Dossier d`inscription - Ligue de Bourgogne du Sport Adapté

A Mesdames, Messieurs les Directeurs d’Établissements Spécialisés ou Présidents
d’Associations du Sport Adapté
Affaire suivie par Gaëtan JEUDY
Contact : 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69
Objet : Championnat Régional de Pétanque Sport Adapté
Mesdames, Messieurs,
La Ligue de Bourgogne du Sport Adapté, en collaboration avec la Commission Handicap du
Comité Départemental de Pétanque et de Jeu Provençal, organise le Championnat Régional de
Pétanque :
Samedi 19 mars 2016, à partir de 9h00
au Boulodrome du Creusot
Afin de permettre une bonne organisation, vous trouverez ci-joint la fiche d’inscription de la
rencontre, à retourner impérativement avant le 14 Mars 2016 par mail
([email protected]) ou à l’adresse suivante :
CDSA 71/LIGUE Bourgogne
Pôle Associatif Paul Langevin,
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON SUR SAONE.
Pour tous renseignements, vous pouvez joindre Gaëtan JEUDY, CTF, Coordinateur régional,
Agent d’animation et de développement du Sport Adapté, par téléphone au 03.85.94.08.69 et
06.86.92.94.69 ou par mail : [email protected].
En espérant vous compter, parmi nous, pour ce championnat, veuillez agréer, Mesdames,
Messieurs, nos salutations très sportives.
Jean-Maurice MARECHAL
Président de la Ligue de Bourgogne
Ligue de Bourgogne du Sport Adapté
2, rue Alphonse Daudet – 71100 Chalon-sur-Saône
Téléphone : 03 85 94 08 69 – Portable : 06 86 92 94 69 – Mail : [email protected]
Délégation du Ministère chargé des Sports, Membre du Comité National Olympique et Sportif Français (CNOSF) et du Comité Paralympique et Sportif Français (CPSF)
N° Siret 498 961 770 000 27 – Code APE 9312 Z – Association reconnue d’utilité publique par décret du 26 avril 1999 – J.O. du 2 mai 1999
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
1) ORGANISATION :
Cette rencontre est organisée par la Ligue de Bourgogne du Sport Adapté en collaboration avec la
Commission Handicap du Comité Départemental de Pétanque et de Jeu Provençal.
2) DATE ET HORAIRES :
Elle aura lieu le Samedi 19 Mars 2016 selon les horaires suivants:
3)
8h30: accueil des participants et vérification des licences ;
9h00 : précises : début du concours ;
12h30 à 13h30 : repas tiré du sac au Boulodrome ;
13h30 à 16 h45 : concours ;
16h45 : remise des récompenses et réception d’honneur.
LIEU :
Elle se déroulera au Boulodrome du Creusot, complexe plaine des Riaux, Allée Pierre de
Coubertin 71200 LE CREUSOT.
BOULODROME
4)
PUBLIC CONCERNÉ:
La manifestation est ouverte aux personnes déficientes mentales, intellectuelles et/ou psychiques
(adultes et adolescents) pouvant accéder au secteur compétitif, titulaire d’une licence compétition.
5) CONTENU ET THÈME :
Cette manifestation est une compétition de niveau régional, qui permettra la qualification au
Championnat de France de Pétanque qui aura lieu à ÉPINAL (88) du 3 au 5 Juin.
6) TENUE VESTIMENTAIRE :
Les associations ou établissements s'assureront que les participants soient en tenue de sport.
7) RESPONSABLE TECHNIQUE :
Arbitre officiel FFPJP.
8) COORDINATEUR GÉNÉRAL :
Jean-Maurice MARECHAL
Président de la Ligue et du CDSA 71
03-85-41-52-48
9) INFORMATIONS GÉNÉRALES :
Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez joindre Gaëtan JEUDY, CTF, Coordinateur
régional, Agent d’animation et de développement, par téléphone au 03-85-94-08-69 ou Port : 06-8692-94-69 ou par mail: [email protected].
.
10) RAPPEL SUR LES LICENCES :
Les sportifs devront se munir obligatoirement de leur licence compétitive 2015-2016 accompagnée
d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la discipline pour pouvoir participer
à la rencontre.
Un contrôle des licences sera effectué sur place avant le début de la rencontre.
11) ÉQUIPE MÉDICALE :
Une équipe médicale assurera le suivi des sportifs.
Les associations ou établissements s'engagent à remettre au représentant de l'équipe médicale présent à
la manifestation les enveloppes cachetées contenant les renseignements médicaux indispensables en
cas d'intervention.
Pour que ce type de rencontre puisse perdurer sans que rien ne nuise à son
aspect festif et convivial, il est expressément demandé aux accompagnateurs
de veiller au respect des consignes données par les organisateurs afin de
préserver la sécurité des participants.
Critères d’orientation dans les divisions
Femmes - Hommes
► Division 1 : le joueur doit être capable
remplir les exigences de division 3 et de division 2 ;
élaborer des stratégies adaptées au jeu ;
au moins un membre de l’équipe (le capitaine) de savoir mesurer les
points, les compter, et en informer la table de marque ;
faire appel à l’arbitre officiel FFPJP en cas de litige ;
toutes les parties se jouent en 13 points sauf les cadrages à 11 points.
► Division 2 : le joueur doit être capable
remplir les exigences de division 3;
collaborer avec un partenaire ;
différencier l’action de tirer ou de pointer ;
un joueur au moins doit pouvoir déterminer à quelle équipe il revient de
jouer ;
avoir quelques notions de comptage des points ;
demander la présence de l’entraîneur (derrière le joueur) ;
toutes les parties jusqu’aux cadrages se jouent en 11 points, puis 13
points jusqu’à la finale.
► Division 3 : le joueur doit être capable
de comprendre la notion de compétition et de comprendre l’objectif du
jeu;
demander la présence de l’entraîneur (autorisé sur le jeu sans gêner la
partie, ni l’arbitrage);
toutes les parties se jouent en 9 points jusqu’à la partie des quarts de
finales puis en 11 points jusqu’à la finale.
Pour plus de renseignements sur le règlement voir site FFSA : www.ffsa.asso.fr
(rubrique Informations disciplines, documents sportifs)
Principes d’organisation du Championnat
Pétanque Sport Adapté
► Équipe de 3 joueurs (2 boules par joueur) en Division 1. On parle de
triplettes.
Équipe de 2 joueurs (3 boules par joueur) en Division 2. On parle de
doublettes.
Équipe de 2 joueurs (2 boules par joueur) en Division 3.
► Phase finale par élimination directe, phase complémentaire pour les équipes
perdantes.
► Arbitrage officiel assuré par les arbitres FFPJP/FFSA.
► Les accompagnateurs des sportifs des divisions D2 et D3 seront sollicités
pour aider à compter les points au cours des parties. Ils pourront demander l’aide
de l’arbitre officiel à tout moment au cours du championnat.
► Licence adulte compétitive FFSA 2015-2016 obligatoire pour les sportifs qui
veulent se qualifier pour le Championnat de France (Les licenciés « jeunes
compétitifs » désirant être qualifiés en vue du Championnat de France doivent
être surclassés).
► Les sportifs devront amener leur boules, aucun prêt de boules ne sera
possible le jour de la compétition.
► Compte tenu des places attribuées à la Bourgogne, seuls les 2 premiers de
division 1, les 3 premiers de division 2 et les 3 premiers de division 3 seront
qualifiés pour le Championnat de France de Pétanque, ÉPINAL (88) du 3 au 5
Juin.
CHAMPIONNAT REGIONAL de PÉTANQUE – LE CREUSOT
19 MARS 2016
FICHE D'INSCRIPTION
à renvoyer impérativement avant le 14 Mars 2016
par mail ([email protected]) ou à l'adresse suivante:
LIGUE Bourgogne/CDSA 71
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON SUR SAONE
1) Identité de la structure :
Nom de l’association ou de l’établissement :
Nom du responsable des équipes :
Tél :
Adresse complète :
Fax :
Mail :
2) Engagement individuel des joueurs :
* licence FFSA COMPÉTITIVE (adulte ou jeune) OBLIGATOIRE pour les sportifs qui veulent se qualifier
pour le Championnat de France
Nom de l’équipe
(ex : Oxygène 1 ;
Oxygène 2…
Nom et prénom des
joueurs
Page à reproduire si nécessaire
Date de
naissance
N° licence
annuelle
Niveau d’engagement
compétitif (mettre une
croix)
D1
D2
D3
3) Personnel d’encadrement des sportifs :
Nom
Prénom
N° licence
dirigeant
Nom
Prénom
N° licence
dirigeant
ATTENTION : Si les participants possèdent une licence compétitive, il faudra la présenter
OBLIGATOIREMENT, avec le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive,
lors du contrôle qui sera effectué le jour même de la manifestation, faute de quoi la participation
du sportif ne pourra être effective.
Date limite de retour des inscriptions :
14 Mars 2015
N.B : Pour chaque sportif, les accompagnateurs devront être détenteur d’une enveloppe cachetée,
portant le nom prénom du sportif et contenant la fiche médicale ci-jointe remplie, la photocopie
de la fiche navette de la sécurité sociale, la carte de groupe sanguin.
En cas d’intervention, cette enveloppe sera remise aussitôt au représentant de l’équipe médicale du
comité départemental sport adapté présent à la manifestation.
L’organisation décline toute responsabilité en cas d’absence de ces documents.
INFORMATIONS MÉDICALES CONCERNANT L’ATHLÈTE
IMPORTANT : A mettre sous pli cacheté et à remettre au médecin chargé
de la couverture médicale de la rencontre ou au médecin appelé en urgence.
NB : Ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
Nom et Prénom de l’athlète : ………………………………………………………
Date de naissance : …………………………Sexe : masculin
féminin
Association sportive : ………………………………………………
Code postal : ………………
INFORMATIONS MÉDICALES :
1/ poids : ……………
2/ type de handicap :
Nom du médecin traitant : ……………
Adresse : ………………………………
Téléphone : ……………………………
Déficience intellectuelle (Q.I)
Maladie génétique ou chromosomique
Trouble délirant
Schizophrénie ou trouble schizophrénique
Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
Trouble du comportement, accès d’agitations
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
Syndrome dépressif
Trouble de l’alimentation
Trouble du sommeil
Trouble de la personnalité
Autisme au syndrome autistique
Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics
Autre trouble mental
3/ déficit sensoriel :
VISUEL : type ……………………………………
Port de lunettes
de lentilles
AUDITIF : type ………………………………
Appareillage OUI
NON
<35
35<QI<55
55<QI<75
>75
type……………………
type………………… …
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
4/ antécédents médicaux :
Épilepsie
Maladies cardiovasculaires
Asthme, autres affections respiratoires
HTA
Trouble de la coagulation
Maladie neurologique
Maladie rénale
Allergies
Affections dermatologiques
Hernies
Prothèses dentaires
Problème orthopédique
type de crise ……………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
variation de tension habituelle : ………..
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
5/ antécédents chirurgicaux :
Types : ……………………………………
6/ antécédents traumatiques sportifs :
Types : ……………………………………
7/ médication en cours :
Nom des
médicaments
Posologie Heures
Date de
prescription
8/ allergies médicamenteuses connues :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9/ Autres types d’allergie :
………………………………………………………………………………………
10/ vaccination tétanos
Date du dernier rappel : ……………………………
11/ régime particulier :
Diabète : oui ❒
non ❒
Autre type : ……………………………
11/ joindre la photocopie :
De la carte de sécurité sociale
De la mutuelle complémentaire
Annexe 2
•
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTÉ
SPORTIVE …. /….
SAISON
CERTIFICAT MÉDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SPORTIVES
SPORT ADAPTÉ
(Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive)
N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la
participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence
sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de
contre-indication à la pratique sportive en compétition. (Article L231-2 – L231-3 du Code du
Sport)
N° de licence : ………………………….…… No Affiliation du Club ……………………………………
(A compléter après délivrance)
Je soussigné(e), Docteur .............................................................................................................
certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr ................................................................................
né(e) le ........................................................................................................................................
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la
pratique des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif) avec
participation possible à des manifestations d’activités motrices, de sport loisir et de
sport pour tous :
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la
pratique des compétitions sportives adaptées dans les disciplines suivantes :
que la pratique des compétitions sportives est contre indiquée dans les disciplines
suivantes :
(Rayer uniquement les disciplines contre-indiquées)
SPORTS INDIVIDUELS
SPORTS D'EQUIPE
Athlétisme et Cross
Aviron - Cyclisme / VTT
Frisbee – Golf - Gymnastique
Activités Physiques d'Expression
Natation – Pétanque
Sports boules - Sports de quilles
Patinage sur glace – Roller skating
Tir à l'Arc
Basket-ball
Football
Handball
Hockey/gazon
Rugby
Volley-ball
SPORTS D'OPPOSITION
ACTIVITES DUELLES
Badminton
Escrime
Judo
Karaté -Taekwondo
Lutte
Pelote Basque
Tennis
Tennis de Table
Boxe anglaise – Boxe française
ACTIVITES DE
PLEINE NATURE
Canoë-kayak
Equitation
Escalade
Randonnée Pédestre
Raquettes Neige
Ski
Surf - Voile
Restrictions ou remarques éventuelles : ......................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Fait à………………….. le …………………………..
Signature et cachet du médecin :
Pour toute information complémentaire, vous pouvez vous adresser au médecin fédéral F.F.S.A.