Demande de délivrance de Brevet de Sécurité Routière.V08.12.08

ATTESTATION DE FORMATION THEORIQUE AU BREVET DE SECURITE ROUTIERE
ET RELEVE DE NOTE
NOM patronymique
: …………………………………………
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil)
: …………………………………………
Date de naissance
: …………………………………………
Lieu de naissance
: …………………………………………
PHOTO
MINISTERE DES TRANSPORTS
DIRECTION DES TRANSPORTS TERRESTRES
B.P. 4586 – 98713 Papeete
Tél. : 50 20 60 – Fax : 43 60 21
Site : www.transports-terrestres.pf
E-mail : [email protected]
GOUVERNEMENT
DE LA
POLYNESIE FRANCAISE
DEMANDE DE DELIVRANCE DU
BREVET DE SECURITE ROUTIERE
Je, soussigné(e), Monsieur ou Madame ………………………………………………………………………..,
chef de l’établissement scolaire ………………………………………………………………………………..,
atteste sur l’honneur que le ou la candidat(e) susnommé(e), est scolarisé(e) dans mon établissement et qu’il ou
qu’elle a reçu, pendant sa scolarité, la formation théorique de premier ou de second niveau (1) sur la sécurité
routière. Il ou elle a subi le contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité routière prévu aux articles 4
et 5 de l’arrêté n°1519 CM du 09 octobre 2003, modifié, fixant les modalités d’obtention du brevet de sécurité
routière.
PRIMATA
DUPLICATA
CADRE RESERVE AU DEMANDEUR
NOM patronymique
L’intéressé(e) a obtenu la note de
……………. niveau.
/20 au contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité routière du
Faite pour servir et valoir ce que de droit, à ………………………., le ………………….
Cachet et signature du chef d’établissement
: ……………………………………………
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ……………………………………………
Date de naissance
: ……………………………………………
Lieu de naissance
: ……………………………………………
Adresse géographique
: ……………………………………………
……………………………………………
(1) Rayer la mention inutile
ATTESTATION DE FORMATION PRATIQUE AU BREVET DE SECURITE ROUTIERE
Téléphone domicile
: ……………………………………………
Téléphone portable
: ……………………………………………
Etablissement scolaire fréquenté
: ……………………………………………
NOM patronymique
: …………………………………………
Commune de l’établissement
: ……………………………………………
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil)
: …………………………………………
Téléphone établissement scolaire
: ……………………………………………
Date de naissance
: …………………………………………
Lieu de naissance
: …………………………………………
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Je, soussigné, Monsieur ou Madame ……………………………………………………… :
- directeur ou directrice de l’établissement d’enseignement de la conduite automobile dénommée ;
……………………………………….…. ;
- commandant de la brigade de gendarmerie de ………………………………………………….. ,
NUMERO ATTRIBUE
atteste sur l’honneur que le ou la candidat(e) susnommé(e) a subi avec succès la formation pratique de trois
heures, prévue aux articles 1 et 6 de l’arrêté n°1519 CM du 09 octobre 2003 fixant les modalités
d’obtention du brevet de sécurité routière.
Agent réceptionnaire de la demande : …………………………………………….
Faite pour servir et valoir ce que de droit, à ………………………., le ………………….
Date de réception
Signature du responsable
de formation
Cachet de l’établissement d’enseignement ou de la brigade de gendarmerie
et signature du directeur pédagogique ou du commandant de brigade
REFERENCE
: ……………………………………………
Cachet et visa de la direction des transports terrestres
PIECES A FOURNIR OU A COMPLETER :
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE AU BREVET DE SECURITE ROUTIERE
Ο 4 photographies d’identité respectant les dimensions suivantes : 35 mm de largeur pour 45 mm de hauteur (voir
cadre photo en page 2) ; identiques, récentes, de face ou de trois quart (3/4), le sujet posant tête nue, sans ornement
floral ou couvre chef, avec lunettes pour les candidats en portant habituellement. Elles doivent être de bonne facture
et de bonne qualité, celles réalisées à partir d’une imprimante jet d’encre ou mal numérisées seront rejetées. Les
photographies d’identité en noir et blanc sont autorisées ;
Ο L’autorisation parentale ci-dessous, dûment remplie et signée, soit par le père et la mère, soit par la ou les
personnes investies de l’autorité parentale ;
Ο Le certificat médical d’aptitude ci-contre, dûment rempli et signé ;
Ο L’attestation et le relevé de note de formation théorique, dûment remplis et validés ;
NOM
Prénoms
Date de naissance
Lieu de naissance
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Le docteur en médecine …………………………………………..
après examen du candidat, affirme que celui-ci est, au point de vue physiologique :
Ο L’attestation de l’établissement d’enseignement de la conduite pour la formation pratique, dûment remplie et
signée ;
Ο En cas de demande de duplicata :
- 2 photographies d’identité récentes et identiques de face d’un format de 45 mm de hauteur sur 35 mm de
largeur (sans coiffure, ni ornement floral décoratif) ;
- la déclaration de perte ou de vol établie par les autorités de gendarmerie ou de police ou bien la présentation
du titre usagé ou détérioré.
AUTORISATION PARENTALE
Nous, soussignés …………………………………………………………………………,
déclarons sur l’honneur que les renseignements contenus dans la présente demande et relatifs à notre
enfant susnommé sont sincères et véritables, en foi de quoi nous l’autorisons à suivre la formation
pratique en vue de l’obtention du brevet de sécurité routière et à se faire délivrer son titre, conformément
à la réglementation en vigueur.
La présente autorisation est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.
Signature du ou des responsables
Visa pour la légalisation des signatures
APTE DEFINITIF
APTE TEMPORAIRE
INAPTE
pour le brevet de sécurité routière.
Obligation du port :
- d’un dispositif de correction de la vision
- d’un dispositif de correction de l’audition
- d’un appareil de prothèse :
membre supérieur D
membre supérieur G
membre inférieur D
membre inférieur G
A Papeete, le ………………
Cachet et signature du médecin examinateur