Formulaire d`affiliation à l`assurance responsabilité civile GENERALI

SDM-FSM
Schweizerischer Dachverband Mediation
Fédération Suisse des Associations de Médiation
Federazione Svizzera delle Associazioni di Mediazione
Formulaire d’affiliation à l’assurance responsabilité civile GENERALI
pour les médiatrices et les médiateurs SDM-FSM
La soussignée médiatrice FSM/ le soussigné médiateur FSM désire souscrire une assurance responsabilité civile auprès de la FSM, conformément au contrat-cadre conclu
entre la SDM-FSM et la compagnie GENERALI Assurances SA (incluant la responsabilité
civile d’entreprise, mais ne comprenant pas le recours à un avocat ou à un notaire), pour
une somme d’assurance de:
• CHF 3‘000‘000 pour les dommages corporels et matériels, par année d’assurance, resp.
• CHF 250‘000 pour les dommages économiques purs, par assuré, max. 4 x par année
d’assurance,
avec une franchise de
• CHF 200 pour les dommages matériels et les coûts de prévention des dommages, resp.
• CHF 1‘000, majorés de 5% du montant du dommage pour les dommages économiques purs.
La prime annuelle se monte à CHF 250.00
L’année d’assurance débute au 01.07. et se termine au 30.06. La SDM-FSM établit des
factures annuelles. Pour une durée d’assurance de 6 mois ou moins, une demi-prime est
due, au-delà de six mois, la prime entière est facturée
Conditions d’assurance applicables:
Conditions générales d’assurance (CGA) 2007 pour la responsabilité civile d’entreprise
(Form. 16150, édition 2007)
Conditions complémentaires (CC) Couverture globale fabrication et commerces, édition 2004
Conditions complémentaires (CC) pour l’assurance des dommages économiques purs
(voir le lien: http://www.infomediation.ch/cms2/index.php?id=152&L=1)
Nom et prénom:
Adresse:
NP/Lieu:
Signature:
Veuillez scanner et envoyer à: [email protected] ou par courrier postal à:
Fédération Suisse des Associations de Médiation SDM-FSM, 3000 Berne
Version 10_2015/um