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Intérêt d`une fiche d`information pour les patients porteurs d`une
Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et de Réadaptation des Pays de la Loire 54, rue de la Baugerie 44230 St Sébastien sur Loire Intérêt d’une fiche d’information pour les patients porteurs d’une prothèse totale de genou TURPIN Vanessa Année 2011-2012 Région Pays de la Loire Résumé La pose de prothèse totale de genou est un acte très courant en France, environ 50000 par an [1]. Les résultats obtenus sont satisfaisant en termes de récupération fonctionnelle mais il apparait un manque de connaissances général des patients quant à l’intervention et à leurs reprises d’activité. Afin d’être plus impliqués dans leur rééducation et dans leur réinvestissement pour les activités quotidiennes, la réalisation d’une fiche d’informations (annexe n°1) semble être appropriée. Cette mise en place a pour but d’autonomiser les patients afin qu’ils soient gestionnaire de leur santé. Mots clés : Prothèse totale de genou Information aux patients Autonomisation Table des matières I. INTRODUCTION .............................................................................................................. 1 I. PRISE EN CHARGE POSTOPERATOIRE ...................................................................... 1 1. Lutte contre la douleur .................................................................................................... 2 2. Récupération articulaire .................................................................................................. 3 3. Récupération musculaire ................................................................................................. 3 4. Rééducation proprioceptive............................................................................................. 4 5. Travail de la marche ........................................................................................................ 4 6. Information du patient ..................................................................................................... 5 II. METHODOLOGIE DE LA FICHE D’INFORMATIONS ............................................... 5 1. Objectifs de la fiche ......................................................................................................... 6 2. Principes [10] .................................................................................................................. 6 3. Population étudiée ........................................................................................................... 7 4. Contenu de la fiche .......................................................................................................... 8 a. Présentation de la prothèse .......................................................................................... 8 b. Conseils de soins .......................................................................................................... 9 c. Reprise d’activités ..................................................................................................... 10 d. Eventuelles complications ......................................................................................... 12 III. DONNEES DU QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION ........................................... 13 IV. ANALYSE DES RESULTATS DU QUESTIONNAIRE ............................................... 20 V. DISCUSSION .................................................................................................................. 22 VI. CONCLUSION ................................................................................................................ 24 I. INTRODUCTION L’arthroplastie de genou est un acte qui ne cesse d’augmenter ces dernières années. L’indication principale de la mise en place de ces prothèses est la gonarthrose douloureuse invalidante, qui représente un handicap pour ces patients. L’objectif de cette opération est l’indolence, la récupération de la mobilité et de la stabilité du genou. L’efficacité du remplacement articulaire n’est plus à démontrer. En effet, les résultats sont très satisfaisants : la survie à 10 ans de l’arthroplastie dépasse les 90 % [2]. Les patients peuvent jouir d’une bonne qualité de vie, une mobilité conservée bien que sur le plan fonctionnel, les résultats sont inférieurs à la population générale. Les actions prioritaires de la rééducation sont la récupération d’amplitude articulaire et de la stabilité du genou qui redonne de l’autonomie au patient pour les activités de la vie quotidienne et permet le retour à domicile avec un minimum de condition physique. Au cours de la rééducation postopératoire en soins de suite et de réadaptation (SSR), il est apparu un manque de connaissances et d’investissement des patients, pour l’amélioration de leur état de santé. Cette amélioration conditionne leur retour à la vie quotidienne et donc la reprise d’activités. Face à l’importance des questions posées par les patients et à la répétitivité de celles-ci est née l’idée de création d’un support écrit, une fiche d’information, à l’intention des patients. Quel peut être alors l’intérêt d’un support écrit dans cette prise en charge rééducative ? Comment la mettre en place pour impliquer les patients auprès des professionnels de santé afin de créer une alliance favorable à l’autonomisation des patients ? Afin de répondre à cette problématique, les composantes de prise en charge en postopératoire de l’arthroplastie de genou sont étudiées puis les modalités de réalisation des fiches d’information sont détaillées. L’analyse des résultats d’un questionnaire de satisfaction permet enfin de valider l’étude menée et donc de déterminer l’impact des fiches d’informations sur les patients. I. PRISE EN CHARGE POSTOPERATOIRE Le choix du type de prothèse de genou dépend de la localisation et de l’étendue des lésions. Le but de l’arthroplastie est de remplacer les surfaces articulaires abimées par des 1 éléments prothétiques. La prothèse contrainte à charnière longtemps privilégiée a laissé place à la prothèse non contrainte à glissement qui se rapproche le plus de la physiologie du genou. Ces prothèses permettent les mouvements de flexion et d’extension mais aussi des rotations. Ces évolutions du type de prothèse permettent une diminution des problèmes mécaniques et ainsi une augmentation de leur durée de vie. Les prothèses sont indiquées pour des patients âgés pour lesquels le traitement médicamenteux n’a plus d’efficacité. La prise en charge en postopératoire immédiat s’effectue dans le service de chirurgie orthopédique. La durée de ce séjour est d’environ 1 semaine puis le patient entame la rééducation. Cette rééducation est réalisée soit en ambulatoire soit en soin de suite de rééducation. Il n’y a pas de recours systématique à une hospitalisation en SSR. Des critères psychosociaux, environnementaux, médicaux cliniques et fonctionnelles sont pris en compte pour l’orientation des patients vers les structures de rééducation. Cette orientation se décide en préopératoire. Cette décision est un accord commun entre le chirurgien et le patient. La rééducation en ville est possible s’il n’existe pas de complications locorégionales, d’isolement social, de pathologies associées rendant le maintien à domicile incompatible [3]. La pose de prothèse de genou s’adresse à une population âgée qui comporte le plus souvent des poly pathologies, d’où la fréquence élevée de ces patients en soin de suite de rééducation. Néanmoins comme pour l’arthroplastie de hanche, la rééducation de la prothèse totale de genou s’oriente de plus en plus vers le secteur ambulatoire pour des raisons économiques et du fait d’une demande grandissante d’arthroplastie de genou [4]. La HAS recommande des critères de qualité de la rééducation pour l’arthroplastie de genou, qui depuis longtemps sont définis. Les objectifs de la rééducation sont : Lutter contre la douleur ; Gain d’amplitude articulaire : lutter contre le flexum et gain en flexion de genou ; Renforcement musculaire des membres inférieurs ; Récupération de la stabilité du genou ; Rétablir une marche sûre et harmonieuse Informer des adaptations du mode de vie à envisager 1. Lutte contre la douleur Le traitement antalgique est primordial ce qui permet une mobilisation précoce, dès le lendemain de l’intervention. Le traitement médicamenteux par utilisation de morphinique et 2 d’anti-inflammatoire non stéroïdiens, le plus souvent, permet de diminuer en premier lieu la douleur. Autres que les moyens médicamenteux, le glaçage pluriquotidien du genou provoque une vasoconstriction des vaisseaux, un ralentissement du métabolisme et un abaissement de la température qui provoque une anesthésie locale. 2. Récupération articulaire La récupération des amplitudes articulaires, notamment en flexion de genou est une « obsession » de la rééducation, autant chez les patients que chez les rééducateurs. Les amplitudes récupérables en postopératoire dépendent des amplitudes préopératoires et du type de prothèse mis en place. En effet, plus il y a de limitations avant l’opération moins la récupération d’amplitude sera importante. Les prothèses à glissement permettent de récupérer une flexion de 120° environ, et un léger flexum de 5° est souvent retrouvé. L’objectif est d’atteindre 90° à quatre semaines postopératoires, avec un gain en moyenne de 5° par semaine [5]. Si ces critères ne sont pas atteints, il est possible que le chirurgien ait recours à une mobilisation sous anesthésie générale pour libérer les adhérences [6]. 3. Récupération musculaire En postopératoire immédiat on retrouve une sidération quadricipitale qui sera levée dans les quelques jours suivants l’opération. En centre de rééducation comme en libéral, le verrouillage quadricipital actif en extension sera travaillé et récupéré, car il est indispensable sur le plan fonctionnel, surtout pour la marche. Physiologiquement les ischio-jambiers travaillent en excentrique pendant la marche, ils freinent l’extension de genou juste avant la fin de course de la phase oscillante. Ce type de contraction sera donc privilégié lors de la rééducation. De plus, les ischio-jambiers stabilisent le genou, avec une coactivation du quadriceps, avant le contact au sol [7]. Ces deux groupes musculaires sont les muscles moteurs de l’articulation du genou, ils sont donc importants à rééduquer, néanmoins tous les muscles de la chaine de soutien du membre inférieur sont à renforcer. 3 4. Rééducation proprioceptive Le genou est une articulation intermédiaire au niveau du membre inférieur. Sa position particulière entre deux longs bras de levier rend cette articulation vulnérable face aux traumatismes. Un des impératifs du genou est la stabilité : d’une part de tenir la stabilité au sol et d’autre part de tenir face à l’équilibre corporel sus jacent [8]. Il est nécessaire de rétablir deux composantes de la stabilité après un traumatisme : La stabilité mécanique, qui est de la compétence orthopédique durant l’intervention chirurgicale, La stabilité fonctionnelle, qui est de la compétence du rééducateur. Après arthroplastie du genou, il apparait un déficit de proprioception du genou opéré qui est significatif par rapport au côté sain. Mais il apparait aussi sur ce même genou pathologique en pré opératoire, ceci lié à l’arthrose qui diminue le nombre et la fonctionnalité des mécanorécepteurs [9]. Il est donc nécessaire de proposer des exercices proprioceptifs lorsque le patient retrouve une trophicité musculaire suffisante. Les exercices proprioceptifs en charge sont impératifs afin d'assurer la sécurité de la fonction de marche et la longévité de l'implant prothétique. 5. Travail de la marche Dès le lendemain de l’opération les patients sont levés et ils sont amenés à déambuler dans les jours suivants. Si la sidération du quadriceps est toujours présente, une attelle semi rigide de type Zimmer® sera utilisée. De plus une aide technique est à prévoir : cadre de marche, déambulateur, 1ou 2 cannes anglaise… selon l’autonomie de marche du patient. Le schéma de marche doit être amélioré, il faut donc surveiller et corriger différents paramètres tels que : le transfert d’appui sur le membre opéré, l’attaque du talon au sol, le bon déroulé du pas, la flexion du genou lors de la phase oscillante. L’abandon des aides techniques se fait progressivement, cependant à la sortie du centre une aide technique est souvent nécessaire. La montée et descente des escaliers est indispensable à l’autonomie du patient, il faut donc la réaliser avant le retour à domicile. Pour une réalisation « physiologique » de cet exercice, l’amplitude de flexion du genou doit être d’au moins 90° de flexion pour la montée et pour la descente 110°. Néanmoins, même si ces amplitudes ne sont pas encore atteintes pendant la rééducation, la réalisation de cet exercice se fait en deux temps : 4 Montée : d’abord le pied sain puis le pied coté pathologique sur la même marche ; Descente : d’abord le pied pathologique puis le pied sain sur la même marche. Le but est d’acquérir une marche sûre, harmonieuse et sans douleur, et d’obtenir un périmètre de marche compatible avec les activités quotidiennes du patient. 6. Information du patient L’information au patient est une obligation pour les professionnels de santé. Les patients ont le droit de recevoir et d’avoir facilement accès à une information pertinente au sujet de leur santé et des soins de santé les concernant. Ainsi, tous les professionnels de santé participent pendant la prise en charge à la divulgation de ces informations aux patients sur leur état de santé et sur les soins qui leurs sont réalisés. Cependant certaines informations données par l’un ou par l’autre des professionnels peuvent être différentes car elles peuvent avoir évoluées, changées ou s’être améliorées au cours du temps, un travail interdisciplinaire est donc indispensable. D’autre la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande « d’aider le patient à développer les compétences lui permettant de mettre en œuvre des modifications de son mode de vie » [3]. Les compétences que peuvent développer les patients dépendent de leurs connaissances sur leur pathologie. Or de nombreuses questions posées par les patients révèlent un déficit de connaissances majeur. Ces nombreuses questions lors des prises en charge ont amené à l’élaboration d’un test de connaissances sous forme de questionnaire d’évaluation simplifié (annexe n°3). La mise en place de ce type de test s’est faite en amont de l’élaboration de la fiche d’information, et son analyse a permis de faire le point sur le manque de connaissances. II. METHODOLOGIE DE LA FICHE D’INFORMATIONS Avant l’opération et pendant la rééducation toutes les informations sont données sous forme orale en fonction des questions posées par le patient à un moment de la prise en charge. En rééducation les mêmes questions sont posées par l’ensemble des patients, et pour un même patient une même question peut être posée plusieurs fois : ce qui traduit des défaillances de communication. Quelles sont alors ces défaillances ? Est-ce la réception ou la transmission d’information qui est en cause ? 5 Les hypothèses peuvent être nombreuses néanmoins le professionnel de santé se doit de tout mettre en œuvre pour s’adapter au patient et s’assurer que cette information soit comprise et assimilée. La communication orale n’étant alors pas le meilleur moyen d’assurer la transmission d’information, quels sont les autres moyens de communication disponibles ? La recherche de différents supports de communication a conduit vers un autre service de rééducation où un support écrit est réalisé par l’équipe soignante. Les informations communiquées sont beaucoup d’ordre médical et quelques informations concernant les reprises d’activités sont données. Des laboratoires médicaux, avec la participation d’associations médicales, créent des fiches destinées aux patients souffrant de gonarthrose installée. Ces fiches apportent surtout des conseils d’hygiène de vie et insistent sur « l’économie articulaire ». D’après le célèbre proverbe d’Horace : « Les paroles s’envolent, les écrits restent », l’idée de créer une fiche alliant conseils d’hygiène de vie et conseils d’auto-prise en charge apparait comme un moyen de communication entre masseur kinésithérapeute et patient. 1. Objectifs de la fiche Les questions des patients sur leur état de santé ainsi que les perspectives d’avenir sont les plus récurrentes. Le but des fiches est de fournir des informations synthétiques et pertinentes pour faciliter la communication entre les professionnels de santé et les patients, ainsi que compléter les informations et les préconisations orales données au cours des séances de rééducation. Cette fiche n’est pas une substitution des informations orales mais représente un complément d’information qui permet : Une éducation à la santé, une amélioration des connaissances ; Une meilleure compréhension sur l’état de santé et le déroulement des soins ; Une participation active des patients dans la prise en charge ; Une amélioration du vécu des patients en rééducation. 2. Principes [10] Le contenu de la fiche se doit d’être positif, réaliste et encourageant pour les patients. Au niveau de la forme, un vocabulaire vulgarisé, facile à lire et à comprendre, est indispensable. Des phrases courtes et concises permettent une lecture du document plus facile et une meilleure assimilation des informations présentées pour les patients. 6 L’âge élevé de la population ciblée, impose l’utilisation d’une police de taille importante. Une alternance entre du texte et des illustrations rend la fiche plus interactive et assimilable par les patients. 3. Population étudiée Les patients porteurs de prothèse totale de genou en rééducation postopératoire sont les cibles des fiches d’informations. Sont inclut dans cette étude les patients ayant leur première ou deuxième prothèse de genou (pose bilatérale). Pour la quasi-totalité des patients, l’arthroplastie intervient suite à une gonarthrose évoluée et pour un seul patient, le plus jeune, elle intervient suite à une poly arthrite rhumatoïde. Les critères d’exclusion sont l’illettrisme et les troubles cognitifs incompatibles à la compréhension du support écrit. Tous les patients de l’étude n’ont jamais eu de rééducation préopératoire qui vise à établir un premier contact et débuter un traitement préopératoire. Cette rééducation recommandée par la HAS vise entre autre à éduquer et informer le patient [3]. La fiche a été distribuée à 22 patients. Uniquement à 19 d’entre eux le questionnaire de satisfaction a été distribué, ceci dut aux sorties ou transferts vers d’autres services de manière inopinée au cours de la rééducation. L’échantillon étudié comporte donc 19 patients. L’âge de la population étudié est compris entre 37 et 85 ans, avec une moyenne de 68,5 ans. Le nombre de femmes est plus important que celui des hommes : 12 contre 7. Leur durée de séjour en rééducation est en moyenne de 23,1 jours qui interviennent directement après l’hospitalisation en service d’orthopédie. La fiche d’information est remise aux patients en moyenne 8 jours après l’entrée dans le service de rééducation. Cette distribution se fait lors d’une séance collective, par petit groupe d’environ 5 patients, elle dure environ 30 minutes. Le déroulement de cette séance est fait en différentes étapes : une présentation générale des participants est réalisée, afin de réaliser un premier contact et faciliter la communication entre participants, des consignes sur le déroulement de la séance sont données, l’objectif de l’élaboration du document est présenté, un temps de lecture personnel est attribué afin de prendre connaissance de la fiche d’information distribuée, 7 la fin de la séance est réservée à un temps d’échange qui permet aux patients de poser des questions et de faire des remarques concernant les informations présentées dans le document écrit. 4. Contenu de la fiche a. Présentation de la prothèse LA PROTHESE Composition : Alliage de chrome-cobalt Plateau en polyéthylène Durée de vie moyenne : 15 ans But : retrouver son autonomie, participer à toutes les activités de la vie quotidienne. Peu de patients savent décrire une prothèse totale de genou, ni en donner ses caractéristiques : forme, poids, composition à savoir quel type de matériau. La plupart n’ont jamais vu de prothèse de genou « en vrai » ou en image (dessin, radiographie…), d’autres ont utilisé l’outil internet pour se renseigner et pour quelques uns une maquette leur a été présentée lors du rendez vous préopératoire avec le chirurgien. Il y a une forte demande auprès des patients de voir leur radio postopératoire pour avoir une idée de la forme, surtout au niveau de la longueur et de l’importance de celle-ci. Cette demande peut être satisfaite lors des séances de rééducation en ayant accès au dossier informatique du patient. De plus la notion durée de vie de la prothèse n’est pas connue de tous. Les patients savent qu’il y a un âge minimum pour l’arthroplastie de genou mais ne font pas le lien avec la durée de vie de celle-ci. La durée de 15 ans ici donnée est une moyenne, la durée retrouvée dans les différentes revues de littérature allant de 10 à 30 ans. Cette durée dépend de deux types de facteurs : des facteurs liés au patient, notamment le poids du patient et le type d’activité effectué [10] ; des facteurs propres à la prothèse : le type de prothèse, la technique de pose, la présence ou non de ciment. 8 b. Conseils de soins CE QUE VOUS POUVEZ FAIRE PENDANT LA REEDUCATION Lutter contre la douleur Effectuez des glaçages avec des glaçons et de l’eau dans une poche par exemple (ou un sac de petits pois congelés) enveloppée par un tissu, plusieurs fois par jour pendant 12 à 20 minutes. Lutter contre l’œdème Surélevez votre genou, avec des oreillers, pour favoriser le retour du sang. Améliorer la mobilité du genou : extension /flexion Evitez de mettre un coussin sous le genou lorsque vous êtes allongé Marchez régulièrement, à votre rythme en dehors des séances. Adaptez vos efforts à votre genou (s’il est chaud, douloureux ou gonflé, diminuez vos efforts). La douleur est l’un des critères, si ce n’est le critère de choix, de la mise en place de la prothèse totale de genou. Les dernières « évolutions » de la rééducation concerne la gestion de la douleur, ainsi des conseils pour que le patient s’investisse dans cette gestion sont intéressants. L’œdème qui peut être générateur de douleur et limite les progrès de la rééducation, doit être traité. Cet œdème est présent longtemps, jusqu’à 1 an postopératoire, il est donc essentiel d’impliquer le patient dans cette gestion. L’absence de flexum est capitale pour la marche et contre l’usure précoce de la prothèse. La mise en place d’un coussin ou d’une serviette enroulée sous le genou est à proscrire [11].Ce geste est réalisé très souvent par le patient à titre antalgique mais l’effet néfaste de celui est souvent méconnu du personnel soignant. 9 Les conseils de surveillance de l’état du genou permettent une prise de conscience du corps, et une meilleure écoute de celui-ci. Ainsi le patient développe les compétences lui permettant de modifier son mode de vie afin de diminuer ou d’abolir les activités néfastes. Ces conseils se veulent simples et accessibles aux patients dans le but d’assurer leur réussite. c. Reprise d’activités REPRISE D’ACTIVITES MARCHE-ESCALIERS : la marche (ainsi que la montée/descente d’escaliers) sans cannes s’acquière progressivement. Cependant pour de longue distance l’utilisation d’une aide technique (cannes) est conseillée. SPORT : la marche, les sports aquatiques ainsi que la gymnastique douce sont conseillés. De même que les activités telles que le bricolage et le jardinage. CONDUITE AUTOMOBILE : l’abandon des cannes doit être réalisé au préalable. Une fois que vous vous sentez capable physiquement et psychologiquement vous pouvez reconduire. La marche est la notion le plus sujet à question. Des questions sur l’abandon et des éventuelles reprises ponctuelles des aides techniques, notamment de la canne anglaise, sont très souvent posées. La reprise sportive intensive doit être réfléchie au cas par cas, sur avis du chirurgien, et selon les déficiences articulaires et les capacités sportives du patient. Les sports « à risque » (les sports de pivot, de rotation du membre inférieur tel que le golf, mais aussi la présence de contraintes importantes tel que la course) ou en compétition sont à éviter [12]. Mais rare sont les patients porteur de prothèse totale de genou à faire du sport intensif au vu de leur âge. Cependant l’indication de pose de prothèse totale de genou pour les jeunes patients sont de 10 plus en plus fréquente, due à une pathologie rhumatologique. Ces jeunes patients ont des activités quotidiennes plus soutenues et souhaitent en général pratiquer des activités physiques plus intenses. Cependant leur aptitude après arthroplastie est diminuée. Il est donc nécessaire d’accompagner et de guider ces patients dans l’activité ultérieurement choisie. Les activités les plus citées par la population étudiée sont la marche, le jardinage et le bricolage qui sont considérées comme raisonnables. Il y a un manque de données scientifiques sur les activités susceptibles de provoquer une usure plus importante de la prothèse [12]. Néanmoins, le sport est bénéfique pour la santé des individus et les sports de loisirs, sans compétition, sont préconisés. Suite au retour à domicile, la conduite automobile est un critère d’autonomie à prendre en compte surtout si les facteurs socio environnementaux ne sont pas favorables. Selon l’évolution du patient celle-ci est envisagée plus ou moins tôt. Les facteurs physiques sont bien entendu importants (amplitude du genou, non douleur, récupération des réflexes…) mais l’état psychologique du patient l’est d’autant plus. 11 d. Eventuelles complications COMPLICATIONS Usure : présent pour toute prothèse, varie en fonction de la durée et du type d’utilisation. A éviter : surpoids, port de charge lourde, mouvements répétitifs (par exemple vélo d’appartement). Infection : due à la contamination de la prothèse par une plaie à distance. Faire attention : aux problèmes dentaires et des pieds, aux infections urinaires et pulmonaires. Descellement : mobilité anormale entre l’os et la prothèse. A éviter : le pivot sur la jambe opérée (sport de pivot type basket, danse type valse). Fracture : des os au contact de la prothèse, suite à des traumatismes ou fractures du matériel. A noter que ces complications sont rares, les résultats obtenus après pose de prothèses sont excellents. La pose d’une prothèse de genou n’est pas anodine, et comme pour toute chirurgie des complications peuvent apparaitre. L’usure de la prothèse est inéluctable, et certains patients ne le savent pas. Cette usure concerne surtout le plateau de polyéthylène qui joint les 2 pièces métalliques et peut être augmentée par certaines activités ou comportements nocifs. Le genou est une articulation portante du membre inférieur et donc subit des contraintes importantes. Ces contraintes doivent donc être réduites au maximum en évitant les charges et les mouvements excessifs. 12 Quasiment tous les patients de l’étude présente un surpoids, dont certains une obésité, d’où la nécessité de prodiguer des conseils d’hygiène de vie. L’infection est la complication la plus redoutée ; la fréquence de cette complication est de 2% [13]. Le contexte de poly pathologie (diabète, terrain immunodéprimé, antécédents multiples) n’améliore pas la survenue de cette complication qui peut causer un descellement de la prothèse. Le descellement impose le retrait de la prothèse, et parfois la seule issue thérapeutique reste l’arthrodèse. La fracture du fémur et/ou du tibia est retrouvée surtout en post chute. Des conseils d’aménagement du domicile sont donc à prévoir. III. DONNEES DU QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION Le questionnaire de satisfaction (annexe n° 2) est le moyen choisi pour évaluer l’intérêt des fiches d’informations. Les résultats obtenus nous renseignent sur le vécu subjectif des patients, sur le fond et la forme des fiches. Ce questionnaire est distribué à 19 des 22 patients qui ont reçus les fiches d’informations, la veille de leur sortie du centre de rééducation. Il regroupe 9 questions : 2 concernent la forme du support écrit, 2 sont en rapport avec la nécessité de la fiche, 1 permet d’apprécier l’appréhension de la rééducation du patient et enfin les 4 dernières permettent de juger l’implication du patient à gérer sa santé. Q1. La présentation de la fiche La présentation simple de la fiche permet de donner le côté attrayant de la lecture. Le but est de toucher le maximum de patients même ceux les moins réceptifs. Le format A5 est choisi pour son côté pratique : peu encombrant et facilement consultable. Des couleurs sont utilisés afin de rendre plus attrayant le document. 13 La présentation de cette fiche, est-elle: 10 9 0 très compréhensible compréhensible 0 peu incompréhensible compréhensible Pour 10 des patients la présentation est compréhensible et pour 9 d’entre eux elle est très compréhensibles, pré requis nécessaire pour pouvoir utiliser la fiche d’information comme moyen de communication. Q2. La clarté des informations L’âge de la population étudiée étant élevée, la fiche se doit d’être claire et lisible. L’emploi d’une police standard et de taille importante est utilisée. L’emploi de phrases courtes et concises, ainsi que les d’illustrations permettent de mieux mémoriser les informations. La clarté des informations, est-elle: 10 8 1 très satisfaisant satisfaisant plûtot satisfaisant 0 non satisfaisant 14 La clarté des informations est satisfaisante voir très satisfaisante pour 18 des patients. Pour un seul patient ces informations ne sont pas très distinctes. Q3. Consultation de la fiche Entre la distribution de la fiche et la remise du questionnaire il s’est écoulé en moyenne 15,3 jours, temps pendant lequel on évalue le besoin des patients à s’y référer. Pendant votre hospitalisation, vous avez consulté cette fiche: 8 9 2 0 très souvent souvent un peu pas du tout La majorité des patients ont consulté la fiche qu’un peu, 8 d’entre eux l’ont consulté souvent et 2 personnes ne s’y sont pas référés. L’interprétation des réponses présentées (« très souvent, souvent, un peu ») est propre à chacun des patients. Le nombre de consultations exact, correspondant aux réponses présentées, dépend du patient. Cependant ce qui importe le plus c’est de savoir le ressenti du patient face au besoin de consulter la fiche pendant la rééducation. De plus, les durées de séjour n’étant pas strictement identiques des valeurs numériques ne seraient pas représentatives. Q4. Intérêt face aux éventuelles questions posées C’est à partir des questions qui nous sont posées par les patients en rééducation et le questionnaire d’évaluation, point de départ de la réflexion du travail écrit, que les éléments présents de la fiche ont été élaborés. Uniquement les messages essentiels sont présentés. Il est nécessaire de ne pas surcharger le document et de donner un surplus d’informations. 15 Cette fiche a t-elle répondu aux questions que vous vous posiez? 11 5 3 0 énormément assez fortement très peu pas du tout La majorité des patients sont satisfait du contenu du support écrit, pour 3 patients elle ne répond que très peu aux questions qu’ils se posent. Q5. Appréhension de la rééducation L’objectif de la fiche est d’informer les patients mais aussi de les rassurer car beaucoup de notions leurs sont données en peu de temps. Certaines de ces informations peuvent être très bien comprises et assimilées, d’autres peuvent l’être beaucoup moins. L’excès d’informations reçu, ainsi que les inconvénients postopératoires tels que : la douleur, la présence d’une cicatrice importante, l’œdème… peuvent faire appréhender la rééducation. Cette fiche vous a-t-elle permis, pendant l'hospitalisation, de moins appréhender la rééducation? 10 4 2 énormément assez fortement très peu 3 pas du tout 16 Les résultats sont très partagés, les informations données par la fiche ont un côté rassurant pour certains d’entre eux (74%), pour 26% des patients très peu voir pas du tout. Q6. Mise en application des conseils Le rôle du rééducateur n’est pas que de donner des techniques codifiées et validées scientifiquement mais il doit les adapter à la population rééduquée et ceci grâce aux échanges avec les patients, qui connaissent mieux que quiconque leur situation [14]. L’analyse des besoins et des demandes du patient ainsi que l’évaluation de ses capacités sont deux notions qui doivent être mis en relation. Ceci permet de proposer des conseils adaptés et de s’assurer qu’ils puissent être réalisés. Les conseils préconisés dans cette fiche sont-ils à votre portée? 9 9 1 énormément assez fortement très peu 0 pas du tout Pour la majorité des patients les informations données leur sont accessibles, pour une seule personne elles le sont très peu. 17 Q7. Application des conseils Cette question prend toute son importance du fait du retour à domicile des patients. Les projections dans le futur proche s’imposent inévitablement au patient, et la prise de conscience de retour à l’autonomie doit se faire de manière rassurante. Au thérapeute de proposer au patient des solutions pour gérer au mieux ce retour chez lui. Si oui, pensez vous continuer à les appliquer? 10 9 0 0 énormément assez fortement très peu pas du tout Tous les patients se disent prêts à appliquer les conseils transmis par la fiche, les notions sur l’enseignement et la prévention semblent donc avoir été intégrées. Q8. Investissement des patients L’autonomisation du patient est un principe essentiel de toute prise en charge massokinésithérapique. L’échange entre le thérapeute et le patient permet l’acquisition de nouvelles connaissances, et permet au patient d’acquérir une culture sanitaire qui lui permet d’être cogestionnaire de sa maladie, donc d’y prendre une part active [15]. 18 Vous sentez vous plus investi dans la gestion de la douleur, l'oedème et la mobilité de votre 11 genou? 5 3 0 énormément assez fortement très peu pas du tout La plupart des patients se sentent plus investi dans la prise en charge de la rééducation, 16% d’entre eux se sentent que très peu investi. Q9. Reprise d’activité Malgré la récupération d’un état médical stable et des aptitudes fonctionnelles retrouvées, le retour à domicile impose au patient de se retrouver face à sa nouvelle situation clinique, qui peut être déstabilisante une fois la sortie du centre réalisée. [2] [16]. Tout ceci induit des changements du mode de vie et demande une adaptation à ces nouvelles conditions. Les informations transmises au patient lui permettent d’acquérir une autonomie d’autant plus satisfaisante et une reprise d’activités plus sûre. 19 Depuis que vous avez reçu cette fiche, vous sentez vous plus prêts à reprendre des activités? 11 8 0 énormément assez fortement très peu 0 pas du tout Tous les patients sont prêts à reprendre des activités lors du retour à domicile, ceci est un point positif pour engager une nouvelle vie avec la prothèse. IV. ANALYSE DES RESULTATS DU QUESTIONNAIRE L’analyse des résultats montre qu’il n’y a pas de différences significatives des réponses entre les patients ayant leur première arthroplastie et ceux ayant leur seconde arthroplastie. Au niveau de la forme, la présentation et la clarté des informations ont satisfait tous les patients. Ces éléments sont essentiels pour attirer l’attention du patient et augmenter son intérêt pour le support écrit. Le nombre de consultation de la fiche pendant le séjour hospitalier est variable entre les patients. Certains d’entre eux l’ont souvent consulté (la majorité), d’autres pas du tout, ceci malgré les mêmes informations transmises lors de la remise du document. Trois hypothèses peuvent l’expliquer : tout d’abord, l’abondance des informations données pendant le séjour en rééducation peut combler le déficit de connaissances général. La présence des professionnels de santé 24h/24h pouvant répondre aux questions dès lors qu’elles apparaissent, n’incite pas ou peu le patient à consulter sa fiche. 20 De plus, l’attitude passive des patients face à leurs problèmes de santé est une éventualité. Ils ne cherchent pas à résoudre par eux même les difficultés donc n’ont pas acquis cette démarche de gestionnaire de santé. Dans un dernier temps, la première lecture de la fiche a pu être suffisante pour l’acquisition des conseils. Les informations sont pertinentes, faciles à retenir et répondent aux attentes du patients. Il n’y a pas ou peu nécessité de consulter la fiche de nouveau. Face aux attentes des patients, la majorité d’entre eux, la fiche a assez fortement ou fortement répondu à leurs attentes. Pour 16% elle n’a que très peu répondu à leurs questions. La fiche est un résumé des conseils jugés les plus utiles et l’objectif est de toucher le plus grand nombre de patients. Cependant chacun d’entre eux, suivant leur mode de vie ou encore de leur vécu, possède des attentes particulières. Lors des séances de remise des fiches, les interrogations portent essentiellement sur : la potentialité de se mettre à genoux, la durée des activités conseillées et la possibilité de continuer leur sport pratiqué avant l’opération. L’appréhension de la rééducation après une telle intervention chirurgicale parait tout à fait envisageable. Les effets de la fiche face à cette appréhension sont divergents. La majorité des personnes interrogées la trouve moindre grâce à la fiche d’information (4 patients énormément, 10 assez fortement). Pour le reste, 2 ont répondu très peu et 3 pas du tout. Pour ces derniers, l’existence d’une appréhension au départ était-elle présente ? Si oui, la fiche n’a pas été assez efficace face à leurs inquiétudes. Les conseils prodigués sont à la portée de 18 patients, et pour un seul patient ces informations sont très peu accessibles. Néanmoins tous les patients pensent continuer à les appliquer par la suite. Cette perspective d’engagement pour la santé est un point essentiel en vue de l’objectif de la distribution de ce support écrit. L’investissement de l’aspect rééducatif est partagé, 16 patients se sentent investis et 3 très peu. Pour ces 3 derniers patients, il y a une discordance avec l’objectif de continuer à appliquer les conseils donnés qui est déjà un investissement dans leur prise en charge. Néanmoins la notion d’investissement, selon certains de ces patients, peut englober des notions plus larges. L’investissement en tant que collaboration avec les soignants, ou une participation plus importante lors des séances de rééducation peuvent être des critères envisageables. La totalité des patients se sent prête à reprendre leurs activités. A la sortie du service de MPR, ils se sentent confiants. Lors de ce séjour intensif de rééducation, les patients ont vu 21 leur douleur diminuée, leur autonomie de marche augmentée et leurs capacités fonctionnelles évoluées. Cette évolution favorable est naturellement bénéfique à la reprise de confiance en soi. Alors, quel est l’apport de support écrit dans cette reprise de confiance en soi ? La mise en place de la fiche sans la rééducation aurait été le seul moyen de juger la pertinence du support écrit, ce qui est évidemment impossible. Néanmoins le résultat attendu, à savoir l’anticipation de reprise d’activités, est présent. Ceci montre que l’action conjointe des fiches et de la rééducation a été bénéfique dans l’amélioration de la reprise d’activités. Dans un contexte de rééducation comme celui-ci, il est difficile de juger une technique isolée de la rééducation en l’occurrence celle des fiches d’informations. Les informations orales viennent obligatoirement compléter les informations écrites. Le type de distribution de la fiche par petit groupe parasite également les résultats : au cours de ses « séances » de groupe, des questions sont forcément posées et l’apport d’informations orales devient alors automatique. Le meilleur moyen d’évaluer le support écrit serait de le donner individuellement à chaque patient et de s’en aller directement après pour ne pas qu’il y ait de questions posées. Il n’y aurait donc pas d’informations supplémentaires apportées. V. DISCUSSION L’étude de cette population a montré un manque d’initiation, au cours de la rééducation, de la part des patients. Ce manque d’investissement est d’une part dû à un manque de connaissances sur leur pathologie et d’autre part à un manque d’assurance sur leur capacités fonctionnelles. La fiche d’informations, incluant les conseils, leur a montré qu’ils peuvent et doivent être acteurs de leur santé et ainsi obtenir une autonomie des plus satisfaisante. La majorité des patients ont un regard positif sur ce travail d’équipe soignants/patient. Ils se sentent plus écoutés et plus engagés et selon leurs dires, trouvent que les soignants « s’intéressent vraiment » à leur situation. Aujourd’hui, malgré le retour positif des patients, la remise en question de ce travail est fondamentale. Si le travail doit être refait, quels sont les paramètres à changer ? Le mode d’évaluation des connaissances, le contenu de la fiche et sa distribution ainsi que l’évaluation des résultats sont à prendre en compte. La fiche d’information est une base de communication entre le patient et le soignant. D’une part le patient reçoit des informations qui l’aident à mieux avancer dans son processus de 22 réadaptation. D’autre part le soignant obtient un retour sur la pertinence des informations transmises. Les questions posées par les patients sont très intéressantes à analyser afin d’améliorer le contenu, et faire correspondre au mieux la fiche à l’attente des patients. Le retour sur information se porte surtout sur la reprise d’activité. L’utilisation du vélo d’appartement est une notion qu’il faut approfondir, où il faut expliquer en quoi le mouvement de pédalage est délétère et accélère l’usure de la prothèse. Mais aussi sur la conduite automobile qui suscite bien des inquiétudes au niveau des conditions et surtout du délai de reprise. De plus, ce retour oral permet de mettre le doigt sur une information manquante de la fiche : l’abord de la position accroupie et la position à genoux. Ces positions de fortes contraintes, donc déconseillées, méritent d’être précisées dans le support écrit. Le questionnaire permet d’évaluer l’apport des fiches sur le ressenti et le comportement du patient au cours de la rééducation. Ce questionnaire se doit d’être précis au niveau des termes et ainsi de juger efficacement le travail réalisé. La question à propos de l’appréhension est à améliorer. Il aurait fallu poser autrement la question : « appréhendez-vous la rééducation ? OUI-NON ». Puis : « si oui, cette fiche vous a-t-elle permis de la diminuer ? ». Ainsi l’analyse de cette deuxième question serait plus pertinente. L’hospitalisation pour ces patients est une alternative face à un retour à domicile qui serait difficile du fait des poly pathologies ou de l’isolement social. Ce retour à domicile implique la reprise d’activités et met le sujet face à des difficultés. La remise du questionnaire trois semaines après la remise de la fiche est-elle judicieuse ? Quel pourrait être le résultat aux questions si celles-ci seraient posées après le retour à domicile ? L’idéal serait de toucher tous les patients sortant du centre de rééducation mais également d’autres patients effectuant leur rééducation en secteur libéral. Les demandes de précisions posées au cours des séances de distribution montrent l’intérêt pour le kinésithérapeute de distribuer cette fiche. En effet, le kinésithérapeute est le plus à même de guider les patients sur leur réadaptation et leur autonomie fonctionnelle. Cependant, avant d’être plus largement diffusée, les résultats en faveur de cette fiche se doivent d’être fiables. Les résultats sur l’intérêt de la fiche ont été élaborés à partir d’un échantillon de 19 personnes. Il faut se demander si ces résultats reflètent réellement les besoins d’une population générale. Si la fiche avait été distribuée à un plus grand nombre de patients, aurions-nous eu les mêmes résultats ? 23 Ce travail réalisé doit être suivi et évalué sur le long terme, afin de voir si les difficultés rencontrées au domicile sont différentes de celles envisagés dans la fiche d’information et donc de savoir si cette fiche est utile en dehors du contexte de rééducation. VI. CONCLUSION La mise en place d’outil d’information est un besoin pour les patients dans l’état économique actuel. Face à la crise économique, aux contraintes budgétaires croissantes et au vieillissement de la population, les systèmes de santé doivent impérativement contenir les coûts et être plus efficaces. On attend notamment des patients une plus grande participation dans la gestion de leur santé. Inciter l’autonomie du patient relève d’une nouvelle culture de santé prenant en compte l’incidence de son environnement. Malgré un nombre restreint de patients, dans la réalisation et la mise en place de la fiche d’informations, les résultats obtenus sont encourageant. Les patients de l’étude ont vu leurs connaissances renforcées ce qui permet une amélioration du vécu pendant la prise en charge et une participation active dans l’amélioration de leur santé. La réalisation de cette fiche est un premier pas vers l’implication du patient au côté des professionnels de santé afin de créer une véritable alliance thérapeutique. Le retour à domicile nécessite une réelle information du patient, afin qu’il puisse se prendre en charge et maîtriser les techniques dont il a besoin. Une collaboration interdisciplinaire et une diffusion plus large de ce support écrit permettrait de toucher plus de patients et ainsi d’avoir un impact plus important auprès des porteurs de prothèse totale de genou. . 24 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Dauty M, Letenneur J. Le sport après prothèse de hanche ou de genou. 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Afin de nous permettre d’améliorer cette fiche, merci de répondre aux questions suivantes : La présentation de cette fiche, est-elle : ⃝ très compréhensible ⃝ compréhensible La clarté des informations, est-elle : ⃝ très satisfaisant ⃝ satisfaisant ⃝ peu compréhensible ⃝ plutôt satisfaisant Pendant votre hospitalisation, vous avez consulté cette fiche : ⃝ très souvent ⃝ souvent ⃝ un peu ⃝ incompréhensible ⃝ non satisfaisant ⃝ pas du tout Cette fiche a-t-elle répondu aux questions que vous vous posiez ? ⃝ énormément ⃝ assez fortement ⃝ très peu ⃝ pas du tout Cette fiche vous a-t-elle permis, pendant l’hospitalisation, de moins appréhender la rééducation ? ⃝ énormément ⃝ assez fortement ⃝ très peu ⃝ pas du tout Les conseils préconisés dans cette fiche sont-ils à votre portée ? ⃝ énormément ⃝ assez fortement ⃝ très peu Si oui, pensez-vous continuer à les appliquer ? ⃝ énormément ⃝ assez fortement ⃝ très peu ⃝ pas du tout ⃝ pas du tout Vous sentez vous plus investi dans la gestion de la douleur, l’œdème et la mobilité de votre genou ? ⃝ énormément ⃝ assez fortement ⃝ très peu ⃝ pas du tout Depuis que vous avez reçu cette fiche, vous sentez vous plus prêts à reprendre des activités ? ⃝ énormément ⃝ assez fortement ⃝ très peu Nous vous remercions d’avoir répondu à nos questions. ⃝ pas du tout ANNEXE N°3 : QUESTIONNAIRE D’EVALUATION PROTHESE TOTALE DE GENOU QUESTIONNAIRE DE DEBUT DE PRISE EN CHARGE Date d’entrée au centre de rééducation : Date de l’opération : Motif de consultation chirurgicale : Laquelle de ces prothèses est une prothèse de genou Durée moyenne d’une prothèse de 15ans 25ans 30ans genou Au lit, il est conseillé de mettre un Oui Non Oui Non Une prothèse s’use Oui Non Une prothèse peut s’infecter Oui Non Certains mouvements peuvent luxer la Oui Non coussin sous le genou opéré Il est conseillé de marcher en dehors des séances de rééducation prothèse D’après vous, que cherche-t-on à récupérer au centre de rééducation ? Qu’attendez-vous des séances de kinésithérapie ? Quels sont vos objectifs ?
