168 KB - FACULTÉ DE MÉDECINE - Université Pierre et Marie CURIE

UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE - UPMC
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DIRECTION DES RELATIONS INTERNATIONALES
Site Web: http://www.upmc.fr/
FORMULAIRE DE CANDIDATURE / Application form
PROGRAMME ERASMUS, ANNÉE ACADEMIQUE: 2012 / 2013
Lifelong Learning Programme
Programme d’Education et de Formation tout au long de la vie
Domaine d’études / Field of study : MEDECINE /MEDICINE
• IDENTITE DE L'ETUDIANT / Student’s identity
Nom / Family name:
Prénom / First name:
Date et lieu de Naissance / Date and place of Birth:
Nombre d'années d'études supérieures, année universitaire en cours comprise :
Adresse Postale / Postal Address :
Nationalité /Nationality :
Téléphone/ Phone number :
Fax :
Email (très important) :
• ETABLISSEMENT D'ORIGINE / Home university
Nom complet de l'Université :
Code ERASMUS
:
Université Pierre et Marie CURIE
F. PARIS 006
Coordinateur Institutionnel ERASMUS Science
Nom
Bureau
Adresse
Tel
Fax
Email
: Anne-Sophie DELTELL, Direction des Relations Internationales
: Mobilité ERASMUS – Tour Zamansky bureau 207
: UPMC – case courrier 604 – 4 place Jussieu – 75252 PARIS Cedex 05
: +33 0(1) 44 27 26 81
: +33 0(1) 44 27 26 80
: [email protected]
Professeur de l’UPMC, responsable du séjour d'études ou coordinateur pédagogique Erasmus :
Nom
: Professeur Danielle SEILHEAN
Adresse
: 47-83 Bd de l’Hôpital Service de Neuropathologie, Pôle des Maladies du Système
Nerveux, Bâtiment Paul Castaigne, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47 Bd de l'Hôpital 75651 cedex 13
Tel
: +33 0 (1) 42 16 18 91
Fax
: +33 0(1) 42 16 18 99
E-Mail
: [email protected]
Formulaire départ MEDECINE Page 1 NOM de l’étudiant :
• PROFIL ACADEMIQUE DE L'ETUDIANT / Academic profile of the student
→ Discipline étudiée à l’UPMC / Field of studies :
→ Libellé de l'année d'études en cours / Denomination of the present period of studies :
→ Nombre d'années universitaires VALIDEES à ce jour dans l'enseignement supérieur :
Number of years validated in Home University :
→ Diplômes universitaires déjà acquis à ce jour / Update on your actual intermediate diplomas if any :
→ Date d’obtention du baccalauréat / Graduation from secondary school :
• ETABLISSEMENT D'ACCUEIL CHOISI / Chosen host university
Nom complet de l'Université :
Code ERASMUS
:
Coordinateur Institutionnel ERASMUS Sciences / Erasmus Coordinator Nom
:
Service
:
Adresse
:
Tel
:
Fax
:
Email
:
Professeur responsable du séjour d'études ayant accepté l'étudiant / Academic in charge for the student Nom
:
Laboratoire :
Adresse
:
Tel
:
Fax
:
Email
:
• PERIODE D’ETUDES SOUHAITEE / Student wishes for studies abroad
De/from…………………………………………à/to…………………………………………
Durée totale en mois / Total duration in months : ……………
Niveau demandé / level: ………………………………………………………
Formulaire départ MEDECINE Page 2 CONTRAT D’ETUDES/LEARNING AGREEMENT
Année Universitaire/Academic year 2012 /2013
Programme d’éducation et de formation tout au long de la vie
Life Long Learning Programme
Identité/Identity
Nom de l’étudiant/ Name of the student : ............
Prénom de l’étudiant/First name : …………..
SEXE:
Domaine d’études/field of study : ………
F
M
NOM de l’établissement d’envoi/ Name of the sending institution : ....................................................................
Code Erasmus de l’établissement d’envoi /Erasmus code : F ............................................... (exemple : F ALES02)
Etablissement d’accueil/receiving institution
NOM de l’établissement/ Name of the receiving institution: .................................................................................
Code Erasmus de l’établissement/Erasmus code :
....................................................... (exemple : E BARCELO03)
Pays/Country : .................................
Période d’études /Study period :
semestre 1/semester 1 :
semestre 2/semester 2 :
Détails du programme d’études à l’étranger/du contrat d’études envisagé
/Details of the proposed study programme abroad/learning agreement
AVANT le départ de l’étudiant/
BEFORE mobility of the student
Titre du cours prévu dans l’établissement d’accueil
(comme indiqué dans le catalogue de cours)/
Code du cours
(le cas échéant)
/ Course unit code (if
any) and page no. of
the course catalogue
Course unit title in the receiving institution
(as indicated in the course catalogue)
Nombre de
crédits ECTS
/Number of ECTS
credits
TOTAL CREDITS ECTS (min. 30/semestre/min. 30/semester)
Le système d’équivalence des notes obtenues dans l’établissement d’accueil doit être juste, équitable et transparent.
Fair translation of grades must be ensured and the student has been informed about the methodology
Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet
Formulaire départ MEDECINE Page 3 NOM de l’étudiant :
∗ Examens écrits ou évaluation / Formal grading or evaluation expected :
(1+2 : Doit être contresigné par le responsable Erasmus / must be signed by the academic authority in charge of Erasmus)
1 - L'étudiant doit-il se présenter aux examens organisés officiellement par l'université d'accueil ? /
Are formal written examinations mandatory at the host university?:
YES
NO
2 - Un rapport d'activité, noté, est nécessaire à la fin du stage Erasmus ? /
Is a formal report on the student's Erasmus activities mandatory?:
YES
NO
∗ Compétences linguistiques / Language evaluation :
Votre appréciation personnelle sur cette langue étrangère / Your own estimation concerning this foreign language :
♦
♦
♦
Niveau parlé / spoken abilities :
Niveau écrit / written abilities :
Niveau compréhension orale / oral understanding :
Signature de l’étudiant(e)/Student’s signature :
Date : ____/______/ 20
ETABLISSEMENT D’ENVOI/SENDING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est
approuvé / We confirm that the proposed programme of study/learning agreement is approved »
Nom, et signature du coordinateur de département/faculté
Departmental coordinator’s signature
Date : ____/______/ 20
Nom et signature du coordinateur d’établissement
Institutional coordinator’s signature
Date : ____/______/ 20
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est
approuvé / We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved »
Nom et signature du coordinateur de département/faculté
Feuillesignature
supplémentaire
Departmental coordinator’s
Feuille
Date : ____/______/
20
Nom et signature du coordinateur d’établissement
– Additional
sheetcoordinator’s
(si nécessaire
- if needed )
Institutional
signature
supplémentaire – Additional
(si nécessaire
- if needed )
Date sheet
: ____/______/
20
Feuille supplémentaire – Additional sheet
(si nécessaire- if needed )
Identité/Identity
Formulaire départ MEDECINE Page 4 Nom de l’étudiant/Student’s name : .....................
Prénom/First name : .................................
SEXE:
Domaine d’études/Field of study:.........................................
F
M
Etablissement d’envoi/Sending Institution : .........................................................................................................
Pays/Country : ………………………………
Code Erasmus de l’établissement d’envoi/Erasmus code : ………………
Etablissement d’accueil/Receiving institution
Etablissement d’accueil/Receiving Institution .....................................................................................................
Pays/Country : ……………………………….
Code du cours
Code Erasmus /Erasmus code : ……………………………………….
Titre du cours prévu dans l’établissement d’accueil
Nombre de
(comme indiqué dans le catalogue de cours) /
crédits ECTS
(le cas échéant)
/course unit code
Course unit title in the reveiving institution
(if any)
/Number of ECTS
(as indicated in the course catalogue)
credits
TOTAL CREDITS ECTS (min. 30/semester /min. 30/semester)
Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet
Signature de l’étudiant(e)/Student’s signature :
Date : ____/______/ 20
ETABLISSEMENT D’ORIGINE/SENDING INSTITUTION :
Nom, et signature du coordinateur de département/faculté
Nom et signature du coordinateur d’établissement
Departmental coordinator’s signature
Institutional coordinator’s signature
Date : ____/______/ 20
Date : ____/______/ 20
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION
Nom et signature du coordinateur de département/faculté
Departmental coordinator’s signature
Date : ____/______/ 20
Nom et signature du coordinateur d’établissement
Institutional coordinator’s signature
: ____/______/ 20
PROGRAMMEDate
ERASMUS
PROGRAMME D’EDUCATION ET DE FORMATION TOUT AU LONG DE LA VIE
INFORMATIONS et INSTRUCTIONS :
Formulaire départ MEDECINE Page 5 1) Pré-requis linguistique à votre mobilité: vous devez avoir un minimum de connaissances dans la langue du
pays choisi afin de pouvoir suivre correctement les enseignements dispensés par votre université d’accueil (en
particulier lors de vos stages hospitaliers) et ainsi valider académiquement votre période de mobilité.
2) Il vous appartient de définir votre programme d’études en vous aidant des informations disponibles sur le site
web de l’université partenaire de votre choix.
Pour mener à bien cette tâche, vous pouvez prendre conseil auprès du tuteur pédagogique Erasmus propre à la zone
géographique qui vous intéresse :
Liste des tuteurs pédagogiques Erasmus en médecine :
Dr. Eva Compérat
(Allemagne, Autriche, Suisse)
Tél: 01 42 17 77 88 [email protected]
Dr. Sara Leder
(Espagne, Portugal)
Tél: 01 42 16 18 54 / 01 48 03 00 20
[email protected]
Dr. Marc Sanson
(Italie)
Tél: 01 42 16 03 91 [email protected]
Dr. Eric LeGuern
(UK, Pays-Bas, Scandinavie, Finlande ) Tél : 01 42 17 79 72 / 01 42 17 76 52
[email protected]
Ce programme d’études doit être consigné en page 3 du présent dossier et dûment validé par la coordinatrice
pédagogique, Mme Danielle SEILHEAN (CF : coordonnées indiquées ci-avant).
3) Une fois complété et signé par vous-même ainsi que Mme Danielle SEILHEAN, le dossier doit être déposé
auprès de Mme Anne-Sophie DELTELL (CF. : coordonnées indiquées ci-avant) accompagné des pièces
suivantes :
• Votre C.V. à partir du Bac (Etudes secondaires)
• Lettre de motivation explicite à l’attention de l’Université d'accueil (dans la langue utilisée par cette dernière)
• Vos relevés de notes les plus récents
4) L’université partenaire a souvent ses propres exigences de candidature (procédure d’inscription en ligne,
envoi de son propre formulaire de candidature dans un certain délai…). Prenez soin de consulter son site afin de
connaître les éventuelles démarches à effectuer de ce côté.
5) Le plus souvent, l’université partenaire correspond directement avec l’étudiant candidat et s’abstient de
communiquer aux coordinateurs Erasmus de l’UPMC la suite réservée à sa candidature.
Il vous est donc demandé d’informer votre tuteur pédagogique et Mme DELTELL de l’évolution de votre dossier (vous
devez les prévenir en cas d’acceptation ou de refus de votre candidature par l’université partenaire ou de
désistement de votre part).
6) Documents à emporter sur votre lieu d’accueil si votre candidature a été retenue (documents nécessaires
pour votre inscription) / If you are selected, please do not forget to bring with you the following documents
(compulsory for enrolment at the host university) :
a) Contrat Erasmus de Votre Agence Nationale
b) Photocopie de la carte d'étudiant de votre université d'origine pour l'année en cours
c) Certificats de Vaccination / Vaccination book of certificates
d) Attestations d'assurances (3 assurances différentes) traduites en français ou anglais :
- Sécurité Sociale, Carte Européenne / or private insurance (Social Security);
- Assurance responsabilité civile / Personal everyday liability insurance ;
- Responsabilité professionnelle médicale / Professional medical liability (Renseignements auprès de la
Scolarité de la Faculté de Médecine
Formulaire départ MEDECINE Page 6