Autorisation médicale image et transport_publi

CLUB SPORTIF DE BETTON
SAISON
2016 – 2017
SECTION FOOTBALL
Catégorie :
Contacts et autorisations
Contacts
Adresse :
Code Postal :
N° Domicile
Commune :
:
N° Portable 1
:
N° Portable 2 :
N° Travail 1
:
N° Travail
N°Mère
Travail 2: «bureau_m»
:
Adresse email
:
Adresse email :
:
Autorisations et attestations (à remplir par l’adhérent ou son représentant)
Joueurs/Joueuses mineur(e)s
Joueurs/Joueuses majeur(e)s
Je soussigné(e) (représentant(e) légal(e)) (Nom, prénom) :
Je soussigné(e) (Nom, Prénom) :
Responsable légal(e) de l’enfant (Nom, prénom) :
Né(e) le :
-
-
-
Né(e) le :
autorise le dirigeant responsable du CS Betton Football, à prendre
pour mon enfant toute disposition en cas d’accident, de blessure ou
d’intervention chirurgicale urgente.
autorise le CS BETTON Football à utiliser dans le cadre sportif et
pédagogique l’image de mon enfant.
autorise mon enfant à être transporté, pour tous les déplacements
nécessaires à la pratique de son sport, par toutes les personnes
autorisées par le C.S. BETTON, qu’elles soient entraîneur, dirigeant
d’équipe, membre du bureau, autre parent de joueur.
accepte également qu’il soit, si besoin, transporté par une société
d’autocars choisie par le C.S. BETTON Football.
-
-
autorise le dirigeant responsable du CS Betton Football, à
prendre toute disposition en cas d’accident, de blessure ou
d’intervention chirurgicale urgente pour moi.
autorise le CS BETTON Football à utiliser dans le cadre
sportif et pédagogique mon image.
Allergies ou contre-indications :
Allergies ou contre-indications :
Date :
Signature du représentant(e) légal(e) :
Date :
Signature du joueur :
Bénévolat
Un club comme le nôtre ne peut fonctionner sans l’investissement des bénévoles qui l’animent. Malgré tout, nous avons besoin de renfort sur
des évènements ponctuels. Merci de nous signaler si vous souhaitez nous consacrer un peu de votre temps.
 J’accepte d’être contacté pour donner quelques heures de bénévolat au cours de la saison 2016/2017.
CLUB SPORTIF DE BETTON
SAISON
2016 – 2017
SECTION FOOTBALL
Catégorie
FICHE D’INSCRIPTION
NOM Prénom
:
Date de naissance
:
Adresse
:
Code Postal
:
Commune
:
Documents à fournir obligatoirement à l’inscription
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Fiche d’inscription + fiche « Contacts et Autorisations »
Formulaire « Demande de licence » dûment complété et rempli par le médecin
Règlement de la cotisation (à l’ordre du CS BETTON FOOT si paiement par chèque, encaissement en septembre)
Photo d’identité
Photocopie pièce d’identité (Livret de Famille ou Passeport ou Carte d’identité)
Tarifs 2016/ 2017
 U6 à U9
(nés de 2008 à 2011)
 U14 à U17 (nés de 2000 à 2003)
 Féminines
 Inscriptions après le 15/01/2017
: 110 €
: 120 €
: 95 €
: 60 €
 U10 à U13
 U18 à Séniors
 Vétérans
(nés de 2004 à 2007)
: 115 €
(nés avant le 31/12/1999) : 130 €
(nés avant le 31/12/81)
: 105 €
Montant de la licence
Prix de base de la licence
Inscription avant le 15 Juillet (-10€)
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Réductions
2ème inscrit d’une même famille : -15€
3ème inscrit d’une même famille : -25€
Chèque Coupon Région (U16->U19) : -15€
Cartes Sortir (se renseigner auprès du CCAS)
Autre : …………………………………
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Somme due
Règlement de la cotisation
Chèques
Date d’encaissement Banque
1 Début Septembre
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3
Chèques Vacances ANCV
Participation Entreprise
Coupon Sport
Espèces
Numéro
Montant
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Cautions (chèques non encaissés)
Caution tenues (pour tout nouveau joueur U6->U11)
Caution Mutation
1 chèque de 30€
1 chèque de 60/30€
Commentaires
Plus d’infos sur : http://www.csbfootball.fr - rubrique « Club » - « Inscriptions »
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