formulaire d`inscription programme avant et après école

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
PROGRAMME AVANT ET APRÈS ÉCOLE
2011-2012
Bureau
920 rue Huron, London ON, N5Y 4K4 Tél: 519 673-1977
Sites  École Frère-André
400 Baseline Road West, London ON
 École Ste Jeanne d’Arc
35 Fallons Lane, London ON
 École St Jean de Brébeuf
270 Chelton Road, London ON
 École Marie-Curie
40 Hunt Club Drive, London ON
 Académie de la Tamise
1260 Dundas Street, London ON
*** Réservé au bureau ***
Date d’inscription
Date de début
Date de fin
ENFANT / CHILD
___________________________________________
Nom de famille / Last name
________________________________________
Date de naissance / Date of birth (JJ/MM/AAAA)
___________________________________________
Prénom / First name
________________________________________
Sexe
___________________________________________
Numéro téléphone domicile/Home phone number
Adresse / Address
___________________________________________
 maman et papa maman seul. papa seul.
________________________________________
MÈRE / MOTHER
___________________________________________
Nom de famille / Last name
________________________________________
Nom de l’employeur / Employer
___________________________________________
Prénom / First name
________________________________________
Tel. Cell. / Phone Tel. Travail / Work Phone
___________________________________________
Adresse / Address
Ville/City
________________________________________
Courriel / Email Address
PÈRE / FATHER
___________________________________________
Nom de famille / Last name
________________________________________
Nom de l’employeur / Employer
___________________________________________
Prénom / First name
________________________________________
Tel. Cell. / Phone Tel. Travail / Work Phone
___________________________________________
Adresse / Address
Ville/City
________________________________________
Courriel / Email Address
HORAIRE / SCHEDULE
Du lundi au vendredi / Monday to Friday

Avant école seulement (8$/jour)
Before school only
($8/day)
 Après école seulement (8$/jour)
After school only
($8/day)
 Avant et après école
(16$/jour)
Before and after school ($16/day)
PAYEUR PRINCIPAL / PRIMARY PAYER: _________________________________________
PERSONNES AUTHORISÉES À VENIR CHERCHER L’ENFANT / AUTHORIZED PERSONS TO PICK UP CHILD
(autres que les parents / other than the parents)
_________________________________________________
Nom / Name
____________________________________
Lien / Relation
_________________________________________________
____________________________________
CONTACTS D’URGENCE / EMERGENCY CONTACTS (autres que les parents / other than parents)
Dans le cas d’une urgence, nous communiquerons toujours avec les parents en premier lieu. Si toutefois nous ne pouvons pas
vous rejoindre, alors nous pourrions confier votre enfant aux personnes ci-dessous. Des pièces d’identités pourraient être exigées.
In case of emergency, we will always contact the parents first. If we were unable to reach you, please provide additional contacts.
A proof of identification could be requested.
___________________________________________
Nom de famille / Last name
_________________________________________
Nom de famille / Last name
___________________________________________
Prénom / First name
_________________________________________
Prénom / First Name
___________________________________________
Adresse / Address
Ville / City
_________________________________________
Adresse / Address
Ville / City
___________________________________________
Téléphone à la maison / Home Telephone
_________________________________________
Téléphone à la maison / Home Telephone
___________________________________________
Téléphone cellulaire / Cellphone
_________________________________________
Téléphone cellulaire / Cellphone
___________________________________________
Lien / Relation
_________________________________________
Lien / Relation
CONSENTEMENT DE PHOTO ET PUBLICATION / PICTURE AND PUBLICATION CONSENT
J’autorise le CCRL à photographier, filmer et enregistrer mon enfants dans le cadre des activités du programme L’Escale.
Ces extraits pourraient être utilisés pour fin de promotion du CCRL (Centre communautaire régional de London).
I authorize the CCRL to photograph, film and audio record my child during the program L’Escale.
These records could be used for promotional purposes of CCRL (Centre communautaire régional de London).
 Oui / Yes
 Non / No
 J’atteste que les informations fournis sont valides et que je suis responsable de tenir ces renseignements à jour en informant
L’Escale par écrit de tout changement.
I declare that all information listed is valid and that I am responsible to keep this information accurate and up-to-date by informing L’Escale of any change by written format. (check box)
___________________________________________
Signature du parent / Parent signature
_________________________________________
Date
920, rue Huron, London ON N5Y 4K4 Tél: 519 673-1977 Fax: 519 673-1475
[email protected]
POLITIQUES ET RÈGLEMENTS
PROGRAMME AVANT ET APRÈS ÉCOLE 2011-2012
L’Escale est un programme du Centre communautaire régional de London qui offre aux enfants francophones d’âge scolaire un
programme avant et après l’école. Ce programme aide les enfants à travers des activités éducatives encadrées et variées pour
l’amélioration de leur expression française.
Compte-tenu des contraintes liées à la gestion du programme, les inscriptions se feront sur la base minimale d’une
semaine.
Pour être admissible au programme:
1.
2.
Vous devez remplir le formulaire d’inscription au complet.
Vous devez régler les frais d’inscription (20$) et déposer vos paiements mensuels (chèques postdatés) au moment de
l’inscription.
Les règlements:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Il n’y aura pas de remboursement en cas d’absence de l’enfant.
Il n’y aura pas de remboursement en cas de retrait volontaire de votre enfant.
Vous devez nous donner un préavis de 30 jours au cas de retrait volontaire de votre enfant.
Vous devez signer le cahier de présence à l’arrivée et au départ de votre enfant.
Si votre enfant doit quitter avant les heures du programme, vous devez aviser le personnel de l’Escale.
Vous devez respecter les heures de l’Escale qui sont de 7h à 18h. Autrement, des frais de 1$ vous seront facturés à la minute (frais à régler directement avec l’animateur/animatrice).
Toute nourriture contenant des noix ou des arachides est formellement interdite.
Vous devez aviser la coordinatrice si votre enfant souffre d’allergies ou tout autres cas nécessitant l’attention particulière.
Tout comportement inacceptable ne sera toléré. Après trois avertissements, l’enfant ne sera pas accepté au programme de
l’Escale.
Vous devez signer l’avis de réception des politiques et règlements.
En cas d’urgence, vous pouvez communiquer avec le responsable du site ou avec la coordination de l’Escale au numéro de
téléphone indiqué ci-dessous.
Ste Jeanne d’Arc:
Frère-André:
Marie-Curie:
La Tamise:
St-Jean-de-Brébeuf
Coordination:
(519) 317-5096
(519) 317-5093
(519) 317-0579
(519) 317-8954
(519) 494-4509
(519) 673-1977 (bureau)
(226) 926-1977 (cellulaire)
___________________________________________
Signature du parent
_________________________________________
Date
** Les chèques doivent être émis au nom du CCRL **
920, rue Huron, London ON N5Y 4K4 Tél: 519 673-1977 Fax: 519 673-1475
[email protected]
RULES AND REGULATIONS
BEFORE AND AFTER SCHOOL PROGRAM 2011-2012
L’Escale is a program provided by Centre communautaire régional de London that offers to francophone children of school age a
before and after school program. This program helps children through educational activities that are structured and diversified to
improve their expression in french.
Due to certain constraints related to the program management, registrations will only be accepted on a minimal weekly
basis.
To be eligible to the program, you must:
1.
2.
You must fully complete the registration form.
You must pay the registration fee ($20) and deposit your monthly payments (postdated cheques) at the time of
registration.
Our rules:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No refunds will be issued if a child is absent.
No refunds will be issued in case of voluntary withdrawal of your child.
You must give a 30 day cancellation notice to withdraw your child from the program.
You must sign the attendance book every time you pick up/drop off your child.
If your child must leave before the hours of our program, you must advise a staff member of l’Escale.
You must respect L’Escale’s hours of operations: 7 am to 6 pm. Otherwise, a fee of $1 per minute will be charged (fee to
be charged directly by the staff on duty).
All foods containing peanuts or any other nuts are strictly forbidden.
You must advise the coordinator if your child suffers from allergies or of any other conditions that requires particular
attention.
All inacceptable behaviour will not be tolerated. After three warning, your child will no longer be accepted to L’Escale
programs.
You must sign to confirm that you have read and understood all of the rules and regulations.
In case of emergency, you can communicate with a staff member or with the l’Escale coordinator at the numbers listed
below.
Ste Jeanne d’Arc: (519) 317-5096
Frère-André:
(519) 317-5093
Marie-Curie:
(519) 317-0579
La Tamise:
(519) 317-8954
St-Jean-de-Brébeuf (519) 494-4509
Coordination:
(519) 673-1977 (office)
(226) 926-1977 (cellphone)
___________________________________________
Parent’s signature
_________________________________________
Date
** All cheques must be issued to CCRL. **
FICHE DE SANTÉ
920, rue Huron, London ON N5Y 4K4
Tél: 519 673-1977 Fax: 519 673-1475
Cette fiche de santé est primordiale pour assurer la sécurité de votre enfant.
Veuillez dûment remplir et signer le formulaire.
___________________________________________
Nom de l’enfant
________________________________________
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
___________________________________________
Prénom de l’enfant
________________________________________
Sexe
___________________________________________________
Numéro d’assurance maladie
___________________________________________
Nom du médecin
______________________________
Date d’expiration (JJ/MM/AAAA)
_________________________________________
Téléphone du médecin
___________________________________________________________________________
Nom de la clinique
___________________________________________________________________________
Adresse
Ville
Code Postal
Votre enfant souffre-t-il (elle) de:
 Asthme
Évanouissement
 Indigestion
Saignement du nez
 Vertige
 Allergies; si allergie, spécifier : __________________________________________
Votre enfant possède-t-il un système d’injection adrénaline en cas d’urgence (épipen) ?
Si oui, veuillez nous fournir un épipen.
 Oui
 Non
Date d’expiration de l’épipen: ________________________________
 Autres: ________________________________________________________________________________________
AUTORISATION DES PARENTS - Soins
J’autorise l’équipe de l’Escale à prodiguer tous les soins nécessaires. Si l’équipe le juge nécessaire, je l’autorise également à
transporter mon enfant par ambulance (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, s’il est
impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état.
___________________________________________
Signature du parent
________________________________________
Date
CLIQUEZ POUR SOUMETTRE A CCRL
920, rue Huron, London ON N5Y 4K4
Tél: 519 673-1977 Fax: 519 673-1475
[email protected]
HEALTH FORM
This health form is essential to assure the security of your child.
Please complete and sign this form.
___________________________________________
Last name of child
________________________________________
Date of birth (MM/DD/AAAA)
___________________________________________
First name of child
________________________________________
Sex
___________________________________________________
Health Card Number
___________________________________________
Name of family doctor
______________________________
Expiration date (MM/DD/AAAA)
_________________________________________
Doctor’s telephone
___________________________________________________________________________
Name of the clinic
___________________________________________________________________________
Address
City
Postal Code
Does your child suffer from:
 Asthma
Fainting
 Indigestion
Nosebleeds
 Dizziness
 Allergies; if yes, please specify : __________________________________________
Does your child require an injection of adrenaline in case of emergency (epipen) ?
If yes, please provide us with an epipen.
 Yes
 No
Expiration date of epipen: ________________________________
 Other: ______________________________________________________________________________________
PARENT AUTHORIZATION - Treatment
I authorize L’Escale team to give all medical means necessary. If L’Escale considers it necessary, I also authorize them to
transport my child by ambulance (at my own expenses) to the nearest hospital. If it is impossible to contact us, I authorize the
doctor in charge to give all medical means required for my child’s health.
___________________________________________
Parent’s signature
________________________________________
Date
CLICK TO SUBMIT TO CCRL