution. La cinétique de chaque marqueur étant particulière, l'interprétation repose sur la comparaison des résultats.
L'interprétation suivante peut être donnée pour HBs, anti-HBs et anti-HBc.
Ag HBs Anti-HBs Anti-HBc
+
Résultats compatibles avec:
- un début d’hépatite B aiguë .
+
+
- un porteur chronique du virus de l'hépatite B.
- une hépatite B aiguë ou récente.
+
- un antécédent d'hépatite B.
- vaccination anti HBV ou des anticorps
acquis passivement (rare)
+
+
- une hépatite B ancienne avec immunité
- des anticorps acquis passivement (transfusion,
immunoglobulines…)
+
- une convalescence d'hépatite B récente.
- un porteur chronique d'HBV à faible dose.
(avec HBs non détectable.)
- un antécédent lointain d'hépatite B.
- interférence d’anticorps aspécifiques
Résultats incompatibles avec:
- une infection récente, infection ancienne peu probable.
199
Ag Hbe et anti-Hbe complètent le tableau sérologique
Départ
phase
d'incubation
Fin de
phase
d'incubation
4 à 12 semaines
1 à 2 semaines
Phase aigue
réplication
Fin de
phase de
réplication
2 semaines à 3 mois
Phase
de convalescence
Réponse immunitaire
résiduelle
Années
3 à 6 mois
Anti HBc
Anti HBs
Ag HBs
Anti HBe
AG HBe
Contagion
Symptômes
LES MARQUEURS DE L’HEPATITE C
Le virus de l’hépatite C (HCV) est considéré comme responsable de la majorité des hépatites non-A non-B. La période d’incubation est de 5 à 10 semaines en moyenne mais peut
être plus longue (4 mois). La plupart des infections par HCV restent asymptomatiques,
elles peuvent toutefois évoluer vers une hépatite chronique, une cirrhose (20% des cas),
un carcinome hépatocellulaire.
Tests de dépistage:
Les tests immuno-enzymatiques révèlent la présence d’anticorps vis à vis d’un pannel
d’épitopes de HCV.
Test de validation:
Un test de dépistage d’anticorps anti-HCV peut être confirmé par un test de type immunoblot. Ce test sérologique permet d’observer la réaction sérologique vis à vis de chaque
antigène du virus séparément et inclut également un contrôle de réaction non spécifique
survenant dans le sérum de certains patients.
Recherche des ARN viraux:
Le virus n’étant pas cultivable, ce sont les test de biologie moléculaire qui permettent de
mettre en évidence les ARN circulants du virus. Plusieurs tests ont été développés: la RTPCR ( réaction de polymérase en chaîne précédée d’un transcription inverse) ou l’ADN
branché (branched DNA).
200
En pratique pour le diagnostic, un test qualitatif est suffisant. Pour l’instauration et le
suivi du traitement, il existe des versions quantitatives de ces tests ( Centres de
Diagnostic Moléculaires ).
Recherche de ARN viraux.L’échantillon est prélevé sur plasma EDTA. L’analyse doit être
réalisée rapidement.
Négatif (voir références du Laboratoire).
Test de dépistage:
La présence d’anticorps anti HCV révèle soit des antécédents infectieux, soit un porteur
du virus (et donc la possibilité de transmettre le virus). Le test de dépistage ne permet
donc pas de faire la distinction entre une infection ancienne et récente, ni entre une
infection chronique et une guérison. Il convient donc de placer les résultats du test dans
un contexte biologique (voir notamment transaminases) et clinique plus large.
Test de validation:
L’absence de réactivité vis à vis des antigènes de l’hépatite C permet de conclure à une
fausse réaction du test de dépistage. Par contre l’intensité de la réactivité et le schéma
de réactivité du sérum permettent de confirmer la positivité du test de dépistage ou dans
certains cas, de révéler un pattern de réactivité incomplet. Le test sera alors interprété
comme indéterminé et un suivi sérologique sera demandé. En fonction de l’évolution du
schéma de réactivité il est possible de conclure finalement soit à une fausse réaction,
certaines étant plus fréquentes avec certaines protéines virales, soit à une sérologie
suspecte et de compléter la mise au point par une recherche des ARN viraux (voir ci-dessous), soit à une séroconversion .
Recherche des ARN viraux:
La détection des ARN viraux signe l’existence d’une infection active. On estime que 70 à
80% des patients infectés par le virus HCV restent des porteurs chroniques du virus. La
présence des ARN viraux est associée à la contagiosité. Chez un patient infecté chroniquement il peut y avoir des périodes ou le virus n’est pas détectable. Aussi l’établissement du diagnostic d’infection chronique demande un suivi permettant de démontrer la
chronicité de l’infection. Les résultats seront corrélés avec les résultats des tests hépatiques et la mise au point nécessitera un bilan hépatique complet, un suivi à long terme
incluant une biopsie hépatique, la possibilité d’un traitement,…
L’infection périnatale est peu fréquente (5 –10 % en Europe). Les anticorps maternels
étant acquis passivement par l’enfant, le suivi des enfants de mères séropositives sera
réalisés par la recherche régulière des ARN viraux.
201
ANTICORPS ANTI VIRUS DE LA RUBEOLE
Le virus de la rubéole est un virus à ARN faisant partie de la famille des Togaviridae. Son
importance en clinique humaine est liée à sa capacité d’induire une infection congénitale
grave. Cependant la vaccination est actuellement largement répandue et les infections en
Europe sont devenues relativement rare. L’incubation de la maladie est de 1 à 3 semaines. Beaucoup d’infections sont asymptomatiques ou paucisymptomatiques, le rash est
peu typique et le diagnostic clinique difficile.
Les technique immunoenzymatiques et apparentées permettent la détermination des
anticorps IgG et IgM spécifiques.
En cas de primo-infection, le taux d'anticorps croît à partir des premiers jours de l'éruption pour atteindre un maximum 5 jours à 3 semaines plus tard.
La vaccination entraîne aussi l’apparition d’IgG et d’IgM.
Absence d’immunité protectrice
Immunité protectrice douteuse
Immunité protectrice
0 à 4.9 UI/mL
5.0 à 14
≥ 15
Une séroconversion des anticorps est une preuve de l’infection. Avec les techniques actuelles,
les IgM anti-rubéole sont habituellement positives pendant plusieurs mois. De plus des fausses réactions sont observées en cas de maladies auto-immunes et des réactions croisées en
cas d’infections virales diverses sont décrites (parvovirus B19, varicelle, EBV, …).
A l’heure actuelle, étant donné le taux de protection important de la population, un test
IgM positif sans évolution des IgG n’est généralement pas en relation avec une infection
récente. Il est donc important de replacer ces résultats dans le contexte clinique. Un test
d’avidité des IgG serait une aide utile au diagnostic, mais il n’y a pas de test commercial
disponible actuellement.
En cas d'infection congénitale, l'enfant peut présenter des IgM anti-rubéole. Cette
réponse lui est propre puisque les IgM ne traversent pas la barrière foeto-placentaire.
Ces IgM persistent 2 mois et parfois beaucoup plus longtemps chez certains enfants.
Par contre, l ‘absence d’IgM chez un enfant suspect d’infection congénitale ne permet
pas d’exclure le diagnostic, certains enfants ayant une réponse immune de type IgM très
fugace ou non détectable. Le diagnostic de l’infection congénitale est basé sur l’ensemble
des données cliniques et biologiques y compris la recherche du virus par culture et par
technique moléculaire.
202
ANTICORPS ANTI PARVOVIRUS B19
DEFINITION – PHYSIOLOGIE:
Le parvovirus B19 est un petit virus à ADN de la famille des Parvoviridae, il appartient au
genre des erythrovirus. Le virus infecte les progéniteurs érythroïdes et toutes les cellules
en réplication importante. Le récepteur viral est le globoside (antigène P erythrocytaire)
L’infection peut être asymptomatique ou bien s’accompagne d’un syndrôme grippal, d’un
rash (érythème infectieux ou 5ème maladie, enfants entre 4 et 7 ans), d’arthralgies (femmes). L’infection en cours de grossesse peut atteindre le fœtus (30-50%) et causer le
décès fœtal ( 5-10 %)ou plus tard dans la grossesse, un hydrops (3-6 %) avec anémie
sévère, parfois fatale. La plupart des infections fœtales sont cependant asymptomatiques
(85-90 %). L’infection chez un individu souffrant d’une anémie hémolytique chronique
peut se traduire par une crise aplasique ou par une aplasie prolongée chez le patient
immunodéficient.. Le virus peut également être transmis par transfusion.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être détectés par techniques d ‘immunofluorescence ou
immuno-enzymatiques.
Valeurs normales: IgM: absence.
IgG: absence: pas de contact.
présence: contact ancien.
L’incubation varie entre 1 et 4 semaines. Les anticorps IgM sont généralement détectables au moment du rash , et persistent pendant 3 mois (immunofluorescence).Les IgG
apparaissent peu après et persistent toute le vie.
Il peut y avoir une réaction croisée des IgM à l’occasion d’une infection rubéoleuse.
203
ANTICORPS ANTI VIRUS DE LA ROUGEOLE
Le virus de la rougeole est un virus à ARN de la famille des Paramyxoviridae.
Il provoque une infection se caractérisant par une fièvre généralement élevée, un rash
maculo-papuleux, un catarrhe oculo-nasal avec une conjonctivite. Des complications d’otites, de pneumonies, d’atteintes du système nerveux central précoces (encéphalites postinfectieuses) ou tardives (panencéphalites sclérosantes subaiguës ou SSPE). La rougeole
est devenue plus rare dans nos régions grâce à la vaccination systématique dans l’enfance. Cependant la couverture vaccinale n’est pas parfaite et des petites épidémies surviennent encore dans notre pays. Les IgG acquises par l’infection naturelle persistent et
protègent toute la vie. L’immunité vaccinale peut quelquefois ne pas empêcher une rougeole atténuée.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être déterminés par des techniques immunoenzymatiques.
Les anticorps fixant le complément sont intéressants également, en particulier dans le
diagnostic des complications neurologiques.
L'analyse est réalisée sur sérum ou sur LCR.
IgM: absence.
IgG: présence: contact ancien.
Anticorps fixant le complément: <1/512 (sérum).
Absence (LCR).
Les IgM signent une infection récente, elles sont généralement présentes vers la fin du rash.
Les IgG sont également rapidement détectables. En présence d’un tableau clinique évocateur, une séroconversion des IgG ou des anticorps fixant le complément est en faveur
d’une infection récente, même en absence d’IgM. Un titre élevé d’anticorps fixant le complément ou d’IgG peut être associé avec la sclérose en plaques, la stimulation immunitaire
importante liée à cette maladie en est la cause. Des titres élevés peuvent s’observer également chez les patients immunodéficients en dehors de toute pathologie associée.
En cas de SSPE, on observe des titres d’anticorps IgG ou fixant le complément en très
grande quantité dans le LCR et le sérum. On déterminera alors la production intrathécale
de ces anticorps pour établir le diagnostic.
204
ANTICORPS ANTI VIRUS DES OREILLONS
Le virus des oreillons est un virus à ARN faisant partie de la famille des Paramyxoviridae.
En dehors de la clinique typique des oreillons, beaucoup d’infections sont asymptomatiques.
Dans nos régions, les infections sont devenues moins fréquentes grâce à la vaccination
systématique avec le vaccin trivalent MMR (measles, mumps, rubella). La couverture vaccinale n’étant pas parfaite, des petites épidémies surviennent encore régulièrement.
L’infection peut entraîner classiquement une parotidite, mais d’autres organes peuvent
être atteints donnant des méningites ou méningo-encéphalites, orchites, ovarites, pancréatites, mastites, etc .
Le diagnostic est basé sur la recherche du virus dans la salive, les urines ou le LCR.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être déterminés par des techniques immunoenzymatiques.
Les anticorps fixant le complément sont intéressant également, en particulier dans le
diagnostic des complications neurologiques.
L'analyse est réalisée sur sérum ou sur LCR.
IgM: absence.
Anticorps fixant le complément: <1/32 (sérum).
Absence (LCR)
Les IgM signent une infection récente. Les IgG sont également rapidement détectables.
En présence d’un tableau clinique évocateur, une séroconversion des IgG ou des anticorps
fixant le complément est en faveur d’une infection récente, même en absence d’IgM.
En cas de méningite , le virus peut être cultivés à partir du LCR pendant environ 10 jours
après le début des symptômes. Plus tardivement, les anticorps fixant le complément ou
IgG peuvent devenir détectables dans le LCR. On procédera alors à la recherche de la production intrathécale des anticorps pour établir le diagnostic.
205
ANTICORPS ANTI VIRUS VARICELLE – ZOSTER
Le virus Varicelle-zoster est un virus à ADN faisant partie des Herpèsvirus humains.
Il est responsable lors de l’infection primaire de la varicelle et du zona lors de la réactivation de l’infection, le virus restant latent dans la racine dorsale des ganglions nerveux. La
primoinfection est génèralement bénigne chez l’enfant, elle peut s’accompagner de complications plus importantes chez l’adulte: pneumopathie, encéphalite, infection disséminée. Elle peut être fatale chez l’hôte immunocompromis. Le diagnostic est généralement
clinique ou virologique. Le diagnostic sérologique est utilisé pour déceler les personnes
non immunisées en cas de contact, notamment les femmes enceintes. En effet une varicelle lors de la première partie de la grossesse peut causer une embryopathie varicelleuse
dans 1 % des cas et une varicelle aux alentours de l’accouchement peut produire une
infection grave du nouveau-né. Le zona de la femme enceinte n’entraîne aucune pathologie fœtale. Environ 70% des adultes possèdent des anticorps vis-à-vis de la varicelle.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être recherchés par immunofluorescence ou techniques
immunoenzymatiques.
IgM: absence.
La présence d’IgM est associée à la primoinfection. Cependant en cas de zona, elles peuvent également être détectables.
La présence d’IgG en absence d’IgM montre un contact ancien avec le virus et sa latence
dans l’organisme. Les IgG persistent toutes la vie.
206
HIV – ANTICORPS: TEST DE DEPISTAGE
Deux types de virus: HIV1 et HIV2 sont capables de causer le SIDA chez l’homme. Il s’agit
de virus faisant partie de la famille des Retroviridae, du genre lentivirus.
HIV s'attaque préférentiellement aux lymphocytes T-helper. L'intégration de l'ADN obtenu
par transcription de l'ARN viral à l'ADN des cellules hôtes conduit à une infection chronique et à la réplication continue du virus.
La prolifération virale engendre une immunodépression globale dont il résulte une sensibilité accrue aux infections opportunistes.
Les mécanismes suivants expliquent cet état:
• Les lymphocytes sont soit détruits soit déprimés dans leur action. Ils produisent moins
de lymphokines, activent moins les autres lymphocytes T et les lymphocytes B.
• Les macrophages présentent une phagocytose moins efficace.
• Les cellules B produisent moins d'immunoglobulines spécifiques.
Les techniques immuno-enzymatiques habituellement utilisées répondent, dans une large
mesure, aux soucis de spécificité et de sensibilité. Elles permettent la détection des anticorps anti-HIV1 et anti-HIV2 de même que, pour certains tests, en même temps que la
détection des anticorps, la détection de l’antigène p24, spécifique du core du virus et
présent précocement lors de la primoinfection.
L'analyse est réalisée sur sérum. Une forte hémolyse peut altérer la réalisation du test.
Absence d'anticorps et d'antigène (si applicable) associé à HIV.
Les tests actuels détectent les anticorps anti-HIV1 et anti-HIV2 et, selon le test,
également l’antigène p24. En cas de positivité, le résultat doit être confirmé par un
Laboratoire de Référence SIDA.
En cas de forte suspicion clinique de séroconversion ( syndrôme mononucléosique, éruption, malaise, méningisme,…) chez un patient à risque et d’un test de dépistage comprenant l’antigène et les anticorps, et a fortiori les anticorps seuls, trouvé négatif, il est utile
de rechercher l’antigène p24 par un test spécifique, celui-ci ayant une meilleure sensibilité
que celle obtenue par les tests couplant antigène et anticorps. La recherche de la charge
virale HIV (les ARN viraux ) est également un examen de choix dans cette situation.
207
HIV – ANTIGENE
Aux alentours de la séroconversion et ensuite dans les stades avancés de la maladie,
l’antigène p24 du virus HIV peut être détecté dans le sérum des patients infectés. Avant
le développement des techniques moléculaires pour doser la charge virale, l’antigène
était utilisé comme marqueur pronostique chez les patients HIV. A l’heure actuelle cette
indication est dépassée, cependant la détection de l’antigène p24 est un marqueur précoce lors de la phase d‘invasion par le virus, pouvant être positif avant les tests de dépistages des anticorps.
Absence.
La détection d’antigène p24 dans un contexte clinique de suspicion de primoinfection par
le virus HIV est un argument important en faveur de ce diagnostic (le laboratoire doit
avoir confirmé la spécificité du résultat par une réaction de neutralisation). Il convient
cependant de confirmer le diagnostic par une recherche des ARN et/ou des ADN viraux et
par l’observation lors du suivi sérologique, de l’apparition des anticorps (voir ce test).
HIV – “CHARGE VIRALE” - DOSAGE QUANTITATIF
DES ARN VIRAUX
L’infection par le virus HIV s’accompagne de la production d’un très grand nombre de
particules virales. Il existe une corrélation entre la quantité de particules virales détectables dans le sang des patients chroniquement infectés et la rapidité de disparition des
cellules T CD4+. La “charge virale” est un facteur pronostique de l’évolution de la maladie. Le traitement antiviral visant à restaurer l’immunité, s’il est efficace fait remonter le
taux de CD4+ , et fait diminuer la charge virale, laquelle est facilement mesurable par
des techniques moléculaires quantitatives. Le suivi de la charge virale en parallèle avec
208
les CD4+ au cours de l ‘existence du patient permet de se baser entre autre sur ces critères pour décider de l’établissement d’un traitement, du changement de traitement, de son
effet, etc. Chez la femme enceinte séropositive, le contrôle de la charge virale par un
traitement adéquat permet de mieux prévenir la transmission verticale.
La charge virale est un marqueur précoce de la primoinfection symptomatique.
A l’heure actuelle, il n’existe pas en Belgique de laboratoire mesurant la charge virale
pour le virus HIV2.
Cette analyse est réalisée uniquement par les Laboratoires de Référence SIDA.
L'analyse est réalisée sur plasma obtenu sur tube EDTA. Les tubes héparinés ne conviennent pas (inhibition).
Absence (voir les normes du laboratoires, le test le plus utilisé par les laboratoire de référence à une limite de détection à 50 copies/mL.).
Une charge virale inférieure à 50 copies/mL est indétectable par la technique de RT-PCR
quantitative (ou tout autre norme donnée par le laboratoire). Ceci signe un bon contrôle
de l’infection soit par le traitement antirétroviral, soit par le système immunitaire. Une
charge virale >100000 copies /mL est élevée. Entre ces deux extrêmes, il faut tenir
compte de l’histoire du patient.
L’instauration d’un traitement se basera notamment sur la valeur de la charge virale, le
taux des CD4+, la présence de symptômes.
Se référer au “Consensus Belge de thérapeutique et de surveillance du patient adulte
infecté par le VIH”. Il existe des centres cliniques spécialisés dans la prise en charge des
patients infectés.
HIV – RECHERCHE DE L’ADN VIRAL
La rétrotranscription du virus HIV ( virus à ARN ) en ADN et l’intégration de l’ADN viral
dans le génôme des cellules qu’il infecte permet de détecter l’ADN viral par des techniques de biologie moléculaire. La détection l’ADN viral dans les lymphocytes du sang
périphérique est une aide au diagnostic de l’infection HIV en particulier chez l’enfant né
de mère séropositive.
209
L’ADN est détecté par réaction de polymérase en chaine (PCR). L’analyse est réalisée uniquement par les Laboratoires de Référence SIDA.
L'analyse est réalisée sur plasma obtenu sur tube EDTA. Les tubes héparinés ne conviennent pas (inhibition).
Absence.
En Belgique, la PCR est réalisée sur 3 gènes différents du virus (2 au moins doivent être
détectés pour considérer le résultat comme positif) et avec des amorces choisies pour
amplifier la diversité des séquences HIV rencontrées dans le cadre de l’épidémiologie
locale (souches européennes et africaines).
La PCR ADN est utile dans le diagnostic de l’infection verticale chez les enfants nés de
mère séropositives. En effet ceux-ci ont acquis passivement les anticorps de leur mère et
la sérologie n’est donc pas utile. Par ailleurs, dans cette application, la détection de l’antigène p24 est peu sensible. L’ADN du virus est recherché à la naissance et au cours du suivi
de l’enfant. En cas d’infection verticale, la majorité des enfants infectés sont détectés à 3
mois de vie. Le suivi de la disparition des anticorps maternels exige plus de temps (18 à 24
mois et plus en fonction de la quantité d’anticorps transmis présents à la naissance).
En cas de forte suspicion de séroconversion clinique et/ou sérologique (Western blot
incomplet, antigène p24 non détecté), la recherche de l’ADN viral, ainsi que la charge
virale HIV sont des aides aux diagnostic.
ANTICORPS ANTI – HTLV
Les virus HTLV-I et -II (human T lymphotropic virus) sont des rétrovirus humains. HTLV-I
est oncogène et responsable du développement de leucémies et lymphômes à cellules T
ainsi que de parésie spastique tropicale. HTLV-I est endémique en Extrême-Orient, en
Afrique, dans les Caraïbes. La latence entre l’infection par ce virus et le développement
de ces complications est très longue (30 ans pour les lymphômes, 10 ans pour la parésie).
HTLV-II s’est répandu chez les usagers de drogues intraveineuses (USA) mais n’est associé
de façon clairement établie avec aucune pathologie.
210
Il est possible de rechercher les anticorps anti-HTLV par des tests ELISA ou d’agglutination. Un résultat positif doit être confirmé en adressant le sérum à un Laboratoire de
Référence SIDA.
Négatif.
La recherche des anticorps anti-HTLV n’est indiquée que chez des patients provenant des
zones endémiques ou en contact avec des partenaires sexuels provenant de ces régions
et uniquement dans le cadres du diagnostic suspecté d’une affection causée par ces virus
(leucémies, lymphômes à cellules T, parésie spastique tropicale).
ANTICORPS ANTI – HUMAN HERPESVIRUS TYPE 8
Le virus humain de l’herpès de type 8 est un virus à ADN de la famille des Herpesviridae.
Le virus a un rôle probablement causal dans diverses maladies comme le sarcome de
Kaposi, la maladie multicentrique de Castleman, certains lymphômes «des cavités » produisant des épanchements au niveau des plèvres, du péricarde ou du péritoine. Ces maladies sont associées fréquemment à l’infection HIV. Dans ces affections, le virus est
détecté dans les tissus atteints. La sérologie démontre que l’infection par ce virus est
préalable au développement de ces lymphômes. Le virus se transmet par contact homosexuel, et probablement dans une moindre mesure par contact hétérosexuel, par l’usage
de drogues intraveineuses. Dans certaines régions d’Afrique le virus est endémique et sa
répartition correspond aux zones d’endémies du sarcome de Kaposi africain.
Les anticorps peuvent être détectés par immunofluorescence.
Absence.
211
L’intérêt de la détection des anticorps anti-HHV8 est surtout épidémiologique. La détection des anticorps peut être un argument diagnostique lors de la mise au point des lymphômes évoqués plus haut qui reste des maladies rares. Le diagnostic du sarcome de
Kaposi repose essentiellement sur des analyses anatomopathologiques de biopsies.
ANTICORPS ANTI VIRUS EPSTEIN – BARR
Le virus Epstein-Barr (EBV) appartient au groupe des Herpèsvirus. Il est associé à la
mononucléose infectieuse (celle-ci peut aussi être associée aux primoinfections à CMV,
toxoplasmose, HIV,…) .
La primo-infection asymptomatique ou paucisymptomatique est la règle ( +/- 75%).
Le virus entre en phase latente dans les lymphocytes B, mais peut se réactiver à l’occasion de divers stimuli. Les primo-infections évoluant en mononucléose infectieuse restent
nettement minoritaires (8% des patients “primo-infectés”).
EBV intervient comme cofacteur dans le développement des tumeurs de Burkitt ( en
Afrique principalement ), dans la genèse de certains cancers du nasopharynx , des lymphômes de Hodgkin et de lymphômes chez les patients immunodéprimés . Il cause la leucoplasie chevelue de la langue chez les patients atteints de SIDA et la pneumopathie
interstitielle lymphocytaire chez les enfants infectés par HIV. Dans certains désordres
génétiques rares , l’infection à EBV peut être fatale .
Trois types d’anticorps peuvent être recherchés: les anticorps dirigés contre la capside
virale (VCA), les anticorps dirigés contre les antigènes d’apparition précoce (EA) et les
anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires (EBNA).
Les anticorps anti VCA sont les premiers à apparaître et les plus utiles au diagnostic.
Les résultats obtenus sur sérum lipémique, ictérique ou hémolysé doivent être considérés
avec réserve.
212
L’interprétation des résultats de la sérologie EBV peut s’avérer délicate, il peut en effet y
avoir de fortes variations interindividuelles dans le profil sérologique.
Les remarques suivantes doivent être prises en considération:
Une primo-infection sévère débouchant sur une MNI est associée à une forte production
d’anticorps (IgM et IgG). La production d’IgG est parfois différée . Sous réserve de ces
remarques préliminaires, l’interprétation suivante peut être avancée:
Anticorps anti-VCA:
IgM
IgG
-
-
-
+
+
-
+
+
+) traces(+) traces
Conclusion
Absence de réponse immunitaire,
pas de contact antérieur avec EBV.
Réponse immunitaire résiduelle,
infection ancienne par EBV.
Primo-infection par EBV possible: voir contexte clinique et
biologique et procéder à un contrôle 3 semaines plus tard.
Infection récente.
Conclusions difficiles: nouveau prélèvement
endéans les 2 à 3 semaines.
Investigations complémentaires:
Les anticorps anti-EBNA augmentent tardivement, entre le 2ème et le 4ème mois après
l’infection et persistent ensuite tout la vie. Ils sont donc quelquefois utiles pour établir
un diagnostic évoqué tardivement après les symptômes.
Les anticorps anti-EA ( deux antigènes: EA-R et EA-D) apparaissent de façon fugaces
(quelques mois ) lors de la primoinfection ensuite deviennent indétectables. Ils sont de
peu d’utilité dans le diagnostic de la primoinfection. Ils peuvent être détectables en titre
bas chez des personnes ayant un contact ancien avec le virus. Chez des patients immunodéficients une réactivation de l’EBV se traduit par une augmentation des anticorps
anti-VCA et une réappparition des anticorps anti-EA. Ceux-ci s’observent également en
titre élevé chez les patients développant un lymphôme de Burkitt ( EA- R ) ou un carcinôme nasopharyngé (EA-D).
213
MNI TEST – TEST RAPIDE POUR LA MONONUCLÉOSE
INFECTIEUSE
Le MNI test est un test rapide sur lame, permettant, par agglutination d'hématies de cheval formolées, de mettre en évidence les anticorps hétérophiles présents en cas de mononucléose infectieuse.
Négatif.
Le MNI test est simple et rapide mais il ne peut, à lui seul, établir un diagnostic. Il doit
être intégré à une exploration sérologique plus large reprenant la mise en évidence des
anticorps spécifiques anti-EBV.
Il faut tenir compte de la possibilité de fausses réactions positives: le test n’est pas spécifique de l’infection à EBV. Par ailleurs, la sensibilité est faible chez les enfants.
ROTAVIRUS – ANTIGENE
Le rotavirus est un virus à ARN de la famille des Reoviridae. Il est la cause principale des
gastro-entérites chez le nourrisson et le jeune enfant de moins de 2 ans.
La présence du rotavirus dans les selles peut être révélée par différentes techniques
immunologiques.
L'analyse est réalisée sur les selles.
214
Absence d'antigènes viraux.
La détection du rotavirus dans les selles est une analyse simple et rapide. Elle est
indispensable dans l'investigation d'une gastro-entérite chez le nourrisson et le jeune
enfant.
ADENOVIRUS – ANTIGENE
DEFINITION – PHYSIOLOGIE
Les adénovirus sont des virus à ADN de la famille des Adenoviridae. Ils sont responsables
de pathologies très diverses chez les petits enfants, les adultes, les patients immunocompromis (gastroentérites chez les enfants surtout, pharyngites, conjonctivites, pneumopathies, cystites hémorragiques, encéphalites, etc). La voie de transmission se fait par les
sécrétions respiratoire et par contact (conjonctives) et la voie de dissémination dans l’organisme est oro-fécale. La présence d’adénovirus dans les selles ou dans des aspirations
nasopharyngées peut être mise en évidence par différentes techniques immunologiques.
L'analyse est réalisée sur les selles ou sur aspiration naso-pharyngée. (Voir aussi la
rubrique “Virus respiratoires – antigènes”).
Les test antigéniques permettent de disposer d’un diagnostic rapide. Ils mettent en évidence un antigène commun aux différents types d’adénovirus et ont une sensibilité de
l’ordre de 70 à 90 % par rapport à la culture virale. Ils permettent également la mise en
évidence d’adénovirus difficiles à cultiver (adénovirus 40 et 41).
Un grand nombre de types d’adénovirus ne sont responsables d’aucune pathologie
connue à ce jour, de sorte que la détection d’un adénovirus en absence de symptômes
compatibles doit être interprétée avec prudence.
215
VIRUS “RESPIRATOIRES” - ANTIGENES
Il est intéressant de pratiquer un diagnostic rapide des infections virales respiratoires
pendant la période à risque, c’est à dire environ d’octobre, novembre à février, mars. Ce
diagnostic permet souvent d’exclure une infection bactérienne et d’économiser des traitements antibiotiques inutiles. Les virus que l’on peut détecter par des techniques immunoenzymatiques ou par immunofluorescence sont les virus influenza , parainfluenza
(endémique toute l’année), respiratoire syncytial (RSV), adénovirus (cf plus haut). Les
virus de la grippe concerne toute la population, les parainfluenza et respiratoire syncytial
concernent surtout les enfants.
L'analyse est réalisée sur aspiration naso-pharyngée ou frottis de gorge.
Le frottis de gorge doit être fait à l’aide du matériel procuré par le laboratoire. Il faut
faire un frottis énergique, pour ramener des cellules infectées. On peut prendre deux
écouvillons, faire deux frottis et les placer ensemble dans le milieu.
La sensibilité de ce type de techniques est de l’ordre de 70 à 80 % par rapport à la clinique. L’intérêt en est la rapidité, les infections de ce type pouvant pour certaines d’entre
elles traitées par antiviraux si détectées précocement (influenza) ou en cas d’infection
grave( RSV).
DETECTION DE VIRUS PAR CULTURES CELLULAIRES
Beaucoup de virus responsables de pathologies fréquentes peuvent être cultivés sur cellules réceptives à partir de divers prélèvements. Ainsi en est-il de l’herpès simplex, des
adénovirus, des virus influenza, parainfluenza, respiratoire syncytial, des entérovirus du
cytomégalovirus, etc. Certaines de ces cultures sont indispensables au diagnostic de certaines pathologies, soit qu’elles en constituent la base ( culture d’urines ou de salive dans
216
les 15 premiers jours de vie en cas de suspicion de CMV congénital), soit que la sérologie
ne soit pas assez sensible ou inexistante ( herpès simplex, entérovirus, …).
Les divers prélèvements doivent être récoltés en fonction du type de pathologie ( frottis
de gorge, cutanés , génitaux, urines, selles, liquides,etc). Les liquides et les selles doivent
être prélevés dans des containers stériles et acheminés à température ambiante le plus
rapidement possible au laboratoire. Si nécessaire la conservation se fait à température de
réfrigérateur en attendant le dépôt au laboratoire.
Les frottis doivent être faits à l’aide du matériel procuré par le laboratoire. Il faut faire un
frottis énergique, pour ramener des cellules infectées. On peut prendre deux écouvillons,
faire deux frottis et les placer ensemble dans le milieu.
Culture virale négative.
La culture virale reste la méthode de référence pour la mise en évidence d’une infection
virale. Son inconvénient est que beaucoup de virus mettent 1 à 4 semaines pour pousser.
Les laboratoires utilisent des cultures rapides, révélées après 48H, qui permettent de
détecter beaucoup de virus dans ce délai ( herpès simplex, cytomégalovirus, influenza,…),
la culture classique venant compléter ces résultats.
Il convient d’interpréter les résultats en fonction de la clinique, ainsi par exemple, beaucoup d’infections à entérovirus sont asymptomatiques alors que les virus sont détectés
pendant plusieurs semaines dans les selles. La mise en évidence d’un entérovirus dans les
selles associée à un tableau de méningite est par contre un argument pour une méningite à entérovirus devant un tableau de méningite aseptique.
ANTICORPS ANTI-PLASMODIUM
Les anticorps anti-plasmodium sont habituellement mis en évidence par une technique
d'immunofluorescence faisant appel à Plasmodium falciparum comme antigène.
Les anticorps apparaissent rapidement après l'infestation (1 à 2 semaines), le taux croît
en phase aiguë et peut, après traitement, se maintenir à des valeurs résiduelles durant
plusieurs années.
217
Titre inférieur à 20.
L'examen sérologique doit toujours être accompagné de la recherche du parasite sur frottis sanguin.
Si la recherche du parasite sur frottis se révèle négative en présence d'un taux significatif
d'anticorps spécifiques, les interprétations suivantes peuvent être prises en considération:
phase chronique, parasitémie peu importante ou décapitée par le traitement.
AMIBIASE - ANTICORPS ANTI-ENTAMOEBA HISTOLYTICA
L'examen parasitologique direct apporte l'élément diagnostic principal de l'amibiase. Il
permet de distinguer Entamoeba histolytica sous la forme trophozoïte ou la forme de
kyste. L'examen sérologique peut toutefois s'avérer très utile, voire indispensable, notamment lorsque l'on suspecte une amibiase extra-intestinale .
Plusieurs techniques sont utilisées pour révéler la présence d'anticorps. Parmi celles-ci
notons: l'immunofluorescence indirecte, l'hémagglutination, la précipitation, l'ELISA.
Les anticorps spécifiques peuvent être détectés précocement, notamment par la réaction
d'immunofluorescence. Ils restent significativement élevés durant plusieurs mois voire
plusieurs années.
Les faux négatifs sont plus fréquents chez les patients atteints de la forme intestinale de
la maladie.
218
ANTICORPS ANTI-CANDIDA ALBICANS
Parmi les levures du genre Candida, c'est l'espèce Candida albicans qui est la plus fréquemment rencontrée en pathologie humaine.
Candida albicans est présent normalement à l'état saprophyte dans l'intestin. Cette
levure vire au parasitisme lorsque existent certaines conditions de terrain (grossesse, diabète, antibiothérapie à large spectre, traitements par les corticostéroïdes, immunosuppresseurs, antimitotiques).
Les précipitines anti-Candida peuvent être mises en évidence par différentes techniques
telles que agglutination, immuno-diffusion, ELISA.
Le dosage des anticorps anti-Candida albicans est intéressant lorsque l'examen microbiologique est difficilement réalisable ou lorsque son interprétation est délicate.
En hémagglutination, les taux sont considérés comme significatifs à partir de 1/320.
Les taux faibles (1/80, 1/160) doivent être vérifiés deux à trois semaines plus tard.
ANTICORPS ANTI-ASPERGILLUS
Les Aspergillus sont des champignons appartenant à l'ordre des actinomycètes. Parmi les
espèces pathogènes pour l'homme, citons principalement Aspergillus fumigatus, agent de
l'aspergillose bronchique ou pulmonaire.
Aspergillus fumigatus peut intervenir pour compliquer une lésion sous-jacente. Son rôle
en tant qu'allergène est important.
219
La recherche d'anticorps anti-aspergillus se situe dans les contextes cliniques suivants:
• Broncho-pneumopathies allergiques.
• Suspicion d'aspergillome pulmonaire.
• Pneumopathie d’étiologie obscure.
En hémagglutination, les taux sont considérés comme significatifs à partir de 1/640.
Les taux faibles (1/160, 1/320) doivent être vérifiés deux à trois semaines plus tard.
ANTICORPS ANTI-LEPTOSPIRA.
Les techniques d'agglutination (microagglutination, agglutination sur lame) sont les plus
couramment utilisées pour révéler la présence d'anticorps anti-leptospira. L'espèce
Leptospira est répartie en de très nombreux sérogroupes. Les réactions d'agglutination
reprennent parmi ceux-ci (isolément ou en groupe), une série de sérotypes responsables
de la majorité des cas de leptospirose.
Les anticorps spécifiques sont généralement décelables 7 à 10 jours après le début de la
maladie et atteignent leur titre maximum après 3 à 4 semaines. Les taux résiduels peuvent persister plusieurs années.
Absence d'anticorps spécifiques.
220
Les titres obtenus en micro-agglutination sont plus élevés que ceux obtenus par agglutination sur lame.
En microagglutination:
• Les titres sont pris en considération à partir 1/100.
• Un titre isolé de 1/1600 peut être considéré comme suggestif d'une infection récente.
Les titres peuvent atteindre des valeurs très élevées.
En agglutination sur lame:
• Les titres sont pris en considération à partir 1/10.
• Un titre isolé de 1/160 peut être considéré comme suggestif d'une infection récente.
Quelle que soit la technique utilisée, il convient toujours de mettre en évidence une
séroconversion (variation minimale de 4 X le titre initial).
ANTICORPS ANTI-RICKETTSIA
La recherche et le titrage d'anticorps anti-Rickettsia repose sur plusieurs techniques,
classiquement utilisées en sérologie, telles que inhibition de hémagglutination, ELISA,
immunofluorescence indirecte.
Coxiella burneti (fièvre Q), Rickettsia mooseri (typhus murin) et Rickettsia conori (fièvre
boutonneuse) sont utilisés comme antigènes dans les réactions d'immunofluorescence.
Il existe une communauté antigénique entre Rickettsia mooseri et les différentes
Rickettsia du groupe typhus ainsi qu'entre Rickettsia conori et les agents des différentes
rickettsioses à tiques. Le titre observé sera toutefois plus élevé en cas de typhus murin ou
de fièvre boutonneuse.
Absence d'anticorps spécifiques.
221
En immunofluorescence les taux sont pris en considération à partir de 1/40.
Le diagnostic repose sur mise en évidence d'une séroconversion. Deux échantillons testés
à 15 jours d'intervalle doivent révéler une variation de 4 X le titre initial.
La mise en évidence d'IgM spécifique est un élément classique du diagnostic d'infection
récente. Notons toutefois que, dans le cas d'espèce, ces immunoglobulines peuvent persister plusieurs mois.
MALADIE CŒLIAQUE
La maladie cœliaque est une maladie auto-immune due à une intolérance au gluten,
caractérisée par une atrophie des villosités de la muqueuse de l’intestin grêle entraînant
un syndrome de malabsorption intestinale globale et donc une perte de poids, des diarrhées chroniques, des vomissements, une fatigue due à une anémie mais aussi d’autres
symptômes tels que ostéopénie, dépression, aphtose, aménorrhée et stérilité.
L’intolérance au gluten peut aussi donner lieu à une dermatite herpétiforme.
Elle touche des sujets génétiquement prédisposés et peut se manifester à n’importe quel
âge.
La prévalence de 0,4 % est sous estimée du fait de l’existence de formes frustes et latentes, cliniquement silencieuses mais présentant les lésions caractéristiques de la muqueuse
(1/300).
Le nombre de patients positifs identifiés double chaque année.
Différents anticorps peuvent être mis en évidence chez ces patients soumis à une alimentation normale : les anticorps anti-gliadine IgA et IgG, les anticorps anti-réticuline, les
anticorps anti-endomysium et les anticorps anti-transglutaminase tissulaire.
Les anticorps anti-endomysium réagissent avec la substance intermyofibrillaire du muscle lisse.
Les anticorps anti-endomysium IgA sont des marqueurs très spécifiques (>95%) et très
sensibles (>90%) pour le diagnostic de la maladie cœliaque et de la dermatite herpétiforme.
Ces anticorps sont recherchés par immunofluorescence.
Les anticorps anti-gliadine ont une sensibilité proche de celle des anti-endomysium si les
IgA et les IgG sont demandées simultanément, mais sont moins spécifiques.
222
Sous un régime sans gluten bien suivi, les IgA anti–gliadine disparaissent.
La transglutaminase tissulaire est l’antigène principal reconnu par les anti-endomysium.
La découverte de cet antigène a permis de mettre en place des tests sérologiques basés
sur des techniques immuno-enzymatiques réalisées au départ de protéines recombinantes.
Les anticorps anti-réticuline ont été les premiers anticorps décrits dans la maladie
cœliaque et la dermatite herpétiforme. Leur sensibilité est faible et leur fréquence rapportée est de 40 à 60 % dans les maladies cœliaques.
La recherche des anticorps se fait sur sérum.
Anti-endomysium IgA :
Anti-gliadine IgA et IgG :
Anti- transglutaminase IgA :
Anti-réticuline :
négatif
< 25 UA/mL
< 5 U/mL
négatif
Sachant qu’un déficit en IgA est fréquent en cas de maladie cœliaque, un dosage des IgA
totales
est souhaitable. En cas de valeur basse d’IgA, la recherche devra se faire au moyen des
IgG anti-endomysium et anti-gliadine ou encore IgG anti-transglutaminase.
Screening sérologique pour la maladie cœliaque :
• anticorps anti-gliadine IgA et IgG
• anticorps anti-endomysium IgA ou anti-transglutaminase
La combinaison de ces tests donne une sensibilité proche de 100%.
Suivi sérologique de la maladie cœliaque :
• dosage des anticorps anti-gliadine IgA : ceux-ci disparaissent rapidement si le régime
sans gluten est bien suivi et réapparaissent en cas d’écart de régime.
223
EXAMENS DES LIQUIDES PLEURAUX PERICARDIQUES
ET PERITONEAUX
Les épanchements peuvent être classifiés en deux catégories:
• Les exsudats, associés à un phénomène inflammatoire.
• Les transsudats d'origine mécanique où la séreuse n'est en principe pas atteinte
par un processus pathologique.
Cette classification est relative et n'a comme but que de suggérer une étiologie selon
l'appartenance à l'un des deux groupes. Les critères suivants sont classiquement admis
pour définir un transsudat ou un exsudat:
Examen
Transsudat
Exsudat
Microscopique
Clair
Jaune pâle
Généralement trouble
purulent ou sanglant.
Globules Blancs
< 1000
Variable mais souvent
> 1000
Formule leucocytaire
Mononucléaire
Lymphocytes
(au début)
Glucose
Idem sérum
Idem sérum
Protéines totales
< 50% du taux Sérique
> 50% du taux Sérique
Densité
= ou < 1.015
> 1.015
LDH
< 60% de l’activité Sérique
> 60% de l’activité Sérique
protéines totales ponction
*
< 0.5
> 0.5
< 0.6
> 0.6
protéines totales sériques
LDH ponction
*
LDH sérique
* Meilleurs tests pour la différenciation Transsudat / Exsudat.
L'examen du liquide pleural comprend également l'examen cytologique, histopathologique et bactériologique.
224
Le liquide est prélevé aseptiquement par ponction, une partie du prélèvement est transférée sur EDTA ou Héparine Li. L'échantillon prélevé de manière aseptique servira aux examens histopathologiques, chimiques, cytologiques et bactériologiques.
Voir définition.
Une ponction exploratrice s'impose dans tous les épanchements. L'examen biochimique
permettra de distinguer exsudat et transsudat.
Cette distinction n'est pas toujours aisée; aussi convient-il de retenir plusieurs critères
afin d'augmenter la qualité de la discrimination.
•
Les transsudats sont habituellement liés à une insuffisance cardiaque ou à
une hypoalbuminémie (cirrhose hépatique, syndrome néphrotique).
•
Les exsudats se retrouvent dans des situations pathologiques telles que:
- infarctus pulmonaire.
- infection.
- néoplasie.
- arthrite rhumatoïde.
- lupus érythémateux.
- pancréatite.
•
L'examen cytologique doit être interprété avec prudence, la formule leucocytaire peut
en effet changer rapidement.
Tenant compte de cette restriction, on peut toutefois noter que:
- la formule est le plus souvent lymphocytaire en cas de tuberculose.
- les polynucléaires neutrophiles sont majoritaires si l'infection est due à un germe pyogène.
- Outre son orientation diagnostique, la présence d'une éosinophilie pleurale (plus de
10 % d'éosinophiles sur le premier prélèvement) permet pratiquement d'exclure une
origine tuberculeuse.
225
EXAMEN DU LIQUIDE SYNOVIAL
Le liquide synovial est constitué d'un ultrafiltrat sérique et de sécrétions provenant de la
membrane synoviale. A l'état normal, le liquide synovial est clair et visqueux, son volume
n'excède généralement pas 3.5 mL.
Son examen permet de distinguer les liquides d'épanchements articulaires d'origine
mécanique et ceux d'origine inflammatoire. Il comprend en général:
• l'examen qualitatif et quantitatif des éléments figurés.
• le dosage des protéines, du glucose, de l’acide urique.
• la recherche de microcristaux.
• l'examen bactériologique.
Le liquide est prélevé de manière aseptique par ponction articulaire.
Une partie du prélèvement est transférée sur EDTA, Héparine Li ou citrate de Na (numération et formule), l'autre servira aux dosages et à l'examen bactériologique.
Numération des cellules nucléées
Différence entre glucose sérique et synovial
Protéines totales
Acide urique
< 200 / mm3
< 25 %
< 0,1 g/L
5 - 25 g/L
idem sérum
Outre la spécification du type de liquide, l'examen permettra la mise en évidence de cristaux d'urate ou de pyrophosphate de calcium.
226
CLASSIFICATION DES LIQUIDES SYNOVIAUX:
Groupe I
Groupe II
Non
Inflammatoire
inflammatoire
(problème
(processus dégéimmunératif…)
nologique…)
Ostéoarthrite
Spondylarthrite
ankylosante
Ostéochondrite Syndrome de
disséquante
Reiter
Ostéochondroma Fièvre
tose
rhumatismale
Arthropatie
nerveuse
Arthrite
traumatique
Groupe III
Groupe IV
Groupe V
Infectieux
(problème
microbien…)
Goutte
Hemorragique
(traumatisme,
trouble de la
coagulation…)
Infections
bactériennes
Infections
fongiques
Infections
tuberculeuses
Goutte
Hémophilie
Pseudo-goutte
Ostéo-arthropathie
Synovite
villonodulaire
pigmentée
Synovialome
Arthrite
rhumatoide
Sclérodermie
Traumatisme
Lupus érithémateux disséminé
CARACTERISTIQUES DU LIQUIDE SYNOVIAL:
Pathologie
Aspect
Viscosité
(caillot…)
Normal
Clair
Elevée
Groupe I
Légèrement
trouble, jaune
Trouble
lactescent
Opaque
verdâtre
Trouble
opalescent
Hématique.
Brun rouge
Elevée
Groupe II
Groupe III
Groupe IV
Groupe V
Abaissée
Abaissée
Abaissée
Abaissée
Glucose en g/l
Globules
par rapport
blancs/mm3
% neutrophiles
au sérum
Inf. 200
Inf. 0,1
(inf. 25%)
200-5000
Inf. 0,2
(inf. 30%)
3000-100 000 Sup. 0,25
(sup. 50%)
5000-200 000 Sup. 0,40
(sup. 80%)
1000-100 000 Inf. 0,10
(sup. 70%)
Sup. 5000
Inf. 0,10
(sup. 25%)
Culture
Stérile
Stérile
Stérile
Souvent
positive
Stérile
Stérile
227
EXAMEN DU SPERME
Le sperme est un liquide biochimiquement complexe, résultat des sécrétions
de différents organes:
• Testicules: +/- 5 %.
• Vésicules séminales: 46 - 80 %.
• Prostate: 13 - 33 %.
• Glandes urétrales et bulbo-urétrales 2 - 5 %.
L'étude du sperme reprend une série d'examens macroscopiques, (volume, coloration,…)
microscopiques (mobilité, vitalité, morphologie), bactériologiques et la détermination
d’anticorps anti-spermatozoïdes.
• L'échantillon doit être recueilli, après une période d'abstinence sexuelle de 2 jours au
minimum et 7 jours maximum, dans un récipient stérile.
• L'échantillon doit être amené au laboratoire endéans l’heure.
• Ne pas utiliser de préservatif (substances spermicides), ne pas recueillir
par “coïtus interruptus”.
• Durant le transport au laboratoire, maintenir l'échantillon entre 18 et 25 °C.
Volume: > 2 mL.
pH > 7.2.
Coloration: blanc - gris.
Liquéfaction: complète après 1 heure.
Agglutination (cause immunologique de stérilité): négative.
Mobilité: plus de 50 % des spermatozoïdes.
Vitalité: plus de 75 % de formes vivantes.
Morphologie: plus de 15 % de formes normales.
Numération: plus de 20 millions/mL.
Anticorps anti-spermatozoïdes: négatif.
Examen bactériologique:
Liquide stérile.
La principale indication de l'examen du sperme est la diminution de fertilité.
La qualité des résultats de l'examen du sperme dépend fortement de la rigueur avec
laquelle l'échantillon a été recueilli.
228
Si l'examen bactériologique a pour but de mettre plus particulièrement en évidence une
infection de la prostate, il convient de réaliser un massage prostatique.
Pour une évaluation initiale de la qualité du sperme, il est recommandé d’examiner deux
échantillons à intervalle d’une à trois semaines.
EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DE L’URINE
DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
L’examen cyto-bactériologique de l’urine (ECBU) comprend l’examen qualitatif, semiquantitatif et quantitatif des éléments figurés (cellules, cylindres, cristaux) associés à
l’examen microbiologique reprenant obligatoirement un examen direct, une numération
des germes, une identification bactériologique et un antibiogramme en cas de positivité.
L’analyse microscopique, encore couramment réalisée sur sédiment, tend à être supplantée par la cytométrie de flux qui présente l’incontestable avantage d’une quantification
rigoureuse.
L’intérêt de l’ECBU est fortement tributaire de la rigueur avec laquelle les procédures de
prélèvements et de conservation sont respectées : il convient en effet d’éviter un développement bactérien qui risquerait de rendre difficile voire de fausser l’interprétation. De
plus le milieu urinaire est peu favorable au maintien de l’intégrité cellulaire.
L’urine est recueillie à mi-jet dans un récipient stérile après une toilette soigneuse du
méat urétral.
Le volume minimum requis est de 10 mL . Si une culture de mycobactéries est demandée,il faut prélever les premières urines du matin. Dans ce cas le volume minimum est
porté à 50 mL.
L’échantillon doit être acheminé le plus rapidement possible au laboratoire.
229
Globules blancs
Globules rouges
Cylindres hyalins
Cylindres granuleux
Cellules épithéliales urothéliales (voies hautes)
Flore bactérienne
Bactériurie non significative (au sens strict)
Bactériurie non significative (intégrée)
< 30 /microL
< 30 /microL
< 8 /microL
< 1 / microL
< 3/microL
Absence
< 100.000 CFU/mL
< 10.000 CFU/mL
• Globules rouges :
On parle d’hématurie lorsque la concentration urinaire dépasse 30 hématies par microL.
La distinction entre hématurie des voies urinaires basses et hématurie rénale reposant sur
la morphologie des érythrocytes (érythrocytes normaux dans le premier cas et dysmorphocytose dans le second) doit être interprétée avec prudence, notamment à cause de la
grande variabilité liée aux observateurs et à la qualité de l’échantillon.
• Globules blancs :
On parle de leucocyturie pathologique lorsque la concentration urinaire dépasse 30 leucocytes/microL
Les polynucléaires neutrophiles étant les plus régulièrement retrouvés, l’’importance de la
leucocyturie ne permet pas de préjuger de son étiologie.
Une leucocyturie pathologique est généralement associée à une infection urinaire haute
ou basse. Toutefois on rencontre des leucocyturies aseptiques (automédication, présence
d’inhibiteurs de la croissance bactérienne, contamination vaginale, …)
Chlamydia, Ureaplasma, BK, responsables de leucocyturies pathologiques nécessitent des
conditions de mise en évidence particulières et doivent donc être spécifiquement prescrits.
• Cylindres :
Les cylindres sont formés d’une structure protéique (précipitée) reproduisant le moule de
la lumière tubulaire. Ils peuvent contenir de nombreuses inclusions (hématie, leucocytes,
granules, cellules cytoplasmiques, cristaux, particules graisseuses).
La présence de cylindres contenant des inclusions permet d’attribuer une origine rénale
aux éléments cellulaires contenus dans l’urine.
• Cellules épithéliales :
La présence de cellules épithéliales pavimenteuses est sans signification car elle correspond à une desquamation mécanique ou physiologique des cellules du tissu pavimenteux des voies urinaires basses.
230
La présence de plus de 3 cellules urothéliales /µL suggère une affection tubulaire ; ces
cellules correspondant aux cellules des voies urinaires hautes.
• Cristaux
La présence de nombreux cristaux peut être révélée sans que l’on puisse attribuer la
moindre signification pathologique. Cette présence dépendant essentiellement du pH, de
la température, de la densité, du régime alimentaire.
L’exception essentielle est la présence de cristaux de cystine en tant qu’élément diagnostique de cystinurie.
•
Micro-organismes
Bactériurie :
Le diagnostic bactériologique d’une infection du tractus urinaire se base sur la culture
quantitative de l’urine. La bonne interprétation de celle-ci repose sur la notion de bactériurie significative exprimée en nombre de germes viables par mL d’urine (CFU / mL:
Colony Forming Unit).
Une bactériurie est considérée comme significative au sens strict à partir de 100.000
CFU/mL. Toutefois, une bactériurie située entre 10.000 à 100.000 CFU/ mL n’exclut pas
l’infection. Dans cette zone, il convient de tenir compte de critères biologiques (pyurie
manifeste à l’examen direct, germe à croissance lente ou rapide) ou cliniques (femme
enceinte ou non, bactériurie symptomatique ou pyélonéphrite aiguë, prostatite …
Une bactériurie polymicrobienne en l’absence de pyurie est probablement due à une
contamination.
Les bacilles Gram-négatifs représentent 82 à 84 % des germes les plus couramment
incriminés dans les infections urinaires et parmi ces Gram-négatifs, Escherichia coli
représente à lui seul environ 80 %. Les cocci Gram-positifs représentent environ 12 %
(Entérocoques et Staphylocoques essentiellement avec respectivement 9 et 3 % ).
Autres micro-organismes :
Les levures (essentiellement Candida albicans) et les Mycoplames constituent les autres
micro-organismes ( environ 3 % ) incriminés dans les infections urinaires.
L’ECBU sera avantageusement complété par l’examen de la « tigette réactive ». Pour l’interprétation des paramètres fournis par cette dernière, on se référera aux tests individuels qui sont repris dans le présent répertoire.
231
EXPECTORATIONS
La flore commensale du tractus respiratoire inférieur est constituée de Streptocoques β
hémolytiques, de Streptocoques pneumoniae, de Staphylocoques aureus et de
Staphylocoques coagulase négative, de Neisseriae, Haemophilus, Moraxella,
Corynebactérium, Stomatococcus, entérobactéries, Lactobacillus, Mycoplasma …, d’ anaérobies, de candidas.
Au-delà des cordes vocales, l’épithélium trachéo-bronchique et alvéolaire normal est stérile.
Sauf en cas d’intubation.
Nombre de ces germes commensaux, pourront, dans des circonstances particulières, être
responsables d’infections broncho-pulmonaires.
PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉS DE L’ECHANTILLON
Recueil le matin au réveil après avoir rincé abondamment la bouche avec de l’eau .
Obtenir, après un effort de toux, une expectoration profonde et non salivaire.
Acheminer au laboratoire dans les 2 heures à température ambiante. A défaut, conserver
maximum 24 heures à 4°C.
Les Streptocoques pneumoniae et les Haemophilus influenzae sont des germes très fragiles.
VALEURS DE RÉFÉRENCE
Dans tous les cas d’infections broncho-pulmonaires et si le prélèvement est de bonne
qualité (voir classification) :
Absence de Streptococcus pneumoniae, d’Haemophilus influenzae, de Staphylococcus
aureus de Moraxella catarrhalis et de Klebsiella pneumoniae.
Absence de bacilles gram négatif et de Pseudomonas aeruginosa dans les infections
nosocomiales, les surinfections bronchiques et la mucoviscidose.
Absence de Burkholderia cepacia dans la mucoviscidose.
Remarque : cette classification qui présente un caractère arbitraire reste toutefois utile
pour l’interprétation.
INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RESULTATS
La grande difficulté pour l’interprétation des résultats d’une expectoration réside dans le
fait que la plupart des germes incriminés dans les infections broncho-pulmonaires se
trouvent à l’état commensal ou colonisant dans les voies respiratoires inférieures ou
supérieures.
La qualité du résultat dépendra de la qualité du prélèvement. Celui-ci devra être le moins
possible contaminé par la salive.
On évalue la qualité du prélèvement à l’examen direct d’après le nombre de cellules épithéliales et de globules blancs et on les divise en 6 classes :
232
Classe
1
2
3
Cellules épith
>25
>25
>25
Leucocytes
<10
10-25
>25
4
10-25
>25
5
6
<10
<25
>25
<25
Conclusion
prélèvement salivaire
prélèvement salivaire
réaction inflammatoire
mais forte contamination salivaire
réaction inflammatoire
mais forte contamination salivaire
prélèvement de bonne qualité
Pas d’interprétation possible
sauf pour les immunodéprimés
Les prélèvements de la classe 1 , 2 et 3 sont inexploitables. Ceux de la classe 5 sont très
bons.
Pour les autres classes, l’interprétation dépendra des résultats de l’examen direct, du type
et de la quantité de germes, de la pureté de la culture ...
PRÉLÈVEMENT NEZ OU SINUS
DÉFINITION – PHYSIOLOGIE
Avec le frottis de gorge et le frottis d’oreille, le nez et le sinus complètent la gamme des
prélèvements utiles pour le diagnostic bactériologique de la sphère ORL.
Les fosses nasales arborent une flore commensale composée essentiellement de
Staphylocoques, de Corynébactéries, et de Neisseriae, tandis que la flore commensale du
nasopharynx est composée surtout de Streptocoques et d’anaérobies. Un portage de germes potentiellement pathogènes est courant ( Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus)
Quant aux sinus proprement dits (sinus cranio-faciaux), ils correspondent à un ensemble
de cavités para-nasales tapissées d’un épithélium cilié et qui, à l’état normal, sont stériles.
Pour le nez, écouvillonnage des fosses nasales antérieures (1 à 2 centimètres de profondeur).
Placer l’écouvillon dans un milieu de transport NCVP et acheminer au laboratoire, sinon,
conserver à température ambiante pendant 24 heures maximum.
Pour le sinus sensu stricto, le recueil des sécrétions purulentes par ponction à la seringue
(sous anesthésie locale ou générale) constitue le prélèvement idéal. Le recueil du liquide
de lavage sinusien dans un pot de prélèvement stérile constitue l’alternative la moins
invasive et la plus courante.
233
Absence de germes pathogènes ou d’un groupe de germes particulièrement visés (voir cidessous « Intérêt clinique et Interprétation des résultats »)
Prélèvement au cours des sinusites.
La principale indication des prélèvements sinusiens proprement dits est la recherche et
l’identification de l’agent responsable des sinusites.
Lorsque ces conditions de prélèvement sont strictement respectées, les principaux agents
responsables de sinusites aiguës sont Haemophilus influenzae (30 p.100), Streptococcus
pneumoniae (20 p. 100) et les anaérobies (10 p.100). Plus rarement le Staphylococcus
aureus, les Streptocoques du groupe A, les bacilles Gram –négatifs et Moraxella catarrhalis.
Dans les sinusites chroniques, les bactéries le plus souvent en cause sont les anaérobies
(40 p.100 ). Plus rarement Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et
Staphylococcus aureus.
Malgré la difficulté du prélèvement sinusien, l’isolement du germe responsable des sinusites reste la méthode de référence si l’on désire freiner l’émergence des germes multirésistants par un recours systématique à l’antibiothérapie probabiliste
Prélèvements au niveau des fosses nasales antérieures.
L’écouvillonnage au niveau des fosses nasales, plus simple à réaliser et donc plus courant,
présente uniquement un intérêt épidémiologique : la recherche des porteurs sains de
Staphylococcus aureus. (Pour rappel, il existe 20 p.100 de porteurs sains de ce germe
dans la population).
C’est également un prélèvement de choix pour la recherche des MRSA.
FROTTIS D’OREILLE :
L’épiderme du conduit auditif externe arbore généralement une flore commensale dont la
composition est qualitativement voisine de celle de la peau. Essentiellement, cette flore
comporte donc des Staphylocoques coagulase-négatifs, des Corynébactéries et des
Microcoques. Accessoirement, des bacilles Gram-négatifs (Acinetobacter, Enterobacter),
des levures, voire des Mycobactéries saprophytes.
Quantitativement, l’abondance de cette flore est limitée par la barrière physiologique et
bactéricide que constitue le cérumen.
234
PRELEVEMENT – PROPRIETE DE L’ECHANTILLON
Frottis sur écouvillon placé dans le milieu de transport.
Otite externe :
Ecouvillonnage du conduit auditif sous otoscope. Placer l’écouvillon dans un milieu de
transport. NCVP ( Neuw Copan Vi-Pak Amies Gel ) et acheminer au laboratoire, sinon,
conserver au frigo maximum 24 heures.
Otite moyenne :
Tympan intact : nettoyer le conduit auditif externe avec une solution antiseptique puis
collecter le liquide à l’aide d’une seringue.
Tympan perforé: collecter le liquide à l’aide d’un écouvillon fin le plus près possible du
tympan, après mise en place d’un spéculum d’oreille. Placer l’écouvillon dans un milieu de
transport. NCVP ( Neuw Copan Vi-Pak Amies Gel ) Acheminer au laboratoire le plus rapidement possible (24 heures maximum à température ambiante).
Absence de germes pathogènes le plus souvent impliqués dans les otites ( voir « Intérêt
clinique et Interprétation des résultats » ci-dessous).
Le prélèvement ciblé et la mise en culture d’un frottis d’oreille permet l’identification
d’une bactérie dans environ 75 p. 100 des otites, réduisant dans les mêmes proportions
les échecs thérapeutiques.
Les otites peuvent être classées en trois catégories du point de vue clinique : les otites
moyennes aiguës (OMA), les otites externes et les otites chroniques.
•
Les otites moyennes aiguës représentent la situation la plus courante chez l’enfant
entre 3 mois et 6 ans. Indépendamment de l’âge, Streptococcus pneumoniae et
Haemophilus influenzae représentent plus de 50 % des bactéries responsables des
OMA. Viennent ensuite le Staphylococcus aureus, les Entérobactéries, les Streptocoques
du groupe A et la Branhamella catarrhalis.
Chez le nourrisson de moins de 3 mois , le Pseudomonas aeruginosa, le Staphylococcus
aureus et les Entérobactéries sont les principales bactéries responsables des OMA, avec
la particularité d’une multirésistance plus marquée due probablement à une contamination hospitalière à la maternité.
•
Dans les otites externes, le Staphylococcus aureus, le Pseudomonas aeruginosa et les
Mycoses constituent les principaux micro-organismes retrouvés à la culture.
•
Dans les otites chroniques, on peut retrouver des bactéries très variées comprenant
toute la gamme des Entérobactéries, le Pseudomonas aeruginosa, les Anaérobies et le
B.K.
235
Le prélèvement bactériologique pour isolement, identification et antibiogramme de la
bactérie responsable au cours d’une otite est indiquée :
- dans les situations où on peut retrouver des bactéries très variées ( otites chroniques et
OMA du nourrisson de moins de 3 mois ) ;
- devant les échecs thérapeutiques rendant obligatoire l’étude de la sensibilité aux antibiotiques ;
- et bien sûr chez les patients immuno-déprimés.
Dans les autres cas, le traitement antibiotique des otites est bien codifié et prescrit le
plus souvent sans prélèvement bactériologique préalable.
FROTTIS URETRAL (HOMME)
DÉFINITION – PHYSIOLOGIE :
Sur les 1 ou 2 centimètres distaux de l’urètre on retrouve, à l’état commensal, essentiellement des germes de la peau ainsi que des germes vaginaux : Entérobactéries (surtout
l’E.Coli), Lactobacilles, Corynés, Streptocoques alpha et non hémolytiques, Entérocoques,
Staphylocoques coagulase négative, Peptostreptocoques, Bactéroïdes, Mycoplasma hominis, Uréaplasma uréalytica, Candida.
PRELEVEMENT – PROPRIETES DE L’ECHANTILLON :
Le prélèvement est réalisé à l’aide d’un écouvillon fin qui doit être inséré d’au moins 2
centimètres dans l’urètre. Le prélèvement se fait par un mouvement de rotation.
Parfois le matériel peut être obtenu par simple pression.
Si plusieurs frottis sont nécessaires, chacun devra être enfoncé d’un centimètre supplémentaire.
Pour la culture l’écouvillon sera placé dans un milieu de transport NCVP et acheminé
dans les 2 heures. au laboratoire à température ambiante. A défaut, il sera conservé
maximum 24 heures à température ambiante.
Les gonocoques sont des germes très fragiles.
Chlamydia trachomatis sera recherché par PCR. Le prélèvement se fait alor au moyen du
frottis ad hoc. Il faut, avant de faire le prélèvement, s’assurer qu’il n’y a pas eu d’émission
d’urines dans l’heure précédent le prélèvement.
Le gonocoque peut aussi être rechercher par PCR dans les même conditions.
Trichomonas vaginalis sera retrouvé sur l’examen à frais. Pour ce faire le frottis devra être
effectué avant la première miction du matin.
Pour l’Ureaplasma urealitycum et le Mycoplasma hominis, le frottis devra idéalement être
placé dans un milieu de transport prévu à cet effet.
La recherche d’Herpes simplex se fait sur frottis sec.
236
VALEURS DE REFERENCE :
Absence de Neisseriae gonorrhoeae, de Chlamydia trachomatis, de Trichomonas vaginalis,
d’Ureaplasma urealyticum en quantité significative, de Mycoplasma hominis et d’Herpès
simplex.
Absence Candida en grande quantité.
INTERET CLINIQUE – INTERPRETATION DES RESULTATS :
Les uréthrites gonococciques ou non sont généralement acquises sexuellement.
Les patients non traités deviennent généralement asymptomatiques après quelques mois
mais restent souvent infectieux.
Pour éviter une réinfection, le partenaire devra également être traité.
Une uréthrite à Chlamydia trachomatis étant associée aux uréthrites gonococciques dans
11 à 50% des cas.
FROTTIS GÉNITAL CHEZ LA FEMME
La flore vaginale commensale est divisée en trois groupes :
Le groupe 1 dont le portage est habituel : Lactobacillus, Corynébactéries, Streptocoques
viridans.
Le groupe 2 dont le portage est fréquent : Streptocoques du groupe B et D,
entérobactéries, anaérobies, Staphylocoques coagulase + et - , Gardnerella vaginalis,
Candida et Mycoplasmes.
Le groupe 3 dont le portage est plus exceptionnel : Pneumocoques, Haemophilus sp,
Streptocoques du groupe A.
Le prélèvement est réalisé à l’aide d’un écouvillon.
Le prélèvement est effectué en fonction du diagnostic clinique :
• Au niveau des organes génitaux externes : vulve, lèvres
• Sous spéculum pour le vagin et l’endocol
• Minimum 1 heure après avoir uriné et après avoir nettoyé l’orifice externe pour l’urètre.
Le frottis doit être placé dans un milieu de transport (New Copan Vi-Pak Amies Gel)
237
• Prélèvement vulvaire : absence de levures, Staphylococcus aureus, Streptocoques β
hémolytiques.
• Prélèvement vaginal et exocervical : absence de Trichomonas vaginalis, de levures, de
Gardnerella vaginalis.
Dans certaines circonstances cliniques notamment obstétricales : absence de streptocoques des groupes B et D, d’entérobactéries, de Listéria monocytogenes
• Prélèvement urétral : absence de Neisseria gonorrhoeae de Chlamydia trachomatis,
d’Ureaplasma urealyticum en quantité significative, de Mycoplasma hominis, de
Trichomonas vaginalis, d’Herpès simplex.
• Prélèvement endocervical : absence de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia trachomatis.
Outre la culture, Il faut noter l’importance de :
• l’examen à frais à exécuter dans les 60 minutes qui permettra la détection des
Trichomonas vaginalis
• l’examen direct qui permettra de déterminer si le frottis est inflammatoire (présence de
nombreux polynucléaires) ou non, de voir si la flore lactique est encore dominante ainsi
que de permettre la mise en évidence de « Clue cells » (cellules épithéliales tapissées de
Gardnerella et de Mobiluncus) ou de Neisseria gonorrhoeae dans les polynucléaires
FROTTIS DE GORGE
La flore commensale de l’oropharynx est constituée principalement de streptocoques et
de candidas.
Le portage de germes potentiellement pathogènes comme Neisseria meningitidis,
Streptocoque pneumoniae et Haemophilus influenzae est possible.
Prélever à l’écouvillon en frottant la paroi postérieure du pharynx ainsi que les deux
amygdales. Il faut veiller à n’entrer en contact ni avec la muqueuse buccale ni avec la
salive.
L’écouvillon doit être acheminé au laboratoire dans un milieu de transport (NCVP) à température ambiante. Il peut être conservé 24 heures maximum.
238
Pour la recherche de l’antigène streptocoque A (technique immuno-enzymatique), un
second écouvillon, de préférence sec, est conseillé.
Absence de streptocoques β hémolytiques des groupes A,C,G, d’ Arcanobacterium haemolyticum à la culture ainsi que d’association fuso-spirillaire (angine de Vincent) à l’examen
direct.
Dans le cas de demandes ciblées: absence de Neisseria gonorrhoeae, d’anaérobies, de
Corynebacterium diphtheriae
L’intérêt principal de l’examen microbiologique du frottis de gorge est de faire la distinction entre les pharyngites d’origine virale et bactérienne.
Les pharyngites aiguës d’origine bactérienne sont généralement dues aux streptocoques
β hémolytique du groupe A et dans une moindre mesure à ceux des groupes C et G.
La culture peut aussi révéler la présence d’Arcanobacterium haemolyticum qui est une
cause de pharyngite aiguë, principalement chez les enfants et les jeunes adultes.
A l’examen direct, la présence d’une association fuso-spirillaire associée à de nombreux
polynucléaires peut être le signe d’une angine de Vincent qui est une angine ulcéronécrotique. Cette pathologie de l’adulte jeune, est souvent associée à un état bucco-dentaire
insatisfaisant.
Neisseriae gonorrhoeae peut également être responsable de pharyngites.
Corynebacterium diphtheriae est responsable d’angines pseudomembraneuses.
Les anaérobies se recherchent dans les phlegmons amygdaliens
239
FROTTIS DE PLAIE
Une plaie, qu’elle soit chronique ou traumatique, est rapidement colonisée par les germes
de la peau, des muqueuses et des cavités: tube digestif, vessie, voies biliaires. Elle peut
également être colonisée par des germes exogènes.
Il s’agit donc généralement de Staphylococcus aureus ou coagulase négative, de
Streptococcus viridans ou Béta hémolytiques, d’entérocoques, d’entérobactéries, de nonfermentants comme le Pseudomonas aeruginosa, d’anaérobies et de champignons.
Dans tous les cas, avant prélèvement, une plaie doit être lavée avec de l’eau physiologique stérile.
Le prélèvement idéal est une biopsie ou à défaut une ponction à la seringue .
Ce prélèvement sera transporté dans un pot stérile pour la culture aérobie et dans un
système de transport anaérobie pour la culture anaérobie. Il sera conservé à température
ambiante et arrivera dans les 2 heures au laboratoire.
Lorsqu’un frottis est prélevé, il convient, si c’est une lésion profonde, d’effectuer le prélèvement à la base de la lésion et s’il s’agit d’une lésion superficielle, fermement au bord
de celle-ci.
Le frottis sera transporté à température ambiante, dans un milieu de transport NCVP et
arrivera dans les 2 heures au laboratoire.
Voir « intérêt clinique - interprétation des résultats ».
Toutes les plaies sont colonisées par des bactéries. La colonisation d’une plaie n’empêche
pas sa cicatrisation. Par contre une infection empêche la cicatrisation. C’est donc généralement la clinique qui déterminera si une plaie doit ou non être traitée par un antiseptique local et/ou un antibiotique systémique.
La quantité de germes influencera la fermeture de la plaie. La virulence du germe déterminera l’invasion autour de la plaie. Les germes les plus virulents rencontrés dans une
plaie infectée sont les Staphylocoques aureus, les Streptocoques Béta hémolytiques, les
anaérobies et dans une moindre mesure les entérobactéries (principalement le Protéus) et
le Pseudomonas aeruginosa.
240
FROTTIS OCULAIRE
La flore commensale de l’œil est constituée principalement de germes de la peau : en
majorité des Staphylococcus épidermidis, ainsi que des Corynebacterium xerosis. De plus,
la conjonctive peut être colonisée par des bactéries potentiellement pathogènes. Cette
flore est en renouvellement constant .
Conjonctives : frotter l’écouvillon en le roulant toute le long de la paupière. Les larmes
contenant un antiseptique, le frottis devrait être ensemencé immédiatement. A défaut il
peut être conserver à température ambiante dans un milieu de transport NCvp 2heurs de
préférence et 24 heures maximum.
Kératite : grattage de la cornée au bord de l’ulcère (à faire par un ophtalmologue) à
ensemencer immédiatement
Lors d’une conjonctivite bactérienne : absence de Staphylocoques coagulase positive ou
négative, de Pneumocoques, d’Haemophilus influenzae, de Streptocoques viridans ou
hémolytiques et plus rarement chez les immunocompétents de bactéries gram négatif.
Dans certaines conditions tous les germes peuvent être pathogènes pour l’œil.
Lors d’une kératite : absence de Pseudomonas aeruginosa, Pneumocoques, Moraxella,
Streptocoques viridans, Staphylocoques aureus et coagulase négative, anaérobies,
Actinomyces et Mycobactéries
Lors d’une canaliculite : Absence d’Actinomyces, Propionibactérium, Moraxella,
Corynébactéries,Streptocoques viridans.
INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RESULTATS :
De nombreuses conjonctivites ne sont pas d’origine bactérienne : elles peuvent être virales, parasitaires, due à une mycose , allergiques, …
Lors d’une conjonctivite d’origine bactérienne, les germes recherchés sont souvent des
germes qui peuvent être commensaux .Il faudra dès lors que la densité de germes soit
importante, que le germe incriminé soit à l’état pur ou prédominant et que le gram soit
inflammatoire.
Les mêmes germes sont retrouvés lors des blépharites, kelazions, orgelets, dacryoadénites,
dacryocystites.
241
HEMOCULTURE
Le courant circulatoire est un système fermé et strictement stérile. Dans les conditions
normales, toute intrusion de micro-organismes dans ce système stérile est rapidement
neutralisée par le système immunitaire. Toute faille dans ce système de défense peut
entraîner une bactériémie ou une fongémie, celle-ci étant définie comme la présence
transitoire ou permanente de bactéries ou de levures dans le courant circulatoire.
L’invasion se fait généralement :
- soit par drainage indirect (via le système lymphatique) dans le système vasculaire à
partir du foyer infectieux d’un organe (abcès par exemple) ou d’une flore locale particulièrement riche (extraction dentaire par exemple);
- soit directement par voie intraveineuse par l’utilisation d’aiguilles et autres matériels
de prélèvements/injections.(consommation de drogues par voie intraveineuse)
- ou encore via d’autres instruments médicaux invasifs comme les sondes et les cathéters.
Ces prélèvements sont effectués de préférence lors de frissons ou d'élévation thermique,
en l'absence d'antibiothérapie. Le nombre de bactéries dans le sang étant faible (0,1 à 1
germe/mL), il est nécessaire de disposer d’un volume suffisant (>ou = à 20 mL par set) et
donc de multiplier les hémocultures.
Dans le cas d’un épisode fébrile aigu et si une antibiothérapie doit être initiée immédiatement, prélever 2 sets, à des sites différents, dans un délai de 10 minutes.
Dans le cas d’un épisode non-aigu et si une antibiothérapie ne doit pas être commencée
tout de suite, prélever 2 ou 3 sets dans une période de 24 heures. avec un délai de 3
heures minimum entre chaque prélèvement.
Si on suspecte une endocardite il convient de prélever 3 sets en 3 sites différents dans
les 1 à 2 heures.
Pour les enfants on prendra entre 1 et 20 mL par set d’hémoculture en fonction du poids.
On prendra dans la mesure du possible, un flacon aérobie et un flacon anaérobie.
Ne pas utiliser les flacons présentant un trouble.
Le prélèvement s'effectue après s’être lavé et désinfecté soigneusement les mains et
après triple désinfection du site de ponction avec de l’alcool à 70°. Laisser sécher l’alcool
avant de prélever. Ne plus palper la veine après désinfection.
Désinfecter aussi préalablement les bouchons des flacons avec de l’alcool à 70 °
Dans le cas d'un bilan, prélever toujours les flacons pour l’hémoculture en premier lieu
avant les autres tubes.
242
Envoyer rapidement (maximum 2 heures) les flacons au laboratoire, le transport se fait à
température ambiante, jamais à 4°C
STERILE au sens strict à NEGATIVE en intégrant les critères interprétatifs ci-dessous.
Le diagnostic étiologique d’une bactériémie ou d’une fongémie constitue la principale
indication d’une hémoculture. L’hyperthermie ( > 38° 5 ), l’hypothermie (< 36° 5 ) et les
frissons en constituent les principaux signes évocateurs. L’hypotension inexpliquée et certaines marbrures musculo-cutanées (traduisant une souffrance tissulaire) peuvent aussi
évoquer un sepsis sévère même en l’absence de fièvre.
A côté de cette indication principale, le contrôle de la négativation en cours de traitement d’une endocardite infectieuse déjà diagnostiquée constitue la deuxième indication
d’une hémoculture.
Quant à l’interprétation des résultats d’une hémoculture positive, elle se base sur un certain nombre de critères tels que la fréquence d’isolement du même germe sur plus d’une
hémoculture effectuées à des moments différents, le fait de retrouver le même germe sur
deux prélèvements effectués à deux endroits différents, et surtout la nature du germe
isolé.
On divise les germes en trois catégories :
– un groupe de germes considérés à plus de 90 % comme des pathogènes quasi constants (Staphylococcus aureus, Escherichia coli et les entérobactéries, Streptococcus
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa et Candida albicans) ;
– un groupe de germes considérés à plus de 90 % comme des contaminants quasi constants (Corynebacterium sp, Bacillus sp –sauf B. anthracis -, Propionibacterium acnes et
Micrococcus spp.) ;
– un groupe de germes qui peuvent être considérés comme contaminants ou comme
pathogènes suivant le contexte et dont les Staphylocoques coagulase négative constituent les exemples les plus fréquents.
En dehors de cette liste, la signification de tout autre germe isolé d’une hémoculture
positive prélevée dans les conditions strictes décrites plus haut, dépend de chaque situation clinique particulière.
243
EXAMEN MICROBIOLOGIQUE DES SELLES
La flore fécale normale est une flore mixte renfermant 109 à 1011 germes /gr. de selles. De
cette abondante flore mixte, les espèces aérobies (Entérobactéries, Streptocoques du
groupe D, Lactobacilles, Levures, …) ne représentent que 1%. 99% sont des bacilles Gram
négatifs anaérobies.
En dehors de tout syndrome diarrhéique, on peut mettre en évidence un portage transitoire ou permanent de micro-organismes pathogènes ou potentiellement pathogènes
(Salmonella, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Candida albicans).
Coproculture classique et recherche parasites (à l’exception des oxyures) :
Mettre une petite quantité de selles dans un récipient propre et sec.
Le prélèvement doit arriver dans l’heure au laboratoire. A défaut, il doit être conservé
maximum 24 heures au frigo (sauf si une recherche spécifique de Shigella ou de Parasites
est demandée . Il doit dans ce cas rester à température ambiante).
Pour la recherche d’œufs d’oxyures :
La méthode du scotch-test anal (ou test de Graham), indépendamment de l’échantillon
de selles, est recommandée . Le scotch doit être appliqué sur la marge anale. Le test doit
se faire le matin, avant l’émission des selles et avant toute toilette locale.
Pour la recherche de sang occulte (« Test de gaïac ») :
Proscrire du régime alimentaire du patient viande, charcuterie, chou blanc, épinards et
toute source de vitamine C (jus de fruits, artichauts, radis, concombres,…) pendant 3 à 4
jours avant le prélèvement des selles.
Parasites : Négatif avant et après enrichissement.
Culture aérobie négative pour : - Salmonella, Shigella, Yersinia enterolytica,
Campylobacter,
- Escherichia coli entéropathogène (enfants de moins de
2 ans)
Dans le cas de demande ciblée et justifiée, c’est à dire uniquement sur selles liquides et
après antibiothérapie : Absence de Clostridium difficile (Toxine et culture)
Recherche négative pour Rotavirus, Adenovirus, et Parvovirus (enfants de moins de 2 ans
uniquement).
244
La recherche de Vibrio spp, Escherichia coli O157H7 et Aeromonas spp est réalisée lorsqu’une demande explicite est formulée.
L’intérêt d’une coproculture et d’une recherche des parasites dans les selles réside essentiellement dans la recherche de l’étiologie infectieuse d’un syndrome diarrhéique
Plus exceptionnellement, la recherche des bactéries entéro-invasives (Escherichia coli
EIEC) ou entéro-toxinogènes (Eschericia coli ETEC, EPEC ou EHEC) impliquées dans la
«diarrhée du voyageur».
Les subdivisions physiopathologiques des diarrhées n’étant pas mutuellement exclusives,
la mise en évidence d’un agent infectieux n’écarte pas nécessairement d’autres causes du
syndrome diarrhéique. Inversement, l’absence d’un agent infectieux à l’analyse des selles
n’élimine pas totalement l’origine infectieuse de la diarrhée.
245
246
tables des matières
A
Acétone
Acide ß-hydroxybutyrique
Acide δ-Aminolévulinique
Acide folique, Acide folique érythrocytaire
Acide-5-hydroxyindolacétique
Acide urique
Acide vanylmandélique
ACTH
ACTH (Test rapide à l')
Adénovirus (antigènes)
Adrénaline
Agglutinines froides
Agrégation plaquettaire
Albumine sérique
Aldostérone
Allergie
α-amylase
α-1-antitrypsine
α-1-glycoprotéine acide
α-2-antiplasmine
α-2-macroglobuline
α-foetoprotéine
ALT
Amibiase (Anticorps anti-Entamoeba Histolytica)
Ammoniac
Amylase (α)
Androstènediol-glucuronide
Anti-coagulants circulants
Anti-coagulants lupiques
Anticorps anti-Aspergillus
Anticorps anti-Borrelia Burgdorferi
Anticorps anti-Brucella (Wright)
Anticorps anti-Candida Albicans
Anticorps anti-Cardiolipine
Anticorps anti-Cellules pariétales
Anticorps anti-Chlamydia
Anticorps anti-Cytomégalovirus
Anticorps anti-ds DNA
65
65
66
21
151
61
150
140
144
215
148
24
35
73
141
166
99
73
74
37
77
153
111
218
65
99
136
37
38
219
184
183
219
38
174
189
195
173
Anticorps anti-Endomysium
Anticorps anti-Entamoeba histolytica
Anticorps anti-Facteur intrinsèque
Anticorps anti-Gliadine
Anticorps anti-HCV
Anticorps anti-Hélicobacter Pylori
Anticorps anti-Herpès Simplex virus
Anticorps anti-Histones
Anticorps anti-HIV (test de dépistage)
Anticorps anti-HTLV
Anticorps anti-Human herpès virus type 8
Anticorps anti-Legionella Pneumophila
Anticorps anti-Leptospira
Anticorps anti-LKM
Anticorps anti-LC1
Anticorps anti-Mitochondries
Anticorps anti-Muscles lisses
Anticorps anti-Muscles striés
Anticorps anti-Mycoplasma Pneumoniae
Anticorps anti-Nucléaires
Anticorps anti-Nucléosome
Anticorps anti-Parvovirus B19
Anticorps anti-Phospholipides
Anticorps anti-Plasmodium
Anticorps anti-Plaquettaires
Anticorps anti-Réticuline
Anticorps anti-Rickettsia
Anticorps anti-Salmonella (Widal)
Anticorps anti-Thyroglobuline
Anticorps anti-Toxoplasma
Anticorps anti-Transglutaminase
Anticorps anti-Virus Epstein-Barr
Anticorps anti-virus de l'hépatite A
Anticorps anti-virus de l'hépatite B
Anticorps anti-Virus de la rougeole
Anticorps anti-Virus de la rubéole
Anticorps anti-Virus des oreillons
Anticorps anti-Virus de la varicelle
Anticorps anti-Yersinia
Anticorps Chlamydia
Anticorps irréguliers
222
218
23
222
200
186
195
173
207
210
211
186
220
170
170
171
170
171
189
172
173
203
38
217
36
222
221
181
175
194
222
212
196
198
204
202
205
206
182
189
25
B
C
Antigènes Adénovirus
Antigènes carcino-embryonnaire (CEA)
Antigènes Chlamydia
Antigènes HIV
Antigènes prostatiques spécifiques (PSA)
Antigènes Rotavirus
Antigènes Virus Respiratoires
Anti-récepteurs à la TSH
Antistreptodornases
Antistreptolysine O
Antithrombine (III)
Apolipoprotéines AI
Apolipoprotéines B
APTT
ASLO
Aspergillus (Anticorps anti-)
AST
Autohémolyse in vitro
215
115
189
208
113
214
216
124
177
176
39
82
82
45
176
219
111
13
ß 2 microglobuline
ß HCG
Bicarbonates
Bilirubine totale et conjuguée
Bilirubine urinaire
BNP
NT-pro-BNP
Pro BNP
Borrelia burgdorferi (Anticorps anti-)
Brucella (Anticorps anti-)
60
152
89
62
63
104
104
104
184
183
CA 15.3
CA 19.9
CA 125
Candida (Anticorps anti-)
117
118
116
219
C3
C4
Calcitonine
Calcium
Capacité de fixation du fer
Catécholamines
CCMH
CDT (Carbohydrate deficient transferrine)
CEA
Céphaline (Temps de)
Cellules pariétales (Anticorps anti-)
Céruloplasmine
Charge virale (HIV dosage quantitatif des ARN viraux)
Chlamydia (Anticorps)
Chlamydia (Antigènes)
Chlamydia (Techniques moléculaires)
Chlamydia Trachomatis (Antigènes)
Chlore
Cholestérol
Cholestérol HDL
Cholestérol LDL
Cholinestérase plasmatique
Citrate de Clomifène (Test au)
CK
CK-MB
Clearance de la créatinine
Clomid (Test au)
Complément
Complexes immuns circulants
Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)
Coombs direct (Test de)
Coproculture
Coproporphyrines urinaires
Corps cétoniques
Cortisol
Cortisol libre
Courbe d'hyperglycémie provoquée
C-peptide
157
157
97
91
18
148
10
77
115
45
174
76
209
189
192
192
192
87
79
80
81
100
147
101
101
58
147
157
158
10
25
244
67
65
138
138
51
55
D
E
CPK
Créatine kinase
Créatinine
CRP (protéine C - réactive)
Cuivre
Cytobactériologie urinaire
Cytomégalovirus (Anticorps anti-)
101
101
57
78
97
229
195
Détection de virus par culture cellulaire
Détection de virus, bactéries, parasites par technique moléculaire
D-Dimères
δ-aminolévulinique, acide
δ-ALA
Dexaméthazone (Test rapide à la)
DHEA sulfate
DNA (Anticorps anti-)
Dopamine
ds DNA (Anticorps anti-)
216
216
40
66
66
145
137
173
148
173
EBV (Anticorps anti-)
ECBU
Electrophorèse de l'hémoglobine
Electrophorèse des protéines
Entamoeba Histolytica (Anticorps anti-)
Enzymes érythrocytaires
Eosinophiles (Numération)
Epreuve d'hyperglycémie provoquée
Epstein-Barr (Anticorps anti-)
Erythrocytes (numération)
Examen cytobactériologique de l’urine
Expectoration
212
229
7
70
218
16
30
51
214
8
229
232
F
G
Facteur intrinsèque (Anticorps anti-)
Facteur rhumatoïde (RA test)
Facteur rhumatoïde (Waaler-Rose)
FAN
Fer
Ferritine
Fibrinogène
Folates
Fragilité osmotique (Résistance globulaire)
Frottis de la gorge
Frottis oculaire
Frottis d’oreille
Frottis de plaie
Frottis uréthral
Frottis vaginal
FSH
FTA (Fluorescent Treponemal Antibody test)
23
168
169
172
17
20
41
21
12
238
241
234
240
236
237
126
180
Gaz sanguins
GH
γ-glutamyl-transférase
γGT
Gastrine
GFR
Gliadine (Anticorps anti-)
Globules rouges (numération)
Globules blancs (numération différentiation)
Glucose
Glucose-6-phosphate déshydrogénase érythrocytaire
Glucose urinaire
Glycémie
Glycosurie
Gorge (frottis: examen bactériologique)
Goutte épaisse (Recherche de plasmodium)
GOT
GPT
Grossesse (Test de)
G-6-PD
90
142
105
105
115
59
222
8
27
49
16
55
49
55
238
14
111
111
151
16
H
Ham (test de)
Haptoglobine
HAV (Anticorps anti-)
HBV (Anticorps anti-)
HCG
HCV (ARN Circulant)
HCV (Anticorps anti-)
HDL cholestérol
Helicobacter pylori (Anticorps anti-)
Helicobacter pylori (Antigènes)
Hématocrite
Hémoculture
Hémoglobine
Hémoglobine (électrphorèse de l')
Hémoglobine A1c
Hémoglobine glyquée
Héparinothérapie
Hépatite A (Anticorps anti-)
Hépatite B (Anticorps anti-)
Hépatite C (Anticorps anti-)
Herpès Simplex Virus (Anticorps anti-)
Herpès Virus type 8 (Anticorps anti-)
5-HIAA
HIV (Anticorps, test de dépistage)
HIV (Antigènes)
HIV (Charge virale-Dosage quantitatif des ARN viraux)
HIV (Recherche de l’ADN viral)
HLA
Homocystéine
Homocystinurie
Hormone de croissance
HPL (human placental lactogen)
HSV
HTLV (Anticorps anti-)
17-Hydroxyprogestérone
Hyperglycémie provoquée
14
75
196
198
152
200
200
80
186
187
9
243
5
7
53
53
42
196
198
200
195
211
151
207
208
208
209
26
83
83
142
155
195
210
133
51
I
L
IBC
IgA
IgE spécifiques
IgE totales
IGF-1
IgG
IgG (sous classes)
IgM
Immuno-électrophorèse
Immuns complexes circulants
Insuline
Iron binding capacity
Iso CK
Iso LDH
18
161
166
165
143
159
159
163
71
158
54
18
101
107
Lactate déshydrogénase (LDH)
Lactate déshydrogénase (Iso-enzymes)
LAP
LC1 (Anticorps anti-)
LDH
LDH (Iso-enzymes)
LDL Cholestérol
Legionella pneumophila (Anticorps anti-)
Leucine aminopeptidase
Leucocytes - différentiation – numération
LH
Lipase
Liquide synovial
Liquides pleuraux et péricardiques
Lithium
LKM (Anticorps anti-)
Lymphocytes (sous population)
106
106
109
170
106
106
81
186
109
27
126
109
226
224
98
170
31
M
N
O
Maladie Coeliaque
Maladie de Lyme
Magnésium
Magnésium érythrocytaire
Malaria (Recherche d'anticorps)
Malaria (goutte épaisse)
MCHC
MCV
MDRD
Métanéphrines
Méthémoglobine
Mitochondries (Anticorps anti-)
MNI test (test rapide pour la mononucléose infectieuse)
Mononucléose infectieuse (anticorps anti-Epstein-Barr)
Mononucléose infectieuse (MNI test)
Muscles lisses (Anticorps anti-)
Muscles striés (Anticorps anti-)
Mycoplasma pneumoniae (Anticorps anti-)
Myoglobine
222
184
94
14
217
14
10
11
59
149
7
171
214
212
214
170
171
189
104
Neisseria gonorrhoeae (Antigènes)
Neuron Specific Enolase
Nez (examen bactériologique)
Noradrénaline
NSE
Nucléaire (Anticorps anti-)
192
118
233
148
118
172
Oeil (frottis : examen bactériologique)
Oestradiol
Oestriol
Oestrone
Oreille (frottis: examen bactériologique)
Oreillons (Anticorps anti-)
Orosomucoïdes (a-1-glycoprotéine acide)
241
129
156
129
234
205
73
P
Q
R
Parathormone
Parvovirus (Anticorps anti-)
pO2
pH
Phosphatases alcalines
Phosphore
Plaie (frottis de: examen bactériologique)
Plaquettes (Numération)
Plasminogène
Plasmodium (recherche de)
Plasmodium (Anticorps anti-)
Potassium
Préalbumine
Progestérone
Prolactine
Protéines C et S
Protéine C-réactives (CRP)
Protéines totales (sérum)
Protéines urinaires
Prothrombine (temps de)
PSA
PSA Libre
Pseudo-cholinestérase plasmatique
PT
Pyruvate kinase érythrocytaire
Quick (temps de)
RA test
Recherche de plasmodium
Rénine
Réserve Alcaline
96
204
90
90
110
92
240
34
43
14
217
86
72
131
128
44
78
68
68
46
113
113
100
46
16
46
168
14
84
89
S
T
Résistance globulaire (fragilité osmotique)
Réticulocytes (numération)
Rickettsia (Anticorps Anti-)
Rougeole (Anticorps anti)
Rotavirus (antigène)
Rubéole (Anticorps anti-)
12
12
221
204
214
202
Salmonella (Anticorps anti-)
Sédiment urinaire
Selles (examen microbiologique)
SHBG (sex hormone binding globulin)
SIDA (Sérodiagnostic)
Sidérémie
Sidérophiline
Sinus (examen bactériologique)
Sodium
Sous-population lymphocytaire
Sperme
Sucrose (test au)
Sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA)
Synacthène (Test au)
Syphilis
Système majeur d'histocompatibilité HLA
181
229
244
135
207
17
19
233
85
31
228
15
137
144
179
26
T3 libre
T3 totale
T4 libre
T4 totale
Temps de céphaline
Temps de prothrombine
Temps de Quick (PTT)
Temps de reptilase
Temps de saignement
Temps de thrombine
Test rapide à l'ACTH
119
119
120
120
45
46
46
47
48
49
144
Test au citrate de Clomifène (Clomid)
Test de Coombs direct
Test d'autohémolyse
Test de Ham
Test rapide à la dexaméthazone
Test de grossesse
Test à la LH-RH
Test au sucrose
Test au synacthène (ACTH)
Test à la TRH
Testostérone
Testostérone libre
Thrombocytes (numération)
Thyroglobuline (Anticorps anti-)
Thyroxine
Toxoplasmose (Anticorps anti-)
TPHA (Treponema Palladium Hemagglutination Test)
TPO
Traitement à l'héparine
Transglutaminase (Anticorps anti-)
Transaminases (GOT ou AST), (GPT ou ALT)
Transferrine
TRH (test à la)
Triangle d'hyperglycémie
Triglycérides
Triiodothyronine
Troponine I
Troponine T
Trou Anionique
Trypsine
TSH (Thyroïd Stimulating Hormone)
TSI
Thyroglobuline
Typage Lymphocytaire
147
25
13
14
145
151
146
15
144
125
134
134
34
123
120
194
179
175
42
222
111
19
125
51
81
119
102
102
88
112
122
124
123
31
U
V
W
Y
Z
Urée
Urètre (frottis: examen bactériologique)
Urines (examen cytobactériologique)
Urobilinogène
56
236
229
64
Varicelle (Anticorps anti-)
VDRL
VGM
Virus respiratoires (Antigènes)
Vitamine B12
Vitamine D (25 - hydroxy vitamine D3)
Vitesse de sédimentation
VMA (vanylmandelic acid)
Volume globulaire moyen (VGM)
VS
206
178
11
216
22
95
5
150
11
5
Waaler-Rose
Widal
Wright (sérodiagnostic)
169
181
183
Yersinia (Anticorps anti-)
182
Zoster (Anticorps anti virus Varicelle)
206

repertoire d`analyses de biologie clinique

Transcription

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