formulaire d`inscription bénévole

 FORMULAIRE D’INSCRIPTION BÉNÉVOLE INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom : Prénom :
Initiale(s) : Date de naissance :
Sexe : ☐ M ☐ F Adresse : Ville :
Province : Code postal :
Téléphone : Email :
Référence : Langues parlées :
Avez‐vous des allergies? Voulez‐vous recevoir notre infolettre? ☐ Oui ☐ Non ☐ Arts ☐ Informatique DOMAINES DE COMPÉTENCES/D’INTÉRÊTS
☐ Musique ☐ Autres : ☐ Cuisine Avez‐vous déjà fait du bénévolat? Quelles étaient vos tâches? HISTORIQUE
Si oui, dans quel organisme?
POSSIBILITÉS D’IMPLICATION À PARTAGEONS L’ESPOIR
☐ Programme de musique ☐ Groupe jeunesse / Tutorat ☐ Programme alimentaire Mardi et/ou jeudi, et/ou vendredi intensif El Sistema scolaire (préparation de muffins Lu, Ma, Mer : 15h/16h – 18h 16h00 à 18h00 et sandwichs) ☐ Café : service ☐ Banque alimentaire ☐ Évènements spéciaux ☐ Café : préparation des repas ☐ Bénévolat du temps des fêtes ☐ Programme Retour à l’école ☐ Boutique : vente ☐ Travail administratif ☐ Graphisme – Site web ☐ Boutique : tri des donations ☐ Collecte et livraisons : ☐ Collecte et livraisons : conducteur (permis régulier) assistant ☐ Traduction ☐ Levée de fonds ☐ Photographie ☐ Lundi matin ☐ Lundi après‐midi ☐ Mardi matin ☐ Mardi après‐midi DISPONIBILITÉS
☐ Mercredi ☐ Jeudi matin matin ☐ Mercredi ☐ Jeudi après‐midi après‐midi ☐ Vendredi matin ☐ Vendredi après‐
midi ☐ Samedi matin ☐ Samedi après‐midi Nom : Relation : CONTACT EN CAS D’URGENCE
Prénom :
Téléphone :
DÉCLARATION
Je déclare et reconnais que toutes les tâches que j’accepterai d’exécuter comme bénévole à Partageons l’espoir seront faites sur une base bénévole et volontaire, à titre de service à la communauté, que je me conformerai aux politiques, aux procédures et au code d’éthique* de Partageons l’espoir et qu’aucune rémunération ne me sera due en raison de l’exécution de ces tâches. Je m’engage à respecter le mandat de bénévolat tel que convenu avec Partageons l’espoir ainsi qu’à respecter la confidentialité de toute information obtenue à l’occasion de mes fonctions de bénévole. Tous les bénévoles travaillant avec les jeunes seront soumis à une vérification du casier judiciaire. Partageons l’espoir se réserve le droit d’effectuer une vérification du casier judiciaire le cas échéant pour tout autre bénévole et l’en avisera à l’avance. *Voir document ci‐joint __________________________________ ________________________________ Signature du bénévole Date (JJ‐MM‐AAAA) AUTORISATION DE DIFFUSION DE MATÉRIEL VISUEL ET AUDIO J’autorise Partageons l’espoir et ses employés à prendre et à utiliser des enregistrements visuels et sonores de moi‐même, incluant des photos, images numériques, dessins, sons, vidéos, clips audio ou descriptions écrites qui les accompagnent. Partageons l’espoir s’engage à ne pas modifier les images originales. Ces images pourront être utilisées à des fins de publicité ou autre sans m’en aviser sur le site web de Partageons l’espoir, des documents promotionnels, des émissions, des publicités, des affiches et des diaporamas. Je renonce à tout droit d’approbation des images définitives ou à tout matériel imprimé ou électronique ou elles pourront se retrouver. Je dégage Partageons l’espoir et ses employés, incluant toute firme autorisée à publier et à distribuer un produit fini contenant les images, de toute réclamation, indemnité ou responsabilité que je pourrai faire en lien avec la prise ou l’utilisation des images ou des matériaux imprimés utilisant les images. J’ai au moins 18 ans et je suis autorisé(e) à signer cette autorisation de diffusion de matériel visuel ou sonore. J’ai lu ce qui précède, je comprends sa signification et j’en accepte les conditions. ___________________________________ ________________________________ Signature du bénévole Date (JJ‐MM‐AAAA)