BULLETIN D`INSCRIPTION STAGE DE VO VIETNAM CIVV

BULLETIN D’INSCRIPTION STAGE DE VO VIETNAM CIVV
19, 20 et 21 avril 2014
HORAIRES : samedi : 10h/12h – 15h/19h – dimanche 9h/12h – lundi 9h/12h
DOJO REGIONAL DE BRÉQUIGNY
1 allée Pierre de Coubertin, 35200 Rennes
Stage sous la direction de Larbi AIT ABDELMALEK et René BONNEAU
Inscription
(un bulletin à compléter par participant)
Nom et prénom du Vo Sinh :
:
Salle de rattachement :
Téléphone portable :
Mail :
Signature
Autorisation parentale obligatoire si mineur :
Je soussigné(e) Mme / M._____________________________________________________
autorise mon fils / ma fille à participer au stage de Vo Vietnam des 19, 20 et 21 avril 2014.
Signature
Tarif découverte/initiation et perfectionnement : 10 euros par jour
Réservation des repas :
Petit déjeuner (gratuit), déjeuner (12 euros), dîner (12 euros)
Merci de cocher les cases correspondantes pour réserver vos repas
Samedi 19 avril
Déjeuner 
Dîner 
Dîner 
Dimanche 20 avril
Petit déjeuner 
Déjeuner 
Lundi 21 avril
Petit déjeuner 
Déjeuner 
Réservation de l’hébergement :
Merci de cocher la case correspondante au mode d’hébergement souhaité :
 nombre de personnes :
 cf liste jointe pour la réservation
 prévoir matelas et duvet
Chez l’habitant
A l’hôtel
Au dojo
Sortie du dimanche après-midi :
Si vous êtes intéressé par une balade en kayak sur la Rance ou une randonnée, merci de cocher la case :
Balade en kayak
Randonnée pédestre


Règlement par chèque à l’ordre de l’ERVVN ou en espèces
Bulletin à retourner avant le 15 avril 2014 au plus tard à [email protected]
Contacts : Elisabeth CABRESIN +33 (0)6 81 67 96 56 ou Jérémie PIROT +33 (0)6 18 01 46 05